ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. N DENGAN DIAGNOSA MEDIS
BRONKOPNEUMONIA
A. IdentitasNama: An.JNO. RMK: 468594Umur : 10 bulanStatus :
Belum Menikah Alamat : Balong Dowo RT.01 RW.03 candi SidoarjoMRS :
25 maret 2015
B. Diagnosa Medis : Bronkopneumonia + Decomp + VSDC. Keluhan
UtamaSesak, Batuk
D. Riwayat Penyakit SekarangPasien masuk melalui IGD pada
tanggal 25-03-2015 pada jam 08.00 WIB dengan keluhan riwayat
penyakit sekarang adalah Panas selama 5 hari, batuk pilek selama 5
hari, sesak selama 5 hari. Di UGD diberikan terapi Infus D5 NS,
diberikan obat ventolin amp, O2 jam 07.00. Dengan kondisi yang
demikian pasien dianjurkan untuk opname dan MRS di ruang Paviliun
Ismail. Hingga saat pengkajian pada tanggal 25-03-2015 WIB kondisi
pasien lemah, sesak , panas, nafsu makan turun, batuk. Pada tanggal
25-03-2015 pasien mendapatkan terapi dokter injeksi antrain 3 x 60
mg k/p, injeksi ceftriaxone 2 x225 mg, injeksi dexametasone 3 x 1
mg, injeksi lasix 5 mg. Diet pasien mengunakan nasi team
TKTP.Riwayat Penyakit DahuluPasien keluar rumah sakit tanggal
10-3-2015 dengan diare + VSD+PDA. Riwayat Pengobatan dan didiagnosa
VSD dan PDA pada tahun 2014 dengan hasil pemeriksaan
echocardiografi pada tanggal 23 -12-2014 dengan Atrial situs
solitus, AV dan VA concordilase, Drainage vena normal, ruang
jantung dilatasi LA dan LV, masih tampak PDA sedang 4,5 mm, tidak
tampak ASD, katup-katup normal, fungsi sistolik normal, arkus aorta
dikiri normal. Kesimpulan : PDA sedang + vsd perimembranous sedang
dengan evaluasi echo 3 bulan.
E. Riwayat Penyakit KeluargaPasien tidak ada riwayat penyakit
keluarga
F. Pemeriksaan FisikTanda-Tanda VitalPada saat 2015 pengkajian
tanggal 25 maret dengan keluhan umum sangat lemah, suhu : 38,3 oc,
N: 154 x/m, BB :4700 gr., HR: 161 x/m ,RR: 58 x/menit, SPO2 : 96-97
%, TB : 60 cm
B1 ( breath )Bernafas dengan spontan tidak teratur, RR : 58
x/menit, jenis Dyspnea, suara nafas wheezing +/+, ronchi +/+ , alat
bantu O2 : 2 lpm.Masalah yang timbul : - etidak efektifan bersihan
jalan nafas -Gangguan pola nafas B2 ( bleed ) Nadi : 154 x/m, irama
jantung tidak teratur, Acral dingin, conjungtiva tidak
anemisMasalah timbul : perubahan suhu tubuh : peningkatan suhu
tubuh.
B3 ( brain )Kesadaran composmentis, istirahat tidur lebih banyak
malam hari, panca indra: tidak ada gangguan ,tingkat kesadaran :
berespon terhadap nyeri, tangisan kuat.
B4 ( bladder )Pasien kebersihan bersih, produksi urine
lancar
B5 ( bowel )Pasien nafsu makannya menurun ketika masuk rumah
sakit, tetapi sebelum masuk rumah sakit makan 3 x dengan nasi team,
minumnya dengan susu formula childmild dengan dibatasi 500 ml/24
jam, BAB 2 x/hari, BAK sudah lancar.B6 ( bone )Kemampuan pergerakan
sendi bebas, kekuatan otot penuh
5 5 5 5Turgor sedang, akral lembab, tidak ada edema. Pasien
memakai infus di tangan kanan, tidak ada plebitis ataupun
luka.Sistem endokrinTidak ada pembesaran kelenjar tiroid.Pengkajian
PsikososialAdanya keharmonisan pasien dengan keluarga. Pola
FungsiMakan :Keluarga mengatakan pasien mau makan Cuma 5 x
sendok,apabila dirumah pasien makan 3 x sehari sebelum sakitMinum :
Keluarga mengatakan minumnya dengan susu formula childmild dengan
500 cc/hrTidur : Tidur lebih banyak malam hari
G. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium tanggal 25
Maret 2015Darah LengkapParameterNilai NormalHGB : 11,7 g/dl L
:13,0-18,0 P :11,5-16,5 RBC: 4,53 ( 10^g/ul) L:4,5-5,5P:4,0-5,0HCT:
35,6 (%)L:40,0-50,0P:37,0-45,0MCV :78,6 (FL) 82,0 - 92,0MCH :25,8
(pg)27,0-31,0MCHC:32,9 (g/dl)32,0-37,0RDW-SD:40,9 (fl)35-47RDW-CV
:14,8 (%)11,5-14,5
WBC:6,38(10^3/UL)4,0-11,0Eo %:0,2 (%)0-1BASO %:0,3(%)0-1NEUT
%:42,0 (%)50-70Lymph %:47,2 (%)20-40Mono %:10,3 (%)2-8
Eo #:0,01 (10^3/ul)-BASO#:0,02 (10^3/ul)-NEUT#:2,68*
(10^3/ul)-Lymph#:3,07*(10^3/ul)-mono#:0,66*(10^3/ul)-PLT:241
(10^3/ul)150-400PDW:11,2 (FL)9,0-13,0MPV:10,0
(FL)7,2-11,1P-LCR:24,8 (%)15,0-25,0PLT:0,24 (%)0,150-0,400
Catatan :LED.mm/jam L 0-15 Mm/jam P 0-20
Pemeriksaan LabParemeterHasilNilai Normal
Jenis SpecimenD.EDTA, SERUM
DL(HEMA, ANALYZER)Hasil Terlampir
Gula darah Acak (Enzimatik ( Q-GDH)111< 200 mg/dl
Natrium Serum138135-155 meq/l
Kalium Serum3,43,3-4,9 meq/l
Klorida Serum9996-113 meq/l
Foto ThoraxHasil FOTO Thorax AP Pada tanggal 25 maret 2015 :Cor
:Bentuk dan ukuran normalPulmo :Tampak patchy infiltrate pada paru
kanan kiriSinus phrenocostalis kanan,kiri tajamTulang-tulang tampak
normalSoft Tissue dalam batas normalKesimpulan
BronkopneumoniaPemeriksaan EchocardiografiHasil pemeriksaan
echocardiografi pada tanggal 23 -12-2014 dengan Atrial situs
solitus, AV dan VA concordilase, Drainage vena normal, ruang
jantung dilatasi LA dan LV, masih tampak PDA sedang 4,5 mm, tidak
tampak ASD, katup-katup normal, fungsi sistolik normal, arkus aorta
dikiri normal. Kesimpulan : PDA sedang + vsd perimembranous sedang
dengan evaluasi echo 3 bulan.
TerapiTerapi pada tanggal 25 Maret 2015 Terapi Inf D5 NS 500/24
jamInjeksi Injeksi ceftriaxone 2 x225 mgInjeksi dexamitasone 3x1
mgInjeksi lasix 1x5 mgNebul PZ +ventolin : 2,5 cc diberikan selama
4x /hrO2 lpm (nasal kanul) dengan 2 lpmH. Analisa DataNo
DATAPENYEBEBMASALAH
1.
2.
DS : Keluarga pasien mengatakan sesakDO: Riwayat Pengobatan dan
didiagnosa VSD dan PDA pada tahun 2014 dengan hasil pemeriksaan
echocardiografi pada tanggal 23 -12-2014 dengan Atrial situs
solitus, AV dan VA concordilase, Drainage vena normal, ruang
jantung dilatasi LA dan LV, masih tampak PDA sedang 4,5 mm, tidak
tampak ASD, katup-katup normal, fungsi sistolik normal, arkus aorta
dikiri normal. Kesimpulan : PDA sedang + vsd perimembranous sedang
dengan evaluasi echo 3 bulan.
DS: keluarga pasien mengatakan batuk, sesak, pilek.DO:Keadaan
umum pasien lemah, batuk, sesak, pilek.Obs.TTV : N :154x/menit, RR
:58 x/menit HR :161 x/menit SPO2 : 96-97 %Ada Ronki +/+
Hasil FOTO Thorax AP Pada tanggal 25 maret 2015 :Cor :Bentuk dan
ukuran normalPulmo :Tampak patchy infiltrate pada paru kanan
kiriSinus phrenocostalis kanan,kiri tajamTulang-tulang tampak
normalSoft Tissue dalam batas normalKesimpulan Bronkopneumonia
Gangguan Pola Nafas
Sesak
Penyempitan jalan nafas
penurunan frekuensi paru
Fibrosis
Ketidak Efektifan Bersihan Jalan Nafas
Batuk
Terdapat Ronki
Penumpukkan sekret
Edema membrane mukosa
Inflamasi bronchus
Gangguan Pola Nafas
Ketidak Efektifan Bersihan Jalan Nafas
3.DS :Keluarga pasien mengatakan pasien nafsu makan menurunDO :
Pengkajian status nutrisi A (Antropometri) : Umur : 10 bulan Berat
badan sebelum masuk Rumah sakit : 4700 gram Berat badan sesudah
masuk Rumah sakit : 4700 gram Tinggi badan : 60 cm B (Biokimia) :
Pemeriksaan HGB : 11,7 g/dl Pemeriksaan gula darah acak (enzimatik
(Q-GDH)) : 111 mg/dlClinical Sign : Keluarga mengatakan pasien mau
makan cuma 5 sendok,apabila dirumah pasien makan 3 x sehari sebelum
sakitDiit : Nasi Team TKTP Perubahan Nutrisi Kurang Dari
Kebutuhan
Intake in adekuat
Sesak Nafas
BatukPerubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan
I. Daftar Masalah1.Gangguan Pola Nafas2.Ketidak efektifan
bersihan jalan nafas 3.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
4.HipertermiaJ. Diagnosa Keperawatan1.Gangguan Pola Nafas
berhubungan dengan penyempitan jalan nafas2.Ketidak efektifan
bersihan jalan nafas berhubungan dengan inflamasi bronchus
3.Perubahan Nutrisi Kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake
in adekuat
K. RENCANA KEPERAWATANNO.DXDIAGNOSA
KEPERAWATANTUJUAN&KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL
1.
2.Gangguan Pola Nafas berhubungan dengan penyempitan jalan
nafas.
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d inflamasi bronkus
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x24
jam,gangguan pola nafas dapat teratasi
Kriteria Hasil :
Sesaknya berkurang
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam,
bersihan jalan nafas kembali efektif
KriteriaHasil :Produksi secret kurangJalannafasbersihRonkhi
(-)RR 15-32x/menit
1.observasi intake dan output cairan dengan dibatasi 500 hr/24
jam2.Beri posisi untuk pernafasan yang optimal yaitu 35-45
03.Berikan Oksigen dengan 2 lpm
1.Observasi fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, irama,
kedalaman dan penggunaan otot bantu nafas tiap 1 jam.2.Beri posisi
untukpernapasan yang optimal yaitu 35-4503.Berikan oksigen 2
Lpm4.Berikan Latihan Fisioterapi :Clapping, Suction, Nebulizer.
1.Mengatur intake dan output cairan2.Meningkatkan ekspansi paru,
ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan peningkatan gerakan
secret agar mudah keluar.3.Meningkatkan perkembangan diafragma
untuk proses pernafasan
1.Penurunan bunyi napas indikasi atelektasis, ronkhi indikasi
akumulasi secret/ketidak mampuan membersihkan jalan napas sehingga
otot aksesori digunakan dan kerja pernapasan
meningkat2.Meningkatkan ekspansi paru, ventilasi maksimal membuka
area atelektasis dan peningkatan gerakan secret agar mudah
keluar.3.Untuk mengencerkan secret.4.Meningkatkan perkembangan
diafragma untuk proses pernafasan dan memudahkan batuk.
3.
25-03-15
Perubahan Nutrisi Kurang Dari KebutuhanTujuan : Setelah
dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam, nafsu makan
meningkat
Kriteria Hasil :Nafsu makan meningkatMual (-), muntah
(-)1.Berikan makan porsi kecil tapi sering
2.Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diet
nutrisi1.meningkatkan nafsu makan meskipun lambat
2.agar nutrisi dalam tubuh terpenuhi
Diagnosa 1:Gangguan Pola Nafas berhubungan dengan penyempitan
jalan nafasTanggal 25 maret 2015JamIMPLEMENTASIEVALUASITANDA
TANGAN
08.00
18.00
Observasi Keadaan Pasien
Nebul dengan ventolin dan selang seling dengan pulmikort 1cc
S:Keluarga pasien mengatakan pasien sesakO:Keadaan umum
lemahA:Masalah sebagian teratasiP:Intervensi dilanjutkan
Dignosa Keperawatan 2: Ketidak Efektifan Bersihan Jalan Nafas
berhubungan dengan Inflamasi BronchusTanggal 25 maret
2015JamIMPLEMENTASIEVALUASITANDA TANGAN
08.00
08.00
08.00
11.00
14.15
15.00
16.00
17.00
18.00
20.00
21.00Penerimaan pasien baru dari IGD
Observasi vital sign, suhu 38,3 oc, N :154 x/m, RR 58 X/menit,
SPO2 :96-97 %, HR 161 x/m
Mengontrol pemberian oksigenasi nasal kanul diruangan dengan 2
lpmObservasi pernafasan dengan RR :154 X/menit dan cairan infuse
dengan 7 tpmTimbang Terima px k/u lemah S : 37,5 oc, terpasang
infuse D5 NS 7 tpm,O2 nasal kanul 2 lpmMengobservasi ttv S :36,6
oc, N:148 x/menitMemberi Terapi sesuai advis dokterMengantarkan
pemeriksaan FotothoraxMengontrol k/u px Memberikan Nebulizer,
clapping, dan suctionTimbang Terima k/u lemah S :36,6 oc,terpasang
O2 dengan 2 lpmS: Keluarga pasien mengatakan masih batuk,masih
sesak.O: Keadaan umum lemahA:Masalah sebagian teratasiP:Intervensi
dilanjutkan
Diagnosa keperawatan 3: Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan
Berhubungan dengan intake in adekuatTanggal 25 maret
2015JamIMPLEMENTASIEVALUASITANDA TANGAN
08.00
09.00
13.00
Observasi Keadaan Pasien
Mengontrol asupan makan pasien
Memberikan edukasi dan motivasi kepada keluarga untuk
meningkatkan asupan makan pasien
S:Keluarga pasien mengatakan pasien nafsu makannya
berkurangO:Keadaan umum lemahA:Masalah sebagian
teratasiP:Intervensi dilanjutkan
CATATAN PERKEMBANGANTglDx KepPerkembanganTT
25/03 20151.S:Keluarga pasien mengatakan sesak nafasO:Keadaan
umum pasien lemah,obs TTV : S :38,3 oc, N :154 x/m, RR :58
x/mA:Masalah belum teratasiP:Intervensi dilanjutkan
25/03 20152.S: Keluarga pasien mengatakan batuk, sesak, pilek O:
keadaan umum pasien lemah,Obs.TTV : S :38,3 oc, N :154 x/m, RR :58
x/mA: masalah belum teratasiP: Intervensi dilanjutkan
25/03 20153. S:Keluarga pasien mengatakan pasien kurang nafsu
makanO:Keadaan umum pasien lemahA:masalah sebagian
teratasiP:Intervensi dilanjutkan
26/03 20151.S:Keluarga pasien mengatakan sesak nafasO:Keadaan
umum pasien lemah, Obs TTV : S :36,3 oc, N :148 x/m, RR : 58
x/menit masih menggunakan nasal kanul dengan O2: 2 lpmA:masalah
sebagian teratasiP:Intervensi dilanjutkan
26/03 20152.S:Keluarga pasien mengatakan batuk, pilekO:Keadaan
umum pasien lemah, Obs TTV : S :36,3 oc, N :148 x/m, RR : 58
x/menit masih menggunakan nasal kanul dengan O2: 2 lpmA:masalah
sebagian teratasiP:Intervensi dilanjutkan
26/03 20153.S:Keluarga pasien mengatakan pasien kurang nafsu
makanO:Keadaan umum pasien lemahA:masalah sebagian
teratasiP:Intervensi dilanjutkan
27/03 20151.S:Keluarga pasien mengatakan sesak nafasO: Keadaan
umum pasien lemah, Obs TTV : S :37,4oc, N :120 x/m, masih
menggunakan nasal kanul dengan O2 : 2 lpmA:Masalah sebagian
teratasiP:Intervensi dilanjutkan
27/03 20152.S:Keluarga pasien mengatakan batuk,pilekO:Keadaan
umum pasien lemah, Obs TTV : S :37,4oc, N :120 x/m, masih
menggunakan nasal kanul dengan O2 : 2 lpmA:masalah sebagian
teratasiP:Intervensi dilanjutkan
27/03/20153.S:Keluarga pasien mengatakan pasien kurang nafsu
makan0:Keadaan umum pasien lemahA:masalah sebagian
teratasiP:Intervensi dilanjutkan
28/03/20151.S:Keluarga pasien mengatakan sesak nafasO: Keadaan
umum pasien lemah, Obs TTV : S :37,4oc, N :120 x/m, masih
menggunakan nasal kanul dengan O2 : 2 lpmA:Masalah sebagian
teratasiP:Intervensi dilanjutkan
28/03/20152..S:Keluarga pasien mengatakan pasien batuk dan
pilekO:Keadaan umum pasien, Obs TTV s:37 oc, N:124 x/mA:masalah
sebagian teratasiP:Intervensi dilanjutkan
28/03/20152.S:Keluarga pasien mengatakan pasien batuk,
pilekO:Keadaan umum pasien, Obs TTV s:37 oc, N:124 x/mA:masalah
sebagian teratasiP:Intervensi dilanjutkan
28/03/20153.S:Keluarga pasien mengatakan pasien kurang nafsu
makanO:Keadaan umum pasien lemahA:masalah sebagian
teratasiP:Intervensi dilanjutkan
29/03/20151.S:Keluarga pasien mengatakan pasien sesak
nafasO:Keadaan umum pasien, Obs TTV S:37,4 OCA:masalah sebagian
teratasiP:Intervensi dilanjutkan
29/03/20152.S:Keluarga pasien mengatakan pasien batuk,
pilek.O:Keadaan umum pasien, Obs TTV S:37,4 OCA:masalah sebagian
teratasiP:Intervensi dilanjutkan
29/03/20152.S:Keluarga pasien mengatakan pasien kurang nafsu
makanO:Keadaan umum pasien lemahA:Masalah sebagian
teratasiP:Intervensi dilanjutkan
EVALUASITglDx KepPerkembanganTT
25/03 20151S: Keluarga pasien mengatakan sesak nafasO: keadaan
umum pasien lemahA: masalah teratasi sebagianP: Intervensi
dilanjutkan
25/0320152.S: Keluarga pasien mengatakan masih batuk dan pilekO:
keadaan umum pasien lemahA: masalah teratasi sebagianP: Intervensi
dilanjutkan
25/03 20153.S:Keluarga pasien mengatakan pasien nafsu makannya
menurunO:keadaan umum pasien lemahA:masalah teratasi
sebagianP:Intervensi dilanjutkan
26/0320151.S:Keluarga pasien mengatakan sesak nafasO: keadaan
umum pasien lemahA: masalah teratasi sebagianP: Intervensi
dilanjutkan
26/0320152.S: Keluarga pasien mengatakan masih batuk dan pilekO:
keadaan umum pasien lemahA: masalah belum teratasiP: Intervensi
dilanjutkan
26/0320153.S:Keluarga pasien mengatakan pasien nafsu makannya
menurunO:keadaan umum pasien lemahA:masalah belum
teratasiP:Intervensi dilanjutkan
27/0320151.S: Keluarga pasien mengatakan masih batuk, sesak
nafasO: keadaan umum pasien lemahA: masalah belum teratasiP:
Intervensi dilanjutkan
27/0320152.S:Keluarga pasien mengatakan pasien nafsu makannya
menurunO:keadaan umum pasien lemahA:masalah belum
teratasiP:Intervensi dilanjutkan
28/0320151.S:Keluarga pasien mengatakan sesak nafasO:keadaan
umum pasien lemahA:masalah belum teratasiP:Intervensi
dilanjutkan
28/032015
2.S: Keluarga pasien mengatakan masih batuk, dan pilekO: keadaan
umum pasien lemahA: masalah belum teratasiP: Intervensi
dilanjutkan
28/0320153.S:Keluarga pasien mengatakan pasien nafsu makannya
menurunO:keadaan umum pasien lemahA:masalah belum
teratasiP:Intervensi dilanjutkan
29/03 20151.S:Keluarga pasien mengatakan sesak nafasO:keadaan
umum pasien lemahA:masalah belum teratasiP:Intervensi
dilanjutkan
29/03 20152.S: Keluarga pasien mengatakan masih batuk, dan
pilekO: keadaan umum pasien lemahA: masalah belum teratasiP:
Intervensi dilanjutkan
29/0320153.S:Keluarga pasien mengatakan pasien nafsu makannya
menurunO:keadaan umum pasien lemahA:masalah belum
teratasiP:Intervensi dilanjutkan