PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK Ruangan : Tgl. / Jam MRS : Dx. Medis : No. Reg. : TGL/Jam Pengkajian : I. Biodata A. Identitas Klien 1. Nama/Nama panggilan : 2. Usia : 3. Jenis kelamin : 4. A g a m a : 5. Pendidikan : 6. Alamat : 7. Tgl masuk : 8. Tgl pengkajian : 9. Diagnosa medik : 10. Terapi yang diberikan : B. Identitas Orang tua 1. Ayah
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Ruangan :
Tgl. / Jam MRS :
Dx. Medis :
No. Reg. :
TGL/Jam Pengkajian :
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan :
2. Usia :
3. Jenis kelamin :
4. A g a m a :
5. Pendidikan :
6. Alamat :
7. Tgl masuk :
8. Tgl pengkajian :
9. Diagnosa medik :
10. Terapi yang diberikan :
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a :
b. U s i a :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan/sumber penghasilan :
e. A g a m a :
f. Alamat :
2. Ibu
a. N a m a :
b. U s i a :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan:
e. Agama :
f. Alamat :
C. Identitas Saudara Kandung
II. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan Utama :
Keluhan Pada Saat Pengkajian :
Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di Praktik Bidan.
Tidak ada keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu.
b. Riwayat terkena radiasi :
c. Riwayat berat badan selama hamil : Kg
d. Riwayat Imunisasi TT :
e. Golongan darah ibu - Golongan darah ayah -
2. Natal
a, Tempat melahirkan :
b. Jenis persalinan :
c. Penolong persalinan :
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan :
3. Post natal
a. Kondisi bayi : Sehat, APGAR :
b. Anak pada saat lahir Tidak mengalami :
(Untuk semua Usia)
- Klien pernah mengalami penyakit :
- Riwayat kecelakaan :
- Riwayat mengkonsumsi obat-obatan :
III. Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya :
IV. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram
IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
V. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan saat sakit: kg
2. Berat badan sebelum sakit: kg
3. Tinggi badan: cm.
4. Berat badan ideal: (n : 2) + 4 = (2:2) + 4= 5kg
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling :
2. Duduk :
3. Merangkak :
4. Berdiri :
5. Berjalan :
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : bulan
7. Bicara pertama kali :
8. Berpakaian tanpa bantuan :
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian :
2. Cara pemberian : -
VII. Riwayat Psikososial
- Anak tinggal bersama :
- Lingkungan berada di :
- Rumah ada tangga :
- Hubungan antar anggota keluarga :
- Pengasuh anak :
VIII. Riwayat Spiritual
- Support sistem dalam keluarga :
- Kegiatan keagamaan :
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena :
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak :
- Perasaan orang tua saat ini :
- Orang tua selalu berkunjung ke RS :
- Yang akan tinggal dengan anak :
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap :
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit1. Selera makan2. Frekuensi makan3. Respon
B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit1. Jenis minuman2. Frekuensi minum3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan
C. Eliminasi (BAB dan BAK)
BAB
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit1. Tempat
pembuangan2. Frekuensi (waktu)3. Konsistensi4. Warna 5. Kesulitan6. Obat pencahar
BAK
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)3. Warna4. Jumlah
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit1. Jam tidur
- Siang- Malam
2. Pola tidur3. Kebiasaan sebelum
tidur
4. Kesulitan tidur
E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit1. Program olah raga2. Jenis dan frekuensi3. Kondisi setelah
olah raga
F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit1. Mandi
- Cara - Frekuensi - Alat mandi
2. Cuci rambut- Frekuensi- Cara
3. Gunting kuku- Frekuensi- Cara
4. Gosok gigi- Frekuensi- Cara
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit1. Kegiatan sehari-hari2. Pengaturan jadwal
harian3. Penggunaan alat
Bantu aktifitas4. Kesulitan pergerakan
tubuh
XI. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan umum : 2. Kesadaran : 3. Tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah : b. Denyut nadi : c. Suhu : d. Pernapasan :
4. Berat Badan saat sakit: kg5. Berat Badan sebelum sakit: kg6. Tinggi Badan : cm7. Kepala
InspeksiKeadaan rambut & Hygiene kepalaa. Warna rambut : b. Penyebaran : c. Mudah rontok : d. Kebersihan rambut : PalpasiBenjolan : ada / Tidak ada : Nyeri tekan : ada / Tidak ada : Tekstur rambut : kasar/halus :
8. MukaInspeksia. Simetris / Tidak : b. Bentuk wajah : c. Gerakan abnormal : d. Ekspresi wajah : PalpasiNyeri tekan / Tidak :
Data lain : 9. Mata
Inspeksia. Pelpebra : b. Sclera : c. Conjungtiva : d. Pupil : e. Posisi mata : Simetris / Tidak : f. Gerakan bola mata : g. Penutupan kelopak mata : h. Keadaan bulu mata : i. Keadaan visus : j. Penglihatan : PalpasiTekanan bola mata : Data lain :
10. Hidung & SinusInspeksia. Posisi hidung : b. Bentuk hidung : c. Keadaan septum : d. Secret / cairan : Data lain :
11. TelingaInspeksia. Posisi telinga : b. Ukuran / bentuk telinga : c. Aurikel : d. Lubang telinga : e. Pemakaian alat bantu : Nyeri tekan / Tidak : Data lain :
a. BJ I : b. BJ II : c. BJ III : d. Bunyi jantung tambahan : Data lain :
17. AbdomenInspeksia. Membuncit : b. Ada luka / Tidak : Palpasia. Hepar : b. Lien : c. Nyeri tekan : AuskultasiPeristaltik : Perkusia. Tympani : b. Redup : Data lain :
18. Genitalia dan Anus : 19. Ekstremitas
Ekstremitas atasa. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : - Pergerakan abnormal : - Kekuatan otot kanan / kiri : - Tonus otot kanan / kiri : - Koordinasi gerak :
b. Refleks- Biceps kanan / kiri : - Triceps kanan / kiri :
c. Sensori- Nyeri : - Rangsang suhu :- Rasa raba :
Ekstremitas bawaha. Motorik
- Gaya berjalan : - Kekuatan kanan / kiri :
- Tonus otot kanan / kiri : b. Refleks
- KPR kanan / kiri : - APR kanan / kiri : - Babinsky kanan / kiri :
c. Sensori- Nyeri : - Rangsang suhu : - Rasa raba :
Data lain : 20. Status Neurologi.
Saraf – saraf craniala. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : - Gerakan kelopak mata : - Pergerakan bola mata : - Pergerakan mata ke bawah & dalam :
d. Nervus V (Trigeminus)- Sensibilitas / sensori : - Refleks dagu : - Refleks cornea :
e. Nervus VII (Facialis)- Gerakan mimik : - Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan :
f. Nervus VIII (Acusticus)Fungsi pendengaran :
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)- Refleks menelan : - Refleks muntah : - Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : - Suara :
h. Nervus XI (Assesorius)- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : Normal- Mengangkat bahu :
XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)- Infus DS ¼ NS 17 tpm - Injeksi ceftriaxon 2x200 mg
- Injeksi ranitidin 2x35 mg
- Injeksi Santagesik 3x 400 mg
- Injeksi antrain 50 mg
- Nebulizer dengan combivent 1cc + aquabides 2cc, 2x / hari
- Terapi O2 melalui nasalkanul 2 l/m
- Suction post Nebulizer
Situbondo, 12 Mei 2015
Mahasiswa,
ANALISA DATA
NO DATA
PENUNJANG
ETIOLOGI MASALAH
1 DS:
Ibu mengatakan
bahwa anaknya panas
dari 2 hari lalu
DO:
proses infeksi
Penyebaran Toksik ke seluruh Tubuh
Thypoid
Suhu tubuh
38,50C
Akral hangat
Nadi: 97 x/menit
RR 45 x/menit
Keadaan umum
lemah
Jumlah leukosit
3.1 ribu/ul
WBC: 5.2 x
10^3/uL
Mempengaruhi hipotalamus
Terjadi peningkatan Suhu
Thypoid
2 DS:
Ibu mengatakan
bahwa nafsu
minum ASInya
berkurang,
kemampuan
sucking lemah dan
lambat tidak
muntah
Ibu klien
mengatakan
sebelum sakit
anaknya minum
ASI sering sekali
dan sekarang
berkurang.
DO :
Keadaan umum
lemah
terjadi peningkatan suhu
anak rewel
susah minum ASI
ke tidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
Ketidak
seimbangan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
Berat Badan saat
sakit: 4 kg
Berat Badan sebelum
sakit: 4,2 kg
Terjadi penurunan
20% dari berat
badan ideal 5 kg
3 DS:
Ibu mengatakan
bahwa anaknya
tampak sesak
DO:
Mukosa kering
Keadaan umum
lemah
Sistem Respiratorik
batuk
Adanya tumpukkan sekret
Obstruksi, hiperplasia dinding bronkus
Bersihan jalan nafas tidak
efektif
Bersihan jalan
nafas tidak efektif
4 DS: Ibu mengatakan
bahwa anaknya sulit
tidur dan rewel
DO:
Gangguan pola
tidur
DIAGNOSA KEPERAWATAN
N0 TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
1. 12-05-2015 Thypoid berhubungan dengan proses
infeksi ditandai dengan suhu klien
38.5 C
2 12-05-2015 Ketidak seimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake nutrisi Tidak adekuat
3 12-05-2015 Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan penumpukan
sputum
4 12-05-2015 Gangguan pola tidur berhubungan
dengan demam
INTERVENSI KEPERAWATAN
N0
TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
INTERVENSI KEPERAWATAN
RASIONAL PARAF
1 12-05-2015
Thypoid berhubungan dengan proses infeksi ditandai dengan suhu klien 38,50C
Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan suhu tubuh klien normal, dengan kriteria hasil :TTV normalN: 120 x/menitRR: x/menitS: 36.6-37.2 oC3. Akral hangat
Observasi tanda-tanda vital tiap 60 menit sekali
Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum klien.
Beri kompres hangat pada bagian lipatan tubuh ( Paha dan aksila ).
Kompres hangat dapat mengembalikan suhu normal memperlancar sirkulasi.
Monitor intake dan output selama 24 jam
Untuk mengetahui adanya ketidak seimbangan cairan tubuh.
Kolaborasikan pemberian obat antipiretik
Dapat menurunkan demam
Temperature RegulationAnjurkan keluarga untuk anak minum ASI sesering mungkin
Peningkatan suhu tubuh akan menyebabkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak.
Ganti pakaian klien dengan bahan tipis menyerap keringat.
Pakaian yang tipis menyerap keringat dan membantu mengurangi penguapan tubuh akibat dari peningkatan suhu dan dapat terjadi konduksi.
Kolaborasi dengan tim farmakologi dalam pemberian santagesik
Santagesik dapat meredahkan panas
2 12-05-2015
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat ditandai dengan ibu klien mengatakan bahwa anaknya tidak mau minum ASI / berkurang.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien akan :1. Menunjukkan kebutuhan nutrisi terpenuhi.2. Memperlihatkan adanya selera makan3. Tidak terlihat
lemah4. Mencapai BB
ideal untuk klien
Kaji keadaan umum klien Memudahkan untuk intervensi selanjutnya
Berikan posisi yang nyaman dan ciptakan suasana ruangan yang tenang
Posisi yang nyaman dan situasi yang tenang dapat membuat perasaan yang nyaman pada klien
Anjurkan keluarga memberikan ASI 8-10 kali sehari
Merangsang nafsu minum klien sehingga klien mau minum ASI
Timbang BB secara periodik
Berat badan merupakan salah satu indicator pemenuhan nutrisi berhasil.
Berikan waktu Istirahat disela 2x jam minum ASI
Waktu istirahat akan memberikan suasana nyaman untuk merangsang anak minum ASI
5kg5. Klien sudah
mulai sering minum ASI
Kolaborasi dengan tim gizi untuk pemberian vitamin melalui injeksi
Pemberian vitamin dapat membantu meningkatkan nafsu makan dan meningkatkan nutrisi
3 12-05-2015
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan bersihan jalan napas pasien efektif, dengan kriteria hasil:Klien dapat mengeluarkan secret secara efektif, jalan napas pasien bersih, RR normal, suara napas vesikuler, irama dan kedalaman napas normal
Pantau tanda-tanda vital Mengetahui perkembangan kondisi pasien
Kaji karakteristik batuk dengan auskultasi suara napas pada dada
Untuk mengetahui adanya bunyi suara tambahan
Anjurkan pasien diberikan posisi semifowler
Meningkatkan ekspansi paru
Kolaborasi: pemberian terapi bronkdilator
Sebagai preparat yang dapat mendilatasi bronkus
Lakukan suction Kemampuan anak dalam mengeluarkan sekret masih rendah.
Injeksikan ceftriaxon pada klien pukul 08.00
Pemberian antibiotik untuk mendilatasi bronkus
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No TGLDIAGNOSA
KEPERAWATANIMPLEMENTASI KEPERAWATAN
PARAF
1 12 Mei
2015
16.00
Thypoid berhubungan
dengan proses infeksi
penyakit ditandai
dengan suhu klien 38.5
C
1. Observasi TTV
2. Menganjurkan pemberian
kompres hangat pada bagian
lipatan tubuh (Paha dan
aksila).
3. Telah diberi injeksi IV
santagesik 400 mg
Ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
intake nutrisi tidak
adekuat
1. Monitor intake nuntrisi
1. Telah dianjurkan kepada orang
tua klien untuk memberikan
ASI 150 cc x 8-10 kali sehari
2. Telah berkolaborasi dengan
tim gizi untuk pemberian
vitamin
Defisit volume cairan
berhubungan dengan
kehilangan cairan aktif
1. Observasi tanda-tanda dehidrasi
(mukosa)
2. Ukur input dan output cairan
(balance cairan).
2 13 Mei
2015
Thypoid berhubungan
dengan proses infeksi
penyakit ditandai
dengan suhu klien 38.5
C
1. Observasi TTV
2. Menganjurkan pemberian
kompres hangat pada
bagian lipatan tubuh (Paha
dan aksila).
3. Telah diberi injeksi IV
santagesik 400 mg
4. Menganjurjan klien untuk
ganti pakaian yang tipis dan
meyerap keringat
Ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
intake nutrisi tidak
adekuat
1. Telah dianjurkan kepada Ibu
untuk memberikan ASI dengan
porsi sedikit tapi sering
2. Informasikan pada keluarga
tentang manfaat nutrisi
Defisit volume cairan
berhubungan dengan
kehilangan cairan aktif
1. Telah dianjurkan keluarga
untuk memberikan ASI yang
banyak kurang lebih 2000–
2500 cc per hari
2. Telah dilakukan
kolaborasikan dengan dokter
dalam pemberian terapi cairan
dan pemeriksaan lab elektrolit
3 14 Mei
2015
Thypoid berhubungan
dengan proses infeksi
penyakit ditandai
dengan suhu klien 38.5
C
1. Observasi TTV
2. Menganjurkan klien untuk
dikompres hangat pada lipatan
aksila dan paha
3. Telah diberi injeksi IV
santagesik 400 mg
4. Anjurkan klien untuk ganti
pakaian yang tipis dan
menyerap keringat
Ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
intake nutrisi tidak
adekuat
1. Telah dianjurkan kepada Ibu
untuk memberikan ASI dengan
porsi sedikit tapi sering
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan klien
Defisit volume cairan 1. Telah dianjurkan keluarga