BAB I PENDAHULUAN Hipertiroid ialah suatu sindroma klinik yang terjadi karena pemaparan jaringan terhadap hormone tiroid berlebihan. Penyakit tiroid merupakan penyakit yang banyak ditemui di masyarakat, 5% pada pria dan 15% pada wanita. Penyakit Graves di Amerika sekitar 1% dan di Inggris 20-27/1000 wanita dan 1.5-2.5/1000 pria, sering ditemui di usia kurang dari 40 tahun (Djokomoeljanto, 2010). Istilah hipertiroidisme sering disamakan dengan tirotoksikosis, meskipun secara prinsip berbeda. Dengan hipertiroidisme dimaksudkan hiperfungsi kelenjar tiroid dan sekresi berlebihan dari hormone tiroid dalam sirkulasi. Pada tirotoksikosis dapat disebabkan oleh etiologi yang amat berbeda, bukan hanya yang berasal dari kelenjar tiroid. Adapun hipertiroidisme subklinis, secara definisi diartikan kasus dengan kadar hormone normal tetapi TSH rendah. Di kawasan Asia dikatakan prevalensi lebih tinggi disbanding yang non Asia (12% versus 2.5%) (Djokomoeljanto, 2010). Penyakit Graves merupakan penyebab utama dan tersering tirotoksikosis (80-90%), nama lain disebut sindrom basedow,. Graves disease terdiri dari trias basedow, yaitu struma tiroid difus, hipertiroidisme, dan eksoftalmus. Penyakit ini sering dijampai pada orang muda dengan gejala seperti keringat berlebihan, tremor tangan, toleransi terhadap panas turun, beran badan menurun, emosi tidak stabil, mengalami gangguan Page 1 Ilmu Penyakit Dalam
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
Hipertiroid ialah suatu sindroma klinik yang terjadi karena pemaparan jaringan
terhadap hormone tiroid berlebihan. Penyakit tiroid merupakan penyakit yang banyak ditemui
di masyarakat, 5% pada pria dan 15% pada wanita. Penyakit Graves di Amerika sekitar 1%
dan di Inggris 20-27/1000 wanita dan 1.5-2.5/1000 pria, sering ditemui di usia kurang dari 40
tahun (Djokomoeljanto, 2010).
Istilah hipertiroidisme sering disamakan dengan tirotoksikosis, meskipun secara
prinsip berbeda. Dengan hipertiroidisme dimaksudkan hiperfungsi kelenjar tiroid dan sekresi
berlebihan dari hormone tiroid dalam sirkulasi. Pada tirotoksikosis dapat disebabkan oleh
etiologi yang amat berbeda, bukan hanya yang berasal dari kelenjar tiroid. Adapun
hipertiroidisme subklinis, secara definisi diartikan kasus dengan kadar hormone normal tetapi
TSH rendah. Di kawasan Asia dikatakan prevalensi lebih tinggi disbanding yang non Asia
(12% versus 2.5%) (Djokomoeljanto, 2010).
Penyakit Graves merupakan penyebab utama dan tersering tirotoksikosis (80-90%),
nama lain disebut sindrom basedow,. Graves disease terdiri dari trias basedow, yaitu struma
tiroid difus, hipertiroidisme, dan eksoftalmus. Penyakit ini sering dijampai pada orang muda
dengan gejala seperti keringat berlebihan, tremor tangan, toleransi terhadap panas turun,
beran badan menurun, emosi tidak stabil, mengalami gangguan menstruasi, dan sering buang
air besar.(de jong dan syamsuhidayat, 2010)
Page 1Ilmu Penyakit Dalam
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Kelenjar Tiroid
Kelenjar tiroid berada di kedalaman dari otot sternothyroid dan sternohyoid, terletak
di anterior leher sepanjang C5-T1 vertebrae.Kelenjar ini terdiri dari lobus kanan dan kiri
di anterolateral dari laring dan trakea.Kedua lobus ini disatukan oleh bagian yang
menyatu yang disebut isthmus, di cincin trakea kedua dan ketiga.Kelenjar tiroid
dikelilingi oleh suatu fibrous capsule tipis, yang membuat septa kedalam
kelenjar.Jaringan ikat padat menempel pada cricoid cartilage dan superior tracheal ring.
Dari external ke capsule adalah loose sheath yang dibentuk oleh visceral portion dari
lapisan pretracheal di kedalaman cervical fascia.
Gambar 1. Anatomi kelenjar tiroid
Arteri; kelenjar tiroid memiliki aktivitas vaskular yang tinggi dan disuplai oleh arteri
superior dan inferior.Pembuluh darah ini berada di antara fibrous capsule dan loose
fascial sheath.Biasanya cabang pertama dari arteri eksternal karotid adalah superior tiroid
Page 2Ilmu Penyakit Dalam
arteri, turun ke bagian superior kelenjar, menembus lapisan pretracheal di kedalaman
cervical fascia, dan membagi kedalam cabang anterior dan superior yang menyuplai
bagian anterosuperior dari kelenjar.Arteri inferior tiroid, cabang terbesar dari
thyrocervical trunks dari arteri subclavian, ke bagian posterior secara superomedial ke
carotid sheath untuk mencapai bagian posterior dari kelenjar tiroid. Merekan terbagi
kedalam beberapa cabang yang menembus lapisan pretracheal di kedalaman cervical
fascia dan menyuplai bagian posterioinferior, termasuk ke bagian inferior kelenjar.Kanan
dan superior kiri dan arteri inferior tiroid beranatomosis kedalam kelenjar dan menyuplai
kelenjar.
Vena; Tiga pasang vena tiroid biasanya membentuk tiroid plexus vena di permukaan
anterior kelenjar tiroid dan anterior trachea.Vena superior tiroid bersama arteri superior
tiroid, mereka memperdarahi bagian superior tiroid. Vena middle tiroid tidak disertai
arteri dan memperdarahi bagian medial tiroid. Sedangkan vena inferior tiroid
memperdarahi bagian inferior tiroid. Vena superior dan middle tiroid akan bermuara ke
internal jugular vein sedangkan vena inferior tiroid bermuara ke brachiocephalic vein.
Lymph; pembuluh lymph dari kelenjar tiroid melewati jaringan ikat interlobular,
biasanya didekat arteri. Mereka berkomunikasi dengan suatu jaringan capsular pembuluh
lymphatic. Dari sini, pada mulanya pembuluh ini melewati prelaryngeal, pretracheal, dan
paratracheal lymph nodes.Prelaryngeal mengalir ke superior cervical lymph nodes, dan
pretracheal dan paratracheal lymph nodes mengalir ke inferior deep cervical
nodes.Disamping itu, pembuluh lymph berada di sepanjang vena superior tiroid melewati
langsung ke inferior deep cervical lymph nodes.Beberapa pembuluh lymph mengalir ke
brachiocephalic lymph nodes atau thoracic duct.
Nerve; Saraf dari kelenjar tiroid diturunkan dari superior, middle, dan inferior
cervical (symphatetic) ganglia.Mereka mencapai kelenjar melalui cardia dan superior dan
inferior thyroid periarterial plexuses yang bersama-sama tiroid arteri.Seratnya adalah
vasomotor, bukan secremotor.Mereka menyebabkan konstriksi pembuluh darah.Sekresi
endokrin dari kelenjar tiroid diregulasi secara hormonal oleh kelenjar pituitary.
Tiroid terdiri dari nodula-nodula yang tersusun dari folikel-folikel kecil yang
dipisahkan satu dengan lainnya oleh suatu jaringan ikat. Setiap folikel dibatasi oleh epitel
kubus dan diisi oleh bahan proteinaseosa berwarna merah muda yang disebut koloid.
Sel-sel epitel folikel merupakan tempat sintesis hormon tiroid dan mengaktifkan
Page 3Ilmu Penyakit Dalam
pelepasannya dalam sirkulasi. Zat koloid, triglobulin, merupakan tempat hormon tiroid
disintesis dan pada akhirnya disimpan.7 Dua hormon tiroid utama yang dihasilkan oleh
folikel-folikel adalah tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Sel pensekresi hormon lain
dalam kelenjar tiroid yaitu sel parafolikular yang terdapat pada dasar folikel dan
berhubungan dengan membran folikel, sel ini mensekresi hormon kalsitonin, suatu
hormon yang dapat merendahkan kadar kalsium serum dan dengan demikian ikut
berperan dalam pengaturan homeostasis kalsium.
Tiroksin (T4) mengandung empat atom yodium dan triiodotironin (T3)
mengandung tiga atom yodium. T4 disekresi dalam jumlah lebih banyak dibandingkan
dengan T3, tetapi apabila dibandingkan milligram per milligram, T3 merupakan hormon
yang lebih aktif daripada T4.
Fungsi utama hormon tiroid T3 dan T4 adalah mengendalikan aktivitas metabolik
seluler. Kedua hormon ini bekerja sebagai alat pacu umum dengan mempercepat proses
metabolisme. Efeknya pada kecepatan metabolisme sering ditimbulkan oleh peningkatan
kadar enzim-enzim spesifik yang turut berperan dalam konsumsi oksigen, dan oleh
perubahan sifat responsif jaringan terhadap hormon yang lain. Hormon tiroid
mempengaruhi replikasi sel dan sangat penting bagi perkembangan otak. Adanya hormon
tiroid dalam jumlah yang adekuat juga diperlukan untuk pertumbuhan normal. Melalui
efeknya yang luas terhadap metabolisme seluler, hormon tiroid mempengaruhi setiap
sistem organ yang penting. Kelenjar tiroid berfungsi untuk mempertahankan tingkat
metabolisme di berbagai jaringan agar optimal sehingga mereka berfungsi normal.
Hormon tiroid merangsang konsumsi 02 pada sebagian besar sel di tubuh, membantu
mengatur metabolisme lemak dan karbohidrat, dan penting untuk pertumbuhan dan
pematangan normal.
Page 4Ilmu Penyakit Dalam
Page 5Ilmu Penyakit Dalam
Hormon-hormon tiroid memiliki efek pada pertumbuhan sel, perkembangan dan
metabolisme energi. Efek-efek ini bersifat genomic, melalui pengaturan ekspresi gen, dan
yang tidak bersifat genomic, melalui efek langsung pada sitosol sel, membran sel, dan
mitokondria. Hormon tiroid juga merangsang pertumbuhan somatis dan berperan dalam
perkembangan normal sistem saraf pusat. Hormon ini tidak esensial bagi kehidupan,
tetapi ketiadaannya menyebabkan perlambatan perkembangan mental dan fisik,
berkurangnya daya tahan tubuh terhadap dingin, serta pada anak-anak timbul retardasi
mental dan kecebolan (dwarfisme). Sebaliknya, sekresi tiroid yang berlebihan
menyebabkan badan menjadi kurus, gelisah, takikardia, tremor, dan kelebihan
pembentukan panas.
Page 6Ilmu Penyakit Dalam
Dua jenis hormon berbeda yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid membentuk
hormon tiroid yaitu tiroksin dan triiodotironin. Kedua hormon ini merupakan asam amino
dengan sifat unik yang mengandung molekul iodium yang terikat pada struktur asam
amino.
2.1.1 Tiroksin (T4)
Hormon tiroksin (T4) mengandung empat atom iodium dalam setiap
molekulnya. Hormon ini disintesis dan disimpan dalam keadaan terikat dengan
protein di dalam sel-sel kelenjar tiriod; pelepasannya ke dalam aliran darah terjadi
ketika diperlukan. Kurang lebih 75% hormon tiroid terikat dengan globulin
pengikat-protein (TBG; thyroid-binding globulin). Hormon tiroid yang lain berada
dalam keadaan terikat dengan albumin dan prealbumin pengikat tiroid. Bentuk T4
Page 7Ilmu Penyakit Dalam
yang terdapat secara alami dan turunannya dengan atom karbon asimetrik adalah
isomer L. D-Tiroksin hanya memiliki sedikit aktivitas bentuk L.
Hormon tiroid yang bersirkulasi dalam plasma terikat pada protein plasma,
diantaranya :
1) globulin pengikat tiroksin (TBG).
2) prealbumin pengikat tiroksin (TBPA).
3) albumin pengikat tiroksin (TBA).
Dari ketiga protein pengikat tiroksin, TBG mengikat tiroksin yang paling
spesifik. Selain itu, tiroksin mempunyai afinitas yang lebih besar terhadap protein
pengikat ini di bandingkan dengan triiodotironin. Secara normal 99,98% T4 dalam
plasma terikat atau sekitar 8 µg/dL (103 nmol/L); kadar T4 bebas hanya sekitar 2
ng/dL. Hanya terdapat sedikit T4 dalam urin. Waktu paruh biologiknya panjang
(6-7 hari), dan volume distribusinya lebih kecil jka dibandingkan dengan cairan
ekstra seluler (CES) sebesar IOL, atau sekitar 15% berat tubuh.
2.1.2 Triiodotironin (T3)
Hormon yang merupakan asam amino dengan sifat unik yang mengandung
molekul iodium yang terikat pada asam amino ini hanya mengandung tiga atom
iodium saja dalam setiap molekulnya. Hormon tiroksin juga di bentuk di jaringan
perifer melalui deiodinasi T4. Hormon triiodotironin (T3) lebih aktif daripada
hormon tiroksin (T4). T4 dan T3 disintesis di dalam koloid melalui iodinasi dan
Page 8Ilmu Penyakit Dalam
Tiroid Hipofisis
T4 TSH
T4 bebas
(0,002 µg/Dl)
T4 T4
Terikat protein plasma (8 µg/Dl) Terikat protein jaringan
kondensasi molekul-molekul tirosin yang terikat pada linkage peptida dalam
triglobulin. Kedua hormon ini tetap terikat pada triglobulin sampai disekresikan.
Sewaktu disekresi, koloid diambil oleh sel-sel tiroid, ikatan peptida mengalami
hidrolisis, dan T3 serta T4 bebas dilepaskan ke dalam kapiler.
Triiodotironin mempunyai afinitas yang lebih kecil terhadap protein
pengikat TBG dibandingkan dengan tiroksin, menyebabkan triiodotironin lebih
mudah berpindah ke jaringan sasaran. Faktor ini yang merupakan alasan mengapa
aktivitas metabolik triiodotironin lebih besar.
T3 mugkin dibentuk melalui kondensasi monoidotirosin (MIT) dengan
diidotirosin (DIT). Dalam tiroid manusia normal, distribusi rata-rata senyawa
beriodium untuk T3 adalah 7%. Kelenjar tiroid manusia mensekresi sekitar 4 µg
(7 nmol) T3. Kadar T3 plasma adalah sekitar 0,15 µg/dL (2,3 nmol/L), dari 0,15
µg/dL yang secara normal terdapat dalam plasma, 0,2% (0,3 ng/dL) berada dalam
keadaan bebas. Sisa 99,8% terikat pada protein, 46% pada TBG dan sebagian
besar sisanya pada albumin, dengan pengikatan transtiretin sangat sedikit.
ProteinKonsentrasi
Plasma (mg/dL)
Jumlah Hormon
Terikat yang berikulasi
(%)
T4 T3
Globulin pengikat
tiroksin (TBG)2 67 46
Transterin (Praalbumin
pengikat tiroksin,
TBPA)
15 20 1
Albumin3500 13 53
Page 9Ilmu Penyakit Dalam
2.2. Mekanisme iodine pathway dalam tubuh
Intake iodine melalui air atau makanan ( garam, seafood ) dalam bentuk iodide atau
iodate ion
(contoh: daily intake Iodine = 500 µg/day)
Iodate ion kemudian akan diubah menjadi Iodide di lambung
Iodide dengan cepat dan efisien diabsorpsi dari GI tract
Iodide didistribusikan di ECF, juga di air liur (salivary), gastric dan breast secretion
Membentuk Iodide pool di ECF (150 µg I-)
Di uptake oleh kelenjar tirod (115 µg I- / 24 jam)
Membentuk thyroid pool (8-10mg)
(nilai ini merepresentasikan jumlah hormon yang disimpan, dan iodinated thyrosine
untuk melindungi organisme dan dari tidak adanya Iodine)
Dari storage pool ini, 75 µg hormonal Iodide (sebagai T3 dan T4) dilepaskan kedalam
sirkulasi
Membentuk circulating pool dari sekitar 600 µg hormonal Iodide (sebagai T3 dan T4)
Page 10Ilmu Penyakit Dalam
Dengan transport aktif
Sebanyak 40 µg kembali ke ECF
75µg dari I- digunakan untuk sintesis hormon dan disimpan dlm TGB
75 µg iodine dalam hormonal iodide bentuk T3 dan T4 diambil dan dimetabolisme oleh jaringan.
60 µg iodide dikembalikan ke iodide pool
15 µg dari hormonal dikonjugasikan dengan glucoronide atau sulfate diliver dan dieksresikan melalui feces
a. TRH (Thyrotropin Releasing Hormone)
Hormon ini disintesa dan dibuat di hipotalamus.TRH ini dikeluarkan lewat sistem
hipotalamohipofiseal ke sel tirotrop hipofisis.
b. TSH (Thyroid Stimulating Hormone)
Suatu glikoprotein yang terbentuk oleh sub unit (α dan β). Sub unit αsama seperti (TSH,
LH, FSH dan Human Chorionic Gonadotropin / hCG) dan penting untuk kerja hormone
secara aktif. Tetapi sub unit β adalah khusus untuk setiap hormone. TSH yang masuk
dalam sirkulasi akan mengikat reseptor di permukaan sel tiroid TSH receptor (TSH-r) dan
terjadilah efek hormonal sebagai kenaikan trapping, peningkatan yodinasi, coupling,
proteolisis sehingga hasilnya adalah produksi hormon meningkat.
c. Umpan balik sekresi hormon
Page 11Ilmu Penyakit Dalam
Gambar 2. Metabolisme Iodine
Kedua ini merupakan efek umpan balik ditingkat hipofisis.Khususnya hormon bebaslah
yang berperan dan bukan hormone yang terikat.T3 disamping berefek pada hipofisis juga
pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipofisis terhadap
rangsangan TRH.
d. Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri
Gangguan yodinasi tirosin dengan pemberian yodium banyak disebut fenomena Wolf –
Chaikoff Escape, yang terjadi karena mengurangnya afinitas trap yodium sehingga kadar
intratiroid akan mengurang. Escape ini terganggu pada penyakit tiroid autoimun.
Gambar 2.Regulasi Hormon Tiroid
Source : Sibernagl Pathophysiology, 2007
2.3 Sintesa Hormon Tiroid
a.“Trapping” (Tiroid menangkap iodium dr. darah)
Oleh pompa Yodida, bagian basal sel folikel, memerlukan energi / ATP untuk
mengangkut iodida ke dalam sel masuk dalam koloid (“iodine trapping mechanism”).