BAB IPENDAHULUANA. Latar BelakangPeranan kesehatan dalam pembangunan bangsa Indonesia sangat penting karena dengan kesehatan yang optimal akan terwujud sumber daya manusia yang berkualitas, sehingga pembangunan bangsa dan negara Indonesia dapat terlaksana dengan baik. Atas dasar itulah pemerintah telah menjadikan kesehatan sebagai salah satu wujud kesejahteraan yang menjadi suatu komitmen nasional. Hal ini menjadikan kesadaran akan hidup sehat sebagai budaya hidup dan keharusan yang melekat dalam diri setiap manusia.Perekam medis adalah tenaga teknisi medis sebagai salah satu tenaga penunjang kesehatan masyarakat. Hal ini sesuai denganSurat Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik No. 78 tahun 1991 tentang penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit, bahwa dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit.Rumah sakit dituntut untuk menyediakan data dan informasi yang akurat, tepat waktu dan relevan mengenai jenis, jumlah dan mutu serta biaya pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit untuk meningkatkan efisiensi pelayanan rumah sakit. Rekam medis merupakan salah satu bagian rumah sakit yang mempunyai fungsi terpenting sebagai sarana komunikasi antara dokter dan petugas kesehatan yang lain. Dokumentasi perjalanan penyakit pasien dan pengobatan yang diberikan menjadi dokumen hukum bagi kepentingan pasien, rumah sakit dan dokter.Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Cengkareng merupakan rumah sakit tipe B pendidikan yang mampu memfokuskan dan memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh serta mampu memberikan kesempatan kepada institusi pendidikan untuk mendapatkan berbagai informasi sesuai dengan bidang ilmunya. Berdasarkan hal diatas, STIKes Bina Permata Medika Tangerang Jurusan Perekam Medis dan Informasi Kesehatan melakukan Praktik Lapangan (PL) diRumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Cengkareng untuk mengetahui sistem dan prosedur pengelolaan rekam medis.B. Tujuan Praktik Klinik Lapangan (PKL)1. Tujuan Intruksional UmumMengetahui sistem pengelolaan rekam dan penyelenggaraan prosedur Rekam Medis serta fasilitas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.2. Tujuan Intruksional KhususMampu menguasai dasar-dasar prosedur manajemen Rekam Medis dan mengelola sistem informasi MIK di rumah sakit serta menjelaskan sistem Rekam Medis dan sub sistemnya, yaitu :a. Sistem penamaan, penomoran, dan penjajaran.b. Sistem retensi dan pemusnahan.c. Sistem dan prosedur pelayanan rekam medis pasien.d. Isi dan struktur rekam medis.e. Prinsip desain dan kontruksi formulir.f. Memahami dan melaksanakan pelayanan pasien di tempat pendaftaran dan Instalasi Rawat jalan (TPPRJ dan IRJ ).g. Memahami dan melaksanakan pelayanan pasien di tempat pendaptaran pasien dan instalasi Rawat Inap (TPPRI dan IRI).h. Memahami dan melaksanakan pelayanan pasien di tempat pendaftaran pasien dan Instalasi Gawat Darurat (TPPGD dan IGD).i. Memahami dan melaksanakan pelayanan pasien di Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP).j. Sistem dan prosedur pengelolaan rekam medis pasien, meliputi penatalaksaan di Assembling, Koding, Indeksing, Aanalising , Reporting, dan Filling di instalasi Rekam Medis.
C. Manfaat Kegiatan1. Bagi Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) CengkarengBahan masukan dalam meningkatkan mutu pelayanan dan sistem pengolahan serta pemanfaatan datarekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Cengkareng..2. Bagi Jurusan Perekam medis dan Informasi Kesehatana. Bahan referensi kepustakaan tentang sistem rekam medis yang diterapkan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Cengkareng.b. Bahan kajian dalam pengembangan kemampuan mahasiswa dalam keilmuan rekam medis.3. Bagi MahasiswaPengalaman yang berguna didalam penerapan ilmu manajemen pelayanan kesehatan yang diperoleh secara langsung pada praktik di lapangan.D. Ruang LingkupRuang lingkup Praktik Klinik Lapangan (PKL) ini yaitu untuk mengetahui Sistem dan Prosedur Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Cengkareng Tahun 2014. Praktik Klinik Lapangan (PKL) ini dilakukan pada tanggal 06 Januari 25 Januari 2014. Praktik Klinik Lapangan (PKL) disesuaikan dengan Pengolahan dan Pemanfaatan Data di unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Cengkareng
BAB IITUJUAN PUSTAKA A. REKAM MEDIS1. Sejarah Rekam MedisRekam medis sebagai catatan dan ingatan tentang praktek kedokteran telah dikenal orang sejak zaman palaelolitikum 25.000 sebelum masehi yang ditemukan di gua batu spanyol. Di zaman babylon pengobatan di Mesir, Yunani dan Roma menulis pengobatan dan pembedahan yang penting pada dinding-dinding gua, batang kayu dan bagian tabel yang dibuat dari tanah liat yang dibakar. Selanjutnya dengan berkembangnya hieroglyph (tulisan mesir kuno) ditemukan catatan pengobatan ditemukan pada dinding makam dan candi mesir serta diatas papyrus (semacam gulungan kertas yang terbuat dari kulit).Salinan papyrus yaiiing ditulis pada tahun 1600 SM yang ditemukan oleh edwin smith pada abad ke 19 di mesir masih tersimpan di New York Academy Of Medicine.Sedangkan di University Of Leipzing menyimpan papyrus Ebers yang ditulis pada 1550 SM yang ditemukan diantara kaki mumi didekat Thebes pada tahun 1872.
2. Pengertian Rekam MedisMenurut permenkes no 269 tahun 2008rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tinddakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan pasien.(permenkes, 2008)3. Kegunaan Rekam MedisKegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:a. Aspek AdministrasiIsi rekam medis menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis, para medis dan tenaga kesehatan lainnya dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.b. Aspek MedisCatatan atau rekaman tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.c. Aspek HukumMenyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.d. Aspek KeuanganMengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.e. Aspek PenelitianMenyaangkut data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.f. Aspek PendidikanMenyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran di bidang profesi pemakai. g. Aspek DokumentasiMenyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.4. Ruang Lingkup Organisasi Manajemen Informasi KesehatanOrganisasi rumah sakit umum diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1575 tahun 2005 tentang Organisasi dan Tata Laksana Departemen Kesehatan. Rumah sakit pemerintah dibagi atas 4 (empat) kelas yakni A, B, C, D, dan rumah sakit khusus.Organisasi unit kerja rekam medis disesuaikan dengan kelas rumah sakit. Saat ini organisasi unit kerja tersebut berada pada tingkatan manajemen dan disebut sub bagian (di bawah bagian). Unit kerja rekam medis dapat juga disebut seksi di bawah bagian dan/atau instalasi berada langsung di bawah wakil direktur. Organisasi unit kerja rekam medis di daerah pada tingkat provinsi atau kabupaten berada di bagian sekretariat yakni pada sub bagian tata usaha atau sub bagian pencatatan dan pelaporan.Adanya perubahan manajemen rekam medis menjadi Manajemen Informasi Kesehatan (MIK) menjadikan manajemen yang mengelola informasi kesehatan berbasis elektronik secara mendunia sejak akhir abad-20. Secara bertahap dilihat dari segi fungsi, peran manajemen dan pengorganisasian unit kerja rekam medis di sarana pelayanan kesehatan, juga semakin berubah secara bertahap menjadi MIK.Manajemen adalah proses perencanaan, pengorganisasian dan memimpin berbagai kegiatan suatu organisasi formal. Manajer di setiap tingkatan organisasi bertanggung jawab langsung untuk memanfaatkan berbagai sumber yang ada secara efektif dan efisien yang disesuaikan dengan besar kecilnya organisasi yang ada.B. MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN1. Penamaan Sistem penamaan dalam pelayanan rekam medis adalah tata cara penulisan tata nama seseorang yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien lain untuk memudahkan dalam pengindeksan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP). Penulisan nama dan nomor rekam medis dilakukan pada setiap lembar formulir rekam medis. Hal ini dimaksudkan bila salah satu formulir rekam medis tercecer, maka akan dengan mudah dikembalikan pada foldernya.Sistem pemberian nama seseorang di suatu bangsa atau suku atau marga mempunyai cara dan ciri masing-masing, sehingga dengan nama itu seseorang dapat dipanggil dan dapat membedakan satu dengan lainnya. Oleh sebab itu penulisan nama pasien disetiap formulir rekam medis sangat penting artinya agar tidak terjadi kesalahan dalam pelayanan dokumen rekam medis seseorang (Shofari B, 2002).Nama orang dibedakan menjadi: nama orang Indonesia; nama orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya; nama orang India, Jepang, Muang Thai dan sejenisnya; nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya; nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya.Penulisan nama ke dalam formulir rekam medis harus memenuhi persyaratan penulisan untuk diindeks dan memenuhi kelengkapan nama seseorang. Berikut ini cara menulis dan mengindeks nama pada formulir rekam medis (Shofari B, 2002).a. Menulis nama orang Indonesia1) Nama TunggalNama orang dapat terdiri dari satu kata, dua kata atau lebih. Nama orang yang hanya terdiri dari satu kata diindeks sebagaimana nama itu disebut.Contoh: Sumarto diindeks Sumarto2) Nama MajemukNama orang Indonesia yang majemuk dan oleh pemilik nama itu ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu ditulis.Contoh: Amir Hamzah diindeks Amir HamzahGuna Jaya diindeks Guna Jaya3) Nama KeluargaNama orang Indonesia yang mempergunakan nama keluarga yang diutamakan nama keluarganya.Contoh: Sumantri Bojonegoro diindeks Bojonegoro SumantriBasuki Mangunwijoyo diindeks Mangunwijoyo Basuki.4) Bukan Nama KeluargaDi Indonesia nama keluarga belum dikenal secara luas. Banyak nama orang Indonesia yang terdiri lebih dari satu atau dua kata, akan tetapi nama itu adalah nama sebenarnya, bukan nama keluarga. Hal ini akan membingungkan petugas. Untuk menghindari hal tersebut, maka untuk nama orang Indonesia yang terdiri lebih dari satu atau dua kata, kata terakhir dijadikan kata tangkap utama, atau dianggap sebagai nama keluarga.Contoh: Bagus Basudewo diindeks Basudewo Bagus Memet Anton Witular diindeks Witular Memet Anton5) Nama Marga, Suku, ClanNama orang Indonesia yang mempergunakan nama marga, suku dan clan yang diutamakan nama marga, suku, dan nama clan (kaum).Contoh: Walfaret Limbong diindeks Limbong WalfaretAbdul Muslim Harahap diindeks Harahap Abdul Muslim6) Nama wanita yang mempergunakan nama laki-lakiBanyak wanita Indonesia yang mempergunakan nama laki-laki. Nama laki-laki itu mungkin nama ayahnya, nama suaminya atau mungkin namanya sendiri (bukan nama ayah atau suami). Tanpa memperhatikan apakah nama laki-laki yang dipergunakan itu nama suaminya, nama ayahnya, atau namanya sendiri, bagi wanita Indonesia yang mempergunakan nama laki-laki diindeks dan ditulis nama laki-laki dijadikan kata tangkap utama dalam mengindeks.Contoh: Neno Warisman diindeks Warisman NenoMimien Raharjo diindeks Raharjo Mimien7) Nama PermandianOrang-orang Kristen biasanya menggunakan nama permandian atau nama baptis. Bagi orang Indonesia yang mempergunakan nama permandian atau nama baptis, maka nama tersebut diindeks dan ditulis menurut nama terakhir.Contoh: Florensius Suhardi diindeks Suhardi FlorensiusPaulina Suwarsih diindeks Suwarsih Paulina8) Nama GelarNama gelar ada empat macam yaitu gelar kesarjanaan, gelar kepangkatan, gelar keagamaan dan gelar kebangsawanan. Nama-nama yang diikuti dengan gelar-gelar ditempatkan dibelakang tanda kurung, karena gelar bukan bagian dari nama, maka sebaiknya gelar apa saja bila diindeks dan ditulis dalam tanda kurung.Contoh: Dra. Pratiwi Kusuma diindeks Kusuma Pratiwi (Dra)Prof. Dr. Emil Kurdiatmoko diindeks Kurdiatmok Emil (Prof. Dr)9) Nama Singkatana) Nama singkatan yang tidak diketahui kepanjangannya, yang diutamakan adalah nama lengkapnya.Contoh: A.S Mardiatmoko diindeks Mardiatmoko, A.Sb) Nama singkatan yang diketahui kepanjangannya, singkatan itu ditulis kepanjangannya dan diindeks menurut yang telah dibicarakan.Contoh: I.R Rais diindeks Rais Idwan Ridwanb. Menulis nama orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya1) Nama AsliNama asli orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya diindeks dan ditulis sebagaimana aslinya.Contoh: Lee Thek Cheng diindeks Lee Thek Cheng2) Nama Orang Cina yang digabung dengan nama orang EropaSering dijumpai nama-nama orang Cina yang digabung dengan nama-nama orang Eropa. Dalam kasus semacam ini, nama Cina lebih diutamakan, baru menyusul nama Eropa.Contoh: Johny Ong diindeks Ong Johny
c. Menulis nama orang India, Jepang, Muang Thai dan sejenisnyaDalam kaitan dengan nama-nama orang India, Jepang, Muang Thai dan sejenisnya. Kata akhir dijadikan kata tangkap utama dalam indeks, tanpa memperhatikan apakah kata akhir itu nama keluarga atau nama clan.Contoh: Bumibol Adulyadey diindeks Adulyadey, Bumibol.d. Menulis nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya1) Nama Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang diikuti nama keluarga, nama keluarga dijadikan kata pengenal utama.Contoh: Abdullah Majid diindeks Majid, Abdullah2) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang menggunakan kata-kata bin, binti, ibn, ibnu maka bagian nama yang didahului oleh kata-kata tersebut dijadikan sebagai kata pengenal utama.Contoh: Ali bin Umar diindeks Umar, Ali bin3) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang sesudah kata bin, binti dan sebagainya terdapat dua nama atau lebih, maka nama yang demikian diindeks dan ditulis dengan mempergunakan kata akhir sebagai kata pengenal utama.Contoh: Jacob bin Muhammad Soleh diindeks Soleh, Jacob bin Muhammad4) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya kata bin diiringi dengan dua nama (kata) yang mempergunakan kata bin juga, maka nama yang demikian diindeks dan ditulis seperti contoh dibawah ini.Contoh: Gozali bin Umar bin Majid diindeks Majid, Umar bin Gozalie. Menulis nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya1) Nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya diindeks dan ditulis berdasarkan nama keluarga.Contoh: George Robert Terry diindeks Terry, George Robert2) Nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya yang mempunyai kata sandang misalnya: Van, Van den, Van der, Von, da, de la, diindeks dan ditulis sebagai berikut:Contoh: Albert van den Molen diindeks Molen, Albert van denMike de la Guzman diindeks De la Guzman MikeH.J van Mook diindeks Van Mook, H.J2. PenomoranSistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas pribadi yang bersangkutan. Nomor rekam medis memiliki berbagai kegunaan dan fungsi yaitu sebagai petunjuk pemilik folder dokumen rekam medis pasien yang bersangkutan, untuk pedoman dalam tata cara penyimpanan dokumen rekam medis dan sebagai petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang telah tersimpan di Filing.Nomor rekam medis memiliki 6 angka (digit) yang terbagi menjadi 3 kelompok, masing-masing kelompok terdiri dari dua angka. Dengan demikian maka dijumpai kelompok angka awal, tengah dan akhir. Enam angka tersebut mulai dari 00.00.00 s/d 99.99.99. Contoh untuk membedakan kelompok angka tersebut, misalnya 48.12.06; kelompok awal angka 48; kelompok angka tengah 12; kelompok angka akhir 06.Jenis penomoran ada dua yaitu Numerical Murni yaitu penggunaan jenis nomor rekam medis berdasarkan kesepakatan Institusi dan biasanya yang sudah menggunakan komputerisasi. Terdapat 6 s/d 10 digit. Contoh: 01 05 05, angka awal 01 menunjukartu kendalian nomor urut pasien; angka tengah 05 menunjukartu kendalian bulan pasien periksa; angka akhir 05 menunjukartu kendalian tahun periksa. Alfanumerical yaitu jenis nomor rekam medis yang biasanya dipakai di rumah sakit khusus, ada 6 s/d 10 digit. Contoh: D3113VIA; huruf D yaitu daerah asal pasien; angka tengah 3113 menunjukartu kendalian nomor urut pasien dan tulisan kata VIA yaitu nama pasien. Nama pasien tersebut hanya diambil kiga huruf saja sama seperti halnya pada kartu indeks utama pasien.a. Admission Numbering SystemKetika pasien datang berobat, petugas rekam medis harus memberikan nomor rekam medis dan mencatatnya ke dalam beberapa formulir rekam medis yaitu Kartu Identitas Berobat (KIB), Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP), formulir data dasar pasien, formulir masuk-keluar pasien, buku register pendaftaran pasien, selanjutnya oleh petugas pada pelayanan pasien berikutnya, nomor rekam medis tersebut akan dicatat pada setiap lembar formulir. Ada tiga sistem pemberian nomor penderita masuk (Admission Numbering System) yaitu: 1) Pemberian Nomor Cara SeriPemberian nomor cara seri atau lebih dikenal dengan Serial Numbering System (SNS) adalah suatu sistem penomoran dimana setiap penderita yang berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas selalu mendapatkan nomor baru. Keuntungan dengan menggunakan sistem ini adalah petugas mudah mengerjakan sedangkan kerugiannya yaitu membutuhkan waktu lama dalam mencari dokumen rekam medis lama, karena 1 pasien dapat memperoleh lebih dari 1 nomor rekam medis dan informasi pelayanan klinisnya tidak berkesinambungan yang dapat merugikan pasien.Pada sistem ini, KIB dan kartu indeks utama pasien praktis tidak diperlukan karena seorang pasien dapat memiliki lebih dari KIB dan KIUP. Bila pasien datang berobat untuk kunjungan selanjutnya petunjuk yang digunakan yaitu buku register dengan cara menanyakan nama dan tanggal terakhir berobat.Meskipun dengan cara ini pelayanan di pendaftaran akan lebih cepat, akan tetapi cara ini akan menggunakan banyak formulir rekam medis. Selain itu juga akan mempercepat penuhnya rak Filing untuk penyimpanan dokumen rekam medis.2) Pemberian Nomor Cara UnitPemberian nomor cara unit atau dikenal dengan Unit Numbering System adalah suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap dan gawat darurat serta bayi baru lahir. Nomor itu digunakan selamanya pada saat berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas.Kelebihan pada Unit Numbering System adalah informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan yang diberikan berada dalam satu folder dokumen rekam medis. Dengan demikian maka Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) sebagai indeks utama pasien yang disimpan di tempat pendaftaran dan KIB yang diberikan pasien akan sangat diperlukan. KIUP dan KIB pada setiap pasien hanya ada 1 untuk 1 pasien.Kekurangannya adalah pelayanan pendaftaran pasien yang pernah berkunjung (berobat) atau sebagai pasien lama akan lebih lama dibanding dengan cara SNS. Kekurangan ini dapat diatasi dengan sistem pelayanan yang terpisah antara loket pasien baru dengan loket pasien lama. Pada loket pasien lama dapat dipisah lagi antara pasien lama yang membawa KIB dan tidak membawa KIB. Bagi pasien yang tidak membawa KIB, petunjuk yang digunakan utuk mencari dokumen rekam medis lamanya adalah kartu indeks utama pasien yaitu dengan menanyakan nama pasien yang bersangkutan, kemudian dicari nomor rekam medisnya di dalam kartu indeks utama pasien.3) Pemberian Nomor Cara Seri UnitPemberian nomor cara seri unit atau dikenal dengan Serial Unit Numbering System adalah suatu sistem pemberian nomor dengan menggabungkan sistem seri dengan sistem unit. Dimana setiap pasien datang berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas diberikan nomor baru dengan dokumen rekam medis baru. Kemudian setelah selesai pelayanan, berdasarkan nomor rekam medis pada dokumen rekam medis tersebut dicari di kartu indeks utama pasien untuk memastikan pasien tersebut pernah berkunjung atau tidak. bila ditemukan dalam kartu indeks utama pasien berarti pasien tersebut pernah berkunjung dan memiliki dokumen rekam medis lama. Selanjutnya dokumen rekam medis lama dicari di filing, setelah diketemukan dokumen rekam medis baru dan lama dijadikan satu, sedang nomor rekam medis yang digunakan patokan adalah nomor rekam medis lama. Nomor rekam medis baru milik pasien tersebut dicoret diganti nomor rekam medis lama selanjutnya nomor baru itu dapat digunakan oleh pasien lain. Dokumen rekam medis yang telah dijadikan satu tersebut dikembalikan sesuai dengan nomor rekam medis lama.Kelebihan dari sistem ini yaitu pelayanan menjadi lebih cepat karena semua pasien yang datang dianggap pasien baru meskipun itu pasien lama. Kekurangannya yaitu petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan dan informasi klinis pasien pada saat pelayanan dilakukan tidak ada kesinambungan.b. Sistem Penomoran yang baikSistem pemberian nomor yang baik dan dianjurkan yaitu pada sistem unit, karena memiliki kelebihan yaitu: 1) Semua rekam medis penderita memiliki satu nomor dan terkumpul dalam satu folder.2) Secara tepat memberikan informasi kepada klinisi dan manajemen, satu gambaran yang lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan pasien.3) Menghilangkan kerepotan mencari dan mengumpulkan rekam medis yang terpisah-pisah dalam sistem seri.4) Menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis lama untuk disimpan ke nomor baru dalam sistem seri unit.3. Assemblinga. Tugas pokok dan fungsi Assembling dalam pelayanan rekam medisBagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok:1) Merakit kembali dokumen rekam medis dari rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap menjadi urut atau runtut sesuai dengan kronologi penyakit pasien yang bersangkutan.2) Meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat di dalam formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya.3) Meneliti kebenaran pencatatan data rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya.4) Mengendalikan dokumen rekam medis yang dikembalikan ke unit pencatatan data karena isinya tidak lengkap.5) Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis.6) Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam medis.Peran dan fungsi Assembling dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.b. Deskripsi pokok kegiatan Assembling dalam pelayanan rekam medis1) Terhadap sensus harian yang diterima1) Menerima Sensus Harian Rawat Jalan (SHRJ), Sensus Harian Gawat Darurat (SHGD), Sensus Harian Rawat Inap (SHRI) beserta dokumen rekam medis rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap setiap hari.2) Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dengan jumlah pasien yang tercatat pada sensus harian masing-masing.3) Menandatangani buku ekspedisi sebagai bukti serah terima dokumen rekam medis.4) Mengirimkan sensus harian tersebut ke fungsi Analising dan Analising/Reporting.2) Terhadap sensus harian dan dokumen rekam medis yang diterimaa) Merakit kembali formulir rekam medis bersamaan dengan itu, melakukan kegiatan:1) Ada tindakan medis, maka harus ada laporan operasinya2) Ada kematian, maka harus ada laporan sebab kematian3) Ada bayi lahir, maka harus ada laporan persalinan, laporan bayi lahir dan identitas bayi lahir4) Penyakit yang harus ditegakartu kendalian dengan pemeriksaan laboratorium, rontgen, maka harus ada laporan hsil pemeriksaannyab) Mencatat hasil penelitian tersebut ke dalam formulir:I. Kertas kecil untuk mencatat data yang tidak lengkapII. Kartu kendali (KK) yang isi datanya meliputi:i. Tanggal diterima dokumen rekam medisii. Nomor rekam medisiii. Nama pasieniv. Umur/ tanggal lahir pasienv. Alamat pasienvi. Tanggal masuk pasienvii. Tanggal keluar pasienviii. Lama dirawatix. Keadaan keluar pasien (sembuh/ meninggal/ dirujuk)x. Diagnosis utamaxi. Diagnosis kedua, ketiga, dan seterusnyaxii. Diagnosis komplikasixiii. Tindakan medis/ operasixiv. Sebab kematianxv. Dokter yang merawatxvi. Ruang/ bangsal perawatanxvii. Kelas perawatanxviii. Peserta ASKES/ non ASKESxix. Ketidaklengkapan data rekam medisc) Bila dokumen rekam medis telah lengkap, selanjutnya :I. Menyerahkan dokumen rekam medis dan Kartu Kendali (KK) bagian Koding.II. Menyerahkan sensus harian ke bagian analising.d) Bila dokumen rekam medis tidak lengkap, selanjutnya :I. Menempelkan kertas kecil pada halaman depan folder dokumen rekam medis.II. Dengan menggunakan buku ekspedisi, menyerahkan dokumen rekam medis tidak lengkap kepada unit pencatatan untuk diteruskan kepada petugas yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi data rekam medis yang bersangkutan untuk dilengkapi.III. Menyimpan kartu kendali berdasarkan tanggal penyerahan dokumen rekam medis tidak lengkap tersebut.IV. Mengambil kembali dokumen rekam medis tidak lengkap pada 2x24 jam setelah waktu penyerahannya.3) Terhadap penggunaan nomor dan formulir rekam medisa) Mengalokasikan nomor rekam medis ke Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ), Unit Gawat Darurat (UGD) dan kamar bersalin (untuk bayi baru lahir), bila Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) menerima pasien langsung juga diberi alokasi nomor rekam medis.b) Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi dengan melakukan pencatatan penggunaannya ke dalam buku catatan penggunaan nomor rekam medis oleh unit pengguna tersebut.c) Mendistribusikan formulir, catatan dan laporan rekam medis ke unit-unit yang memerlukan untuk proses pencatatan dan pelaporan rekam medis.d) Mengendalikan penggunaan formulir, catatan dan laporan tersebut dengan menggunakan buku pengendalian penggunaan formulir rekam medis.c. Fungsi-fungsi yang terkait dengan pelayanan rekam medis Assembling dalam pelayanan rekam medis.1) Fungsi pencatat data di rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap yang bertanggung jawab terhadap:a) Pencatatan kelengkapan isi data rekam medis pada setiap formulir dalam folder dokumen rekam medis.b) Penggunaan formulir yang digunakan untuk pelayanan klinis.c) Penggunaan nomor rekam medis di kamar bersalin (VK) untuk bayi baru lahir.2) Fungsi pencatat data pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap yang bertanggung jawab terhadap :a) Penggunaan formulir rekam medis untuk pelayanan pasien.2) Penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi.d. Fungsi Koding dan indexing yang bertanggung jawab terhadap pengkodean dan pengindeksan penyakit, operasi, sebab kematian dan indeks dokter.e. Fungsi Analising/Reporting yang bertanggung jawab terhadap pengumpalan dan pengolahan data rekam medis untuk disusun laporan kegiatan pelayanan.f. Informasi yang dihasilkan bagian Assembling dalam hal pelayanan rekam medis.1) Tingkat ketidaklengkapan dokumen rekam medis sama dengan Incomplete Medical Record (IMR) dengan cara menghitung jumlah dokumen rekam medis yang tidak lengkap dibagi jumlah dokumen rekam medis yang diterima pada periode waktu tertentu dikalikan 100%.2) Isi data rekam medis yang sering tidak lengkap dan petugas yangbertanggung jawab terhadap pencatatan data pelayanan klinis.3) Jenis formulir rekam medis yang sering digunakan.4) Jenis formulir rekam medis yang jarang digunakan.5) Jenis formulir rekam medis yang tidak pernah digunakan.g. Formulir, catatan dan laporan yang digunakan pelayanan rekam medis di Assembling.1) Kartu kendali (KK) untuk :a) Pencatatan data rekam medis guna pengendalian dokumen rekam medis tidak lengkap dan pengkodean penyakit, operasi, sebab kematian dan kode dokter.b) Mengendalikan dokumen rekam medis yang tidak lengkap yang dikembalikan ke unit pencatat data.c) Melacak keberadaan dokumen rekam medis yang sedang dilengkapi.
2) Buku catatan penggunaan rekam medis.h. Jaringan prosedur yang membentuk sistem pelayanan rekam medis di bagian Assembling.1. Prosedur penerimaan sensus harian dan dokumen rekam medis dari unit pencatat data rekam medis.2. Prosedur perakitan dan penelitian dokumen rekam medis.3. Prosedur pengembalian dokumen rekam medis ke unit pencatat data rekam medis untuk dilengkapi.4. Prosedur penyimpanan kartu kendali untuk mengendalikan dokumen rekam medis tidak lengkap.i.Unsur-unsur pengendalian yang menjamin pelaksanaan sistem pelayanan rekam medis di bagian Assembling.1) Digunakannya Kartu Kendali (KK) untuk mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis.2) Digunakannya buku ekspedisi untuk serah terima dokumen rekam medis.3) Digunakannya buku catatan penggunaan dan pengendalian formulir rekam medis.4) Digunakannya buku catatan penggunaan nomor rekam medis.4. Sistem Penyimpanan dan PenjajaranBerdasarkan Permenkes 269/Menkes tahun 2008 tentang rekam medis, dokumen rekam medis harus disimpan dengan tata-cara tertentu ketentuan yang ditunjuk dalam UU No.7/1971 tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan, maka dokumen rekam medis pun harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiannya. Sehubungan dengan dokumen rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia, maka setiap lembar formulir dokumen rekam medis harus dilindungi dengan cara dimasukkan kedalam folder atau map sehingga setiap folder berisi data dan informasi hasil pelayanan yang diperoleh pasien secara individu.Penyimpanan dokumen rekam medis bertujuan untuk mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali dokumen rekam medis yang disimpan dalam rak filing, mudah mengambil dari tempat penyimpanan, mudah pengembaliannya dan melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian, bahaya kerusakan fisik, kimiawi dan biologi. Dengan demikian maka diperlukan sistem penyimpanan dengan mempertimbangkan jenis sarana dan peralatan yang digunakan, tersedianya tenaga ahli dan kondisi organisasi.Syarat dokumen rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut secara kronologis.a. Cara Penyimpanan Dokumen Rekam Medis1) SentralisasiSistem penyimpanan dokumen rekam medis secara sentral yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir-formulir rekam medis milik seorang pasien ke dalam satu kesatuan (folder). Dokumen rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap milik seorang pasien menjadi satu dalam satu folderKelebihan:a) Data dan informasi hasil-hasil pelayanan dapat berkesinambungan karena menyatu dalam satu folder sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya.b) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.c) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan u ntuk perawatan dan ruangan.Kekurangan:a) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan rawat inap.b) Filing (tempat penyimpanan) dokumen rekam medis harus jaga 24 jam karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan di Unit Gawat Darurat (UGD) yang buka 24 jam.c) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam, karena Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) akan digunakan sewaktu-waktu bila pasien datang tidak membawa Kartu Indeks Berobat (KIB), padahal KIUP tersimpan di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ).
2) DesentralisasiSistem penyimpanan dokumen rekam medis secara desentralisasi yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara memisahkan milik seorang pasien antara dokumen rekam medis rawat jalan, dokumen rekam medis gawat darurat dan dokumen rekam medis rawat inap pada folder tersendiri atau ruang tersendiri.Kelebihan:a) Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.b) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringanKekurangan:a) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis yaitu data dan infirmasi pelayanan pada satu pasien dapat tersimpan lebih dari satu folder.b) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.Cara sentralisasi lebih baik dari pada desentralisasi. Tetapi pada pelaksanaannya sangat tergantung pada situasi dan kondisi masing-masing rumah sakit, yaitu:a) Karena terbatasnya tenaga yang terampil khususnya yang menangani pengelolaan rekam medis.b) Kemampuan dana rumah sakit.
3) SatelitSatelit yaitu sistem penyimpanan dengan cara menggabungkan antara cara sentralisasi dan cara desentralisasi. Dan biasanya digunakan pada rumah sakit yang sudah menerapkan sistem komputerisasi.Kelebihan:a) Lebih akuratb) Lebih cepatKekurangan:a) Proses penjaringannya masih dipertanyakan.b) Keamanan kurang terjaga (security)b. Penjajaran Dokumen Rekam MedisDokumen rekam medis yang disimpan kedalam rak penyimpanan tidak ditumpung melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lain. Penjajaran dokumen rekam medis mengikuti urutan rekam medis, dengan tiga cara yaitu:1) Sistem nomor langsung (Straight Numerical Filing=SNF)Suatu cara penyimpanan dokumen rekam medis dengan mensejajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan langsung nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan. Contoh: 46-50-23, 46-50-24, 46-50-25.
Kelebihan:a) Bila akan sekaligus mengambil 50 buah rekam medis dengan nomor yang berurutan dari rak untuk keperluan pendidikan, penelitian akan sangat mudah.b) Mudah melatih petugas dalam melaksanakan pekerjaan penyimpanan.Kekurangan:a) Petugas harus memperhatikan semua angka nomor rekam medis sehingga mudah terjadi kekeliruan penyimpananb) Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak penyimpanan untuk nomor besar, yaitu rekam medis dengan nomor terbaru, sehingga beberapa petugas yang bekerja bersamaan akan berdesak-desakkan pada suatu tempatc) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan2) Sistem angka akhir (Terminal Digit Filing=TDF)Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir atau Terminal Digit Filing (TDF) yaitu suatu acara penyimpanan dokumen rekam medis dengan mensejajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir. Contoh: 47-52-01, 48-52-02, 49-52-03.
Kelebihan:a) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan.b) Petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakkan di satu tempat.c) Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya, ada 4 petugas masing-masing diserahi: section 00-24, section 25-49, section 50-74, section 75-99.Kekurangan:a) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam sistem angka akhir mungkin lebih lama dibandingkan latihan sistem nomor langsung.b) Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu.3) Sistem angka tengah (Midle Digit Filing=MDF)Sistem penjajaran dengan sistem angka tengah atau Midle Digit Filing (MDF) yaitu suatu sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan mensejajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok tengah. Contoh: 52-70-01, 50-71-02, 49-72-03.
Kelebihan:a) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan.b) Petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakkan di satu tempat.c) Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya, ada 4 petugas masing-masing diserahi: section 00-24, section 25-49, section 50-74, section 75-99.Kekurangan:a) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam sistem angka akhir mungkin lebih lama dibandingkan latihan sistem nomor langsung.b) Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu.c. Pengendalian Dokumen Rekam Medis yang telah disimpanDokumen rekam medis yang telah disimpan selalu akan digunakan kembali untuk keperluan pelayanan dan lain-lain. Agar dokumen rekam medis yang keluar dari rak filing tersebut dapat dikendalikan dengan cara mensisipi tracer. Tracer adalah kartu petunjuk yang digunakan untuk pengganti dokumen rekam medis yang digunakan untuk berbagai keperluan. Setiap dokumen rekam medis akan diambil, maka pada kartu tracer harus dicatat nomor rekam medis pasien.Pada tracer, hal-hal yang harus dicatat antara lain:1) Nomor rekam medis dan nama pasien 2) Tanggal pengambilan3) Akan digunakan oleh siapa4) Untuk apa5) Dimana d. Perakitan Formulir Rekam MedisPerakitan formulir rekam medis yaitu suatu kegiatan merakit kembali formulir-formulir dalam folder dokumen rekam medis sedemikian rupa sehingga bila dibaca dari halaman depan ke belakang runtut sesuai dengan riwayat penyakit pasien. Kegiatan ini dilakukan oleh petugas assembling sebelum disimpan oleh petugas filing.Urutan formulir rawat jalan dan gawat darurat yaitu: 1) Ringkasan Riwayat Pasien Rawat Jalan2) Catatan pelayanan rawat jalan/gawat darurat3) Formulir konsultasi4) Hasil pemeriksaan penunjang5) Informed Consent6) Evaluasi social7) Evaluasi psikolog8) Data dasar medis9) Data dasar keperawatan10) Catatan lanjutan meis11) Salinan resep12) Catatan lanjutan keperawatanUrutan formulir rawat inap yaitu:1) Ringkasan riwayat masuk keluar 2) Surat persetujuan dirawat3) Formulir perjalanan penyakit4) Daftar pengobatan5) Grafik observasi6) Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang7) Resume keluar8) Formulir spesialisasi sesuai dengan jenis spesialisasinya9) Keseimbangan cairan10) Laporan Anasthesi11) Laporan Operasi12) Laporan persalinan dan identifikasi bayi13) Laporan identifikasi bayi lahir14) Konsultasi 15) Informed Consent16) Salinan resep17) Sebab kematian18) Surat pulang paksa19) Formulir asuhan keperawatan, meliputi:a) Formulir pengkajian data dan diagnosa keperawatanb) Formulir rencana keperawatanc) Formulir tindakan keperawatand) Formulir evaluasi keperawatane) Formulir perencanaan pulangDokumen rekam medis yang telah dirakit seperti urutan diatas memudahkan pembacaan historis penyakit yang berguna untuk media komunikasi antar dokter dalam pelayanan pasien yang bersangkutan dan dilakukan penilaian nilai guna rekam medis ketika akan dipilah antara yang akan diabadikan dan dimusnahkan.e. Pengendalian Ketidaklengkapan Isi Data Rekam MedisSistem pengendalian ketidaklengkapan isi rekam medis yaitu suatu sistem bertujuan mengendalikan dokumen rekam medis yang dikembalikan ke unit pencatat data rekam medis untuk dilengkapi isi datanya per lembar formulir sehingga dapat diketahui dimana dokumen rekam medis tersebut berada dan kapan diserahkan serta kapan dikembalikan ke assembling lagi.Kegiatan tersebut dilakukan oleh petugas assembling. Dokumen rekam medis yang isinya tidak lengkap dipisahkan dengan dokumen rekam medis yang telah lengkap. Ketidaklengkapan isi tersebut tercatat pada Kartu Kendali (KK) dan kertas kecil. Kartu Kendali (KK) disimpan di fungsi assembling sedang kertas kecil ditempelkan pada halaman depan folder dokumen rekam medis.Batas waktu melengkapi isi rekam medis yaitu selambat-lambatnya 2 x 24 jam sejak dokumen rekam medis diserahkan ke unit pencatat data oleh petugas assembling. Bila batas waktu dilampaui dokumen rekam medis akan diserahkan ke bagian filing untuk disimpan tersendiri. Oleh bagian filing akan diulang lagi tata cara tersebut dengan batas waktu 1 x 24 jam setelah waktu penyerahan dokumen rekam medis tak lengkap. Selebihnya waktu tersebut dapat dikatakan dokumen rekam medis bandel. Oleh karena itu di bagian filing dapat membuat laporan tingkat kebandelan Deliquent Medical Record (DMR) dan bagian assembling dapat membuat laporan Incomplete Medical Record (IMR).5. Filinga. Tugas pokok dan fungsi Filing dalam pelayanan rekam medisBagian filing adalah salah satu bagian dlam unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok:1) Menyimpan dokumen rekam medis dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan penyimpanan dokumen rekam medis.2) Mengambil kembali (retriev) dokumen rekam medis untuk berbagai keperluan.3) Menyusutkan (meretensi) dokumen rekam medis sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan sarana pelayanan kesehatan.4) Memisahkan pelayanan dokumen rekam medis in-aktif dari dokumen rekam medis aktif.5) Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis.6) Menyimpan dokumen rekam medis yang dilestarikan (diabadikan).7) Membantu dalam pelaksa0naan pemusnahan formulir rekam medis.Peran dan fungsinya dalam pelayanan rekam medis yaitu:1) Sebagai penyimpan dokumen rekam medis.2) Penyedia dokumen rekam medis untuk berbagai keperluan.3) Pelindung arsip-arsip dokumen rekam medis terhadap kerahasiaan isi data rekam medis.4) Pelindung arsip-arsip dokumen rekam medis terhadap bahaya kerusakan fisik, kimiawi, dan biologi.5) Untuk melindungi terhadap kerahasiaan isi, harus dibuat papan pengumuman bahwa selain petugas rekam medis dilarang masuk.b. Deskripsi pokok kegiatan Filing dalam pelayanan rekam medis.1) Menerima kartu kendali dan dokumen rekam medis yang sudah lengkap dan sudah diberi kode dari fungsi Koding.2) Menyimpan dokumen rekam medis yang sudah lengkap ke dalam rak penyimpanan sesuai dengan metode yang digunakan dan sesuai dengan kode warna pada nomor rekam medisnya.3) Menggunakan halaman sebaliknya kartu kendali yang sudah tidak terpakai untuk digunakan sebagai formulir trace.4) Menyediakan dokumen rekam medis dengan langkah-langkah sebagai berikut:a) Menerima tracer yang sudah dicatat terisi dari unit pengguna untuk pelayanan pasien atau pengguna yang lain untuk keperluan tertentu.b) Mencari nomor rekam medis sesuai dengan permintaan pada tracer tersebut.c) Menyelipkan tracer pada dokumen rekam medis yang sudah ditemukan.d) Mengambil dokumen rekam medis yang sudah ditemukan.e) Mencatat penggunaan dokumen rekam medis pada buku catatan pengguna dokumen rekam medis (bon pinjam dokumen rekam medis).f) Menandatangani dan meminta tanda tangan penerima dokumen rekam medis pada buku catatan penggunaan dokumen rekam medis.5) Melakukan penyisiran untuk mengembalikan dokumen rekam medis yang salah letak dengan langkah-langkah sebagai berikut:a) Melihat kode warna pada kelompok nomor atau section pada rak filing.b) Bila dijumpai ada nomor atau warna yang tidak sesuai, dokumen rekam medis diambil kemudian dikembalikan pada letak yang sesuai.6) Melakukan retensi dokumen rekam medis dengan langkah-langkah sebagai berikut :a) Mencatat nomor-nomor rekam medis yang sudah waktunya di retensi sesuai dengan kerentun jadwal retensi. Data tersebut diperoleh dari Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP), bila belum menggunakan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) dapat pula diperoleh dari buku register pendaftaran pasien rajal dan ranap.b) Menulis pada tracer dengan keterangan bahwa dokumen rekam medis tersebut di retensi dan disimpan pada rak dokumen rekam medis in-aktif.c) Menyelipkan tracer pada dokumen rekam medis yang akan disimpan in-aktif.d) Mengambil dokumen rekam medis yang akan disimpan in-aktif.e) Menyimpan dokumen rekam medis in-aktif berdasarkan urutan tanggal terakhir berobat dan dikelompokartu kendalian berdasarkan jenis penyakit (untuk memudahkan ketika akan dinilai gunanya).7) Bersama Tim Pemusnah Rekam Medis melaksanakan kegiatan pemusnahan, dengan langkah-langkah sebagai berikut :a) Mengambil dokumen rekam medis in-aktif yang sudah saatnya dapat dimusnahkan (disimpan dalam keadaan in-aktif minimal sekama 2 tahun dihitung dari saat disimpan sebagai dokumen rekam medis in-akrif).b) Mengelompokan dokumen rekam medis yang akan dimusnahkan berdasarkan jenis penyakit.c) Membantu dalam kegiatan penilaian nilai guna rekam medis yang dilakukan oleh Tim Pemusnah dokumen rekam medis dengan cara membacakan isi lembar formulir rekam medis yang bersangkutan.d) Membuat daftar pertelaahan dokumen rekam medis.e) Memisahkan lembar formulir rekam medis yang akan dilestarikan.f) Menjadikan satu lembar-lembar formulir rekam medis ang akan dilestarikan tersebut sesuai nama pasien yang bersangkutan dalam satu folder.g) Mengawetkan formulir rekam medis yang akan dilestarikan.h) Menyimpan lembar formulir rekam medis yang akan dilestarikan sesuai dengan urutan abjad nama pasien.i) Membakar dokumen rekam medis yang dimusnahkan dengan incenerator atau menacah kertas dengan mesin pencacah.8) Menghitung tingkat penggunaan dokumen rekam medis per bulan atau per triwulan.9) Menghitung tingkat kebandelan terhadap pencatatan kelengkapan isi dokumen rekam medis per bulan dengan rumus:
10) Menghitung tingkat kehilangan Dokumen Rekam Medis, dengan rumus:
c. Fungsi-fungsi yang terkait dengan pelayanan rekam medis Filing dalam pelayanan rekam medis.1) Fungsi filing yang bertanggung jawab terhadap:1) Pencatatan dan penelitian kode penyakit, operasi dan sebab kematian pada dokumen rekam medis sebelum disimpan.2) Penyerahan dokumen rekam medis dan Kartu Kendali (KK) ke fungsi filing.2) Fungsi pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap yang bertanggung jawab terhadap permintaan dokumen rekam medis untuk pasien lama ketika melakukan penerimaan dan pendaftaran pasien.3) Fungsi pelayanan klinis rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap yang bertanggung jawab terhadap:a) Permintaan dokumen rekam medis lama jika diperlukan.b) Kelengkapan isi data pelayanan klinis pada formulir rekam medis.4) Fungsi audit pelayanan klinis (audit medik, audit kematian atau audit keperawatan), peneliti atau pengguna dokumen rekam medis yang bertanggung jawab terhadap penggunaan dokumen rekam medis dan kerahasiaan isi dokumen rekam medis.d. Informasi yang dihasilkan bagian Filing dalam hal pelayanan rekam medis.1) Tingkat penggunaan dokumen rekam medis2) Tingkat kebandelan kelengkapan isi dokumen rekam medis3) Daftar dokumen rekam medis yang siap diretensi4) Daftar dokumen rekam medis yang siap dimusnahkan5) Daftar pertelaahan hasil penilaian nilai guna rekam medis6) Daftar formulir rekam medis yang dilestarikan7) Daftar formulir rekam medis yang dimusnahkane. Formulir, catatan dan laporan yang digunakan pelayanan rekam medis di Filing.1) Tracer yang dapat digunakan untuk:1) Petunjuk keberadaan dokumen rekam medis yang diambil dari rak filing.2) Penghitungan tingkat penggunaan dokumen rekam medis.3) Catatan penggunaan dokumen rekam medis untuk bukti serah terima peminjaman dokumen rekam medis dari filing dan sebagai alat kontrol penggunaan tracer.2) Folder dokumen rekam medis kosong untuk mengganti folder yang sudah rusak.f. Jaringan prosedur yang membentuk sistem pelayanan rekam medis di bagian Filing1) Prosedur penerimaan dokumen rekam medis dan Kartu Kendali (KK) dari fungsi Koding.2) Prosedur penyimpanan dokumen rekam medis.3) Prosedur pengambilan kembali dokumen rekam medis.4) Prosedur penyisiran dan retensi dokumen rekam medis.5) Prosedur penilaian nilai guna rekam medis.6) Prosedur pengabadian formuir rekam medis.7) Prosedur pemusnahan formulir rekam medis.g. Unsur-unsur pengendalian yang menjamin pelaksanaan sistem pelayanan rekam medis di bagian Filing.1) Digunakannya tracer sebagai pengganti dokumen rekam medis yang sedang digunakan dan untuk penghitungan tingkat penggunaan dokumen rekam medis.2) Digunakannya buku catatan penggunaan dokumen rekam medis untuk kontrol penggunan dokumen rekam medis.3) Digunakannya Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) atau buku register pendaftaran pasien rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap untuk mencatat dokumen rekam medis yang siap diretensi.4) Digunakannya catatan atau daftar dokumen rekam medis yang disimpan in-aktif untuk melakukan penilaian nilai guna rekam medis.5) Digunakannya daftar pertelaahan untuk persiapan pengabadian dan pemusnahan formuir rekam medis.6) Digunakannya data formulir rekam medis yang diabadikan untuk diawetkan.7) Digunakannya daftar formulir rekam medis yang akan dimusnahkan untuk menyusun berita acara pemusnahan formulir rekam medis.6. Prosedur Tempat Pendaptaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)a. Tugas pokok dan fungsi Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) dalam pelayanan rekam medisTempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) disebut juga Loket Pendaftaran Rawat Jalan. Tugas pokoknya yaitu menerima pendaftaran pasien yang akan berobat di rawat jalan, melakukan pencatatan pendaftaran (registrasi), menyediakan formulir rekam medis dalam folder dokumen rekam medis bagi pasien baru dan pasien lama, mengarahkan pasien ke Unit Rawat Jalan (URJ), memberi informasi tentang pelayanan di rumah sakit atau puskesmas yang bersangkutan. (Shofari B, 2002).Fungsi Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) adalah sebagai berikut: 1) Pencatatan identitas ke formulir rekam medis rawat jalan, data dasar pasien, Kartu Identitas Berobat (KIB), Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) dan buku register pendaftaran pasien rawat jalan.2) Pemberi dan pencatat nomor rekam medis.3) Penyedia dokumen rekam medis baru untuk pasien baru.4) Penyedia dokumen rekam medis lama untuk pasien lama melalui bagian Filing.5) Penyimpan dan pengguna Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).6) Pendistribusi dokumen rekam medis untuk pelayanan rawat jalan.7) Penyedia informasi jumlah kunjungan pasien rawat jalan.b. Deskripsi pokok kegiatan pelayanan rekam medis di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ).1) Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medis yang diperlukan untuk pelayanan. Formulir dan catatan yang perlu dipersiapkan yaitu:1. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).2. Kartu Identitas Berobat (KIB) atau Kartu Tanda Pengenal Pasien (KTPP).3. Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru yang telah diberi nomor rekam medis.4. Buku Register Pendaftaran Pasien Rawat Jalan.5. Buku catatan penggunaan nomor rekam medis.6. Tracer.7. Buku ekspedisi untuk serah terima dokumen rekam medis.8. Karcis pendaftaran pasien.9. Menanyakan kepada pasien yang datang, apakah sudah pernah berobat atau belum.
2) Pelayanan pada pasien baru, meliputi:a) Menanyakan identitas pasien lengkap untuk dicatat pada formulir rekam medis rawat jalan,Kartu Identitas Berobat (KIB), dan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).b) Menyerahkan Kartu Identitas Berobat (KIB) kepada pasien dengan pesan untuk dibawa kembali bila datang berobat berikutnya.c) Menyimpan kartu indeks utama pasien sesuai urutan alfabetic.d) Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan mengarahkan pasien ke Poliklinik yang sesuai.e) Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila membawa.f) Tempelkan pada formulir rekam medis rawat jalan.g) Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau diagnosisnya guna mengarahkan pasien menuju ke poliklinik yang sesuai.h) Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu poliklinik yang sesuai.i) Mengirim dokumen rekam medis ke poliklinik yang sesuai dengan menggunakan buku ekspedisi.3) Pelayanan pasien lama, meliputi:a) Menanyakan terlebih dahulu membawa kartu identitas berobat atau tidak.b) Bila membawa kartu identitas berobat, maka catatlah nama dan nomor rekam medisnya pada tracer untuk dimintakan dokumen rekam medis lama ke bagian Filing.c) Bila tidak membawa kartu identitas berobat, maka tanyakanlah nama dan alamatnya untuk dicari di kartu indeks utama pasien.d) Mencatat nama dan nomor rekam medis yang ditemukan di kartu indeks utama pasien pada tracer untuk dimintakan dokumen rekam medis lama ke bagian Filing.e) Mempersilahkan pasien untuk membayar di loket pembayaran.f) Pelayanan pasien asuransi kesehatan disesuaikan dengan peraturan dan prosedur asuransi penanggung biaya pelayanan kesehatan.4) Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah:a) Mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien rawat jalan.b) Mencocokkan jumlah pasien dengan jumlah pendapatan pendaftaran rawat jalan dengan kasir rawat jalan.c) Membuat laporan harian tentang :I. Penggunaan nomor rekam medis, agar tidak terjadi duplikasi.II. Penggunaan formulir rekam medis, untuk pengendalian penggunaan formulir rekam medis.III. Merekapitulasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama, untuk keperluan statistik rumah sakit (Depkes RI, 2006).c. Fungsi-fungsi yang terkait dengan Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)1) Fungsi Assembling yang bertanggung jawab terhadap pengendalian nomor rekam medis dan formulir rekam medis. Keterkaitannya yaitu dalam hal :2) Penyediaan (alokasi) nomor rekam medis untuk tempat pendaftaran pasien rawat jalan dan pengendaliannya agar tidak terjadi duplikasi penggunaan nomor rekam medis.3) Pengendalian penggunaan formulir guna perancangan formulir rekam medis.4) Fungsi Filing yang bertanggung jawab terhadap penyimpanan dan penyediaan dokumen rekam medis yang telah disimpan (dokumen rekam medis lama). Keterkaitannya adalah dengan media komunikasi tracer dilakukan serah terima dokumen rekam medis lama dengan bukti pada buku ekspedisi.5) Fungsi pelayanan klinis di unit rawat jalan bertanggung jawab pada pencatatan hasil pelayanan klinis. Keterkaitannya adalah serah terima dokumen rekam medis rawat jalan dengan bukti pada buku ekspedisi.6) Fungsi penerima pembayaran yang bertanggung jawab terhadap penerimaan pembayaran pasien. Keterkaitannya adalah pencocokan antara jumlah pasien dengan jumlah uang yang diterima pada kasir.
d. Informasi yang dihasilkan Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)1) Identitas pasien minimal meliputi: nama, umur, jenis kelamin, alamat lengkap.2) Identitas keluarga pasien minimal meliputi: hubungannya dengan pasien, nama alamat dan pekerjaan.3) Cara pembayaran pelayanan kesehatan meliputi: Asuransi Kesehatan (ASKES), asuransi lain, bayar sendiri, keringanan, gratis, Jaring Pengaman Sosial (JPS).4) Kunjungan baru, kunjungan lama, dan jumlahnya setiap hari.5) Grafik atau laporan kunjungan pasien rawat jalan baru, lama per bulan, per golongan umur, per jenis kelamin, per wilayah.6) Grafik atau laporan cara pembayaran pasien rawat jalan.e. Formulir, catatan dan laporan yang digunakan di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)1) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP), untuk mencatat dan mengindeks pasien.2) Kartu Identitas Berobat (KIB), untuk mencatat identitas pasien kemudian diserahkan kepada pasien.3) Formulir data dasar rekam medis, formulir pelayanan rawat jalan dalam folder dokumen rekam medis baru untuk mencatat identitas lengkap pasien baru untuk mendaftar.4) Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, untuk mencatat kegiatan pendaftaran pasien.5) Buku catatan penggunaan nomor rekam medis, mencatat penggunaan dan mengontrol nomor rekam medis.6) Buku catatan penggunaan formulir rekam medis, mencatat penggunaan dan mengontrol formulir rekam medis.7) Tracer, untuk mencatat permintaan dokumen rekam medis lama ke fungsi Filing (sebagai media komunikasi).8) Buku ekspedisi untuk mencatat serah terima dokumen rekam medis sebagai bukti serah terima.f. Jaringan prosedur yang membentuk sistem pelayanan rekam medis di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)1) Prosedur penerimaan dan pendaftaran pasien rawat jalan baru dan pasien lama.2) Prosedur permintaan folder dokumen rekam medis untuk pasien lama ke bagian Filing.3) Prosedur pendistribusian folder dokumen rekam medis baru dan lama ke poliklinik yang sesuai.4) Prosedur pencocokan jumlah pasien dan pembayaran dengan kasir rawat jalan.g. Unsur-unsur pengendalian yang menjamin pelaksanaan sistem pelayanan rekam medis di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)1) Diserahkannya kartu indeks berobat kepada pasien baru.2) Dicatatnya identitas lengkap di kartu identitas berobat, kartu indeks utama pasien, data dasar rekam medis, formulir pasien rawat jalan, buku register pendaftaran pasien rawat jalan.3) Disimpannya kartu indeks utama pasien sesuai alfabetic.4) Digunakannya kartu indeks utama pasien untuk mencari nomor rekam medis bagi pasien lama yang tidak membawa kartu identitas berobat.5) Digunakannya tracer untuk meminta folder dokumen rekam medis lama ke Filing.6) Digunakannya buku ekspedisi untuk serah terima dokumen rekam medis.7. Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)a. Tugas pokok dan fungsi Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD) dalam pelayanan rekam medisUnit Gawat Darurat (UGD) atau Instalasi Gawat Darurat (IRDA) adalah salah satu bagian pelayanan klinis rumah sakit yang memberikan pelayanan selama 24 jam pada kasus-kasus darurat atau darurat atau gawat tidak darurat, atau darurat tidak gawat atau gawat dan darurat. Penentuan jenis kasus tersebut tergantung keadaan pasien yang ditetapkan oleh dokter yang bertugas di Unit Gawat Darurat (UGD).Tugas pokok pelayanan rekam medis di Unit Gawat Darurat (UGD) yaitu melakukan pencatatan identitas pasien, hasil pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD), hasil kegiatan pelayanan di Unit Gawat Darurat (UGD), sedangkan peran dan fungsinya yaitu sebagai pencatat data pelayanan klinis dan pencatat data kegiatan di Unit Gawat Darurat (UGD). Untuk mempercepat pelayanan di Unit Gawat Darurat (UGD), sebaiknya antara petugas pelayanan administrasi dengan petugas pelayanan klinis dibedakan. Pelayanan administrasi, di Unit Gawat Darurat (UGD) dilakukan oleh petugas Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD). Selain melakukan pendaftaran pasien, sering kali merangkap sebagai penerima pembayaran. Hal ini dikarenakan terbatasnya jumlah tenaga. Apabila petugasnya cukup, lebih baik tidak dirangkap (Shofari B, 2002).Dalam rangka menegakan diagnosis suatu penyakit atau melakukan terapi kepada pasien, dokter sering merujuk ke Instalasi Pemeriksaan Penunjang medis (IPP), yaitu ke :1) Bagian laboratorium klinik, untuk pemeriksaan darah, urine, tinja (faeces), dahak (seputum), cairan otak dan lain-lain.2) Bagian radiologi, untuk pemeriksaan rontgen, Ultra Sono Graphy (USG), Elektro Encephalo Graphy (EEG), Elektro Myo Graphy (EMG), Computerized Tomo Graphy-Scan (CT-Scan), Magnetic Resonance Imaging (MRI), dan lain-lain.3) Bagian kardiologi, untuk pemeriksaan Electro Cardio Graphy (ECG).4) Bagian fisio-terapi, untuk pemeriksaan dan perawatan rehabilitasi fisik.Dalam hal itu, dokter yang merujuk harus membuat Surat Permintaan (SP) dan bagian yang bersangkutan wajib memberi jawaban menggunakan formulir yang sesuai dengan bagian masing-masing. Jawaban tersebut harus ditempelkan pada lembar penenempelan hasil pemeriksaan penunjang medis atau dilampirkan ke dalam folder dokumen rekam medis.Demikian pula apabila pasien perlu dikonsultasikan ke dokter lain, maka harus mencatat atau menulis formulir konsultasi.Dalam perawatan pasien tersebut, dapat terjadi beberapa kemungkinan yaitu:1) Harus dilakukan tindakan operasi sehingga harus dirujuk ke kamar bedah (OK) atau2) Harus ditolong persalinan sehingga harus dirujuk ke kamar bersalin (VK).3) Harus dilakukan pengawasan intensif sehingga harus dirujuk dan dirawat di kamar intensif. Tergantung jenis perawatannya, pada pengawasan umum, di Intensive Care Unit (ICU), pengawasan jantung ke Intensive Cornary Care Unit (ICCU), pengawasan pada bayi baru lahir ke Neonatal Intensive Care Unit (NICU) atau Perinatal Intensive Care Unit (PICU).Pelayanan di Unit Gawat Darurat (UGD) diutamakan pada pelayanan pasien terlebih dahulu pada kasusnya, kemudian pelayanan administrasinya. Dalam hal pelayanan rekam medis di Unit Gawat Darurat (UGD) harus disiapkan sistem pelayanan rekam medisnya sehingga tidak mengganggu pelayanan klinis. Ada 2 alternatif yang dapat dipilih dengan konsekuensi yang berbeda yaitu Filing buka 24 jam dan Filing tidak buka 24 jam. Bila Filing buka 24 jam maka Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) harus dapat digunakan pula selama 24 jam (akan dipermudah apabila menggunakan komputer secara on-line). Bila Filing tidak buka 24 jam maka harus dibuatkan Kartu Identitas Berobat (KIB) sementara dan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) sementara terlebih dahulu. Bila ternyata pasien belum pernah berobat maka dokumen rekam medis dapat digunakan pelayanan selanjutnya. Bila sudah pernah berobat maka dokumen rekam medis harus ditemukan untuk disatukan dengan dokumen rekam medis yang sudah dibuat di gawat darurat dengan nomor rekam medisnya menggunakan nomor lama. Selain itu, agar setiap pasien memperoleh nomor rekam medis yang sesuai maka sebelum pelayanan dilakukan setiap lembar dokumen rekam medis telah ditulis nomor rekam medis yang telah dialokasikan oleh fungsi Assembling (Shofari B, 2002).b. Deskripsi pokok kegiatan pelayanan rekam medis di Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)1) Menyiapkan formulir-formulir rekam medis dan nomor rekam medis setiap hari (pergantian jaga).2) Menyiapkan folder dokumen rekam medis gawat darurat lengkap setiap kali ada pasien datang.3) Mencatat hasil-hasil pelayanan klinis pada formulir gawat darurat.4) Bila di rujuk ke Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP), membuat surat perintah atau surat permintaan pemeriksaan kunjungan sesuai bagian yang dikehendaki.5) Menempelkan hasil pemeriksaan kunjungan pada formulir penempelan formulir hasil pemeriksaan penunjang atau dilampirkan pada folder dokumen rekam medis pasien yang bersangkutan.6) Bila dirujuk ke pelayanan khusus (kamar bedah, bersalin atau intensif), mencatat atau menulis perintah tersebut pada formulir perjalanan penyakit rawat inap.7) Melampirkan semua formulir rekam medis hasil pelayanan dari ruangan pelayanan khusus tersebut pada folder dokumen rekam medis rawat inap pasien yang bersangkutan.8) Bila dikonsultasikan ke dokter lain, mencatat atau menulis pada formulir konsultasi. Jawaban konsultasi ditulis atau dicatat pada formulir yang sama. 9) Menetapkan pasien yang bersangkutan di rawat inap, dirujuk atau pulang untuk kontrol atau tidak atau mati. Prosedurnya sebagai berikut:a) Bila pasien dirawat inap, buatlah admission note untuk dikirim ke Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) bersama pasiennya.b) Bila dirujuk, buatlah surat rujukan.c) Bila datang sebagai kiriman rujukan, buatlah jawaban rujukannya.d) Bila dinyatakan pulang buatlah Kartu Identitas Barobat (KIB) sementara KIB gawat darurat untuk diserahkan pasien guna dibawa ketika berkunjung lagi apakah ke Unit Gawat darurat (UGD) atau lewat Tempat Pendaftaran pasien Rawat Jalan (TPPRJ).10) Meyakinkan pasien yang sudah dilayani pernah berobat atau belum dengan cara melihat di Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) :a) Bila ditemukan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) berarti pernah berobat.b) Diminta fungsi Filing menyatukannya dengan dokumen rekam medis lama yang telah disimpan dan nomor rekam medis di Unit Gawat Darurat (UGD) di coret dan diganti nomor rekam medis lamanya, kemudianc) Dokumen rekam medis yang sudah disatukan dapat digunakan untuk pelayanan berikutnya.d) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) disimpan di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ).e) Bila tidak ditemukan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) berarti belum pernah berobat atau sebagai pasien baru, maka:f) Dokumen rekam medis dapat digunakan untuk pelayanan berikutnya.g) Kemudian membuat Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) untuk diserahkan ke Tempat pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) pada pagi harinya.11) Mencatat kegiatan pelayanan gawat darurat pada Sensus Harian Gawat Darurat (SHGD) dan buku register pasien gawat darurat.12) Menyerahkan Sensus Harian Gawat Darurat (SHGD) bersama dokumen rekam medis bagi pasien yang tidak dirawat inap ke fungsi Assembling.13) Menyimpan buku register pasien gawat darurat (Depkes RI, 2006).c. Fungsi-fungsi yang terkait dengan pelayanan rekam medis di Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)1) Fungsi Filing yang bertanggung jawab terhadap penyediaan dan penyatuan dokumen rekam medis lama bila ternyata pasien gawat darurat tersebut sebagai pasien lama.2) Fungsi Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) yang bertanggung jawab terhadap penyimpanan dan penyatuan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)3) Fungsi Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) bertanggung jawab terhadap penerimaan dan pendaftaran pasien yang akan dirawat inap berdasarkan admission note.4) Fungsi Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP) bertanggung jawab terhadap pencatatan hasil pemeriksaan penunjang atas permintaan dokter gawat darurat.5) Fungsi Assembling bertanggung jawab terhadap penyediaan formulir, catatan, dan laporan untuk pelayanan gawat darurat.d. Informasi yang dihasilkan pelayanan rekam medis di Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)1) Identitas pasien gawat darurat.2) Jumlah kunjungan per hari atau per bulan yang dapat ditinjau dari:a) Golongan umur.b) Asal kunjungan langsung atau lewat Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ).c) Jenis kasus bedah, non bedah, gawat, darurat, gawat dan darurat.d) Rujukan dari Puskesmas, rumah sakit lain, kiriman dokter, kiriman tenaga kesehatan lainnya.e) Dirujuk ke Rumah Sakit lain atau Puskesmas.f) Cara pembayaran.g) Diagnosis, tindakan yang dilakukan di gawat darurat.
e. Formulir, catatan dan laporan yang digunakan di Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)1) Formulir rekam medis gawat darurat yang diperoleh dari fungsi Assembling.2) Formulir resep, untuk menulis resep.3) Surat keterangan sehat, untuk menulis keterangan sehat pasien.4) Surat keterangan sakit, untuk menulis keterangan keadaan sakit pasien.5) Surat keterangan kematian, untuk menulis keterangan kematian pasien.6) Surat permintaan pemeriksaan penunjang, untuk menulis permintaan pemeriksaan penunjang yang ditujukan ke Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP).7) Surat rujukan, untuk menulis rujukan (kiriman pasien) yang perlu dirujuk ke sarana pelayanan kesehatan lainnya.8) Surat jawaban rujukan, untuk menulis jawaban atas kiriman rujukan pasien dari sarana pelayanan kesehatan lain.9) Formulir rekam medis lainnya yang secara khusus diperlukan untuk pelayanan di Unit Gawat Darurat (UGD).f. Jaringan prosedur yang membentuk sistem pelayanan rekam medis di Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)1) Prosedur penyiapan formulir gawat darurat dan penulisan nomor rekam medis pada setiap lembar formulir rekam medis.2) Prosedur pencatatan hasil-hasil pelayanan gawat darurat.3) Prosedur pencatatan hasil kegiatan di Unit Gawat Darurat (UGD).4) Prosedur penyatuan dengan dokumen rekam medis lama pada pasien gawat darurat yang pernah datang berobat oleh fungsi Filing.5) Prosedur penyatuan dengan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) lama pada pasien gawat darurat yang pernah datang berobat oleh fungsi Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ).6) Prosedur penyerahan Sensus Harian Gawat Darurat (SHGD) bersama dokumen rekam medis gawat darurat bagi pasien yang tidak dirawat inap.g. Unsur-unsur pengendalian yang menjamin pelaksanaan sistem pelayanan rekam medis di Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)1) Dicatatnya data hasil pelayanan rawat jalan secara lengkap pada formulir rekam medis rawat jalan.2) Dicatat dan diserahkannya Sensus Harian rawat Jalan (SHRJ) bersama dokumen rekam medis setiap hari ke fungsi Assembling (Shofari B, 2002).8. Tempat Pendaptaran Rawat Inap (TPPRI)a. Tugas Pokok dan Fungsi Pelayanan Rekam Medis Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) atau Ruang Penerimaan Pasien Rawat Inap (RPP) atau Pusat Informasi Rawat Inap atau Pusat Informasi Rumah Sakit adalah salah satu bagian di rumah sakit yang kegiatannya mengatur penerimaan dan pendaftaran pasien yang akan rawat inap. Sistem pelayanan di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) berbeda antara satu rumah sakit dengan rumah sakit lain. Perbedaannya yaitu: 1) Semua pasien rawat inap harus melalui pemeriksaan rawat jalan atau gawat darurat.2) Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) dapat menerima pasien langsung selain melalui pasien dari rawat jalan dan gawat darurat (Shofari B, 2002).Dalam hal kebijakan menerima pasien langsung ini ada konsekuensi dalam pelayanan klinis dan pelayanan rekam medis. Untuk pelayanan klinis, setiap pasien yang langsung ke Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) harus diperiksa terlebih dahulu oleh dokter atau tenaga kesehatan yang berwenang untuk menentukan diagnosis dan ke bangsal mana pasien akan dirawat sesuai dengan temuan kasus klinisnya. Sedangkan untuk pelayanan rekam medis berarti harus ditetapkan sebagai pasien baru atau lama. Untuk mempercepat proses pelayanan maka pada kedua sistem tersebut, setiap pasien yang akan dirawat inap dianggap baru, kemudian di cari di Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) setelah pasiendirawat inap. Tugas pokoknya yaitu: 1) Mencatat mutasi pasien rawat inap yaitu keluar masuknya pasien di bangsal rawat inap sehingga dapat diperoleh informasi yang akurat tentang tempat tidur (TT) yang kosong dan nama-nama pasien yang sedang di rawat inap.2) Menerima pasien berdasarkan admission note yang dibuat dokter.3) Bersama-sama pasien atau keluarga pasien menentukan kelas perawatan dan bangsal yang dituju.4) Menjelaskan mengenai tarif layanan rawat inap dengan fasilitas-fasilitas di ruang rawat inap.5) Menyiapkan formulir-formulir rawat inap yang sesuai dengan kasus penyakitnya.6) Mengantar pasien ke bangsal yang dituju bersama-sama formulir rekam medis rawat inap yang sesuai dengan kasusnya.7) Memberi informasi tentang adanya mutasi pasien kepada keluarga pasien, pengunjung atau instansi atau badan atau orang yang memerlukan informasi tentang keberadaan pasien rawat inap.Peran dan fungsinya sebagai pusat informasi pelayanan rawat inap rumah sakit dan pengatur penggunaan tempat tidur bangsal rawat inap berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur atau mutasi pasien yang diperoleh dari informasi bangsal atau Sensus Harian Rawat Inap (SHRI). Di rumah sakit yang modern sering dinamakan information office, yang kegiatannya sudah menggunakan bantuan komputer. Fungsi pusat informasi ini diperluas sebagai pengatur penggunaan ruangan, fasilitas rumah sakit termasuk jadwal penggunaan kamar bedah sentral dan pelayanan dengan perjanjian yaitu untuk memperoleh pelayanan klinis dengan melakukan perjanjian dahulu lewat satu pintu yaitu pusat informasi ini. Selain itu, telah dikembangkan pula sebagai pusat informasi kesehatan secara online termasuk konsultasi kesehatan bagi masyarakat dalam wilayah dimana rumah sakit berada (Shofari B, 2002).b. Deskripsi Pokok Kegiatan Pelayanan Rekam Medis Penerimaan pasien dari Unit Rawat Jalan (URJ) atau Unit Gawat Darurat (UGD)1) Menerima pasien bersama surat pengantar rawat inap atau admission note. Berdasarkan surat tersebut, dapat diketahui jenis penyakitnya sehingga dapat diarahkan ke bangsal mana pasien harus dirawat.2) Menjelaskan tempat tidur dan kelas perawatan yang masih kosong berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur (mutasi pasien).3) Menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas-fasilitas yang dapat dinikmati oleh pasien dan keluarga pasien.4) Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas perawatan yang diinginkan pasien dan tersedianya tempat tidur.5) Membuat surat persetujuan rawat inap.6) Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk menyiapkan ruangan.7) Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinis di Unit Rawat Inap (URI).c. Penerimaan pasien secara langsung di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)Dalam hal penerimaan pasien secara langsung di Tempat Pendaftran Pasien Rawat Inap (TPPRI), semua pasien dianggap baru. Oleh karena itu identitas pasien dicatat pada Kartu Identitas Berobat (KIB), Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) dan buku register pendaftaran pasien rawat inap. Selain itu, dicatat pula identitas pasien dan keluarganya pada data dasar rekam medis. Selanjutnya melakukan kegiatan sebagai berikut:1) Menyerahkan Kartu Identitas Berobat (KIB) kepada pasien.2) Mencatat penggunaan nomor rekam medis pada buku catatan penggunaan nomor rekam medis.3) Menyimpan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) untuk selanjutnya diserahkan ke Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) guna disimpan.4) Menyimpan buku register pendaftaran pasien rawat inap.5) Mencatat hasil pemeriksaan klinis ke formulir rekam medis rawat inap.6) Menjelaskan tempat tidur dan kelas perawatan yang masih kosong berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur (mutasi pasien).7) Menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas-fasilitas yang dapat dinikmati oleh pasien dan keluarga pasien.8) Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas perawatan yang diinginkan pasien dan tersedianya tempat tidur.9) Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk menyiapkan ruangan.10) Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinis di Unit Rawat Inap (URI).d. Prosedur pelayanan rekam medis umum lainnya di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)1) Setiap hari (pagi hari) mengambil Sensus Harian Rawat Inap (SHRI) dan Dokumen Rekam Medis (DRM) rawat inap di setiap bangsal rawat inap untuk dicatat dan selanjutnya diserahkan ke fungsi Assembling. Serah terima dokumen rekam medis menggunakan buku ekspedisi.2) Mencatat mutasi rawat inap pada buku catatan penggunaan tempat tidur berdasarkan Sensus Harian Rawat Inap (SHRI) dan informasi mutasi pasien rawat inap yang diperoleh setiap saat dari bangsal rawat inap. Catatan mutasi tersebut meliputi:a) Nama, jenis kelamin dan umur pasien serta nomor rekam medis.b) Tanggal masuk pasien dan tanggal keluar pasien.c) Nama bangsal rawat inap ketika pasien masuk.d) Nama bangsal rawat inap ketika pasien keluar.e) Perpindahan pasien (pindahan dan dipindahkan) dari bangsal rawat inap satu ke yang lain (termasuk ke ruang intensif).3) Membuat laporan kegiatan pendaftaran pasien rawat inap per bulan meliputi:a) Jumlah pasien masuk, jumlah pasien keluar hidup, jumlah pasien keluar mati.b) Jumlah pasien yang melalui Unit Gawat Darurat (UGD), Unit Rawat Jalan (URJ) dan datang langsung.c) Jumlah pasien masuk per bangsal dan kelas perawatan.d) Jumlah pasien rujukan dan asal rujukannya.4) Membuat grafik kegiatan pendaftaran pasien rawat inap .5) Mencatat penggunaan formulir rawat inap.6) Memberi informasi tentang keberadaan pasien di bangsal rawat inap kepada pengunjung yang memerlukan.e. Fungsi-fungsi yang terkait dengan Pelayanan Rekam Medis di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)1) Fungsi pelayanan klinis gawat darurat dan rawat jalan yang bertanggung jawab terhadap : a) Pencatatan data hasil klinis danb) Penulisan surat perintah dirawat admission note.2) Fungsi pelayanan rawat inap yang bertanggung jawab terhadap pencatatan data hasil pelayanan klinis berikutnya dan pencatatan kegiatan pelayanan rekam medis rawat inap.3) Fungsi pelayanan rekam medis di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (TPPRI) yang bertanggung jawab terhadap penyimpanan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).4) Fungsi Assembling yang bertanggung jawab terhadap:a) Penyediaan formulir-formulir baru rawat inap.b) Penerimaan Sensus Harian Rawat Inap (SHRI) dan dokumen rekam medis rawat inap setiap harinya untuk diteliti dan dirakit kembali (Shofari B, 2002).f. Informasi yang dihasilkan di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)1) Nama, alamat, jenis kelamin dan umur pasien yang rawat inap pada setiap bangsal dan kelas perawatan.2) Jumlah pasien rawat inap setiap variabel:a) Jenis kelamin.b) Golongan umur.3) Asal pasien dari gawat darurat, rawat jalan dan langsung ke Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (TPPRI).4) Bangsal dan kelas perawatan.5) Pasien keluar (hidup dan mati).6) Cara pasien keluar meliputi pulang, dirujuk, mati kurang dari 48 jam dan lebih dari sama dengan.7) Cara pembayaran pasien.g. Formulir, catatan dan laporan yang digunakan Pelayanan Rekam Medis di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)1) Kartu Identitas Berobat (KIB) untuk dicatat dan diserahkan kepada pasien.2) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) untuk dicatat dan diserahkan ke Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (TPPRI).3) Formulir-formulir rekam medis rawat inap untuk melengkapi formulir rekam medis yang sudah diterima dari rawat jalan atau gawat darurat guna pencatatan hasil pelayanan klinis di rawat inap.4) Buku register pendaftaran pasien rawat inap.5) Buku catatan penggunaan nomor rekam medis.6) Buku catatan penggunaan formulir rekam medis.7) Buku catatan mutasi pasien rawat inap.8) Buku laporan kegiatan pendaftaran rawat inap.h. Jaringan Prosedur yang Membentuk Sistem Pelayanan Rekam Medis di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)1) Prosedur penerimaan pasien dari rawat jalan atau rawat inap.2) Prosedur penerimaan pasien langsung.3) Prosedur pengiriman pasien dan dokumen rekam medis ke bangsal rawat inap.4) Prosedur pencatatan mutasi pasien.5) Prosedur pelaporan kegiatan pendaftaran pasien rawat inap.
i. Unsur-unsur Pengendalian yang Menjamin Pelaksanaan Sistem Pelayanan Rekam Medis di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)1) Digunakannya admission note sebagai dasar penentuan pemilihan ruangan bangsal rawat inap dan kelas perawatan.2) Digunakannya Kartu Identitas Berobat (KIB) dan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) untuk pelayanan pasien.3) Disediakannya formulir rekam medis rawat inap yang sesuai dengan jenis penyakit pasien yang akan rawat inap.4) Digunakannya buku register pendaftaran pasien rawat inap.5) Digunakannya buku penggunaan nomor rekam medis.6) Digunakannya buku penggunaan formulir rekam medis (Shofari B, 2002).
63
