20
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi dan Fisiologi2.1.1. Kanal Anal dan sfingter 4 Kanal
anal (saluran anus) sekitar 4 cm, adalah bagian terminal dari usus
besar yang melewati otot levator ani dan membuka ke ujung anus.
Dinding otot saluran anus, berasal dari lapisan otot halus circular
anus, yang menebal dan membentuk sfingter internal. Kanal anal
dibungkus oleh otot lurik sfingter eksternal anal dan otot
puborectalis, yang dibagi dalam tiga U-berbentuk loops. Walaupun
kemungkinan inklusi puborectalis pada sfingter eksternal sebelumnya
diperdebatkan, baru-baru ini studi pencitraan menunjukkan bahwa
loop atas, atau sfingter anal dalam eksternal, dipisahkan dari
puborectalis oleh lapisan lemak yang dapat dilihat di Magnetic
Resonance Imaging (MRI) potongan koronal. Loop intermediate adalah
otot sfingter dangkal eksternal; asal dari loop ini di ujung tulang
ekor dikenal sebagai ligamentum anococcygeal. Loop basal terdiri
dari bagian subkutan dari otot sfingter eksternal. (Gambar 1)
Gambar 1. Susunan otot sfingter eksternal 4Pada bagian atas
saluran anus, disebut cincin anorektal, otot sfingter internal
menebal dan otot puborektalis bisa teraba saat pemeriksaan colok
dubur. Dari tingkat cincin anorektal distal dan antara otot
sfingter internal dan eksternal anal, lapisan otot longitudinal
rektum bergabung dengan serat-serat levator ani dan puborectalis
untuk membentuk otot longitudinal (Gambar 2). Serat otot ini
melintasi bagian bawah sfingter eksternal distal untuk menyisipkan
di kulit perianal, menyebabkan kerut pada ujung anus dikenal
sebagai corrugator cutis ani.Di sekitar titik tengah kanal anal, 2
cm dari ujung anus, ada demarkasi yang bergelombang yang disebut
dentata atau baris pectinate. Lipatan mukosa longitudinal di atas
garis dentata dikenal sebagai kolom Morgagni. Untuk jarak sekitar 1
cm di atas garis dentata, lapisan epitel mungkin kolumnar,
transisional, atau epitel skuamosa berlapis, daerah ini disebut
sebagai zona transisi atau cloacogenic. Pleksus hemoroid internal
terletak mendalam pada mukosa di lokasi ini. Area di atas zona
transisi dibatasi oleh epitel kolumnar dan daerah di bawah garis
dentata dibatasi oleh epitel skuamosa (lihat gambar 2).
Gambar 2. Anatomi kanal anal 4
Gambar 3. Diagram memperlihatkan anatomi normal regio perianal
dalam potongan axial5
Gambar 4. Gambaran anatomi kanal anus 6
2.1 2.Ruangan Perianal dan Perirektal4Sekitar anorektum
merupakan ruangan berpotensi yang biasanya diisi dengan jaringan
areolar atau lemak. Ruang-ruang secara klinis penting karena mereka
adalah situs di mana abses bisa terbentuk. Ruang perianal segera
mengelilingi anus. Pada lateral, ruang perianal berdekatan dengan
lemak subkutan dari pantat. Pada medial, dibatasi oleh anoderm ke
tingkat garis dentata. Ruang ischioanal adalah wilayah yang
berbentuk segitiga di bawah otot levator ani, terikat medial oleh
otot sfingter eksternal, lateral oleh ischium, dan inferior oleh
septum transversal fossa ischiorectal (Gambar 5). Ruang ischioanal
di setiap sisi dipenuhi dengan lemak dan berisi pembuluh rektalis
inferior dan limfatik. Ruang postanal dalam atau ruang Courtney
menghubungkan ruang ischioanal di setiap sisi posterior dan
terletak di antara otot levator ani di atas dan ligamen
anococcygeal bawah (Gambar 6). Ruang postanal dalam adalah jalur
penting dalam pembentukan abses; menyebar dari satu fosa
ischiorectal ke yang lain dapat menyebabkan abses disebut tapal
kuda. Ruang intersphincteric terletak antara otot sfingter internal
dan eksternal. Hal ini terus-menerus dengan ruang perianal bawah
dan memanjang di atas ke dalam dinding rektum. Ruang supralevator
terletak di setiap sisi rektum di atas otot levator ani (gambar 5).
Ruang supralevator berkomunikasi posterior dan memungkinkan
penyebaran infeksi ke retroperitoneum (gambar 6).
Gambar 5. Anatomi ruangan perianorektal (penampang
anteroposterior)4
Gambar 6. Anatomi ruangan perianorektal (penampang lateral)4
2.2. Fistula Perianal2.2.1. DefinisiFistula perianal adalah
bentuk abses perianal kronis yang secara spontan atau hasil operasi
tetapi di mana rongga abses tidak sembuh sepenuhnya, menjadi sebuah
saluran inflamasi dengan pembukaan primer (pembukaan internal) di
ruang anus di garis dentate dan pembukaan sekunder (pembukaan
eksternal) pada kulit perianal.4,6 Sebagian besar fistula
diperkirakan merupakan hasil infeksi pada cryptoglandular.5,8
2.2.2.EpidemiologiPasien yang paling banyak menderita fistula
perianal berusia 30-50 tahun. Fistula perianal jarang pada pasien
yang berusia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 60 tahun.
Laki-laki lima kali lebih banyak menderita fistula perianal
dibandingkan perempuan. Ini kemungkinan karena lebih banyaknya
glandula anal pada laki-laki. Sainio melaporkan bahwa insiden
fistula perianal sekitar 12,3% per 100.000 pada laki-laki dan 5,6%
per 100.000 pada wanita.10
2.2.3. Etiologi dan Patogenesis 4,5, 8,9 Fistula perianal hampir
selalu disebabkan oleh abscess anorectal sebelumnya dan tidak
berhubungan dengan penyakit sistemik khusus. 4,5 Glandula anal
canal yang terletak di linea dentata seringkali menjadi tempat
masuk organisme mencapai space intermuscular. Bakteri yang
menginfeksi umumnya adalah flora yang terbawa oleh feses seperti
Escherichia coli dan Bacteroides flagilis. Sfingter anal internal
diyakini sebagai penghalang terhadap infeksi lewat dari lumen usus
ke jaringan perirektal yang dalam. Penghalang ini dapat dicapai
melalui kriptus dari Morgagni, yang dapat menembus sfingter
internal ke dalam ruang intersphincteric. Setelah infeksi
mendapatkan akses ke ruang intersphincteric, maka akan memiliki
akses yang mudah ke ruang perirektal yang berdekatan.
Gambar 7. Gambaran pembentukan abses dari obstruksi kriptus ani
6Seperti disebutkan di atas, abses anorektal dan fistula merupakan
gangguan anorektal yang muncul didominasi dari obstruksi dari
kriptus anus (Gambar 7). Pada anatomi normal menunjukkan dimana
4-10 kelenjar anal di drainase oleh kriptus yang bersangkutan pada
tingkat garis dentata. Kelenjar anal berfungsi untuk melumasi
saluran anal. Obstruksi kriptus anal menyebabkan stasis sekresi
kelenjar, ketika terinfeksi, nanah dan abses akan terbentuk dalam
anus. Abses ini biasanya terbentuk dalam ruang intersphincteric dan
dapat menyebar di sepanjang ruang yang berpotensi.
Gambar 8. Proses dari mulainya infeksi di ruang intersphincteric
(A) dan kemudian menyebar ke ruang perianal, membentuk abses
perianal (B)4
Penyebab umum abses anorektal yang harus dipertimbangkan dalam
diagnosis banding termasuk tuberkulosis, karsinoma sel skuamosa,
adenokarsinoma, actinomycosis, venereum lymphogranuloma, penyakit
Crohn, trauma, leukemia, radioterapi dan limfoma (malignansi). Hal
tersebut akan menyebabkan perkembangan fistula yang lebih rumit
dimana sering gagal dalam respon pengobatan bedah konvensional.
2.2.4. Klasifikasi 4,10Parks mengidentifikasikan 4 tipe fistula
perianal yaitu Intersphincteric, transsphincteric,
suprasphincteric, dan extrasphinteric fistula (gambar 9).
Gambar 9. Empat anatomi tipe fistula 10
Gambar 10. Anatomi tipe fistula 6Intersphincteric Fistula Jalur
fistula pada bidang intersphincteric. Pembukaan eksternal biasanya
di dekat kulit perianal dengan ujung anus. Transsphincteric Fistula
Fistula yang dimulai pada intersphincteric atau di ruang postanal
dalam. Jalur fistula melintasi sfingter eksternal, dengan pembukaan
eksternal di fossa ischioanal. fistula Horseshoe juga dalam
kategori ini.
Suprasphincteric Fistula Fistula yang dimulai pada
intersphincteric di kanal midanal dan kemudian melewati ke atas di
atas otot puborectal. Fistula melewati secara lateral di otot ini
dan ke bawah antara otot puborectal dan otot levator ani ke fosa
ischioanal.
Extrasphincteric Fistula Fistula lolos dari kulit perineum
melalui fosa ischioanal dan otot levator ani dan akhirnya menembus
dinding dubur. Fistula extrasphincteric mungkin timbul dari asal
cryptoglandular, trauma, benda asing, atau abses panggul, seperti
abses divertikular atau appendiks.
Bentuk fistula mungkin dapat lurus, bengkok, atau mirip sepatu
kuda. Fistula dengan lubang kripta di sebelah anterior umumnya
berbentuk lurus. Fistula dengan lubang yang berasal dari kripta di
sebelah dorsal umumnya tidak lurus, tetapi bengkok ke depan karena
radang dan pus terdorong ke anterior di sekitar m. Puborektalis dan
dapat membentuk satu lubang perforasi atau lebih di sebelah
anterior sesuai hukum Goodhall (Gambar 11).
2.2.5. Goodsalls Rule untuk Fistula Perianal 8,12 Garis
Goodsall: garis imajiner transversal yang melewati anus membagi
perineum menjadi area anterior dan posterior. Goodsalls rule
menyatakan bahwa pembukaan eksternal dari saluran fistula terletak
anterior dengan garis melintang yang ditarik di ujung anal
dikaitkan dengan saluran radial lurus fistula ke dalam kanal anal /
dubur. Sebaliknya, sebuah posterior membuka eksternal untuk garis
melintang mengikuti saluran, fistula melengkung ke belakang garis
tengah lumen rektum. Aturan ini penting untuk perencanaan
pengobatan bedah fistula dan diilustrasikan pada gambar di
bawah.
Gambar 11. Ilustrasi hukum Goodsall untuk fistula anorektal.
Catatan sifat melengkung dari fistula posterior dan orientasi
(lurus) radial dari fistula anterior.8
2.2.6. Manifestasi KlinisKebanyakan pasien memiliki riwayat
sebelumnya yaitu abses perianal kemudian dikaitkan dengan drainase
intermitent. Kambuhnya abses perianal menunjukkan adanya fistula.
Pasien dengan abses perianal biasanya mengeluh ketidaknyamanan dan
nyeri pada perianal dan pruritus. Nyeri perianal sering diperburuk
oleh gerakan dan tekanan perineum yang meningkat akibat duduk atau
buang air besar. Pemeriksaan fisik menunjukkan eritematous yang
jelas, berfluktuasi, massa bawah kulit dekat lubang
anal.4,8Pembukaan eksternal biasanya terlihat sebagai elevasi merah
jaringan granulasi dengan drainase purulen atau serosa pada
kompresi. Pada fistula sederhana atau superfisial, saluran dapat
teraba sebagai massa indurasi. Fistula yang lebih dalam biasanya
tidak teraba.10Anoskopi harus dilakukan untuk mengidentifikasi
pembukaan internal. Proktoskopi atau sigmoidoskopi fleksibel
dilakukan untuk menyingkirkan lesi lainnya dan penyakit radang
usus. Kadang-kadang pembukaan fistula internal atau jalur fistula
mungkin sulit ditentukan berdasarkan pemeriksaan fisik. Injeksi
pembukaan eksternal dengan hidrogen peroksida ketika melakukan USG
endoanal dapat menunjukkan saluran, efektif menciptakan peta
fistula, dan juga dapat membantu untuk mengidentifikasi celah
internal yang belum ditemukan. Buchanan et al, baru-baru ini
melakukan penelitian kohort dari 108 pasien dengan fistula berulang
menggunakan pemeriksaan digital/colok dubur (RT), endoanal USG, dan
MRI pada setiap pemeriksaan digital pasien teridentifikasi dengan
benar 61% dibandingkan dengan 81% dengan USG endoanal dan 90% oleh
MRI.10Beberapa gangguan harus dipertimbangkan dalam diagnosis
banding dari fistula perianal. Hidradenitis suppurativa dibedakan
dengan adanya beberapa bukaan kulit perianal dengan kulit
sekitarnya. Sebuah sinus pilonidal dengan ekstensi perianal dan
infeksi sebaceous perianal harus dipertimbangkan. Hal ini penting
untuk mengeluarkan fistula yang berhubungan dengan ulcerative
colitis dan penyakit Crohn. Diverticulitis dari usus besar sigmoid,
dengan perforasi dan fistula ke perineum, jarang terjadi. Kanker
rektal dan kanal anal dapat hadir sebagai fistula di perineum.9
2.2.7. Diagnosis Banding11Hydradenitis supuratif, sinus
pilonidal, tuberkulosis, karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma,
actinomycosis, venereum lymphogranuloma, penyakit Crohn, trauma,
leukemia, radioterapi dan limfoma (malignansi).
2.2.8. Diagnosis Lokalisasi pembukaan eksternal pada banyak
kasus menentukan klasifikasi fistula perianal. Pembukaan eksternal
pada fistula intersphincteric hampir selalu berlokasi dekat dengan
ujung anal, dimana terbentang antara pembukaan eksternal ada
fistula transsphincteric dan ujung anal beberapa sentimeter atau
lebih.4,6 Pada hukum Goodsall (Goodsalls rule) dan Miles
menggambarkan beberapa aspek yang memiliki hubungan antara
pembukaan eksternal dan pembukaan internal fistula perianal. Untuk
beberapa tahun hukum Goodsall menggunakan prediksi proses
terjadinya saluran fistula. Baru-baru ini keakuratan hukum Goodsall
ini dipertanyakan. Cirocco dan Reilly melakukan penelitian
prospektif yang berturut-turut pada 216 pasien fistula perianal.
Hukum Goodsall hanya mendapatkan keakuratan hanya 50% pada
penderita.10a. Pemeriksaan Digital (Colok dubur)Walaupun beberapa
pengarang menganjurkan bahwa pembukaan internal pada fistula
perianal dapat ditentukan lokasinya secara akurat dengan
pemeriksaan digital. Metode pemeriksaan ini masih sangat penting,
bagaimanapun juga sejak terabanya massa yang lembut dalam pelvis
dapat mengungkapkan abses supralevator. Ini juga menyediakan
beberapa informasi mengenai kualitas sfingter anal dengan tonus
dari sfingter.Dalam beberapa kasus proses saluran fistula dapat
dinilai dengan mengenal lokasi pembukaan eksternal. Bagaimanapun
juga ini tidak dianjurkan pada pasien rawat jalan, sejak
pemeriksaan ini memberikan rasa yang sakit/nyeri pada pasien.
Selanjutnya ada resiko yang cukup membuat bagian yang salah pada
kanal anal atau dalam rektum. Ini disarankan bahwa injeksi larutan
metilen blue yang diencerkan ke pembukaan eksternal memungkinkan
dapat mengidentifikasi pembukaan internal pada fistula perianal.
Kekurangan teknik ini adalah mewarnai jaringan sekitarnya.
Alternatif lain dapat menggunakan hidrogen peroksida, yang tidak
mewarnai jaringan sekitar dan lapangan operasi.10
b. FistulografiUntuk beberapa tahun fistulografi merupakan
teknik imaging untuk penilaian preoperatif pada fistula perianal,
termasuk lokasi pembukaan internal. Pada penelitian retrospektif
oleh Kullper dan Schulpen yang mengobservasi identifikasi lokasi
pembukaan internal pada fistulografi hanya 29% pada pasien mereka.
Hasil fistulografi yang merupakan kesalahan negatif dan kesalahan
positif adalah 64% dan 8% pada kasus. Namun saat dilakukan bantuan
dengan balon kateter yang didesain untuk menandai batas antara
kanal anak atas dan bawah selama fistulografi dapat membantu mereka
untuk menentukan lokasi pembukaan internal secara benar sebesar 72%
pada pasien mereka. Hasil kesalahan negatif dan kesalahan positif
adalah 10% dan 18% pada kasus. Dari dasar maka keterbatasan dan
data yang belum dapat dipertanggungjawabkan pada fistulografi
mustahil untuk menilai dengan tepat pada preoperatif fistula
perianal.10
c. Endosonografi dan magnetic resonance imagingSekarang
fistulografi diganti perannya oleh endosonografi dan MRI.
Keuntungan pada kedua teknik ini dari fistulografi adalah
memvisualisasikan secara langsung pada saluran fistula dan
menggambarkan sfingter anal. MRI adalah alat yang berguna untuk
mengidentifikasikan saluran primer fistula. Berdasarkan penelitian
akhir-akhir ini oleh Beets-Tan, melaporkan bahwa sensitivitas dan
spesifisitas untuk mendeteksi saluran fistula primer adalah 100%
dan 86%. Berdasarkan Beckingham, MRI dapat ditingkatkan
keakuratannya dengan menggunakan gadolinium melalui intravena.
Penggunaan kontras ini dapat meningkatkan spesifisitas menjadi
100%. Ahli bedah menjelaskan lokasi dan arah saluran fistula
mengacu pada "jam anus" (Gambar 1), yaitu pandangan daerah anus
dengan pasien dalam posisi lithotomy biasanya digunakan untuk
operasi fistula. Pukul 12 siang adalah perineum anterior dan pukul
6 sore, celah natal; pukul 3 mengacu pada aspek lateral kiri, dan
pukul 9, di sebelah kanan dari saluran dubur. Untungnya, deskripsi
ini sesuai persis dengan pandangan kanal anal pada gambaran MRI
aksial, dan akan sangat membantu bagi dalam pembedahan.5,6
Gambar 12. Menggambar menggambarkan jam anal, yang adalah
pandangan dokter bedah daerah perianal bila pasien berada dalam
posisi lithotomy. Perineum anterior (p) dan celah natal (n). Skema
ini sesuai dengan orientasi gambaran MRI aksial daerah
perianal.5
Gambar 13. Gambar di bawah ini memperlihatkan gambaran MR axial
pada region perianal yang menggambarkan jam anal10Pada beberapa
penelitian, eksplorasi dalam operasi masih menjadi gold standar.
Beberapa penulis juga menyatakan bahwa eksplorasi dalam operasi
masih sedikit akurat dibandingkan MRI. Barker melaporkan bahwa 9%
pasien fistula tidak dapat sembuh karena tidak menggunakan MRI
sebelum operasi.10Bagaimanapun juga MRI fistula perianal juga
memiliki kekurangan yaitu:1. Harganya mahal2. Pasien yang
menggunakan implant metal atau pacemaker tidak dapat menggunakan
MRI3. Pasien yang mengidap claustrophobia juga tidak dapat
menggunakan MRIPencitraan dengan menggunakan EAUS (endoanal
ultrasound) juga memiliki kekurangan (tanpa hidrogen peroksida),
yaitu:1. Kurang akurat daripada MRI2. Sedikit sulit membedakan
antara saluran fistula dan jaringan parut. 3. Kurang cocok untuk
identifikasi sfingter anal internal dan eksternal, yang bermanfaat
untuk mengklasifikasikan fistula.
2.2.9. PenatalaksanaanFistula perianal adalah penyakit bedah
umum yang telah dilaporkan sejak zaman Hippocrates, tetapi sedikit
bukti dalam manajemen. Pengobatan yang berbeda telah dievaluasi
dalam 443 percobaan dan telah dilaporkan. Contoh studi berbagai
penelitian adalah sebagai berikut: 81. Pengobatan dengan
fistulotomy versus penggunaan fistulectomy2. Seton treatment3.
Marsupialisasi4. Lem terapi 5. Penutup anal 6. Radiosurgical 7.
Fistulotomy / fistulectomy pada saat insisi abses 8. Intrabedah
anal retraktor Dua laporan meta-analisis dievaluasi dengan
penggunaan insisi dan drainase sendiri dibandingkan dengan sayatan
+ fistulotomi. Bukti menunjukkan bahwa fistulotomi dengan
marsupialisasi mengurangi perdarahan dan penyembuhan lebih
cepat.8
Tindakan Preoperative 8 Karena sifat abses anorektal adalah
kasus akut, persiapan praoperasi usus tidak mungkin dan biasanya
tidak diperlukan. Tindakan Intraoperatif 8Penyembuhan jarang
spontan dan kegagalan untuk mencapai pengobatan yang memadai sering
menyebabkan abses berulang, persisten drainase, dan bahkan
keganasan. Paradigma utama untuk mengikuti pengelolaan fistula
anorektal meliputi: 1. Tentukan anatomi fistula 2. Memberikan
drainase yang memadai 3. Membasmi saluran fistula 4. Mencegah
kekambuhan 5. Pertahankan fungsi sfingter, fungsi sfingter
bergantung pada pemeliharaan integritas dari cincin anorektal.
Setelah pembukaan fistula eksternal telah diidentifikasi dan
jaringan sekitarnya telah teraba, pemeriksaan dari saluran fistula
dibenarkan. Pemeriksaan fistula yang agresif tidak disarankan untuk
mencegah pembentukan saluran palsu. Saat mencari untuk membuka
saluran fistula di anal kanal, Goodsalls rule adalah pedoman yang
sangat baik. Aturan ini menyatakan bahwa anterior membuka eksternal
untuk garis melintang yang ditarik di ambang anal dikaitkan dengan
saluran radial langsung ke kanal. Sebuah posterior membuka luar
garis melintang mengikuti saluran fistula melengkung ke lumen
rektum posterior. Fistula tapal kuda (Horseshoe) kadang-kadang
berhubungan dengan bukaan anterior dan posterior di anal kanal.
Penelitian telah menunjukkan bahwa penghilangan seluruh saluran
fistula bersama dengan jaringan parut sekitarnya (misalnya,
fistulektomi) akan menghasilkan luka yang lebih besar, waktu
penyembuhan lama, dan risiko inkontinensia lebih tinggi. Akibatnya,
pendekatan yang lebih konservatif tanpa penghilangan (eksisi) semua
jaringan sekitarnya (fistulotomi) biasanya lebih disukai dan
mengurangi risiko inkontinensia dan kekambuhan fistula; fistulotomi
juga memperpendek waktu penyembuhan luka. Fistulotomi dilakukan
sebagai prosedur utama untuk fistula superfisial yang memerlukan
pembedahan minimal dari otot-otot sfingter sekitarnya. Sebaliknya,
fistulotomi sederhana untuk perbaikan fistula yang sulit merupakan
kontraindikasi sebagai pengobatan primer.Prinsip objektif
(pengobatan fistula) dapat dicapai dengan fistulotomi (pembukaan
fistula) atau fistulektomi (eksisi komplit pada saluran fistula).
Fistulotomi merupakan tindakan bedah untuk mengobati fistula anal
dengan cara membuka saluran yang menghubungkan kanal anal dan kulit
kemudian mengalirkan pus keluar. Dianjurkan sedapat mungkin
dilakukan fistulotomi, luka dibiarkan terbuka sehingga penyembuhan
mulai dari dasar per sekundam intentionem.7 Fistulotomi dikerjakan
bila saluran fistula melewati sfingter ani, dan bila tidak melewati
sfingter ani maka dilakukan fistulektomi.12Di waktu sebelumnya,
terdapat perdebatan antara teknik pembukaan atau eksisi saluran
fistula yang sering dilakukan pada fistula perianal. Sekarang
fistulotomi direkomendasikan untuk beberapa alasan:101. Eksisi
komplit pada saluran fistula dengan mengangkat jaringan bekas luka
yang menghasilkan luka yang lebih luas dan pemisahan yang lebih
lebar antara kedua otot sfingter.2. Waktu penyembuhan lebih lama
pada fistulektomi3. Resiko gangguan kontinensia lebih hebat pada
fistulektomi
Teknik Operasi 12Posisi pasien litotomi atau knee chest :1.
Dilakukan anestesi regional atau general2. Sebelum melakukan
operasi sangat penting untuk meraba adanya jaringan fibrotik
saluran fistel di daerah perianal maupun dekat linea dentata,
sehingga dapat ditentukan asal dari fistel3. Dengan tuntunan
rektoskopi dicari internal opening dengan cara memasukkan methilen
blue yang dapat dicampuri perhidrol4. Bila internal opening belum
terlihat dilakukan sondage secara perlahan dengan penggunaan sonde
tumpul yang tidak kaku kedalam fistula dan ujung sonde diraba
dengan jari tangan operator yang ditempatkan dalam rektum5. Bila
internal opening telah ditemukan, dengan tuntunan sonde, dapat
dilakukan fistulotomi yaitu dengan cara insisi fistula searah
panjang fistula dan dinding fistula dilakukan curettage untuk
pemeriksaan patologi. Hati-hati jangan sampai memotong sfingter
eksterna.6. Luka operasi ditutup dengan tampon.
Komplikasi Operasi 12Komplikasi yang dapat timbul berupa
perdarahan, inkontinensia fecal, retensio urine, infeksi, serta
komplikasi akibat anestesi.
Perawatan pasca Bedah12Hari pertama penderita sudah
diperbolehkan makan. Antibiotika dan analgetik diberikan selama 3
hari.Pelunak feces dapat diberikan pada penderita dengan riwayat
konstipasi sebelumnya. Tampon anus dibuka setelah 224 jam atau jika
terdapat perdarahan dapat dibuka sebelumnya. Rawat luka dilakukan
setiap hari. Setelah penderita mampu mobilisasi, penderita diminta
rendam duduk 2x sehari dengan larutan Permanganas Kalikus (KMNO4)
selama 20 menit.Follow up sangat penting untuk menentukan apakah
penyembuhan sudah cukup dan untuk menilai potensi pengembangan
fistula. Pasien dianjurkan untuk kontrol 2-3 minggu sekali.
2.2.10. PrognosisFistula dapat kambuh bila lubang dalam tidak
turut dibuka atau dikeluarkan, cabang fistula tidak turut dibuka,
atau kulit sudah menutu luka sebelum jaringan granulasi mencapai
permukaan.11 Tingkat kekambuhan fistula anorektal setelah
fistulotomi, fistulektomi, atau penggunaan seton adalah sekitar
1,5%. Tingkat keberhasilan pengobatan bedah primer dengan
fistulotomi tampaknya cukup baik.8
3