ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ”KS” DENGAN G 3 P 2002 KALA II DI RUANG VK (ELANG) RSUD WANGAYA TANGGAL 18 APRIL 2013 PENGKAJIAN A. PENGKAJIAN KALA I I. IDENTITAS Identitas Pasien Nama : KS Umur : 33 tahun Pendidikan : Tidak sekolah Pekerjaan : Wiraswasta Status perkawinan..........................................: Kawin Agama : Hindu Suku : Bali Alamat : Jl. Padma 53B, Denpasar Timur No. CM. : 471657 Tanggal MRS : 17 April 2013 Tanggal pengkajian.........................................: 18 Apri Sumber informasi...........................................: Pasien, Identitas Penanggung/Suami Nama : KW Umur : 35 tahun Pendidikan : Tamat SD Pekerjaan : Buruh Alamat : Jl. Padma 53B, Denpasar Timur II. ALASAN DIRAWAT Keluhan Utama Ibu datang dengan rujukan dari bidan dengan keluhan nyeri pada perut dan denyut jantung janin tachikardi.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ”KS” DENGAN G3P2002 KALA II DI
RUANG VK (ELANG) RSUD WANGAYA
TANGGAL 18 APRIL 2013
PENGKAJIAN
A. PENGKAJIAN KALA I
I. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama : KSUmur : 33 tahunPendidikan : Tidak sekolahPekerjaan : WiraswastaStatus perkawinan : KawinAgama : HinduSuku : BaliAlamat : Jl. Padma 53B, Denpasar TimurNo. CM. : 471657 Tanggal MRS : 17 April 2013Tanggal pengkajian : 18 April 2013Sumber informasi : Pasien, anamnesa, dan catatan medik
Identitas Penanggung/Suami
Nama : KWUmur : 35 tahunPendidikan : Tamat SDPekerjaan : BuruhAlamat : Jl. Padma 53B, Denpasar Timur
II. ALASAN DIRAWAT
Keluhan Utama
Ibu datang dengan rujukan dari bidan dengan keluhan nyeri pada perut dan denyut
jantung janin tachikardi.
Riwayat Persalinan Sekarang
Ibu mengatakan perutnya mulas sejak tanggal 16 April 2013, kemudian ibu
memeriksakan ke bidan dan dinyatakan ibu mengalami gawat janin (DJJ tachikardi).
Kemudian ibu dirujuk ke RSUD Wangaya pada tanggal 17 April 2013. Pasien datang
melalui UGD RSUD Wangaya kemudian mendapatkan terapi IVFD RL 20 tetes /
enit, O2 3 L / menit. Pasien kemudian dibawa ke ruang VK (Elang) RSUD Wangaya
pukul 19.15 WITA. Pasien dilakukan observasi terhadap kemajuan persalinan dan DJJ
janin.
III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
a. Riwayat menstruasi
Menarche : Umur 14 tahun Siklus : teratur ( √ ) tidak ( ) Banyaknya : 3 kali ganti pembalut Lamanya : 3 – 4 hari Keluhan : Terasa nyeri di hari pertama HPHT : 29 Juli 2012
b. Riwayat pernikahan
Menikah : 1 (satu) kali Lama : 16 tahun
c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Anak ke Kehamilan Persalinan AnakNo
Tahun U.K Penyulit Jenis Penolong Penyulit J.K BB
1. 1997 / 16 tahun
Aterm - SptB Bidan - Perempuan 3300 gram
2. 2000 / 3 tahun Aterm - SptB Bidan - Perempuan 3300 gram
3. Ini
d. Riwayat Kehamilan Saat Ini
Status Obstetri :
G3P2A0H2 UK : 37 – 38 minggu TP : 6 Mei 2013ANC kehamilan sekarang
Pasien mengatakn rutin memeriksakan kehamilannya ke Bidan tiap bulannya (total kunjungan ANC 9 kali selama kehamilan). Pasien mengatakan mendapat imunisasi TT4 dan TT5 pada saat usia kehamilan 4 bulan dan 5 bulan. Pasien melakukan USG pada tanggal 3 dan 12 April, dari hasil pemeriksaan dinyatakan keadaan janin baik.
e. Riwayat Keluarga Berencana
Akseptor KB : jenis KB Suntik 3 bulan selama 3 bulan, KB Suntik 1 bulan selama 1 tahun, dan saat ini menggunakan KB Pil.
Masalah : Pasien menyatakan ketika menggunakan KB Suntik tidak pernah mendapatkan haid, jadi pasien menggantinya dengan KB Pil.
IV. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN
1. Pemeliharaan dan Persepsi Terhadap Kesehatan
Pasien mengatakan selama ini bila ia sakit biasanya memeriksakan diri ke Bidan,
dan sempat memeriksakan diri ke Puskesmas 1 kali saat meminta rujuksn.
2. Nutrisi / Metabolik
Pasien mengatakn biasa makan 3 kali sehari dan habis 1 porsi. Pada saat dilakukan
pengkajian, pasien mengatakan sudah makan dan habis ½ porsi dari porsi yang
disediakan dan sudah minum 2 botol (1200 cc). Pasien tidak mual dan muntah.
3. Pola Eliminasi
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami masalah pada saat berkemih
sebelumnya. Nyeri saat berkemih tidak ada. Dan pada saat pengkajian pasien
mengatakn sudah BAK 6 kali dan BAB 1 kali tadi pagi.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
ADL 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Mandi √
Toiletting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
0: Mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
5. Pola Tidur dan Istirahat
Pasien mengatakan biasa tidur selama 7 jam. Pada ssat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan tidak bisa tidur karena perutnya terasa sakit.
6. Pola Perseptual
Pasien mengatakan menerima kehamilannnya saat ini.7. Pola Persepsi Diri
Pada ssat dilakukan pengkajian pasien mengatakan tidak merasa malu dengan pekerjaannya yang hanya berjualan dan tidak pernah mengecap bangku sekolah.
8. Pola Seksual dan Reproduksi
Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami masalah
dengan kegiatan seksual dan reproduksinya. Pasien mengatakan sudah tidak
melakukan hubungan seksual semenjak dia dinyatakan hamil.
9. Pola Peran – Hubungan
Pada saat pengkajian, pasien mengatakan bahwa hubungannya dengan keluarga
baik. Pasien dan keluarga juga tampak kooperatif dengan pasien lain dan petugas
kesehatan.
10. Pola Manajemen Koping Stress
Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan sedikit merasa cemas tentang kehamilannya, karena denyut jantung janinnya cepat. Namun dalam menghadapi proses persalinannya pasien mengatakan dirinya merasa tenang karena ini sudah kehamilan yang ketiga.
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Pasien dan keluarga beragama Hindu. Pasien rajin melaksanakan ibadah setiap
hari. Selama MRS, pasien mengatakan hanya berdoa di dalam hati saja.
Leopold I : TFU : 3 jari bawah Px, McD : 32 cmLeopold II : Teraba sebelah kanan datar, memanjang, dan ada tahanan. Di sebelah
kiri teraba bagian kecil janin.
Leopold III : Bagian bawah teraba bagian kepala, tidak bisa digoyangkan.
Leopold IV : Tangan konvergen
Penurunan kepala : 4/5
Kontraksi : 3 x/10 menit Durasi: 15”
Auskultasi : DJJ : 177x / menit
5) Genetalia
Kebersihan : CukupBloody show : Keluar lendir bercampur darah dari vagina ibu ketika dilakukan pemeriksaan dalamVT : v/v normal, portio lunak, Ø 5cm, eff 75%, ket (+), teraba kepala, penurunan HII, ttbk/tp.
6) Anus dan Perineum
Kebersihan cukup, terdapat penonjolan pada bagian anus dan perineum.
7) Ekstremitas
Atas : lengan simetris, reflek (+), edema (-), tidak ada nyeri tekan, terpasang infus pada tangan kanan pasien. Bawah : tungkai simetris, reflek (+), edema (-), tidak ada nyeri tekan.
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium :
Hasil pemeriksaan hematologi pada tanggal 17 April 2013
No. Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remark
1 WBC 11,47 10^3/uL 4,10 - 11,00 Tinggi
2 RBC 3,92 10^6/uL 4,50 - 5,90 Rendah
3 HGB 12,2 g/dL 13,50 - 17,50
4 HCT 35,6 % 41,00 - 53,00
5 MCV 91,3 fL 80,00 - 100,00
6 MCH 31,1 pg 26,00 - 34,00
7 MCHC 34,1 g/dl 31,00 - 36,00
8 RDW 14,4 % 11,60 - 14,80
9 PLT 259 10^3/ul 150,00 - 440,00
10 MPV 11,4 fL 6,80-10,00 Tinggi
Pemeriksaan serologi tanggal 17 April 2013
No Parameter Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1. HBsAg Negatif (-) Negatif (-)
2. Protein Urin Negatif (-) Negatif (-)
Partograf : Terlampir
VII. Diagnosa Medis
G3P2002 UK. 37 – 38 minggu, pres letkep U , PK I Fase Laten + Fetal Distress
VIII. Pengobatan
IVFD RL 20 tpm,
NST ulang,
Observasi lanjut,
Amoxilin 3 x 500 mg,
Asam mefenamat 3 x 500mg,
SF 2 x 1,
Pitogin 1 amp,
Lidocain inj 1 amp,
Metroragine 1 amp.
B. PENGKAJIAN KALA II
I. PENGKAJIAN DATA FOKUS
Ibu mengatakan ingin mengedan. His 4 x /10 menit durasi 35 – 40”, DJJ (+) 141x / menit. VT : pembukaan lengkap, ket (-), letkep HIII.
II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA II
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Pasien mengatakan nyeri pada
bagian perutnya dan ingin mengedan
DO : Pasien tampak meringis, skala
nyeri 8 ( 0 – 10 skala nyeri)
Tekanan mekanis pada bagian presentasi janin Nyeri akut
2. DS : Pasien mengatakan vaginanya
terasa sakit
DO : Terlihat penonjolan kepala bayi
pada lubang vagina ibu.
Penekanan dan iritasi pada vulva vagina dan pola
kontraksi
Risiko tinggi kerusakan integritas kulit
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :
Nyeri berhubungan dengan tekanan mekanis pada bagian presentasi janin ditandai dengan pasien mengatkan nyeri pada perutnya dan
O : Ibu tampak lebih rileks, sudah tidak gelisah lagi, plasenta lahir utuh dan lengkap
A : Tujuan tercapai
P : lanjutkan intervensi kala IV
VII. PENGKAJIAN KALA IV
I. PENGKAJIAN DATA FOKUS
Pasien mengatakan keluar darah darah sedikit dari vaginanya. KU ibu baik, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari bawah pusat, TD 100 / 70 mmHg, ada perdarahan tapi tidak aktif.
II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA IV
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : ibu mengeluh nyeri pada bagian
vagina
DO : ibu tampak meringis menahan sakit,
bagian vagina mengalami robekan
yang kemudian dijarit, skala nyeri 6
Nyeri akibat trauma mekanis / jaringan karena
dilakukan penjaritan pada bagian vagina.
Nyeri akut berhubungan dengan efek
hormon / obat – obatan, trauma
mekanis / jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis
2. DS : ibu mengeluh merasa lelah dan haus
setelah melahirkan
DO : ibu tampak lemas, keluar keringat,
keluar darah pervaginam
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x / mnt
S : 36,5ºC
Kelelahan dan pengeluaran tenaga yang
berlebihan dalam mengedan
Risiko kekurangan volume cairan
RR : 20x/mnt
TFU : 2 jari atas pusat
3. DS : Ibu merasaa senang karena telah
melahirkan bayi laki – laki.
DO : Ibu tampak tersenyum, keluarga
tampak bahagia melihat kelahiran
tersebut.
Kebahagiaan karena dapat melahirkan bayinya
dengan normal.
Perubahan ikatan keluarga berhubungan
dengan transisi (penambahan keluarga)
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS:
Nyeri akut berhubungan dengan efek hormon / obat – obatan, trauma mekanis/jaringan, kelelahan fisik dan psikologis ditandai
dengan ibu mengeluh nyeri pada bagian vagina, ibu tampak meringis menahan sakit, bagian vagina mengalami robekan yang
kemudian dijarit, skala nyeri 6.
Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan dan pengeluaran tenaga yang berlebihan dalam mengedan ditandai
dengan ibu mengeluh merasa lelah dan haus setelah melahirkan, ibu tampak lemas, keluar keringat, keluar darah pervagina. TD :
110/70 mmHg, N: 80 x/mnt, S: 36,5ºC, RR : 20x mnt, TFU 2 jari atas pusat
Perubahan ikatan keluarga berhubungan dengan transisi (penambahan keluarga).