Bab 3 Revisi

BAB 3

TINJAUAN KASUS

Asuhan keperawatan pada An. M dengan diagnosa medis ensefalitis +

suspect pneumonia aspirasi di mulai dengan pengkajian, diagnosa masalah,

intervensi, implementasi serta evaluasi. Pengumpulan data/ pengkajian dilakukan

melalui metode wawancara dengan ibu pasien serta ditunjang dari rekam medis

pasien. Data yang terkumpul dari hasil pengkajian tanggal 30 Maret 2015 pukul

09.00 Wib sebagai berikut :

3.1 Pengkajian 1. Identitas

Nama Pasien : An. M Jenis kelamin : perempuan

Umur : 3 tahun 5 bulan No RM : 40-88-xx

Tgl/jam MRS : 29-03-15/ 11.00 Diagnosa Medis : Encepalithis

Ruangan : ICU Tgl/Jam Pengkajian : 30-03-15/09.00

2. Riwayat Kesehatana. Keluhan utama : -

b. Riwayat Penyakit Sekarang : Ibu An. M mengatakan pada hari Jumat tanggal 27 Maret 2015, anaknya

selalu muntah bila diberi minum atau makan, diare cair berampas, tidak

berlendir, tidak ada darah. waran kehijauan > 7x. An M dibawa berobat ke

dokter umum pada Sabtu paginya, diberi obat mual dan obat diare, obat

sudah diminumkan sebanyak 3x tapi kondisi badannya An M bertambah

dingin. Pukul 23.00 An M tangannya dingin, saat bernafas hidungnya

terlihat mengempis, dan kejang. Ibunya hanya memberikan minyak kayu

putih dan menyelimuti An M. An M dibawa ke IGD RSUD dr. M.

Soewandhie pada pukul 02.45, An M diberikan terapi di IGD, kemudian An

M pada tanggal 29 Maret 2015 pukul 11.00 dipindahkan ke ICU.

19

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

Ibu pasien mengatakan saat usia 8 bulan pasien pernah kejang dan di rawat

diruang seruni RSUD Dr. M Soewandhie selama 1 minggu.

Ibu pasien mengatakan An M mengalami gangguan perkembangan dan

kekurangan hormon tiroid

d. Riwayat Alergi :

Ibu pasien mengatakan pasien tidak punya alergi apapun terhadap makanan,

minuman ataupun obat

e. ROS (Review Of System)

Observasi dan pemeriksaan fisik

Keadaan umum pasien nampak lemah, kesadaran compos mentis. TTV

96/64 mmHg, HR 142x/mnt, RR 27x/mnt, S 380C, SpO2 98%, antropometri

TB 96 cm, BB 16,3 kg

f. Airway

Jalan napas nampak terdapat obstruksi.

Jelaskan : Look ; tidak terdapat jejas di area dada, terlihat pergerakan dada

dan perut, pasien nampak gelisah, Listen ; auskultasi terdengar suara napas

rhonki+/+ , Feel ; terasa hembusan napas pada pipi dan telapak tangan

pemeriksa.

g. Breathing

Pergerakan dada simetris

Jelaskan : Pasien bernapas dengan bantuan O2 Non-Rebreathing Mask 6

LPM, RR 27x/ menit, irama reguler, pasien batuk produktif, SPO2 98%,

tidak terdapat penggunaan otot bantu napas sternocleudomastoideus maupun

clalenus, tidak terdapat penggunaan napas cupping hidung, tidak terdapat

retraksi dada.

Masalah Keperawatan : gangguan pertukaran gas + Ketidakefektifan

besihan jalan napas

h. Circulation/ Blood

Akral HBP, pasien nampak gelisah, CRT < 2 detik, TD 96/64 mmHg, MAP

85,33 mmHg, tidak ada edema orbital, pitting edema, edema anasarka, suara

2

jantung S1S2 tunggal, irama reguler, tidak ada perdarahan, tidak terpasang

CVP.

Masalah Keparawatan : -

i. Neurologi/ Brain

Kesadaran compos mentis, pupil isokor, ukuran 2 mm/2 mm, reflek pupil

terhadap cahaya +/+, nyeri tidak terkaji

Pemeriksaan saraf kranial :

N I : Fungsi penciuman tidak terkaji

N II : Ketajaman penglihatan tidak terkaji

N III, IV, VI : Reflek pupil terhadap cahaya +/+

N V : Paralisis otot

N VII : Wajah simetris, persepsi pengecapan tidak terkaji

N VIII : Pasien tidak mencari sumber suara saat dimanggil “M”.

resum hasil evaluasi audiometri tanggal 19-11-2013 meningkat, didapatkan

ganggguan bicara disebabkan adanya ganguan pendengaran.

N IX, X : Kemampuan pasien untuk menelan baik

N XI : Pasien memfleksikan kepala

N XII : Indera pengecapan tidak terkaji

Sistem Motorik : Kekuatan otot menurun

Pemeriksaan refleks : Reflek babinski negatif

Sistem sensorik : Kaku kuduk positif

Masalah keperawatan :-

j. B4 (Bladder)

Terpasang kateter folley kateter ukuran 8 cuff 3cc, produksi urine 80cc/3

jam, warna kuning jernih, input inf. KAEN 3B 162 cc/3 jam. Intake cairan

tanggal 29-04-2015 1857 cc/24 jam, ouput cairan 1655cc/ 24 jam, balance

cairan defisit 298 cc.

Masalah keperawatan : -

k. B5 (Bowel)

Gigi caries, terpasang NGT CMS 100cc, warna coklat. pasien tidak mual,

tidak muntah, BAB 2x, jumlah 50 cc, konsistensi cair berampas, ada lendir,

tidak ada darah, warna hijau kehitaman, BU (+) normal, perkusi thympani.

3

Masalah keperawatan : -

l. B6 (Bone)

Penurunan kekuatan otot 1111 1111, ROM pasif

1111 1111

Gerakan involunter : Pasien mengalami pergerakan abnormal pada

tangannya, tangannya kaku, jari-jarinya mencengkeram kuat, kaki spastic.

m.Integumen

Pasien nampak menggigil, turgor kulit menurun, mukosa bibir kering, suhu

380C, kulit teraba hangat, tidak terdapat luka.

Masalah keperawatan : Hipertermia

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

29 Maret 2015 P O2P CO2PHSO2Base ExcessHCO3

L 40.6L 33.5L 7.161L 58.1L -15.8L 11.7

mmHgmmHg

%

mmol/L

80-10035-45

7.370-7.45075-99

21-25

Kesumpulan : Asidosis metabolik kompensasi alkalosis respiratorik29 Maret 2015 Darah Lengkap + DIFF

HemoglobinJumlah EritrositHematokritJumlah Leukosit

Hitung JenisEosinofilBasofilNeutrofilLimfositMonositJumlah TrombositMCVMCHMCHCRDW-CV

L 8.63.81

H 43,6H 23.98

L 0.40.4

H 67.3L 26.8

5.1400

L 67.023.2

H 34.714.9

g/dL10^6/uL

%10^3uL

%%%%%

10^3uLfLpgg/L%

10.7 – 14.73.70 – 5.7031.0 – 43.05.50 – 15.50

1.0 – 5.00 – 1

32 – 5230 – 601.0 – 6.0229 – 55372.0 – 88.023.0 – 31.023.0 – 31.010.0 – 15.0

4

MPVRDW-SD

Kimia DarahGlukosa Darah CitoNatrium darahKalium darah

10.6L 35.8

130140

L 2.7

fLfL

mg/dLmmol/Lmmol/L

6.5 – 11.037 – 54

< 190132-1453.1-5.1

30 Maret 2015 Tinja Tinja RutinMakroskopisKonsistensiWarnaDarahLendirMikroskopisEritrositLekositTelur Cacing

Amuba

Lain-lain

CairHijau

NegatifPositif

1 – 22 – 4Tidak

ditemukanTidak

ditemukanNEGATIF

/lpb/lpb

LembekCoklatNegatifNegatif

0 -10 -1

Negatif

b. Photo Tanggal 31-03-2015 MSCT SCAN

Kesan :

- Menyokong gambaran encephalitis

- Non enhanching hyperdense lesion di sinus maxilaris kanan kiri

memungkinkan suatu gambaran mukosal hemmorhage DD allergic fungal

sinusitis.

PEMBERIAN TERAPI

Tanggal 30-03-2015

No Tindakan/ medikasi Dosis Indikasi

1 Infus pump KAEN 3B 1300 cc /24

jam/IV

Membanti memenuhi kebutuhan cairan

tubuh

2 Infus pump RD 5 1500cc/24 jam/IV Membatu memenuhi kebutuhan cairan

tubuh

3 Nebul Ventolin 1 amp +

PZ 5cc

2x1 amp/inhalasi Membantu melebarkan jalan napas

(bronkodilator)

4 Inj dexametasone 2x2,5 mg/IV Sebagai antihistamin, anti inflamasi

5

5 Inj ranitidine 3x20 mg/IV Mengurangi sekresi asam lambung

6 Inj antrain 3x150 mg/IV Analgesik

7 Inj phenitoin 3x80 mg/IV Antikonvulsan

8 Inj ceftriaxone 2x750 mg/IV Antiprofilaksis gram negatif

9 Flagyl 1x125 mg/Oral Antidisntri

10 Nabic 1x50 mEq/4

jam/IV

Terapi pada asidosi & alkalosis

metabolik

PERAWATAN INTENSIF

JAM TD RR HR Suhu SPO2 Input

(cc)

Output (cc) Medikasi obat

Tanggal 30 Maret 2015

09.00 96/64 27 142 380C 98 162 Urine 80 Inf. KAEN 3B 162 cc, inj.

dexamethasone 1x2,5 mg

IV, nebul ventolin 1x1

amp

12.00 113/67 22 130 370C 100 262/424 Urine 50+

CMS

40+BAB

300 :

390/470

Inf. KAEN 3B 162 cc,

phenitoin 1x80 mg drip

dalam PZ 100 cc, inj

antrain 1x150 mg IV

15.00 110/64 21 168 38,

40C

99 162/586 Urine

60+BAB

150 :

210/680

Inf KAEN 3B 162 cc

18.00 98/60 38 140 37,

50C

100 180/766 Urine 50/730 Inf RD 5 180 cc, inj.

ranitidine 1x20 mg IV, inj.

ceftriaxon 1x750 mg IV,

inj. dexamethasone 1x2,5

mg IV

21.00 95/65 39 132 390C 100 240/1006 Urine

50+CMC

10 : 60/790

inf RD 5 140 cc, phenitoin

1x80 mg drip dalam PZ

100 cc

24.00 102/60 20 151 37.

50C

100 280/1286 Urine 240+

BAB 40 :

280/1070

inf RD 5 180 cc, inj.

antrain 1x150 mg IV,


6

dalam PZ 100 cc

03.00 100/60 19 140 37,

60C

98 180/1466 Urine

75+CMS

15 : 90/1160

inf RD 5 180 cc

06.00 90/50 22 130 36.

30C

100 140/1606 Urine

75+CMS

15 : 90/1250

inf RD 5 140 cc

Total balance : (+)356 cc – IWL =

defisit 144 cc

Tanggal 31 Maret 2105

09.00 111/59 22 132 38.

20C

100 180 Urine 200 inf RD 5 180 cc, inj

ranitidine 1x20 mg,

deksametasone 1x½ amp

12.00 102/63 24 144 36.

50C

100 280/460 Urine

130/330

Inf. RD5 180 cc, phenitoin

1x80 mg drip PZ 100 cc,

Inj antrain 1x150 mg

15.00 106/54 21 133 37.

20C

100 180/640 Urine

300/630

Inf. RD5 180 cc

18.00 112/67 20 130 370C 100 300/940 Urine

100/730

Inf. RD5 180 cc, Sonde :

Susu SGM 1x20 cc, KCl 3

cc drip dalam PZ 100 cc

21.00 100/53 20 139 37.

90C

100 303/1243 Urine

100/830

Inf. RD5 180 cc, sonde

susu SGM 1x20 cc,


dalam PZ 100 cc

24.00 117/61 18 146 38,

40C

100 203/144 Urine

100/930

Inf. RD5 180 cc, Sonde :

Susu SGM 1x20 cc, inj

ranitidine 20 mg, flagyl tab

125 mg PO

03.00 109/61 18 137 37,

60C

100 180/1626 Urine 100,

/1030

Inf. RD5 180 cc

06.00 119/69 20 134 37.

50C

100 460/2086 Urine

150/1180


susu SGM 1x20 cc,


dalam 100 cc, ceftriaxon


100 cc

7

Total balance : (+)906 cc – IWL =

excess 656 cc

Tanggal 01 April 2015

09.00 90/75 22 150 37.6 10

0

200 Urine

380+BAB

50 : 430

Inf. RD5 180, sonde susu

SGM 1x20 cc, inj

ranitidine 1x20 mg IV, inj.

deksametasone 1x2,5 mg

IV, flagyl tab 1x125 mg

PO

12.00 113/67 22 130 38 10

0

300/500 Urine

300+BAB

150 :

450/880

Inf. RD5 180, sonde susu

SGM 1x20 cc, Phenitoin


100 cc, inj antrain 150 mg

15.00 110/64 27 150 38.2 10

0

130/630 Urine

150+BAB

50 :

200/1080

Inf. RD5 60 cc, Sonde

susu SGM 1x50 cc, minum

20 cc, inj ceftriaxone

1x750 mg IV, flagyl tab

125 mg PO, syr

paracetamol 1,5 cth

18.00 98/60 24 155 37.7 10

0

250/880 Urine

250/1330


susu SGM 50 cc, minum

20 cc, ceftriaxon 1x750

mg drip dalam PZ 100 cc

21.00 95/65 21 152 38 10

0

280/1160 Urine

310/1640


susu SGM 50 cc, phenitoin


100 cc, minum 10 cc

24.00 102/60 21 160 38.1 10

0

175/1335 Urine

70+BAB

50 :

120/1760


susu SGM 50 cc, minum 5

cc, inj ranitidine 20 mg

03.00 100/60 27 163 38.8 10

0

170/1505 Urine

50/1810


susu SGM 1x50 cc

06.00 90/50 25 120 37 10

0

390/1895 Urine

60/1870


susu SGM 1x50 cc,


dalam PZ 100 cc,

ceftriaxon 1x750 mg drip

8

dalam PZ 100 cc

Total balance : (+)25 cc – IWL = defisit

225 cc

3.2 Diagnosa keperawatan

ANALISA DATA

Nama pasien : An M Ruangan/kamar: ICU/ 5

Umur : 3 tahun 5 bulan No. RM : 40-88-xx

No DATA ETIOLOGI PROBLEM1 DS : -

DO :- TTV TD 96/64 mmHg, HR

142x/mnt, RR 27x/mnt- Hasil BGA tanggal 29-4-2015 :

P O2 40,6 ; P CO2 33,5 ; PH 7,161 ; SO2 58.1 ; BE -15.8 ; HCO3 11.7

- Kulit pucat- Pasien nampak gelisah- Diaforesis

Perubahan membran alveolar-kapiler

Gangguan pertukaran gas

2 DS : -DO :

- Batuk produktif- Suaran napas tambahan rhonki +/+- Sputum tidak bisa keluar- Perkusi pekak

Penumpukan sputum Ketidakefektifan bersihan jalan napas

3 DS : -DO :

- Pasien nampak menggigil- Kulit terapa hangat- S 380C- Hasil lab. Tgl 29-03-2015

WBC 23.98 103/ uL, Hct 26.6%

Proses infeksi Hipertermia

9

PRIORITAS MASALAH

Nama pasien : An M Ruangan/kamar: ICU/ 5

Umur : 3 tahun 5 bulan No. RM : 40-88-xx

No Masalah Keperawatan Tanggal ParafDitemukan Teratasi

1 Gangguan pertukaran gas 30 Maret 2015 30 Maret 2015(teratasi)

K

2 Ketidakefektifan bersihan jalan napas

30 Maret 2015 01 Maret 2015(teratasi sebagian)

K

3 Hipertermia 30 Maret 2015 30 Maret 2015(teratasi)

K

10

3.3 Rencana Keperawatan

No. Diagnosa

Keperawatan

Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Gangguan

pertukaran gas b/d

perubahan membran

alveolar-kapiler

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 5x60 menit

diharapakan gangguan pertkaran

gas berkurang/ teratasi,

Dengan kriteria hasil :

1. Hasil BGA dalam batas

normal (PH 7,35-7,45 ; PCO2

35-45 mmHg; PaO2 80-100

mmHg; BE -12 - +2; SpO2 95-

100%)

2. TTV dalam batas normal (TD

S: 100-120 mmHg, D : 70-90

mmHg; RR 12-24x/mnt, HR

60-100x/mnt

3. Kulit tidak pucat

4. Pasien tidak gelisah

5. Tidak diaforesis

1. Kaji fungsi pernafasan (frekuensi, kedalaman,

usaha napas, produksi sputum)

2. Pertahankan duduk dikursi/ tirah baring

dengan kepala tempat tidur tinggi 20-300,

posisi semi fowler. Sokong tangan dnegan

bantal.

3. Pantau TTV

4. Berikan perubahan posisi sering

5. Kolaborasi dengan petugas lab dalam

pemeriksaan/ pemantauan BGA.

1. Adanya suara tambahan

menyatakan adnya kongestif

paru/ pengumpulan sekret

menunjukkan kebutuhan

intervensi lanjut.

2. Menurunkan konsumsi O2/

kebutuhan dan eningkatkan

inflamasi paru paru maksimal.

3. Parubahan pada satu/ semua

parameter tersebut dapat

mengindikasikan awitan

komplikasi serius.

4. Mencegah ateletasis/

penumpukan cairan diparu dan

untuk meningkatkan kadar O2

darah.

5. Parubahan pada satu/ semua

parameter tersebut dapat

11

2

Ketidakefektifan

bersihan jalan napas

b/d penumpukan

sputum


keperawatan 1x24 jam

diharapkan jalan napas pasien

kembali efektif,

Dengan kriteria hasil :

1. RR 16-24x/mnt, SpO2 98-

100%

2. Sekret berkurang/tidak ada

3. Perkusi dada sonor

4. Suara napas tambahan ronkhi

berkurang/ tidak ada

6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian

terapi senjutnya (inj. Mylon 1x25 ml, O2 NRM

6 LPM)

1. Kaji ulang kecepatan kedalaman, frekwensi,

irama dan bunyi nafas.

2. Observasi TTV terutama frekwensi

pernafasan.

3. Atur posisi klien dengan posisi semi fowler.

mengindikasikan awitan

komplikasi serius.

6. Nabic berfungsi untuk

mengatasi kelebihan PCO2 dan

O2 membantu meningkatkan

konsentrasi O2 alveolar yang

dapat memperbaiki/ menurunkan

hipoksemia jaringan.

1. Perubahan yang terjadi berguna

dalam menunjukkan adanya

komplikasi pulmonal dan

luasnya bagian otak yang

terkena.

2. TTV merupakan gambaran

perkembangan klien sebagai

pertimbangan dilakukannya

tindakan berikutnya.

3. Dengan posisi tersebut maka

akan mengurangi isi perut

terhadap diafragma, sehingga

12

5. Sputum bisa keluar

6. Pasien tidak batuk 4. Lakukan fisioterapi dada.

5. Lakukan penghisapan lendir dengan hati-hati

selama 10-15 detik. Catat warna, jumlah, dan

bau sekret.

6. Kolaborasi dengan tim medis lain dalam

pemberian terapi oksigen NRM 6 LPM, nebul

ventolin 2x1 amp, inj. Dexamethasone 2x2,5

mg IV

ekspansi paru tidak terganggu.

4. Dengan fisioterapi dada

diharapkan secret dapat

didirontokkan ke jalan nafas

besar dan bisa di keluarkan.

5. Dengan dilakukannya

penghisapan sekret maka jalan

nafas akan bersih dan

akumulasi secret bisa dicegah

sehingga pernafasan bisa lancar

dan efektif.

6. Pemberian Oksigen dapat

meningkatkan oksigenasi otak.

Ventolin berfungsi sebagai

mukolitik. Ketepatan terapi

dibutuhkan untuk mencegah

terjadinya keracunan oksigen

serta iritasi saluran nafas.

3 Hipertermia b/d

proses infeksi


keperawatan 3x60 menit

diharapkan pasien tidak

mengalami hipertermia/ suhu

1. Pantau asupan dan haluaran 1. Pematauan berguna dalam

menentukan derajat

kekurangan/kelebihan cairan

2. Pemantauan dapat mendeteksi

13

dalam rentang normal

Kriteria hasil :

1. Suhu 36 – 365C

2. Nadi 60-80x/menit

3. Pasien tidak menggigil

4. Kulit tidak teraba hangat

2. Ukur suhu badan anak setiap 2 – 4 jam.

3. Lakukan kompres hangat pasien pada lipat

paha dan aksila

4. Berikan pakaian tipis/ longgar

5. Kolaborasi dengan tim medis lain dalam

pemeriksaan WBC, Hct dan pemberian terapi

analgesik antipiretik inj. Antrain 3x150mg IV,

pamol dan antimikroba. Inj. Ceftriaxon 2x750

mg IV

kenaikan suhu

3. Memicu vasodilatasi pembuluh

darah besar sehingga suhu

perifer menjadi dingin

4. Mengurangi evaporasi

5. WBC yg tinggi menunjukkan

hipertermi karena infeksi, HCT

yang rendah menunjukkan

hipertermi karena kehilangan

cairan. Analgesik-antipiretik

dapat mengurangi demam dan

mengurangi ketidaknyamanan

dan antimikroba dapat

mengobati infeksi yang menjadi

penyebab penyakit.

14

3.4 Tindakan Keperawatan Dan Catatan Perkembangan

No Dx

Tanggal/ jam

Tindakan keperawatan Paraf Tanggal/ jam

Catatn perkembangan (SOAP) paraf

430-03-201511.30

12.00

12. 30

18. 00

21.00

- Mempertahankan pemberian terapi O2 NRM 6 LPM- Mengobservasi output urine, warna kuning jernih- memberiakn terapi phenitoin 1x80 mg drip dalam PZ 100 cc, inj antrain 1x150 mg IV- memberikan personal hygine pada pasien (pasien BAB)- Memberikan terapi inj. ranitidine 1x20 mg IV, inj. ceftriaxon 1x750 mg IV, inj. dexamethasone 1x2,5 mg IV- memberikan terapi phenitoin 1x80 mg drip dalam PZ 100 cc

K

K

K

30-03-201513.30 Wib

13.31

Diagnosa 1S :-O :

- Mukosa bibir lembab- Balance cairan/6 jam defisit 48cc- Pasien nampak rileks- S 363C, HR 102xmnt,pulsasi lemah, RR 22x/mnt

A : Masalah kekurangan volume cairan teratasi sebagianP : Intervensi dilanjtkan no.1,2,3,6

Diagnosa 2S : -O :

- TTV TD 90/50 mmHg, RR 300x/mnt, HR 120x/ment, S 370C- Kaku kuduk (+)- Babinski (+)- Paralisis otot (+)

A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral belum tertasi P: Intervensi dilanjutkan

Diagnosa 3S : -O :

- Pasien nampak rileks- RR 22x/mnt, SpO2 100%- Batuk produktif- Suara napas tambahan ronkhi +/+- Sputum tidak bisa keluar

K

K

K

15

2,4

2,3

2,4

14.00

14.45

16.00

18.00

19.30

19.35

20.00

- Melakukan timbang terima dengan dinas pagi

- Mengobs. Balance caira/3 jam (intake cairan : inf. KAEN 162 cc. Output cairan : urine 60 cc +BAB 150 cc = 210 cc. Balance cairan : 162 cc – 210 cc =-48 cc

- Memberikan terapi inj. ceftriaxon 1x750 mg IV, ranitidine 1x20 mg IV, inj. dexamethasone 1x2,5 mg IV

- Mengobs. Balance cairan (intake cairan : inf. KAEN 3B 180cc. Output cairan : 50 cc. Balance cairan : 180 cc – 50 cc = +130 cc/3 jam atau

- Memberikan posisi semi fowler pada pasien

- Memberikan kompres hangat pada dahi dan badan pasien.

- Memberikan terapi nebul vantolin 1x1 amp oplos dengan PZ 4cc selama 10

K

K

K

K

K

K

K

K

13.35

20.30

20.35

- Perkusi pekakA : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan no 1,2,3,5

Diagnosa 4

S :-O :

- Pasien nampak rileks- Pasien tidak menggigil- S 362C

A : Masalah hipertermia teratasiP : Intervensi dipertahankan

Diagnosa 1S :-O :

- Mukosa bibir lembab- Balance cairan/15 jam defisit 6 cc- Pasien nampak rileks- S 370C, HR 117 xmnt,pulsasi lemah, RR 22x/mnt


Diagnosa 2S : -O :



Diagnosa 3

K

K

K

16

2

4

2,3,4

2,4

20.30

21.00

22.00

23.30

23.45

24.15

menit, phenitoin 1x80 mg drip dalam 100 cc PZ, inj. antrain 1x50 mg IV.

- Mengobs. Balance cairan (intake cairan : inf. KAEN 3B 140+Phenitoin drip 100 = 240cc. Output cairan : urine 50+CMS 10 = 60 cc. Balance cairan : 240-60 = +180 cc

- Melakukan timbang terima dengan dinas sore

- Memberikan posisi semi fowler pada pasien

- Memberikan terapi inj. antrain 1x150 mg IV

- Mengobs. Balance cairan (intake cairan : inf. 180+phenitoin drip 100 = 280 cc. Output cairan : urine 240+BAB 40 = 280 cc. Balance cairan : 280 cc- 280 cc = 0

- Mengobs. Kualitas istirahat tidur pasien (pasien nampak tidur nyenyak)

- Mengobs. Balance cairan (intake cairan : inf. 180 cc. Output cairan : urine 75+CMS

K

K

K

K

20.40

06.15

S : -O :

- Pasien nampak rileks- RR 27x/mnt, SpO2 100%- Batuk produktif- Suara napas tambahan ronkhi +/+- Sputum tidak bisa keluar- Perkusi pekak

A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan no 1,2,3,5

Diagnosa 4

S :-O :

– Pasien nampak rileks– Pasien tidak menggigil– S 370CA : Masalah hipertermia teratasiP : Intervensi dipertahankan

Diagnosa 1S :-O :



Diagnosa 2

S : -

K

K

K

17

3

4

2,4

1,2,3,4

2,4

2,4

,

03.15

04.30

06.00

15 = 90cc. Balance cairan : 180-90 = +90 cc

- Memberikan personal hygine untuk pasien (seka)

- Mengobs. Balance cairan (intake cairan : inf. 140cc. Output cairan : urine 75+CMS 15 = 90 cc. Balane cairan : 140-90 = +50cc. Balance cairan/24 jam : 1606-1250 = defisit 144 cc)

K

K

K

06.20

06.30

O :- TTV TD 90/50 mmHg, RR 300x/mnt, HR 120x/ment, S 370C- Kaku kuduk (+)- Babinski (+)- Paralisis otot (+)


Diagnosa 3

S : -O :



Diagnosa 4

S :-O :



18

3,4

3

3

2,4

3

31-03-201507.00 Wib

08.00

08.10

08.45

09.00

09.30

12.00

-Melakukan timbang terima dengan dinas malam- Mengobs. Kondisi pasien (pasien terpasang alat bantu napas O2 NRM 6 LPM, inf. RD5 1500 cc/24 jam, terpasang folley kateter H-3, TTV TD 112/57 mmHg, HR 134x/mnt, RR 28x/mnt, S 373 C, SpO2 100%)- Memberikan terapi nebul ventolin 1x 1 amp oplos dengan PZ 4 cc selama 10 menit- Melakukan fisioterapi dada (clapping+fibrating)- Mengbs. Balance cairan/3 jam (intake cairan : inf. RD 5 180 cc. Output cairan : urine 200 cc. Balance cairan = 180 cc – 200 cc = +20 cc)- Memberikan terapi inj. ranitidine 1x20 mg IV, inj. dexamethasone 1x2,5 mg IV- Memberikan posisi semi fowler pada pasien- Memberikan terapi phenitoin 1x80 mg drip dalam PZ 100cc, nebul ventolin 1x1 amp oplos PZ 4cc selama 10 menit- Mengobs. Balance cairan (intake cairan :

inf. 180cc+phenitoin drip 100cc = 280 cc. Output cairan : urine 130 cc. Balance

K

K

K

K

K

K

K

K

13.30

13.34

Diagnosa 1S :-O :



Diagnosa 2S : -O :



Diagnosa 3S : -O :

- Pasien nampak rileks- RR 22x/mnt, SpO2 100%- Batuk produktif

K

K

K

19

2,3

2,4

4

1,2,3,4

12.12

12.30

14.00

14.30

14.56

17.30

17.45

18.00

cairan : 280 – 130 = +150 cc)- Memberikan terapi inj. antrain 1x150

mg IV

- Melakukan timbang terima dengan dinas pagi

- Melakukan personal hygine untuk pasien (seka)

- Mengobs. Balance cairan (intake cairan : inf. RD5 180- output cairan : urine 300 = -120)

- Memberikan terapi KCl 3cc drip dalam PZ 100 cc

- Memberikan diit susu SGM 1x20cc/oral- Memberikan terapi nebul 1x1 amp oplos

PZ 4cc selama 10 menit- Mengobs. Balance cairan (intake cairan :

inf. RD5 180+susu SGM 20+Kcl drip 100 = 300. Output cairan : urine 100. Balance cairan : 300-100 = +200 cc)

- Memberikan terapi phenitoin 1x80 mg

K

K

K

K

K

K

K

13.40

20.00

- Suara napas tambahan ronkhi +/+- Sputum tidak bisa keluar- Perkusi pekak

A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan no

Diagnosa 4

S :-O :



Diagnosa 1S :-O :

- Mukosa bibir lembab- Balance cairan/6 jam excess 203cc- Pasien nampak rileks- S 363C, HR 102xmnt,pulsasi lemah, RR 22x/mnt

A : Masalah kekurangan volume cairan teratasi sebagianP : Intervensi dilanjtkan no. 1,2,3,5

Diagnosa 2

S : -O :

K

K

20

2,4

1,2,3,43

2,4

2

1,2,3,4

2,4

20.30

20.35

20.39

20.50

drip dalam PZ 100 cc- Memberikan diit susu SGM 1x20cc/oral- Mengobs. Balance cairan (intake

cairan : inf. RD5 180+susu SGM 20+phenitoin drip 100 = 300. Output cairan = urine 100. Balance cairan : 300-100 = +200cc)

- Melakukan timbang terima dengan dinas sore

- Memberikan diit susu SGM 1x20cc/oral- Mengobs. Balance cairan (intake cairan :

inf. RD5 180+susu SGM 20 = 200. Output cairan : urine 100. Balance cairan : 200-100 = +100cc)

- Memberikan inj. ranitidine 1x20 mg IV,

K

K

K

20.10

20.25

05.30



Diagnosa 3S : -O :



Diagnosa 4

S :-O :

– Pasien nampak rileks– Pasien tidak menggigil– S 362C


Diagnosa 1S :-O :

- Mukosa bibir lembab

K

K

K

21

1,2,3,4

2,4

2,4

21.00

24.15

24.26

24.30

03.21

04.30

05.00

05.30

06.00

flagyl tab 1x125 mg P.O- Mengobs. Balance cairan (intake cairan :

inf. RD5 180-output cairan :urine 100 = +80cc)

- Memberikan personal hygine (seka)- Memberikan diit susu SGM 1x20cc/oral- Memberikan terapi phenitoin 1x80 mg

drip dalam PZ 100 cc, ceftriaxon 1x750 mg drip dalam PZ 100 cc

- Mengobs. Balance cairan (intake cairan : inf. RD5 240+susu SGM 20+phenitoin drip 100+ceftriaxon drip 100 = 300. Output cairan : urine 150. Balance cairan : 460-150 = +310cc. Balace cairan/24 jam : 2086 cc-1180 cc = axcess 656 cc)

K

K

K

K

K

K

06.35

06.40

- Balance cairan/24 jam excess 650cc- Pasien nampak rileks- S 363C, HR 102xmnt,pulsasi lemah, RR 22x/mnt


Diagnosa 2S : -O :



Diagnosa 3S : -O :



Diagnosa 4

S :-O :

- Pasien nampak rileks- Pasien tidak menggigil

K

22

1,2,3,4

2,4

2,4

K

K

- S 362CA : Masalah hipertermia teratasiP : Intervensi dipertahankan

2

2

01-04-201507.00

07.30

70.40

08.0008.2008.3008.45

08.50

– Melakukan timbang terima dengan dinas malam

– Mempertahankan pemberian terapi O2

NRM 6 LPM– Mengobs. aliran inf. pump RD 5

1500cc/24 jam (21 cc/jam)– Memberikan terapi nebul 1x1 amp oplos

PZ 4 cc selama 10 menit– Melakukan fisioterapi dada

(clapping+fibrating)– Memberikan diit susu SGM 1x20 cc– Memberikan terapi inj. dexametasone

1x2,5 mg IV, inj. ranitidine 1x20 mg IV, flagyl tab 1x120 mg/oral

– Memberikan personal hygine (pasien BAB 50 cc, warna hijau, konsistensi cair berampas, ada lendir)

K

K

K

K

13.10

Diagnosa 2

S : -O :

- Batuk - Sekret belum bisa keluar- TTV TD 113-65 mmHg, HR 102x/mnt, RR 25x/mnt, S 364C- Ronkhi +/+- Perkusi pekak

A : Masalah bersihan jalan napas teratasi sebgaianP : Intervensi dilanjutkan no 1,2,3,4,6

K

23

2

2

09.00

10.11

11.3011.45

12.00

12.10

12.3013.00

14.00

14.30

– Mengobs. output urine, jumlah 380 cc/ 3 jam, warna kuning jernih

– Memberikan personal hygine (pasien BAB 150 cc, warna hijau, konsistensi cair berampas, ada lendir)

– Memberikan diit susu SGM 1x20 cc oral– Mengobs. output urine, jumlah 300cc/ 6

jam, warna kuning jernih– Memberikan terapi phenitoin 1x80 mg

oplos dengan PZ 100 cc, inj. antrain 1x150 mg IV

– Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi selanjutnya (inf RD 5 1500 cc/24 jam, turun jadi 1000cc/24 jam, diit susu SGM 6x20 cc/ 24 jam, naik jadi 8x50 cc/24 jam, lain-lain tetap)

– Memberikan posisi semi fomwler– Mengobs. resiko inos pada pasien terkait

pemasangan alat/ benda asing (F. Cateter H-4, NGT H-2, Inf perifer pada ekstremitas atas sinistra H-3 aff ekstremitas atas dekstra H-2)

– Melakukan timbang terima dengan dinas pagi

– Memberikan personal hygine pada pasien (seka dengan air hangat dan sabun+BAB , jumlah 50 cc, konssitensi cair berampas, berlendir, warna

K

K

K

K

K

20.30 Wib

Diagnosa 2S : -O :

- Batuk- Perkusi pekak- Ronkhi +/+

K

K

K

24

2

2

2

15.00

15.0515.10

15.15

16.00

16.10

17.30

18.0019.30

20.00

20.20

20.2520.34

20.40

21.4022.16

kehijauan, darah tidak ada).– Mengganti aliran inf. RD 5 1500cc/24

jam (60cc/jam) ganti 1000cc/24 jam ( 20 cc/ jam)

– Memberikan diit susu SGM 1x50 cc– Mengobs. output urine, jumlah 150 cc/9

jam warna kuning jernih– Memberikan minum 20 cc air mineral

oral– Memberikan terapi flagyl tab 1x120 mg

oral, inj. ranitidine 1x20 mg IV, ceftriaxon 1x750 mg oplos dengan PZ 100 cc

– Mengobs. output urine, jumlah 250 cc/12 jam warn akuning jernih

– Memberikan diit susu SGM 1x50 cc oral– Memberikan terapi nebul ventolin 1x 1

amp oplos dengan PZ 4 cc selama 10 menit

– Memberikan terapi fisioterapi dada (clapping+fibrating)

– Memberikan terapi phenitoin 1x80 mg oplos dengan PZ 100 cc, inj. antrain 1x150 mg IV

– Memberikan diit susu SGM 1x50 cc oral– Mengobs. output urine, jumlah 310

cc/15 jam, warna kuning jernih

– Melakukan timbang terima dengan dinas sore

– Memberikan minum 10 cc air mineral– Memberikan persomal hygine pada

pasien (pasien BAB jumlah 50 cc, konsistensi cair berampas, berlendir,

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

- Sputum belum bisa keluar- TTV TD 127/73 mmHg, HR 97x/mnt, RR 23x/mnt, S 360 C

A : Masalah bersihan jalan napas teratasi sebagianP : Intervensi dilajutkan no 1,2,3,6

Diagnosa 2S : -O :- Batuk - Rhonki +/+- Supum belum bisa keluar

K

K

25

22.4500.10

00.2000.28

00.40

03.10

03.17

04.00

04.30

05.30

05.4006.18

06.3506.40

tidak ada darah, warna kehijauan)– Mengobs. kualitas tidur pasien– Mengobs. output urine, jumlah 70 cc/18

jam, warna kuning jernih– Memberikan minum 5 cc air mineral– Memberiakn diit susu SGM 1x50 cc

sonde– Memberikan terapi flagyl tab 1x120 mg

sonde– Mengobs. output urine, jumlah 50cc/21

jam, warna kuning jernih– Memberikan diit susu SGM 1x50 cc

sonde– Memberikan terapi ceftriaxon 1x750 mg

oplos PZ 100 cc– Memberikan personal hygine pada

apsien (seka dengan air hangat dan sabun)

– Mengobs. output urine, jumlah 60 cc, warna kuning jernih

– Memberikan diit susu SGM 1x50 cc– Memberikan posisi semi fowler– Memberikan terapi phenitoin 1x80 mg

oplos dengan PZ 100 cc– Mengobs. TTV

K

K

K

K

- Perkusi pekak- TTV TD 115/69 mmHg, HR 104x/mnt, RR 23x/mnt, S 366 C

A : Masalah bersihan jalan napas teratasi sebagianP : Intervensi dilajutkan no 1,2,3,6

26

Bab 3 Revisi

Documents