ba}$a berdaske pertimbange sebagMea - Peraturan BPK

BUPATI CIANJT]R

PERATURAN BUPATI CIANJUR

NOMOR 34 TAHUN 2014

AENTANG

PERUBAHAN KEIIOA ATAS PERATURAN BUPATI CIANJIJBNOMOR 27 TAHUN 201 1 TEMANG TATA CARA PENGANGGARAN,

PEI,IKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PERTANGGUNGJAIIIABAN DANPET"TPORAN SERTA MONIIORING DAN EVAIUASI BEI.ANJA HIBAH DAN

BEI,INJA BANTUAN SOSTAL YANG BERST]I4BER DARI ANCGARANPENDAPATAN DAN BI]],ANIA DAERA}I

DENGAN RAHMAT TUI]AN YANG MAHA ESA

BUPAII CIANJI'R,

banwa tata ()@ pengegg{s, pdaktuafu ddPoatausahm, pertarggugiawaba! dan pelapormerta morutorins ds salua6i belanja hiban dmbelanja bdhran esial ,€.s bss@bq ddi assaapendapatm da belanja dae.an teb1l diahn dengdPeratufu Bupati Cidju NoBor 27 TahB 2011*bagainam tebn diubah denAd Perat@ BupatiCidju Nooor 23 Tahu 2013;

banwa shubegd dengd adanya perkembaDgdperanrtu perundmg undegd di biddg hiban ddbetue sosial yeg bersumber dari eegdspendapatd dm beldja daehtr, mal€ PtratlfuBupati Cieju Nooor 27 Tah@ 2011 tentang TataCaa PeDaenAgm, PdaLsam ala. Penatau$nam,Pertanggugiawab@ dd Pelapota sqta Mmitoringdd EvalEsi Belanja Hibah dd Belanja BantlraSosial y@g BeE@ber ddi Anggde Pendapataa dmBelanja Der6\ pdlu diut'ah mtu]I ketiga kElinya;

ba}$a berdaske pertimbange sebagMeadimaksud dalam huruf a dd huruf b, perlumenetapk@ Pehtud Bupati tentdg PerubahmKetiga atas Peratu@ Bupati Cidjur Nomor 27 fanu2011 tentang Tata Cm Pengdgg€lfu, Pelaktuad.Ian Pemtausaias, Perteggunsjawabe ddPelalorm Serta Monitorilg d@ Eval@si BelmjaHibah dd Beleja Bmtud sosidl ydg Bershberddi Anssdd Pendapatm dd B€ldja Daeranr

5,

7_

2

Undang-Undarg Nomor 17 Tanu 2003 tentdgKeudsd Nea{a (Lembdan Nesara Republ&I.donesia Tahm 2003 Nomor 47, Tmballan t mbaranNegaa Republik Indonesia Nomor 42a6)i

Unddg-Undan€ Nomor 1 Taiun 2004 tentmAPerbendandm NegaE (Lembar@ Negda RepublikIndonesia Tahun 2004 Nomo, 5, Tmbahd L€mbaruNeg a Republik Indonesia Nomo. a355);

Undsg Unddg Nomo. 33 'Ianun 2004 tentangPe.imbegan Keumgan antaa Pemerintal Pusat dmPemenntahd D@ran (Lembd@ Negda RepublikIndonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tamba]lmLembdd Neg a Republik tndonesia Nomor 4434);

Unddg Unddg Nomo. 23 Tehm 2014 tentmgPeme.intahan Daerah (lf,mbaran Nes{a Republiklndonesia Tanun 2014 Nomor 244, T@bahankmbdan Nesda Republik tndonesia Nomor ssaT)sebagaiDda telai diuban dengan PeEturePemerintan Penggdti Undeg Unddg No6or 2 'Ia!s2014 renteg Peruban@ Atas Un.Iang-Unddg Nomor23 Tanu 2014 tentde Pemerintaid DaeranGambuaf, Negda Repubiik Iadooesia Taltun 2014Nomo! 246, Tdban kmbdu Negda RepublikIndonesia Nomor 5549)l

Peraturm Pemerintah Nomor 5a Tahu 2005 tentagPeDgelola@ I<eudg@ Daera! (!ambal@ NegaaRepublik Indonesia Tanu 2005 Nomo. 14O,T@ban@ If,mbdd Negda Republik hdon€sia

PeEturd Pemenntan Nomor 71 T6bun 2010 tentangStanda Akuntansi Pemerintahe (Lf,mbaran NegaraRepubuk I.donesia Tanur 2010 Nomor 123,Tmbanan LembEa Negda Republ& Indonesia

Pehtae Menteri Dalm Negeri Nomor 13 Tahun 2006tentmg Pedoman Pengelol@ Keueg@ DaeEh,sbagaitma tehn diubah beberapa kali terakhndelgo PeEtu.d Menteri D.lm Negen Nomor 21Tan6 2011 tentang Perubahe kedua PeratumMenteri Dalam Negeri Nooor 13 lanut 2006;

Peratuan Menteri Daiam Negeri Nomor 32 Tanun 2011tentang Pedoma Pemb€rie Hibs]r dd Betlm Sosialydg Eersumbe. dari Anggam Pendapatan ddBela.ja Daeran *bagaimana diubah denga PeraturanMenten Dald Negeri Nomo, 39 Tahu! 2012 tentmgPerubahan atas Peratud Menteri Ddm NegeriNooor 32'Iatrm 2011 tentag Pedom@ PemberiDHibatr dm BMtuan Sosial ymg Borsumber ddiAnssdo P€ndapatm dd Beldja Dae.ah (BeritaNesda RepublG lndonesia Tahun 2Ol2 Nomor s40);

Peratud Mmte.i Dala@ Nomor 53 Tatrm 2011tentang Pemb€ntulm Piodul< Hukm Daerah;

21

3

P€iatutu Gubemur Jawa Bdat Nomor 56 fallun2013 tentang Tata CaE Penganggre, Fel€lsarl.ddm Fenatausl@, Fbrtaggsgja@bm daPelapore Serta Monito.ing dan Evaluasi BeldjaHibarr da Belalja Bmtua Sosial yals BqsubE.lariAnssaH Fendapatan da Belanja DaeEh {B6itaDaoalt Pr@insi JaE Er€Et Tahu 2Ot3 Nomor 56 SdiE)i

Peratud Daeran Kabupate, Cidju Nohor 02 Tanun2007 Pengelolad Keudge DaeEh (Lembaran Daela]1Kabupaten Cidjur'lahu! 2007 Nomor 02 seri DPeratum Daemn Kabupaten Cidjr Nomor 07 Tanu200a Entang Organisasi Pemerintanan DaeEh danPehbentukan Orgmisasi Pemgkat Daerai Kabupatencimjur (IembaEn Daerah Tahun 2008 Nomo. 07 SeriD) sebagaia@a telah diuban dengd PeEtu@Daerai Kabupaten Cioiur Nomor 9 Tahun 2013tent&g Perubahm (etiga Atas Peratum DaerallKabupaten Cimjur Nomor OZ Tanun 200a tentegO.ganisasi Pet@lnta}le Daeral dm PembentukanOrgdisasi Pedgkat Daerah (abupatd Cimju(LEmbdm Daeran Tanu 2013 Nomor 9);

Peraturm Bupati cidjur Nomo. 27 Tahun 2011tentsng Tata C@ Pengmggdm, Pelaks@ ddPemtaushEd, PertaDggugiasabm dm PelaporeSerta Monitodng de Evaluasi Bel.nja Eiban danBelanja Bantlh Sosiar ydg Besmber dei AngalaPendapatan clan Be,anja D@Err @erita DaeEnKabupaten Cidjur Nomor 33) sebagaimda telalidiuban dengan Pemt'en Bupati Cidjur Nomor 23Tahun 2013 tentang Perubahm Kedua atas PeraturmBupati Ci@jur Nomor 27'fatre 2011 tdtdg TataC{a Peagaggd@, Pela}s{am de PenatausanM,Pcrrtrggung.sabe dM Pelaporm Sert- Monirorugdm Evaluasi Beleja Hiban dd Belmja Bmtl6Sosi.l,ag Be8umber ddi AnggaE! Pendapata doBeldja Daeral (Berita Daerah (abupaten ci jurTanE 2013 Nodor 23)i

24

22

MEMUTUSKAN :

M€Detapl,a ; PERATURAN BUPATI TENTANG PERUBAIIAN I<ETIGAATAS PERATURAN BUPATI CIANJUR NOMOR 27 TAIIUN2011 TEI{TANG TATA CANA PENGANGGARAN,

PERTANGGUNGJAWABAN DAN PEI-AIIOIIAN SERTAMONITORING DAN EVA]-UASI BELANJA HIBAH DANBEI.ANJA BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARIANOGAiAN PENDAPATAN DAN BEI"\NJA DAERAII.

4

Pasal I

PeratuEn Bupati Cidjur Nomor 27 Tanu 2011 tentmgTata Cda Pengmggde, Pelaksl]:e Dd Penatausl@,PertdgglDeja@ban. Dm Pelaporan Serta Monitoring DdEvaluasi Belanja Hiban Dd Belanja Bmtu@ Sosial YdgEteismber Ddi Anggaa Pendapate De Belanja Datrah(Berita Daerai Kabupate. Cimjur Tanm 2011 Nomor 33)s.baeainana diJbah deng.n Perarurm Bupa[ Ci jur:a. Nomor 46 TalLun 2012 (Beiita Daeran Kabupat€.

Ci@jur Tahun 2012 Nomor 66);b. Nomo. 23 Gnun 2013 (Be.ita Daerah (abupate!

cianjur Tahu, 2013 Nomor23)ldiubatr sebagai b€nkut:I. Ketentum Pasal 8 diuban sehingga berbuyi sebagai

PGd aPeDbqiu B€luja Hibah pe.Iing sedikit h'ns4eoenuhi lcit€ri4a, p@tukamya t€LaI diterapka! s@6a spesi6k;b. utur< mehr,sdaktu kegiatan ymg majadi l@sa

daeEh, yaitu peningkatan &hgsi pcmdintald,layalra da@ rmr@ dd pe4berdaya apaatw;

c. uluk kegiatan dengd ko.disi tertentu ydgbqkaita dengd p6yel6ggara6 kegiatan

N4iodavintemasional /Reeional;d. mtuk m€br<smalm keeiate

kebijalm peodintah ydgpellleballe bebe APBDi

pendi.Iikan, k@s@aa,

e. tida} wajib, tidal mengikat du tidat terus menerusetiap tabu eggne, kecuali ditentul€n lainberdaskd ketentlr Perat1rm peludma-

t medeuhi persydatan peneritu beldja hiban; dds, dalam hs.l belmia Hiban utuk p$jnglate w:u

I<eDasydal{atan *rta sIfu dm prasampubliktainnya maka Beldja Hibah dapat diberikmseM berkelejutd dengm medpertimbmgkankemdDud keMAan daerah.

2. I(etentlr Pasl 9 diubrl sehingea berbunyi sebagai

Pa&I9(1) Belatrja Eibah kepada Pemerintah dan

Pemerintah Daerah tainnya dibenka! deng@persyuatan paling sedilot:2. penscLljra dirujukm M'urr menmims

peninCkaten penyelEggM fmgsip€merinta]ff Derah dan pemeintand Daerah

\2\

5

b. Peneriha Belmja Hiban berkedudukan dalamwilayan administrasi Pemerintand Daeran,kecuali ditentuka lain b€rdasarka ketentudperatum PerundMg unddgd; dd

c. mempertimbaska kinerja pengelolad Berdnjatlibah sebelu@)B, akunulasi Belanja Hibahvang pemal d,,enma dan/arau kFgr"ran s.jFnisydg telah dilal<s@akan.

Beldja Hib"n kepada Petusnam Daera}1 dib€rikddengd persydats paling sedikitla. yngsuztr ditujukm unrk mcnurjdg

peninekate payel€nggaaa pemeriitanmDaeEh dd layd@ umum dase;

b. Penenra Ber6oja H,bah be,|.edudukar *bagarPerusanm Daeran;

c. ndpertinbdekd kinerja p.ngelolm Beldjanibah ebeiuenya, alumulasi Beloja nibah) g pernai direrima dtu/alau keBialan sj"nisydg telal dilal<sd€kd.

Belaja Hibah kepada masyaE!at dibenka! deng@peBydate paling sedikit:a. Penerima Beleja Hibah berkedudukan dalm

wilayah (abupaten Cidjurb. memiliki kepensurusan yang jelaslc. Meoiliki el.ret6iat d6/atau al@ar tetap ded. mempertimbmgkan kinaja pengelol@ Beleja

Hiban sebeil)rmla, akumulasi Belanja Hiban)es pe, nan dirF,,ma dm/at u kegiaEn rjenisyang telah djlaksanaka.-

Belanja Hibah kepada orgdisasi kemasydakatmdiberikan dengan peBydatan paling *dikit:a. memiliki kepengxrusaDyaasjelas;b. telsl t€ldaJtd pada Pemeiintah tGbupaten

Cieiur, palins ku!@g 3 (tisa) tanun, kecuali

(3)

(4)

l.in 6erdas6rkan ketenhranPeratumn pefu de g-undangan;

c. berkedudul<an dalm dlayan addinistrasipeoerintahd Daerah;

d. memiliki sekietariat dan/atau alahat tetapdan jelas, dan

e. mempertimbmskd kinerja peneelolad BelanjaHiban sebel')mya, akumulasi Belanja nibahyMg pema} dilf rima dd/ar6u kesiatd sqenisyarg tehrr dilaksanakan.

15) Darm hdl Belmja Hibah ditujukan kepada lehbaganon pemeriftrn yaig berkaitd denge tempatpe.ibadatan, pesetr€n, I^sM ydg beEifat nonforhal, serta pengelolaanlya berupa panisipasiswadaya masyealat, maka Pe6yaratansebagaidda dimalsud pada ayat (4) hutur b dapat

6

(6) Apabila dalm Naskah Perjdjid Belmja HibahDaerrn dipersydatLan urtuk menyediakm ddapendamping, mar.a Belanja mbah diberikmkepada Penerima Belanja Hibah yang bersediamenyediaka dda pendmping.

KetentM Pasal 11 diuban sehiogga berbun i sebagai

Itasq! 11

(1) Pemohord tertulis sebagaimda dituaksuddal@ Pasal 10 ayat (1) de {2), paling sedikit.iilengkapi dok@m :

a. pmposal, yang paling *ilikit eeout:1. latar belakang;2. maksud dan tujuan;3 . .incian rencda kegiatan; dana. jaduar kegiatm de rencda penggunad

beranja hibal;b. Nma dd aldat lengkap dengm nomor

tetepon pmohon d6/atau lembaga peoohon-(2) Daram h6r Fmohotrtr dbjul€n oreh orsmiqsi

kemasyaiatatan, selain dilengkapi doktmetsebagaioda dimatsud pada ayat (1J, wajibmekmpnkm persyeata a.LmiDist6i, beliputi :a. Akta Notaris dengenai pendiiu tembaga atau

dokumef, lain yeg di peG@aka;b. Nomor Pokok wajib Pajat< (NPWE;c. suat ketereso domisiu lembaea dtri

Desa/Keluah setempat;d. izin op€rasional/teda daltai lembaga ddi

ilst&si ymg beryendgie. buldi konbat s a gedug/bmgud, baei

lmbaga yag kantomya mmyewajt salinm/fotocopy Kartu Tdda Penduduk yms

masin berlaku atas rrzma ketE de selaettrisatau sebutan lain

(3) Dikecualikan dei ketenium ayat {2} huruf a, b, d,de e untuk Bel@ja Hibah kepada masyarakat dadgdi*i keoasyaEkate ,€ng bdkaitan deDgEntempat Fiibadat8n, pondok pasdben, .IankeloDpok swadaya masydakat yang bersifat noDformal dan penAelolaannya berupa pdisipsiswadaya rmsyar€tat.

(etentu@ Pasal 12 diuban *hingga berbunyi ebagai

P.el 12

(1) sfrt petuohonm, prcposal, perst€Etan adrEuisEaside ookmea teknjs Be'djd Hibai sebagm sdimaksud dalam Passl 11 disdpaikm dddEdrinisrrasiks/di(atat melaJui uni' kerja ydsmelai<6a1<o irgsi srEt masul< pada Se.ketariat

(2t Ddm hal s1et pemohona da dokume! proposa.iBelmja Eibsn sesuai pereydatd adainistratiJ, rEkauit keta ebagai@a di@ksud pada ayat (1)menerusbn swt !€moholE d [email protected] kepa.la BuFati.

Bupatr mendisposisi suat pemohond de dokmenprcPosar Beldja t{iban kepa.la OPD ymg

OPD Dmqi@ s@t pe@ohol@ do dok@@prcposar Bebnja Hi&n ydg dituuJirm ddi Bupati,kemudis melakul<d verifikasi sesuai deneanbidang penyeienggaman urusao pemdinta}Ie,

a. .ns pendidikd. dildkssak oleh DinarPadidik@ Kabupaten Ci&jur;

b. Lrusd kFsehab, dila}(sdakd och DinasKesehate Kabupaten cidju;

c. urusa pekerj@ umu bidala jaran ddj"mbatan. .Iildl.sJurtr ohh Dims PekerjmUEuo Bnu Mdga rabupaten Cimjuj

d. urusan pekeq6an umum brdsng i 86si.dilaksanakar oleh Dinas Peneelolaa S@berDayaAndm Pedambangm (abupaten Cidjuj

e. 1msm pefrukitu, leruhahd dd tata rrmg,djlak ea!& oleh Dina! Teta Rl@g d6Pemrkil]E Kabupaten cidju;

t urusan lingkungan hidup, dilaksmakan olehBadd LingkmAm Hidup Dtu€I Kabupaten

g. rms lemberday@ perempu@ daperlindungd 6rEl<, dilalsakan oleh BadanKeluarqa Berencda dan PemberdavaanPerempuan Xabupaten Ciajut

h.urus& Sosial, Keagmm/Peribadatd,pendidikm k€ag.lllr]m, Pemuda dm Olalraga,dilaks&akan oleh Basla r€*jahteram RaryatSekletanat Daerah Kabupaten CidjE;

i. utusm keseja,hrertun sosial KerencgakerJ@ndm lieteltmpilM Masysal€t dilaksnakan olehDinas sosial Ten"sa (eja da Trd:nisEJKabupaten cianju;

j. 'msm kopeEsi da usaha kecil menensan,dilakeiEk n oleh Dinas Koperasi dd UsatEM ro, rwil dm rMenensah kaburE'en CiojJr:

k. rms kebuday@ dm pariwieta, ditattuakanoleh Ditus kbudayaa da Pdiwieta (abupaten

l, reso otonodi .ladah .lan pemsintal@ u@,irir,L*nnk r oleh Bagio Pemeri.tai6Sekretaiiat DaeEh fabupaten Cimju;

m. Ims@ Pembeidar€d @sr€!al@t .Lan dMdlaksa@lro oleh Ba.l,an Feaberda!€eMasraEkat dd Femdintalm Des lGbupaten

(3)

(4)

a

o. rnse ketalElrm poge dilalsaaalqn olehBaalan Ketatm Ibllgm Da@}r fabupat4

o. rJM p€rlaEio, dilal{gE1@4 oleh DimsPertanie Ttu IbI18d de Holtiknt@Kabupaten cieju;

p. lresa peteEEkanj Frikaj@ do kelautandilaksarEltu oleh Dira Petedalqn PeriLamd@ I<etartan (abupat@ cidju;

q. lnsm kehutMd dm perkebund,dilalsdakan oleh Dinas Kehutod danPerkebud Kabupaten Cimjut dd

r, urusan penndustlid do pe.dagdgd,dilaksaru}an oleh Dinas Periiduslrid alanPqdasdsa! Kabupaten c*@ju.

s. l@u politik darm negeri, Pertandm dmkemman, serta urusa lainnya dilud urusaDsbaBailtba r"rnrum pada poin a sMpddengd r dilaksmdl<d oleh Bade Keet'EB@gsa do Politik xabupaten Cimju;

Xetentm Pasal 13 diuban sehingga berboyi sebagai

EMI 13(I) Kepara OPD membentuk Tnn E\?luasi uhrk

melakDl€r omluasi keabsshm ilan kerenekapapersymte pemohma Belaaja Hiba!,berdasdke ketontr@ sebaeaimma dimal<suddalao Pasal 9 dm Pasal 12.

{2) Kepard oPD oenyepaiko rekomendasiberdasdke hasil waluasi ymg iebn d akul<moleh Tim Evaluasi sebagaime diEalsud pada ayat(1) kepada Bupati melalui TAPD.

(3) TA.PD E@berikan pertiobangd atas rekoodda6i*baaaiD.m d,m5k6ud pada aya' l./) scsuaideng& prioritas dan kemampuan keuangdDaeral, ymg ditumgkan dalm DaJtar NoDinatifcalon Penerima Belmja Hibah (DNC-PBII).

(4) TAPD menyampaikd hasit pertidbdgd disertaiDNC PBH kepada Bupatr.

{5) Bupati menetapkan pcrsetujuanpeaolakan DNC-PBH berdMkan hsil aaluasiOm dd patiobdgm TAPD.

{6} PersetujM Bupati terhadap DNC'PBH menjadidaw percdtlrm alokasi dggae Belmja i'libahdat@ rdcdsd Kebiial€n Umrr A.sedd (KUA)dd Prioritas Plalon dsgdd s.mentara (PPAS).

Ketentum Pasal t9 diuban sehinSSa berbunyi sebagai

Pasl 19

{t) Pencairan belanja hibah didasdkan pada DPAPPKD dd NPI{D.

I

12) Pencairan Belanja Hiball Berupa uang dilakukandengs mekdisme Pembayaran Ldgsbg, dmdisalulkan meialui rekening Kas Umum Daerah keRekening Penerima Beleja Hibah danlataudisalurkan melalui rekening l(as Umm Daerai keRekening Bendah a Pengeluaran SKPKD yegselmjutnya dipindahbukukan ( overbookins) dti,Bendahda pengeluarm SrPrD ke RekeningpeneriM beleja hibah.

(3) Dalam hal pencairan BetaDja Hibah berupa udcdengm nilai diatas Rp.100.000.000,00 (SeEtus jutarupiah), dnakuka s@aE hrtalap, talap pdlamdibeiikan sebes 50p/. sapai deng@ 75olo ddi total6dtlrm, pencaird tahap benkutlya dilakukansteLai Penerima Beldja Hiban menydpaikulaporan penssunas Belanja Eibrh tanapsebelmya kepada Bupati melalui OPD terkajtdengan tembusan kepada Bendanara belanja

7. Ketentue Pas,l 20 diuban sehingga berbutryi sebagai

Pa..l20(1) Penerima Bel@ja Hibah berupa rEs mensajukan

pemohonm pencanm Beldja Hiban kepada Bupatimelalui OPD terkait, dengd dilengkapi persydatmadmidstrasi, meliputi:a. Beleja Hibab untuk Pemerintan dd

PemFrin,/h Dac.ah L"innla. ,p.drF dd.1. sumt pemohone pencairan Belmja Hiban,

dilengkapi rincid rencma penggunaeBeluja Uibah ydg disetujui oieh KepalaOPD;NPHD;salinan/photocopy Kartu Tanda Penduduk(('rP) atas Dama pimpin instasi atauKep.la Daeran Penerima Belmja Hiban;salinan/photocopy rekenins baok yansmasih aLtif atas naha instasi dd/ataureke.ing Kas Lrmum Deran rainnya;kuitdsi rdgkap 4 (empat) bematerai.ulup,ditandatangani dan dibubuhi cap instansisena di.druarkm na@ lengkap pinpiEinstdsi alau Kepala Daerah;

6. surat pemyataan tanggungjawabi7- persyaratan lainnya sesuai ketentud

peraturo pennddg uddge.b, Beleja tlibah Eni{ Ptu*hm Daenh, tsdiri

1- suat pemohona pen@nm Belanja nibat!dilerskapi rir.im ren(ha penggh,a Belmja

2. NPHD;

2.3,

5

t0

3.salind/photocopy KTP atas naEa Direksiatau sebutao lain Perosahm Daerah atauPer*I1re Pen€rima Belmja Eibah;

a. saline/photocopy rekening bdk ymg masihaltif atas n@a Perusallaa Daerah atauPereerom Pe@rima Beleja Hiba}l

5. kuitasi ragkap 4 (empat) b€daterai culap,ditardatangmi dd dibubuhi capPerusahaan Daerah atau PerBeioan seitadicmhrEkan trma lenekap oleh Dneksi atau

6. sulat pernyataan tdggDgiawabj d7. persydatan lainnya sesuai ketentum

peraturaD perundegunddge... BFImja Hiban Mtuh oas)aaiat. rerdin dm:

1 . suat pemohond pacairh Belanja Hibaldile.gkapi dengd .incia r@ca@ penggulmBelanja Hibah;NPHD:salirr/phot@py KTP at6 nma KetE(eloapok Masydakat Pen6i@ Belanja Hibaljsalim/photocopy rckming bark ,@g mih akifatas na@ Keloopok Masyaakat Penerima

kuil,nsi.aiekEp 4 (empa,) bmared .ulap..htadatagaa oteh ketua/pi@pi@ atausebutm lain l(etua Kelo@pok Masyeal€tPeneri@ Belaja Hibal dm dibubuli capkeloEpok masydakat sta aL(5t@r<a na@ldrgkap ketE/pihpind atau *butan lain t(etuKelompok Ma8y@kat Peoei@a Belalja }Iibah;surat Pernyataa. targgungjawab.surat keterangan usaha dan/ataudomisili kelompok dari pemerintah

2.

6.7.

d. Beluja nibarr utul< orgdi*i kemdydakatd,

1. surat pe@ohono pencand Belmja Hibandilengkapi dengd rincim rm(sa peneieun@Belmja Hiban;

2, NPHD;3. Ealind/photocopy KT P

leobaea/orgdiss Penuim Belanja Hiban;4. sarinm/photo.opy rekening bank yang

masih aktif atas na@a lehbasa/orsdsi

s. kuitdsi reskap 4 (ehpat) betuaterai cul<up,ditedatdsDi kcru/prdpinm 0rg6nisasikemasyd€l<ate dM dibubuli caplembaga/oreanisasi serta dicantudkannaEa iengkap ketua/piopinan atausebuls lain ketua/piBpins oredisasikmayrardmj

6. suat pemyat6d tangeug jawab.

11

7. suat keteragm domisiii orgmisasi d4ipemerintan seiemPat.

OPD memveriikasi kele.gL€pd de keabsahdberkas pemohond p€.canm belanja hibah ydgdituogko &.lm lembs verifkasi, apabila telatrl€ngkap do san mal<a OPD aembuat suatpenget{ pemohonm pen aird kepada Bupatidmg@ mel@pilka bqkas pemohoI]epen€itu ds lembd verifkasi.Percetuium Bupati atas penei,a belalia hibahditu@gkan dalm 1embaff disposisi.

Selanjuhya dibut beiita tuda pembayaabrlanja hiba]' yr€ drmd,b,rgmi oleh pene-ituhibal/Bendanm Belmja Hiban dd PPKD.

Berda*km pdsehijud Bupati, PPKD hempro*spencald sesuai dengo peratue peruddg-uddqm yms berlalu.

8. Ketentuan Pasal 25 diubah sehingsa berbunyi sebagai

P.ad 25(1) Laporan pengsunaan Belanja Hibah berupa

uans dan ba.ans/jasa sebeeaimana dimaksuddald Pasal 24 ayat (2) huruf a angka 1 danhuruf b angka I disampaikan oteh PenerimaBeianja Hibah kepada Bupati meialui OPDte.kait t {satul buian setelah keeiatan selesaiatau paling l@bat ranggal 10 bulan Jmudi bnundggdm berikutnya-

(2) oPD menvsmpaik8n Rekepnulasi pFnenmeanlaporu penggunm belanja hibah dandokumen laporan penssuDaan belanja hibahsebasaimana dimaksud Pada ayat (1) kepadaDinas Pengelolaan Keumgm dan Aset Daerah&tiap teggal 10 bulan trerikutnya.

{3) OPD terkait melar.lkd penagihd lapotupengsu,e Beldja Hiban kepada PenerimaBel ja Hiban secda berkara setiap 3 (tiga) buld-

(4) Dalam h.1 pen@ild dd/atau penyalutu BeldjaHibal dnahkm sda krialap, maka PenenmaBelanja Hibah berke@jibd :

a. meny@paikan lapotu pertanggungjawabdsetiap tahape paling lmbat sebelum pelaksnaanpencaird/penyalurm tahap berikutn ?j d@

b. menyampaikan laporan pertanggunBjawabanakhir tahun, yang dismpaiko palins lebattmggai 10 bulm Janudi tahu mggm

(s) Dalam hal pencand/penyaluian Belanja Hibahdilakuku pada akhir tahu anggdm, malapertangsungjawabm dispaikd paling ldbat 1

(qtu) burm setelal tanu dgstrm berakbir.

{2)

(4)

(5)

(61

12

9, Ketentm Pas6l 26 diuban shingga berbunyi sebaeai

Faad 25(1) taporan penssunaan Beldja Hibah

sebasaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (2)huruf a angka 1 ds huruf b dgka I dibrEtdengd siste@tika paling sedikit meliputi :

l. surat penCantar yang ditujukan k€pada

IL laporan kegiatan, terdiri dari:a. latar belakangjb. maksud dan tujuanjc. ,uang lingkup kegiatan;d. rFalisasr pelaksanaan kegiaran:e. daftar personalia pelaksana; daiI penutup;

lll. lapora k@egan, meliputi I

a. realisasi peoerimaan Belanja Hibah; danb. realisasipensgunaan;c. laporan sebagaimana dimaksud pada

poin a dan b dibuktikan dengan bukukas umum, buktj pengeluaran beruparo,a. kLi'ansi d6n sejenisn)a.

IV- lampiran terdid dari :a. forocopy NPHD;b. ioto dan lampiran lain yang dianggap

Perlu.(2) Laporan sebasaoana dimaksud pada ayat (1)

ditandatugmi, serta dibubuni cap oleh ketua /kepara / pimpinm instdsi Pemeriatah, Bupati,Direktur sebutan lain,kehra/pimpinan orgdisasi rusyarahat.

(3) Dalam har Behsja Hibah ditujukaE kepadamsyaralQt dm o€misasi kemasytualatd ydgberkaitan dengan tempat peribadatan, poDdokpasdtren, dm kelodpok swadaya maryd5l<atydg beBifat non fomal serta pengelolennyab€rupa panisipasi swadaya masyaal<at, mal<alaporan penssunao Belanja Hibah disusundal@ bentuk surat ,ag ditddatargmi olehketua dm slaetdis serta memuat info@siminimal mengeEi I

a. realisasi penerim:fu dm pengsunaan BelanjaHibah; dd

b. daltar peBonalia pelak6ana.

(3) Format minimal laporan penssunaan BelanjaHibah sebasaimana dihar<sud Pada alat {1) dd{2), ebasaimam dirEksud &rah knpnm, *baeaibaeim tidak teeisa]*an ddi Perat@ Bupati ini.

13

10. KetentM Pasd 2a diubell sehingga bertruDyi sebagai

P.sd 2a(t) BelMja Hibah berupa uans dan bardg atau jasa

dengan nilai di atas Rp 1.000-000.000,00 (stumnid rupial) wajib diaudit oleh Akuntd Publikpalins lambat 25 (dua puluh titu) hdi kerja *tehnpelaksoam kesiate elesai. kecuali tehn di]alukeaudit oleh lnsPekorat.

{2) Audit Belania Hibah yans dilakukan AkuDtanPublik sebagaimana dimaksud pada ayal {1},

a. kesesuaie peneeuna@ Belanja Hibah denganNPHD; dd

b. kepatuhan terhadap ketentud pe.aturanperundang undansan.

(3) Penerima Belanja Hibah menunjuk AkuntanPublik densan biaya dibebmkm pada PenerimaBelanja giban ydg bersegkut@.

(4) l€po6 Easil Audit oleh Alutan Publik atas BeldjaHibah berupa r@g, dis@pajkan kepada Buparimeldlui Inspekorat dengd tembusm dis@paikankepada Dinas Pengeiolam Keudge dd Aset

(5) Laporan Hasil Audit oleh Akuntd Publik ataoBFlbja Hibai berupe balfuB at u las,,disampaiko kepada Bupati melalui oPD t€.kait,

11. Ketentuo Pasal 3l diubal sehiEgga berbunyi sebagai

P.el31(1) Pemberian Belanja Bantuan Sosial harus

dilaksanakan dengan k€t€ntum :

b. memenuhi persydatm Penerima Belanja

c- bersilat sementm dm tidak tetus oeDeruqkeoari daram keada tertentu dapatberkelmjutdj dd

d. sesuai dengan tujuan pengexnaan.

Kriteria selektif sebagaimana dimaksud padaala( lll hLrLl a, dimaksudkd b6i"a BelMtaBa.tuan sosidl hdya diberikaa kepada calonpene.ima yog ditujuk n htul< melindugi y4gb€remgkutan dei kemu.gkind risiko sosidl debelm mendapat jenm $sial lai.nya.xriteria persyaratan Pen.rima Belsja BotuanSosia} sebasaimana dihal<sud pada arat (1) huluf

a. meBiliki identitas ydg je1a3; danb. berdomisili di (abuparen Cianiur.

t2)

(3)

(4) Kriteria bersifat sementara dan tidak terusmenerus sebasaimana dirqksud pada ayat (1)huruf c, dimatsudkan barM penberid BeldjaBantuan sosial tidak wajib dan ridak harusdiberikan setiap tahun @ggaran.

(s) (eadaan tertentu yang memunskinkan BelanjaBantuan Sosial dapat diberikd secaraberkeldjutd sebagainana dimaksud pada ayat(1) huruf c, dimakudkan banrva Belanja BantuanSosial dapat diberikaa setiap tahun anggardsmpai Penerima Belanja Bmtuan Sosial telahlepas da.i risiko sosial,

(6) kitena sesuai densd tujuan penssuadsebagaimma dimal<sud pada ayat (t) huruf d,

a. rehabilitasi sosiallb. perlindungansosial;c. Petuberdayaansosial;d. jaminan sosial;e. penangeulatrgan kemiskiDan; danl. penangeulanganbeDcana-

12, fetentuan Pasal 35 diuban *hingga berbunyi sbagai

pa8.l35

{lr Juhla} BFl.nja Ban Ld sosidl rntuk nas'-smasing penerima, paling be6e Rp. 10.000.000,00(Sepuluh Juta Rupiah ).

(2) Dalam hal Beidja Bdtuan Sosial digunakaDuntuk pendgallangm bencma pada tahaprehabilitasi, dan dana pendamping progrmnasional bewm jur arl Belanja Bmtue Sosialdapat diberikan melebihi batas malsimalsebagaimea dinDksud pada ayat (1).

(3) Jhl€I1 Belmja Bdtud sosiai sbasaimadimal<sud pada ayat (11 dike@alikd bagi BelanjaBmtum Sosial berupa d a Pendmping Progr@Nasional Pemberdaym Masydatat Pedesd dd

13. Ketentum Pasal 37 diuban sehingga berbunyi sebagai

Pa.d 37(1) Permohone tertulis bagi lemba8a non

pemerintahan sebagaimana dimaksud dalm Pas.t36 a,?t (2) huruf a, dileng!€pi prcposal yeg palingsedikit memuat infomasi tentang :

a.latar belakans;b.4aksud dan tujuan;c. hasil ya.c diharapkanjd.lokasi pelaksanaanie. waktu pelaksanaani

f. data umuE orsanisasi/Iembasai

15

g. alamat lengkap dengan nomor teleponpemohon dan/atau lembaga pemohoni

h. daftd personalia pelal{sana dan susunankepengurusan lembagai

i. rencana .anggaran biaya;j. nomoi rekenins bank ydng masih berlaku;k, NPWP lcmbaga; danl. penutup.

{2) selain proposal sebagaimana dimaksud padaayat (r), per@ohonan Belalja Bdtud Sosial bagilembaga non p€merintan, wajib melmpnkanper6y@t4 administEsi.

(3) Persyaratan administrasi permohon BelanjaBdtuan so6ial bagi lembaga noa pemerintsn,

a. Aha Notaris mergenai perdirian lembagaatau dokumen lain yang di perearEkdj

b. surat pernyatad tmggunBiawab;

d. surat keterangan dohisili lembaga dariDesa/ Kelursian setempat;

e. izin operasional/tuda daJtar lembaga d iinstdsiy g beMendg;

I buLti konbal sera gedus/bugune, baeilembaea ydg kantomya denyewa;

I. salinan/fotocopy l(dtu Tanda Penduduk yangmasih berlaku atas E@ ketua du sekretansatau sebotd lain: de

h. saiinan rekening bank yang masih aktif atasnaoa le@baga.

{a) Dikecualikan dari ketentuan ayat (1) hurufk dmayat {2) hurul a, c, e, dan f, untuk BelanjaBantu@ Sosial kepada lembaga non pemerintshydg be6ifat no! fomal, ldg berPermEelindunsi individu, kelohpok, dd/msydakatdm kemungkinsn reriadinra risiko ssial.

14. KetentM Pasal 38 diubah sehingga b6bun 1sebaga

Prs! 3a

Permohonan tertulis bagi ildividu, keluarga,dan/atau masyarakat sebagaimana dimaksuddalaD Pasal 36 ayat (2) huruI b, paling sedikitdemut infomasi tentang :a. maksud dan tujuan Pengsunaan;b. .iumkn Belasja Betuao sosial yang dimohonkanic. identitas lengkaP Penerima Belanja Bantuan

Sosial, terdiri atas :1. Dama iengkap;2. tempat/tansgal lahiri3. alamat lengkap dengan Domor teiepon

peoohon dan/atau lembaga pemoho.;4. nomor KTP;s. pekerjaan/aktivitas;

I6

6. status perkarinan; dan7. nomor rekening bank yang masih aktif.

d. sarind/fotocopy nomor rekening atas nmaPenerima Belaja Bet'h sosial; dm

e. salinan/Iotacopy KTPyang masih berlaku.ls.I(etent@ Pasal 39 diubah sehiagga berbunyi 6ebagai

Pasl39(1) Surat permohonan, proposal datr persyaratan

Belanja Bantuansebasaimana dimaksud dalam Pasal 36 dan 37disampaikan dan diadministrasikan/di.atatmelalDi unit kerja ya,g melaksmaLan tungsi su.atmasuk pada Sekretariat Daeran.

(2) unit keda sebagai@ dinar<sud pada ayat (1)melakukm penyeleksim terhadap pemohone dodokuden proposal Belmja Bdtud Sosi.l, dan6elanjutnya dolam hal rerdapar keLid.ksesu6.an

pemohonm dengm dokN€nprcposal, malG surat pemohona bqjkut dokumenproposalnya dikembalikm kepada PemohonBmtud Beld.ja Sosial ydg bersdgkutan.

(3) Dalm hal surat pemohond dm dokumenproposal Belaija Betue So6ial *suai pe4yaatqn6dninisrraul mala unir kFrj6 qebaBLlr]trgdimalsud pada ayat (1) meneruskan suratpemohonm dm doklmen proposal kePada Bupati.

(4) Asisten SekJeteis DaeEn mendishibusikansurat pemohond dan dokumen proposalBelanja Banluar Sosial kcpada OPD s""Jaidenge bidfurg penyelengsdampemerintanan, neiiputi :a. lesD pendidikd dilaksdakan oleh Dims

Pendidika rabupaten cimju jb. utusd kesehatm, diialsanakd oleh Dinas

Kesehatan Kabupate! Cieju d Bagi@Kesejahtera@ Rar<yat Sekretariat Daerei;

dilaksanakan oleh Badan PenmssulmganBencana Daerah Kabupaten cidju;

d. urusm kesejalteM sosial, dnaksdakan olehDms Sosral Tenagc Kerjc dd TrdsmiCmsiKabupata cimju;

e. urusan pemberdayaan peremPuan danperlindunsan aDak, dil,l<smatm oleh Badan(ellrga Berencda d@ PemberdayadPermpuan Kabupater cidju;

I rnsm keas@ea, pendidikm, pemuda da,old}l raAa, dilaksakan ohh B6gre(eseiahteraan Ral'rat S€Iretdiat Daerah(abupaten Ciejsi de

1,?

g. rrnsd pemberdaym @syaralct delemerintahe dee, dilal<saaal.an oleh BadmPemberdayaan Masyarakat danPemerintahan Desa.

h. lmsan ketahem pmqe dil61<sdal@ olehBada! Ketahalan Pangan Daerah Kabupaten

16. K€teniud Pael 40 diuban shingga berbeyi sebagai

Pa3rI zlo

(1) Tih EvarMsi oPD tdkait melal<ukm evaluasiterhadap keabsahe d@ kelengkapan peFlEatapemohonm Beldia Bdtth sosial berda*kepeEturd perundeg@-udsig@ yang berlal{u.

(2) Kepala oPD sbagaituaM dihaksud pada ar€t (1)m.nyepaikan hen .r€lEi b@pa rekomcndasikepada Bupatr melalu Ketua TAPD.

{3) Ketu TAPD Emberikan pdtimbmg@ atasrekoEodasi sebagai@ dimaksud pada ayat (3)sesuai dengd piioritas dm kemdpuekeuange Daerah, yang ditudgkm dale DaftarNoEinatif Calon Pelerim Beranja Badum Sosiar(DNCP BBS).

(4) retua 'IAPD oenydpaiksn hasil pe.timbmsandisertai DNCP-BBS kepa.ta Bupati

(s) Bupati menetapka, persetqiuan ataupenolakan DNCP-BBS bedawka hasil @atuasiOPD d@ pertimbdsan TAPD.

(6) Pmetujrla Bupati Erhadap DNCP-BBSditudekd dalm bentuk Lf,Ebd Pereetuj@Bupati dd mmjadi dasd p.ncdhmm atokasimggdm Belanja Batud Sosia.I dal@ r@c@s@KUA dan PPAS.

17.(etentuo Pasal 4s diubal sehingga belbuyi sebagai

Padl45(1) Pen€rima Beranja Bmt'm soslal berupa uang

mensajukd pemohon& pencairm BeldjaBantuan Sosial kepada Bupati melslui unit kerjayds melaktuakan tunssi srEt rosuk PadaSeloetariat DaE.n dengd tembusan kepadaDinas Pengelolaan reuanga! dan Aset Daerah,dengan diletrgkapi persyaratan admiDistEsi,

a. Belmja Butum sosial uluk individu, rerdiri

1. su.at permohona! pencairan BelanjaBantuatr Sosiat;

2- salinm/photocopy I(TP yang masih berlakuatas nma Penerima Beldja BdtuanSosial;

3- salinm/photocopy rckening bank ydg masihaLElatas Peneritu Beldja Bantu4 Sosiai;

1a

a- kuitasi @gkaF 4 (empatl bemateEi.ukup,ditmdat gmi dM dic@tumkan namalengkap Penerima Belmja Bdtum Sosi.I;

5. surat pemyataan tanggungjawab.6. Surat Keterangan Tidak Mampu

b. Betdja Bdtum Sosiat untuk keluarya, terdiri

l. surai pFrmohora pencairar Belanj.Bantuan Sosial;

2. salinan/photocopy KTP yang dasih berlaku6,as nMa kepals kelu"rsa PenenmaBelanja Bmtue Sosial;

3. salinan/photocopy rekening bank yangmasih aktil atas oama k€pala keludgaPenerima Beldja Baru Sosiali

4. krntansi r@gkap a (empat) beroate.ai @kup,ditddatangei da dicantmkm nmalengkcp kppala ke'uargr Penerin. BFlanjaBdtum Sosial;

5. suratpernyataan tanggungjawab.

6. Surat feterangan Domisili Lembaga

c. Belanja BaDtuan Sosial untuk masyarakatdan/a'ar lembaea non pememrai, rerdn dri :

l. su,ar p"mohotu pen.ai,m BelmjaBantuan Sosial, dilengkapi rircim rencmapenggunoe Beldja Bmtum sosial;

2. salinan/photocopy KTP yang masihbeilaku atas nama ketua/pimpinanPFnguru6 lembaca/o.cmi<asi Poer maBelanja Betu Sosial;

3. salinan/photocopy rekening bank yansma\ih ckiitalas nan a lenba€a/orgmisasj:

4. kuitansi ]askap 4 lmpat) beEatEa cukup,drtaadatangdi, dm dibubuhitmbaea/oredssi *rta di@hmkan nma

t2)

(3)

(4)

lembaga/orgdisasi atau *butd lain;5. surat peoyatam tmegung jawab-

OPD memeiEkasi kelengkapm dm keabsanabe.kas pemohono pencaile beldja b@tuusosial ]ms dtuanBkM dald ledbd vtrifikasj.apabila teran bngkap dm sa1l ma}a OPD deEbutslet pengmt4 pe@ohonm pencand kepadaBupati dengd Delmpirka bqk6 p€mohonmp€ncaim de lemba verifkasi-Pereetujud Bupati atas pdcdtu beldja bdtud$siar dihrmgkd daiatn lembdm disPosisi.Sei@juLrya dibut be.ita a(Ea peabaydmbelmja bdtu@ sosial ydg ditmdatasdi olehpeneriEa btrt1l6 esial/Bendahda Bcra,jaBatud Sosia! dan r'PKD.Berdask@ per*tujM Bupati, PPKD m@plo*spencand *suai dmge peratm Peldddgudeqd las berlal<u.

(s)

19

la.Ketentud Pasal 50 diuban sehingga berbunyi sebagai

Paal50(1) Laporan penecunaan Belanja Bantuan sosial

bFr,pd u"ne dan bEranBr.sa q.bag.incnddimaksud dalam Pasal 49 ayat (2) hurur adisampaikan oleh Penerima Belanja BantuanSosiat kepada Bupati melalui oPD terkait 1 (satu)buim *relah kegiatan *lesai atau paling lmbattanggal 10 bulan Januari tahun anggdd

(2) oPD mFnvampa,km RFkap,ru16s. pFne'imtulaporan pengguna@ Belanja Bantuan Sosialdan dokunen iaporan penggunaan BelanjaBantuan Sosial sebagaimana dimaksud padaayat (i) kePada Dinas Pengelold Keumsan danAset Daerah setiap teggal 10 bulan be.ikutnya,

{3) oPD terkait melalakan peaagihan lapormpenggunm Belmja Bmtlm Sosial kepadaPenenm Beldja Bantm Sosial secda berkalasetiap 3 (ti8a) buld.

(4) Daiam hal peneiro de/atau penyalw BeldjaBmtlm Sosial dilaLukan re@a bertahap, makaPenerim Beluja Bmtum sosial berkewajiban :a, menyampaikan laporan plrtanssunsjawaban

setiap tanapan paling lmbat sebelumpelatsmam pencaim/penyalwd tdhapberikuhya; d@j

b. menydpaikm lapord pertmggungiawabmakhir tahun, yang disampaikan palng ldbatr ggal 10 bulm Jdudi tdnu mggddberikutnya.

(s) Darm hai pencair@/penyarurm Belmja BmtuanSosial dilalukan pada akhi tahun ugsaran, malape.tanggungjawaban dismpaikd paling lmbat I(satu) bulm setelan tanun tuggdm berathir.

19. Kete.tuan Pasal 54 diubai sehingga berbunyi sebagai

P..aI54(1) oPD terkair Eelakukaa monitorins dan evaluasi

atas pemberian, pelaksmaan,pertanggungjawaban dan pelaporan Belanja Hibahdan Belanja Bdt]@ sosial.

(2) xrcmdk melaruke monirorins dbs pensajrddd peialsaad Beianja Hiban dm Bmt'h sosial.

(3) OPD terkait melaporkan hasil monitorins danevaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)kepada Dinas Pengelolaan l<eumgd dd Aset

(a)lnspektorat melaku!€n pengawasan terhadappemberim, pelaLsmaa, pertdggungjawaban danpelapord Belanja Hibah daa Belanja BantuanSosiai, sesuai ketentuan peraturan petundangundangm yds berlalu.

20

20. (etentud Pasal 55 diuban shingga berbunyi sebagai

p..rl55(t) Penerina Beldja Hibat dd Belmja Bmtuu

Sosial yang melanggar ketentuan sebaeaimmadimalrsud pada Pasal 23 dan Pasal 4a dapatdikenatm sMksi administratif.

(2) Saksi administlatif sbaeaimda dimatsud padaayat {r) dapat berupa peilAatan tertulis,penundam/penshentie peo@i@/penyalu@/IEngemtalia d!@ Eelanja Hibah dan BantuanSosial yang diberikan sesuai ketentuan peraturanpetlIddg-udmgm yeg berla}u.

(3) Bupati helarui Dinas Pengeloiaan Keuangan ddAset Daerah dan OPD terkait m€nerapkan sanksisebagaituana dihaksud pada ayat (2), sesuaiketentud peratuEn perundang-undangan.

(4) Ketentuan menge@i sksi admilistratii baeiP€nerim Belmia Hiban, ditetapkan daiam NPHD-

(sl Dalm hal smpai alhir talun angs@sbagai@a dimsksud dard pas6l 25 ayat (5) ddpasal 50 ayat (s) masih terdapat sisa dana hiban dobaruan sosial y g beluo dipertusgulsjawabk@maka p€nerima berkewajib@ mensembarik@ ke KasDaeral Kabupaten cimju dm menyeraltke buktisetormnya kepada Dinas PeDgetolm I<eumgd ddAset Daerstr l(abupaten Cidju.

Passl II

Pemtlru Bupati iri an ai bElaku pada tdggardiuddgkan. Aed *tiap {)fug .lapat mengetaluinyamemaintaE<an p@grnddgo Pqatlrl@ Bupati ini denAmpeiempatztu a dalan Bdita Da@h Kabupat4 Cj,arju.

Ditetapksn di Ci4iupada tanggal 14 Nmber 2014BUPArI CIANJU.R,

Ttd.

IJETJEP IIUCEATR AOLEE

Diunddgkan di CidjE

IANJUR,

MT,ITAQIN

RIfA DAERAH IGBUPATEN CIAN,JUR TAHUN 2014 NOMOR 34

LAI\IIPIRAN PEMTURAN BI]PATI CIAI.IJURNOMOR 3.4 TAHUN 2014TENTANG TATACARA

SERTA I\iIONLTORING DAN EVALUASI BELANJAHIBAH DAN BELANJA BAITUAN SOSIAL YANGBERSU]MBER DARI ANGGAMN PENDAPATAN

FOR[/IAT.A, 1

CONTOH FORMAT

SURAT PENGqNTAR KEPALA OPD KEPADA AUPATI TENTANG HASIL EVALUASIPERMOHONAN BELANJA HIBAH UANG

20xx

sifat

Itdhp.t) let ,lar) ltahun)

Ytr. BupatiCianjurUp. Kelua Tm AnaqaEn Pemerildh

Hasil Evaluasi PemohonanBelanja Hibah DaeEh rahun

diBandung

Berdasa*an sural pemohonan banluan biaya daiBadan/Lembaga/Oganisasi MasyaBkavllasyarakal, kami telahmelakukan evaluasi dengan mempenimbangkan pnorilas sedakele*aiian dengan penyelenggaraan prcgam dafi kegiatan PemeinlahKabupatan Kabupatsn cianjur

*banyak .. proposal senilaiRp........ dantelah dr*turur sebanvak .. Doposal senilai RD

Nilai(Rp)

1.Permohonan Belanja Hibah DaeEh

Sebagai bahan pedrmbangan Bapak. tenampt l€mi sampaikaqBeriia 46€ Fvaluas dan Oafl4 Nominat Calon Penerima BelanjsHibah DaeEh dimaksud.

Demikian ramisampaikan, atas pertenan dan PerhalianBapak diuc€pkan lerima kasih.

(n.m. jels pimp nan/ditanda bns.ni/di ep)

CONTOH FORi/IAT

BERITA ACARA HASIL EVALUASIPERI{OHONAN BELANJA HIBAH UANG

Pada had ini..........................Tan99a1.... Bulan....Iahun.-..-..., kami Tim EvaluasiPermohonan Bolanja Hibah Daerah pada.......................-.....-. yang dibentuk berda*rkanSurat Keputusan Kepala OPD Nomor......-.....-. Tanqgal......-..-. , telahmelakskan evaluasi atas pemohonan belanja hibah daerah Tahun Anggaran 20XX.

KOP SURAT OPD

B€rdasrtan hasil evaluasi l6mi mdbenkan Dailaian *bed.i beritdr memDenr€n pq aEn seDaga, Denlul.

No

Belania Hibah

Rincian hasrl evaluasr dEaikan sebasarmana terlampirr . Daftar Nomhairf Calon Penenm. B€larya Hibah Daerah - Uaog

Demikian Beriia Acara ini, kami buat dengan penuh tanggungajwab dalam Engkap(empat) Enskap untuk dipersunaka. sepedunya.

TIM EVALUASI

Nama Lenskap/NlP TandaTangan1.............2.. .......3 .dsl

FOFMAT,A,3

CONTOH FORMATDAFTAR NOMINATIF CALON PENERIMA BELANJA HIBAH UANG

{DNC.PBH)TAHUN ANGGARAN

Kepala OPD

(nama jelas/NrP/di ep)

OPD

Kel:*) Corel yang lidak perlu

B€saran B€lsnja Hibah

CONTOH FORMAT

SURAT PENGANTAR KEPALA OPD KEPADA BUPATI TENTANG HASILEVALUASI PERtv1OHONAN BELANJAHTBAH BARANG

KdP SURAT oPD

s ial

: Hasil Evaluasi PermohonanHibah Barang Tahun Anooaran

Up Ketua Tim AnggaranPemer ntah Da-Frah

Selur d-ngar Pe'dlurai B rpat C.. r r Nomo. talLr . .lerar9 Tald Lara Delqa qga.an, Pea\sa .1dcn oeia.aLsdl aaioenalggJngtaw.oar d". P;taoo.r1 Seda Mo1rto1r9 dan Ev.rr<Bala.j. t,oan oan Beldrra Brlludr soia vala 5e,(rhber dar.A199r',.1 Perdaprldl dar Beela Dae.at, taTr real aeta^Lkdnevdrr.<i aias orooosar pe molor a1 1iorl oara.g oa1nemperuTbd' 9-.1 plollas ,elr "-te,tdrai -de.Sa1oPr,eFlgoaaal pog.cm da. -egaral PFaerltar l.oLpaje

lrnldr pe'mor or r ' spbarya\.. propo(at odl

evalJdsilelrl dsel! r qebal/d^ .. orooo<at varo te.or ddr 161<

_ S.bdo"r oalal oerlraoarga. Bdpa< relarDrtdmrsalprr.lBpr'. Acara Eva'Jas, oal Daiar Nor.rat,t Crdl oe.er-a rroan

De- t a1 .rmi <amodha r. aE< per \endr odi oejt-.trdr Bapard ucap[an ter ma kasrh

{namaje as pmp nan/d tanda lanoan/d cap)

Berdasarkanhasileva!asi, kamimemberikan penilaiansebaoaiberikLt

FORMAT 421KOP SURAT OPD

CONTOH FORMAT

BERITA ACARA HASILEVALUASI PERMOHONAN

HIBAH BARANG

Padaharlini......... .........Tanggat. Butan.. Tahun...... kamiTim EvauasiPermohonan Hibah Barang pada yang.. . .. .. .. .. .. dtbentukberdasarkan SuratKepulusan Kepala OPD .. ..... . .. .. .. Nomor ...... ...... Tanggat.. .. .. ,letah metakukanevaluasialas permohonan hibah barang Tahun Anasaran 2OXX.

N

1

23

Rinclan hasil evaluasi dsajkan sebagaihana bnampir pada Daitar Nominali CalonPenerima Hibah Ba.ang

Denit.l Ber ra Acr d r kar bral deroar perul ldnog rrg jawdb da ar jdrg-ap4(empal) r:ng(ap untul d perqunakan seperlnva

T][4 EVALUASI

Nama Lengkap/NlP TandaTangan

2 ...3 . ..... . Dsl. .. ...

-t

CONTOH FORMAT FORMATA 31

DAFTAR NOI',IlNAT|F CALON pENER \,,|A HTBAH BARANG(DNC,PBH)

TAHUNANGGARAN,,,,,,,,,,,,

(n.maFlas/NlP/d €p)

Rencana Penggunaan

3..

TOTAL

DAFTAR NOI\,IINATIF CALOT, PENERIMA BELANJA BANTUAN SOSIAL(DNCP, BBS)

HASIL PERTII\]IEANGAN TAPDIAHUN ANGGARAN

Besaran Be ania Baniuan SosialrR

SKPD

) Corel yans iidak perlu

CONTOH FORMAI(NPHO UANG BERTAHAP)

NASKAH PERJANJIAN H BAH DAEMHANTARA

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJURDENGAN

Pada hariini . .. ... .. .. .. . . .lanssa bulanYang berlanda lanqan d bahwalrll

J.ba'arUnil Kerja l

dalam hal ini berlindak unluk dan atas nama Pemeinlah Kabupalen Cianjuryang se anjulnya disebul P HAK PERTAMA

l. NamaNo KTP: , ,,,Jabara.Alaaa'

...... yals selrjLt.ya dcebLrPIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat unluk melakrkan Perjanjlan Beanja Hibah Daeahberupa LJang dengan ketentuan sebasai berlkul:

Pasa 1

JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH

PltAk oLRIAVA nFmbe'na r beala libdl- ^eodoa

PIrAK KEDLA. berLpaLa19 seoesdr Rp . ... ( ... '. . iPIHAK KEDUA menyalakan menerima beanja hibah darlPlHAK KEDUA

(1)

(2)

(ll Belanja H bah sebaga mana dimaksrd pada ayal (i) dipequnakan unluksesuai denoan Ren.ana

Pelqqrlaal Beldr ta Hioaf PjooosatLa.g TerJoaral bag dn yarq toarierphahkan dariiaskah pe!anjan belanja hibah daerah ini, metiputi:

(4). Pei9s!naan betanja hibatisebagairnana ay,I?J bearrtr m I

pasa 2PENCAIRAN BELANJA HIBAH

(1) Pencarai beanja htbah berupa lang yaig beBumber dari AnggaranPendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Pemerinrah Kabupalen CianjurTahun diak!ka. secara bertahap, denqan rincan sebagaiberikut:

JUIvILAH

(2) Penca ran Tahap I PIHAK KEDUA mergajukan permohonan kepada ptHAKPERTAMA, dengan ditampi :

a. Naskah Pelanjan Belanja H bah Daerah;b Foio copy Reken ng Bank lc. Pakia ntegrilas/Surat Pernyataan Tanggufg Jawabld. Kuilans rangkap 4 (empat) bermalera cokupe Folo copy KartoTanda Perdudlk kelua/pimpinan penerma hibah.

(3) . Pencairan Tahap ll/iahap selaniutnya, PTHAK KEDUA mensajukanpermohonan kepada PIHAK PERTA[4A, dengao diampiri:

JU[/lIAH

JUMLAh

a laporan Perggunaan Dana Hibah Tahap nahap sebetumnya;b Kwiansi rangkap 4(ehpat) bermalera cukup, dita.dalangani oeh

kelua/pimplran penerima hibah.(4) . Beanja hibah sebasaimana dtmaksud pada pasar I ayat (1) dibavarkan meau

pemndahbukuan da. Rekening Kas Umum Daerah pemerjntah Kablpaten

Rekening Bank . . .. .. .. ..:. . atas nama setaktrDIHA\

^-DLA der odi Nomor oete.r.g(5) . PIHAK KEDUA d la6ig mengatihkan betanja hibah yano diterima kepada

(6) PIHAK KEDUAsetelah menerima pencanan betaija hibah dariptHAKPERTAMA, segera meaksanakan kegiatan densan berpedoman padaRercana Pengguiaai Beanta Hibah/Poposat dan peraluran perurdang-

pasat3KEWAJIBAN P HAK KEDUA

(1) lrrenandalanganiPakla trtegrilas/Sural pernyataan Tanqguig Jawab Bearja

(2) rtlembual dan menyampakan Laporan penggunaan Dana Hibah kepadaBJpd.ire a' riD.rs ....

(3) Apab a 1 (satu) bulan selelah akhf Tahun Anqqaran mash ierdaDal sisad2tu. rarg oeLn droera.g.lgtdwab.ar berte*r.'bdn nergeToatsar leRekening Kas Umum Daerah Kabupaten Cianjur Dengan Nomor Rekentng0140030036991 dan menyeEhkan blkt setorannya kepada Dnas pengeotaanKe!angan dar Asel Daerah (DPKAD)

Pasat4HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTA]\4A

(l) N/lembanlo proses penca6i beanla h bah ap.bia seturuh persyaralan dankeengkapan berkas pergajuan pencairan dana telah d penuhioteh ptHAKKEDUA

(2) lrerunda pencanan betanja hibah apabita ptHAK KEDUAldak/be]ummemenu hi persyaratan yang diletapkan.

(3) Meraksanakan evaluasidan monitoring atas penggunaan beanja hibah(4) lvleakukai pemerlksaan alas penssunaan belanja hibah

Pasal5SANKSI

Phak KEDUAyang melanggar Pasall ayai(3) dai Pasa 2 avai (5) dapatd kenakan sanksi adminislraiif berupa perifgata.lenuls, penundaan/penqhenlan

pencaiEn/penyalunsn belanja hibah atau sanksi

, pasatoLAIN.LAIN

(1) Naskah Perlanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD) tnt, dibuat Enskap 4 (empat),lembar pedama dan kedua masing-maslng bennateEi cukup sehinssamempuny€i kekuatan hukum sama.Hal,hallain yang b6lum iercantum datam NPHD ini dapat diaiur tebih tanjutSesuai Peratumn Perundang-undansan yang berlaku .

2P--'.CONTOH FORi/|AT

(NPHO UANG TIDAK BERTAHAP)

NASMH PERJANJIAN HIBAHANTARA

PEIV]ERINTAH KABUPATEN CIANJURDENGAN

TAHUN ANGGARAN

Pada ha n ......... ...,langga . ............... butanyang berianda rangan dibahra iii:

Nan.NtP ...l.baEnU nr l^.la

dalam hal inl berlindak untuk dan atas nama Peme iiah Kabupaien Cianjur,yans selaniuinya disebut PIHAK PERTAIV1A.

No. KTP .... ......Jabaa.

wals ben 1da[ Llak dar aEs rdra.. ... .. .. rdng sptcr r.nya diseon

Kedua beah pihak s€pakat unruk meakuk n Pe4anjian Beraija Hibah oae€h berupa uangdensan ketenluan sebaqai be kul:

PasaLlJUMLAH DAN TUJUAN HI&qH

O) . PIHA( PERTAMA memb€ kan beanja hibah kepada PIHAK KEo|A, berupa uang$b*.r Rp. .. .. ..... .... ( .... .... ... .... )

(2) . PIHAK KEDUAmenyatakan m€.orlma belanj. hibah da PjHAK KEDUA berupa uangsebesd Rp..... ......(. . )

(3) Be anja I bah sebaqa hana dimaksud pada ayat(1) diperqunakan unluk.. dengan Rencan.

naskari peranl an beranja h bah dae€h in,me puli:

h bah sebaaa tu^a ayal (2) benu uan

pasal2PENCAIRAN BELANJA H EAH

(1) Pencaran beranla hibah betupa lanq ylns bersumberdad AnggaEn pendaparan danBeanja Oaefth (APB0) Pemerinbh Kabupalen Caniur rahuidengan ketentuan dan peralurai yaig beraku

(2) PIHAK kEOUA mengalukan pemohonan kepadaP HAKPERTAMA dengandiladpi:a Naskah Peianlan BeEnla Hbah DaeGh:b Folocopy Reken ng B3nkc Pakia lniegrlavsuralPemyataanTanggung Jawabd (u tansl€^qkap4 iempal) bemalemicukuoe Fotocopy xadrTanda Penduduk kelua/pimpnan penerfra h bah

(3) Beranra hibah sebasaimana d maksud pada pasarl ayar (1)d baya*an mearuipemind.hbukuan da Rekenins Kas umum oaekh Pemernlah Kab4atei c aniurBank .. seaku PNAKrEDUA d.rda1\on o Pe|e1r9

(4) P HAK KEDUAd a.ang m€nga hkan beranja h beh yanq d iertma kepada pihak ain(5) PIHAK KEoLIA s€lelah mene.na penca En beranla hibah dar prHAK PERTAMA

seqera meraksanakan kegiaian denoai berpedoman pada Rencana Penqquiaan BelanjaNibah/Poposal dan peraturan petundaig-undaigan

(r)

Pasa 3KEWAJIEAN FIHA( KEDUA

M e n andara ngani Pakta fteg.itas/surar Pehyalaan Tanssung Jawab Beranla H bah

Membuat dai menyamparkan Laporan Penggunaan oaia Nrbah kep.da Bupati metau(2)

(s) Apabra 1 (satu) buran seter masih ledapar stss dana yansbelum dipenansqunslawabkan be ewaliban menqemba kan ke Rekenns kas UmumDaer.h Can,ur denqan 0140030036991 dan

-lPasal4

HAK DAN (EWAJIBAN PIHAK PER'IAMA

(1) .l\rembantuprcsespencaranbelanjahbahepabiaseluruhpercyakt ndankerengk.pan berkas pengatuan pencnan danal€ah d penuh oleh PIHAK KEDIA

(2) .Menuidapei@6nbelanlahibahapablaP|HAKKEDUAidakrbelummemenuhipereyaEian yang dit€lapkan

{3) . Meraksanakan evaluasidan mon tor ns.Es p€nggunan beranja hibah(4) . Melakukanpeme ksaan alaspenqgunaan belantehibah

SANKSI

Pihek KEDUA yang meranggar Pasal 1 ayal (3) d.i rEsal 2 ayat (4) dapat dikenakan sanksi

addnisl€lir berupa pe.ingatan l€du is, penuidaan/penghentan pencanadpenyaru€n beaniahibah alau sankr ain sesuai kerenluan perundans-undansan.

LAIN'LA N

(1) NaskahPeFnianBelanF Hibah oaeEh (NPHD)ini dbuat€nskap4(empal), €mbarpenama dan kedua masng-mesins bemak.l cukup sehinqsa frempunyai kekuatan

Halha an yang belum cr€itufr dalam NPHO ini dapet dialur lebh laijul sesuai

DeGluran perundenq -uidanqan yans benaku

oemikian Benla Acaa ini dibLat dengan seeungguhnya dan dilatatangan: datamEngkap 4 (empai) untul dipergunakan sebasaimana mssiinya.

2.3

PIHAK KEDUA,

Rangkap 1 diben naEraipada Plhak rcsatuRangkap 2 dibei matereipada Pihak KeduaRangkap j dan 4 tclak dibei nateQi

(NAMA JELAS&GEIAR)

@akaEfuggd'alan'lahh>

PIHAKKESATU.

(NAI\IA JELAS&GELAR)

Silat

CONTOH FORITTAT

SURAT PENGANTAR KEPALAOPD KEPADA BUPAT TENTANG HASILEVALUASI PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

KOP SURATOPD

2oxx

inpat) (tohtun) (bhh)

KepadaYth. B0patiCianturU.p. KeLLa I r Arqqa'ar PFae tr'dl-

Hasi Evaluas PermohonanBe anja Bartuan SoslalTah!nAnggaran 20Xx di

ciarj!r

Berdasarkan s!rat permohonan baniuan baya da.iBadan/Lembaga/Organisasi Masyarakavlv,lasvarakat, karili teahmelakukan evaluasl dengan mempertimbangkan prioritas sertaketerkailan dengan penyeenggaraan program dan keg atanPemerintah Kabupalen Clarjur.

Jlmeh permohoran sebanyak ... proposalser laiRp . ..danberdrsdr<an lasrlFvalr.s lelal drserLtur sFbalya"p.oposa >61ra Rp

v.nqierdnidar

Niiai

L'mohonan Beanta BantuanalDaerah berupa Uano

2 mohonan Belanla BantuanalOaerah berupa Barano

Sebagal bahan pertimbangan Bapak,sampaikan Berita Acara Evaluasi dan DaiiarPenerlma Beanja Banluai Sosa dimaksud

Demiliar lam sampa kan alas perlenar dand tr.:nL:n r.nfla l,< h

(nana ieras 0rmpinan/diranda ranoan /di cap)

CON-TOH FORMAT

BERITA AiARA HASIL EVALUASIPERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

Berdasarkan hasil evaluasi. kami m€mb-arik,n

Rilcrrr l'.s e/a'uac disdtilr I sFbagainana tenarpr.' Daf_. \oar rar Cr or oelar r: Be a ..a BalUdr Sosiat - Uarg2. Daftar Nominatif Calon Penerma Betarja Banluan Sosiat- Barang

Demkan Berira Acara n, kami buat dengan penuh tanggungajwab datam rangkap(empat) rangkap unluk dipergu.akan sepertunya.

EVALUASI

,,,, ,,, ,, , ,'"11"-,"n"'

, Belana Bant,r:n

) Beanla Baniuan

IFORIVAT.E,l

CONTOH FORI'/IAT. l.mb.ng

ltlam..a,!'ra@o6s, Pdlrs.o.l

PAKTA INTE6RITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABPERMOHONAN BELANJA HIBAH UANG

Yrng ber€nd. rangan diba@h in:

Bedindak unt0k dan atas nama

Densan ini, menyalaka. d€ngan seb€.ahya bahwa untuk memeiuhi (ujuan lranspaEns danakunlabiliras pen99unaan dana De/.r/. nibahl

1 Beftnsgungtawab penuh baik fom.l mau pu n maleiil alas pe nss u naan belanja h bah yanq

2. Akan mengguiaGn belanla h bah sesuai dengan renena penqgunaanprcpoe Fnstelah

3 Medyampe ka n La poran Penggu naa n Dana H bahI Be6ed6 diaudlsecaE independen sesuarpeEruEn perundang undaigan

Dehikian per.yalaan ini d buardengan penuh kesadaran dan €sa ranggungFwabseda ridakadaumur paksaao dar p hak m3.apun.

<nanakota lanqsa bu a. tahun>

PENER ['1A BELANJA H BAH

IORMAT E.2

IN.ma Len&rroq b6/pd*$mj

PAKTA INTEGRITAS/ PERNYATAAN iANGGUNGJAWABPENGGUNAAN HIBAH BARANG

Yafg beriarda langan dibawah

Benindak unrukdan alas nama

<hana kala, tahggal, bulan, tahun>

(samakan dengan tanssal NPHD)

PENERIJ\,IA H]BAH BARANG,

Dengan ini, menyaraka,r dengan sebenariya bahwa untLk memenuh rojuaniransparansi dan akuntabilitas perggunaan dana hibah barang, menyatakan:

7 Benanggungjawab penuh baik format maupun mater alas penggunaan betanjahibah barang yang diierima

2. Akan menggLnakan/memanfaalkan hibah barang lersebut sesuaidengan encanapenggunaan daarn p@posa yang teah dtsetuju i

3. BeBedla diperiksa sesuai peraluran perundang-undangan.

Dehlkian pernyalaan ini dibLat dengan penLh kesadaran dan rasa tangglng jawabseria lldak ada unsurpaksaan dai pihak manapun

LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN CIANJURTAHUN ANGGARAN 20,I....

UNTUK<ebutk n r,lafra/tudul Keghtan yang dibtayal dan bebnja htbeh>

lN.m. h!{tu@M.,t

l4tmr Len xs'maant&d Petd]@mlIBUUN dan fANt)N Lspaonr

Dala Pok6k Penedro BEntuEn

3. Ruanq Lhg ku p Keg iaian4 Roalisasi P.laksna. n Kegiaian5 DaflarPe6onaliaPelaksana

1. Realisasi Pen€ maEn B.lanj. Hibah

1. Ookument6r Kegiata n/Ba@ ng2. Sallnan Naskah P6i.njian Hib.h

I

.rr lsatu) haratun>

<nanakalanenpall.nqa.lbolanlahun>

II. LAPORAN KEGIATAN

<diutdksn tabketdkdhs kdsiatan esni dansan p@asat yans aajuxan seoeannya>

<diutaikan naksin dan tujrah sd3udi djnsaD paposst ya@ diajukan Bbehnya>

3 Ruano Lnqkup Keqialan<dirtu Mnshskup ksisbns*ldidensd p@pbdyans diai* $batu@a>

4. Rearisasi Pera ksa naa n Keqiaran4 tukan redis6i pelata &n kdsiattu hdkdi, hahh rdak t€rbabs, psihat wru

hwfibai<.rk6@lanpoeckd*@nseMirya>

5 DafiarPersonaliaPeak*na<uaiktu d.r s4ikn netip ffit kepu@\ jababn hkndgfrisas'*qafudnlairyayanade!fr>

<uniak;n kata @otq patug baryak 1a 64tuh) b is>

1 Realisasi Pene maan Banluan

Reeres pene maai Hibail rahun. .... . adalahsebesar Rp......

Nomo. oada . .... .. .... ... Bank<sebufia,nonat bkehins d.n banknya>9ada lr.sgal.... .......<sobrtkantanggat,buh4,tahun>

2. R€al asi Pened fraa n dan Penggun..n De.a

Re.lisasipener maan dana hibah Tahun ..... ... .... ..... sebesar Rppenssunazn denanya sebesd Rp.... ... .... ... ......sehinqgalerdapat

1) Ooku menlasi Keq iala dBa€n q2) Sal nan Naskah Perjanjian H balr

II. LAPORAN KEUANGAN

CONTOH FORMATLAPORAN PENGGI-INAAN BELANJA BANTI]AN SOSIAL

<namr kora. lanssar. buran, Ehui>

Bupall Kabupalencanjur

Kepada Yih

Sifal : Dicianjur l

Laporan PenggunaanBelanjaBantlanSosialTahun 2oXX

Sehubungan deigan Belanja Bantuan SosialTahun 20xx yang lelah kam

sebesarRp...... yarg peruniukannya ........... (sebutkan peruntukannya), beikul

sampaikar LapoEr Peng9unaan Be anja Banluan Sosial. Adapun Jumlah banlua,rsosialyang

kami/saya lerima adalah sebesar Rp ............. ..... .. .. .. ..dan ieah digunakan

Rp... .. ........ ...... unluk.. ....... . .. <sebulkan rincianperunlukannya>

Laporan Penggunaan Belanja Banluan Sosial lelah disusun sesuai denganiakta kejadlan dan bukl bukl yang dapatdipe.langgungjawabkan.

Unluk lujuan transpa€ns d.n akuntablitas perggunaan belanja bantuansosial, kami bersedia dan siap unluk dllakukan pemerlksaan oleh inslansi

Pengawasan fungsional sesuai peEtuan perundang,undangan yaig be aku.

Demikian kami sampaikan,atas perhalian dan bantuannya.kami ucapkan

PENERIMA BELANJA BANTUAN SOSIAL

Ditetapkan di Ciejupada laEgear 14 NordlE mr4BUP.{fl CLANJUR,

Ttd

TJBIJEP iIOCEIAR €O',Gg