MAKALAH KOMPLIKASI PERSALINAN ASKEP DISTOSIA DAN KEDARURATAN OBSTETRIK Guna untuk memenuhi tugas Sistem Reproduksi

MAKALAH

KOMPLIKASI PERSALINAN ASKEP DISTOSIA DAN KEDARURATAN

OBSTETRIK

Guna untuk memenuhi tugas Sistem Reproduksi

Dosen Pengampu : Eko Mardiyaningsih, S.Kep., M.Kep.,

Sp.Mat

Disusun oleh Kelompok 12 :

1. Noor Anisya (010112a067)

2. Octavia Nur Aini W.(010112a076)

3. Putri Ahadiyah (010112a078)

4. Siti Aisah (010112a096)

5. Wiwik Wijayanti (010112a109)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES NGUDI WALUYO

UNGARAN

2014

BAB I

KONSEP DASAR

A. Defenisi

Distosia adalah persalinan yang sulit yang ditandi

dengan adanya hambatan kemajuan dalam persalinan.

Distosia di definisikan sebagai persalinan yang

panjang, sulit, atau abnormal, yang timbul akibat

sebagai kondisi yang berhubungan dengan berbagai macam

keadaan.

Distosia adalah kelambatan atau kesulitan

persalinan disebabkan kelainan his, letak dan bentuk

janin, serta kelainan jalan lahir.

B. Klasifikasi

1.Distosia kelainan his

a) Inersia uteri

Inersia uteri adalah kelainan his yang

kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan

pembukaan serviks atau mendorong janin keluar.

Inersia uteri dibagi menjadi 2 :

a. Inersia uteri primer : terjadi pada awal fase

laten.

b.Inersia uteri sekunder : terjadi pada fase aktif

(1)Etiologi :

Multipara, kelainan letak janin,

disproporsi sefalovelvik, kehamilan ganda,

hidramnion, utrus bikornis unikolis.

(2)Komplikasi

a. Inersia uteri dapat menyebabkan kematian

atau kesakitan

b. Kemugkinan infeksi bertambah dan juga

meningkatnya kematian perinatal.

c.Kehabisan tenaga ibu dan dehidrasi : tanda-

tandanya denyut nadi naik, suhu meninggi,

asetonuria, napas cepat, meteorismus, dan

turgor berkurang

(3)Faktor predisposisi

Anemia, hidromanion, grande multipara,

primipara, pasien dengan emosi kurang baik.

(4)Penatalaksanaan

Inesri primer, perbaiki KU pasien. Rujuk ke

RS jika Kala I aktif lebih dari 12 jam pada

multipara atau prmipara. Berikan sedatif lalu

nilai kembali pembukaan serviks setelah 12 jam.

Pecahkan ketuban dan beri infus oksitosin bila

tidak ada his.

Inersi sekunder, pastikan tidak ada

disproporsi sefalopelvik, rujuk ke RS bila

persalinan kala I aktif lebih dari 12 jam baik

multi maupun primipara. Pecahkan ketuban dan

berikan infus oksitosin 5 satuan dalam larutan

glukosa 5% secara infus IV dengan kecepatan 12

tetes per menit. Tetesan dapat dinaikan

perlahan-lahan sampai 50 tetes per menit.

b) Incordinate uterina action

Incoordinate uterina action yaitu kelainan

his pada persalinan berupa perubahan sifat his,

yaitu meningkatnya tonus otot uterus, di dalam dan

di luar his, serta tidak ada kordinasi antara

kontraksi bagian atas, tengah, dan bawah, sehingga

his tidak efisien mengadakan pembukaan serviks.

(1)Etiologi :

Pemberian oksitoksin yang berlebihan atau

ketuban pecah lama yang disertai infeksi.

(2)Komplikasi

Hipoksia janin karena gangguan sirkulasi

uteroplasenter

(3)Penatalaksanaan

Dilakukan pengobatan simtomatis karena

belum ada obat untuk memperbaiki koordinasi

fungsional antara bagian – bagian uterus. Bila

terjadi lingkaran konstriksi pada kala I ,

lakukan seksio sesar

2.Distosia kelainan letak

a) Posisi oksipitalis posterior persisten

Pada persalinan presentasi belakang kepala,

kepala janin turun melalui PAP dengan sutura

sagitalis melintang atau miring, sehingga ubun-

ubun kecil dapat berada di kiri melintang, kanan

melintang, kiri depan, kanan depan, kiri belakang

atau kanan depan. Dalam keadaan fleksi bagian

kepala yang pertama mencapai dasar panggul ialah

oksiput. Pada kurang dari 10% keadaan, kadang-

kadang ubun-ubun kecil tidak berputar kedepan,

sehingga tetap di belakang.

(1)Etiologi

Adanya usaha penyesuaian kepala terhadap

bentuk ukuran panggul, otot-otot panggul yang

sudah lembek pada multipara atau kepala janin

yang kecil dan bulat, sehingga tidak ada paksaan

pada belakang kepala janin untuk memutar ke

depan.

(2)Kompolikasi

Macet tidak bisa lahir harus di Sc

(3)Mekanisme persalinan

Kepala janin akan lahir dalam keadaan muka

dibawah simfisis pubis. Kelahiran janin dengan

ubun-ubun kecil di belakang menyebabkan regangan

besar pada vagina dan perineum yang diikuti

bagian kepala janin yang lain.

(4)Prognosis

Persalinan pada umumnya berlansung lebih

lama, kemungkinan kerusakan jalan lahir lebih

besar, sedangkan kematian perinatal lebih

tinggi.

(5)Penanganan

Persalinan perlu pengawasan yang seksama

dengan harapan terjadinya persalinan spontan.

Ekstraksi cunam pada persalinan letak belakang

kepala akan lebih mudah jika ubun-ubun kecil

berada didepan, maka perlu diusahakan ubun-ubun

diputar kedepan. Jika dalam keadaan janin posisi

letak rendah maka dapat dilakukan ekstraksi

vakum.

b) Presentasi puncak kepala

Presentasi puncak kepala adalah kelainan

akibat defleksi ringan kepala janin ketika

memasuki ruang panggul sehingga ubun-ubun besar

merupakan bagian terendah.

(1)Penatalaksanaan

Pasien dapat melahirkan spontan pervaginaan

(2)Komplikasi

(a) Pada ibu

Pada ibu dapat terjadi partus yang lama

atau robekan jalan lahir yang lebih luas,

selain itu karena partus lama dan molage

hebat.

(b) Pada bayi

Mortalitas anak agak tinggi (9%). Pada

ibu dapat terjadi partus yang lama atau

robekan jalan lahir yang lebih luas. Selain

itu karena partus lama dan moulage hebat, maka

mortalitas anak agak tinggi (9%) (Mochtar,

2002).

c) Presentasi Muka

Keadaan dimana kepala dalam kedudukan

defleksi maksimal, sehingga oksiput tertekan pada

punggung dan muka yang merupakan terendah

menghadap ke bawah.

(1)Diagnosis

Tubuh janin berada dalam keadaan ekstensi,

sehingga pada pemeriksaan luar dada akan teraba

seperti punggun

(2)Etiologi :

a) Defleksi kepala

b) Panggul sempit dan janin besar

c) Multiparitas dan perut gantung

d) Kelainan janin seperti : anensefalus dan

tumor dileher.

(3)Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada presentasi

muka, meliputi:

(a) Prolapsus tali pusat.

(b) Obstruksi persalinan, karena:

i. Muka tidak berbentuk dan oleh karena CPD

yang tidak dapat ditangani.

ii. Presentasi muka posterior presisten

mengakibatkan obstruksi persalinan

(c) Kelahiran operasi  mungkin dibutuhkan.

(d) Trauma perineum berat dapat terjadi

karena, meskipun diameter sub mento bregmatik

hanya 9,5 cm, sub mento vertikal 11,5 cm akan

memperlebar vagina dan perineum. Bentuk

tengkorak fetus abnormal disebabkan perdarahan

intrakranial.

(e) Muka memar dan oedem.

(4)Faktor predisposisi

Multipara, perut gantung.

(5)Prognosis

Pada umumnya berlansung tanpa kesulitan,

tetapi kesulitan persalinan dapat terjadi karena

adanya panggul sempit dan janin besar, letak

belakang kepala, muka tidak dapat melakukan

dilatasi serviks secara sempurna dan bagian

terendah harus turun sampai dasar panggul

sebelum ukuran terbesar kepala melewati PAP.

Angka kematian perinatal pada presentasi muka

adalah 2,5-5%.

(6)Penanganan

Pemeriksaan yang teliti perlu dilakukan guna

menentukan adanya disproporsi sefalofelvik.

Dalam beberapa keadaan dapat diubah presentai

muka menjadi presentai belakang kepala dengan

cara memasukan tangan penolong ke dalam vagina,

kemudian menekan muka pada daerah mulut dan dagu

ke atas.

d) Presentasi dahi

Keadaan di mana kedudukan kepala berada di

antara fleksi maksimal dan defleksi maksimal,

sehingga dahi merupakan bagian terendah, namun

pada umumnya keadaan ini hanya bersifat sementara

dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi

muka.

(1)Diagnosis

Di curigai bila kepala janin tidak dapat

turun ke dalam rongga panggul. Pada pemeriksaan

dalam sutura frontalis teraba, ubun-ubun besar,

pangkal hidung dan lingkaran orbita, namun mulut

dan dagu tidak dapat teraba. DJJ jauh lebih

jelas di dengar pada bagian dada.

(2)Etiologi

a) Defleksi kepala

b) Panggul sempit dan janin besar

c) Multiparitas dan perut gantung

d) Kelainan janin seperti : anensefalus dan

tumor dileher.

(3)Komplikasi

(a) Ibu : Partus lama dan lebih sulit, bisa

terjadi robekan yang hebat dan ruptur uteri.

(b) Anak : Mortalitas janin tinggi

(4)Prognosis

Janin yang kecil masih dapat lahir spontan,

tetapi janin dengan berat dan besar normal tidak

dapat lahir spontan per vainam, hal ini karena

kepala turun melalui PAP dengan sirkumferensia

maksilloparietalis yang lebih besar dari pada

lingkaran PAP.

(5)Penatalaksanaan

Presentasi dahi dengan ukuran panggul dan

janin yang normal, tidak akan dapat lahir

spontan per vaginam, sehingga harus dilahirkan

dengan seksio sesarea. Jika janin kecil dan

panggul yang luas dengan presentasi dahi akan

lebih mungkin lahir secara normal

e) Letak sungsang

Letak sungsang adalah janin terletak

memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong

dibawah bagian cavum uteri.

(1)Etiologi

Multiparitas, prematuritas, kehamilan

ganda, hidramnion, hidrosefallus, anensefalus,

plasenta previa, panggul sempit, kelainan uterus

dan kelainan bentuk uterus, implantasi plasenta

di kornu fundus uteri.

(2)Prognosis

Angka kematian bayi pada persalinan letak

sungsang lebih tinggi dinamding dengan letak

kepala.

(3)Komplikasi

Komplikasi persalinan letak sungsang dapat

dibagi sebagai berikut :

(a) Komplikasi pada ibu

(b) Trias komplikasi ibu : perdarahan, robekan

jalan lahir, dan infeksi

(c) Komplikasi pada bayi

(4)Penatalaksanaan

Lakukan versi luar pada umur kehamilan 34 –

38 minggubila syarat versi luar terpenuhi. Bila

pada persalinan masih letak sungsang ,

singkirkan indikasi seksio sesar. Lahirkan janin

dengan prasat bracht.

f) Letak lintang

Letak lintang ialah keadaan sumbu memanjang

janin kira-kira tegak lurus dengan sumbu memanjang

tubuh. Bila sumbu memanjang tersebut membentuk

sudut lancip, disebut letak oblik, yang biasanya

karena kemudian akan berubah menjadi posisi

longitudinal pada persalinan.

(1)Etiologi

Relaksasi berlebih dinding abdomen akibat

multiparitas uterus abnormal, panggul sempit,

tumor daerah panggul, pendulum dari dinding

abdomen, plasenta previa, insersi plasenta di

fundus, bayi prematur, hidramnion, kehamilan

ganda.

(2)Diagnosis

(a) Pemeriksaan luar : uterus lebih melebar dn

fundus uteri lebih rendah, tidak sesuai dengan

umur kehamilan. Fundus uteri kosong, kepala

janin berada disamping. Di atas simfisis juga

kosong, kecuali bila bahu sudah trun ke dalam

panggul. Denyut jantung janin ditemukan di

sekitar umbilikus.

(b) Pemeriksaan dalam : teraba bahu dan

tulang-tulang iga/ketiak/punggung (teraba

skapula dan ras tulang belakang)/dada (teraba

klavikula). Kadang-kadang teraba tali pusat

yang menumbung.

(3)Komplikasi

Cedera tali pusat, timbul sepsis setelah

ketuban pecah dan lengan menumbung melalui

vagina, kematian janin, ruptur uteri.

(4)Prognosis

Bila terjadi ruptur uteri spontan atau

ruptur traumatik akibat versi dan ekstraksi yang

buruk/terlambat, dapat terjadi kematian. Bila

diagnosis berhasil ditegakan secara dini dan

penanganannya tepat maka prognosis baik.

(5)Penatalaksanaan

Lakukan versi luar bila syarat luar

terpenuhi. Ibu diharuskan masuk RS lebih dini

pada permulaan persalinan. Pada permulaan

persalinan masih dapat diusahakan untuk

melakukan versi luar asalkan pembukaan masih

kurang dari 4 cm dan ketuban belum pecah.

Primigravida, bila versi luar tidak

berhasil, segera lakukan seksio sesarea. Pada

multigravida, bila riwayat obstetri bak, tidak

ada kesempitan panggul, dan janin tidak seberapa

besar, dapat ditunggu dan diawasi sampai

pembukaan serviks lengkap kemudian dilakukan

versi ekstraksi.

Pada letak kintang kasep, bila janin masih

hidup, segera lakukan seksio sesarea. Bila janin

sudah mati lahirkan pervaginam dengan

dekapitasi.

g) Presentasi ganda

Presentasi ialah keadaan di mana di samping

kepala janin di dalam rongga panggul dijumpai

tangan, lengan atau kaki, atau keadaan di mana di

samping bokong janin di jumpai tangan. Presentasi

ganda jarang ditemukan yang paling sering

diantaranya ialah adanya tangan atau lengan di

samping kepala.

Apabila pada presentasi ganda ditemukan

prolapsus funikuli, maka penanganan bergantung

pada kondisi janin dan pembukaan serviks. Bila

janin baik dan pembukaan belum lengkap sebaiknya

dilakukan seksio sesarea. Dalam keadaan janin

sudah meninggal, diusahakan untuk persalinan

spontan, sedangkan tindakan untuk mempercepat

persalinan hanya dilakukan atas indikasi ibu.

3.Distosia kelainan bentuk janin

a) Pertumbuhan janin yang berlebihan

Berat neonatus pada umumnya < 4000 gram dan

jarang melebihi 5000 gram. Yang dinamakan bayi

besar ialah berat janin > 4000 gram. Pada panggul

normal, janin dengan BB 4000-5000 gram pada

umumnya tidak mengalami kesulitan dalam

melahirkannya. Pada janin besar faktor keturunan

memegang peranan penting, selain itu kehamilan

dengan Dm, grande multipara, pola makan ibu hamil

dan bertambah besarnya janin masih diragukan.

(1)Diagnosis

Untuk menentukan besarnya janin secara

klinis kadang sulit, namun adanya janin besar

terdeteksi setelah tidak adanya kemajuan

persalinan pada panggul normal dan his yang

kuat, dan perlu pemeriksaan untuk menentukan

apakah terdapat disproporsi sefalopelvik.

(2)Prognosis

Pada panggul normal, janin dengan berat

badan kurang dari 4500 gram pada umumnya tidak

menimbulkan kesukaran persalinan. Kesukaran

dapat terjadi akibat kepala yang besar, karena

bahu yang lebar sehingga sulit melewati PAP.

Jika kepala janin telah dilahirkan dan bagian-

bagian lain belum lahir akibat besarnya bahu

dapat mengakibatkan asfiksia.

(3)Penatalaksanaan

Pada proporsi sefalopelvik karena janin

besar, SC perlu dipertimbangkan. Kesulitan

melahirkan bahu tidak selalu dapat diduga

sebelumnya. Episiotomi dilakukan apabila kepala

telah lahir dan bahu sulit untuk dilahirkan.

Pada keadaan janin telah meninggal sebelum bahu

dilahirkan, dapat dilakukan klieidotomi pada

satu atau kedua klavikula untuk mengurangi

kemungkinan perlukaan jalan lahir.

b) Hidrosefalus

Hidrosefalus ialah keadaan terjadinya

penimbunan cairan serebrospinal dalam ventrikel

otak, sehingga kepala menjadi besar serta terjadi

pelebaran sutura-sutura dan ubun-ubun. Cairan yang

tertimbun dalam ventrikel antara 500 sampai 1500

ml, akan tetapi kadang-kadang mencapai 5 liter.

Hidrosefalus sering disertai dengan spina bifida.

Hidrosefalus akan selalu menyebabkan disproporsi

sefalopelvik

(1)Diagnosis

Pada palpasi ditemukan kepala jauh lebih

besar dari biasanya serta menonjol di atas

simfisis. Kepala janin yang terlalu besar dan

tidak dapat masuk ke dalam panggul, DJJ

terdengar jelas pada tempat yang lebih tinggi.

Pemeriksaan dalam teraba sutura dan ubun-ubun

melebar dan tegang. Sedangkan tulang kepala

tipis dan mudah ditekan. Pemeriksaan

rontgenologik menunjukan kepala janin lebih

besar, dengan tulang-tulang yang sangat tipis.

Untuk menghindari kesalahan pada pemeriksaan

rontgenologik harus diperhatikan beberapa hal :

(a) Muka janin sangat kecil di bandingkan

tengkorak

(b) Kepala bentuk bulat, berbeda dengan kepala

biasa yang berbentuk ovoid

(c) Bayangan tulang kepala sangat tipis

Untuk menghilangkan keragu-raguan

pemeriksaan dapat dibantu dengan pemeriksaan

ultrasonik/MRI. Kemungkinan hidrosefalus

dipikirkan apabila;

(a) Kepala janin tidak masuk kedalam panggul,

pada persalinan dengan panggul normal dan his

yang kuat.

(b) Kepala janin teraba sebagai benda besar di

atas simfisis

(2)Prognosis

Apabila tidak segera dilakukan pertolongan,

bahaya rupture uteri akan mengancam penderita.

Rupture uteri hidrosefalus dapat terjadi sebelum

pembukaan serviks menjadi lengkap, karena

tengkorak yang besar ikut meregangkan segmen

bawah uterus.

(3)Penatalaksanaan

Persalinan perlu pengawasan secara seksama,

karena kemugkinan bahaya ruptur uteri selalu

mengancam. Pada hidrosefalus yang nyata, kepala

janin harus dikecilkan pada permulaan

persalinan. Pada pembukaan 3 CSF dikeluarkan

dengan cara pungsi kepala. Bila janin dalam

letak sungsang, pengeluaran CSF melalui foramen

oksipitalis magnum atau sutura temporali

c) Prolaps funikuli

Prolaps funikuli ialah keadaan di mana tali

pusat berada di samping atau melewati bagian

terendah janin di dalam jalan lahir setelah

ketuban pecah.

(1)Etiologi

Keadaan-keadaan yang menyebabkan prolaps

funikuli seperti gangguan adaptasi bagian bawah

janin, sehingga PAP tidak tertutup oleh bagian

bawah janin. Janin dengan letak lintang, letak

sungsang terutama presentais bokong kaki, dan

disproporsi sefalopelvik.

(2)Diagnosis

Adanya tali pust menubung baru diketahui

dengan pemeriksaan dalam setelah terjadi

pembukaan ostium uteri. Pada tali pusat

terdepan, dapat diraba bagian yang berdenyut di

belakang selaput ketuban, sedangkan prolapsus

funikuli dapat diraba dengan dua jari, tali

pusat yang berdenyut menandakan janin masih

hidup. Pemeriksaan dalam dilakukan pada saat

ketuban pecah dan terjadi kelambatan DJJ tanpa

sebab yang jelas.

(3)Penatalaksanaan

Pada janin dengan prolapsus funikuli akan

mengakibatkan hipoksia akibat tali pusat yang

terjepit. Pada prolapsus funikuli dengan tali

pusat yang masih berdenyut tetapi pembukaan

belum lengkap maka dapat dilakukan reposisi tali

pusat dan menyelamatkan persalinan dengan

sesiosesarea (SC). Reposisi dilakukan bila

wanita ditidurkan dalam posisi trendelemburg. SC

di lakukan dengan keadaan tali pusat tidak

mengalami tekanan dan terjepit oleh bagian

terendah janin.Pada keadaan di mana janin telah

meninggal tidak ada alasan untuk menyelesaikan

persalinan dengan segera. Persalinan spontan

dapat berlansung dan tindakan hanya dilakukan

apabila diperlukan demi kepentingan ibu.

4.Distosia Kelaian Pelvis

Jenis-jenis panggul mempunyai ciri penting

yaitu :

a. Panggul ginekoid dengan PAP yang bundar

b. Panggul antropoid dengan arkus pubis menyempit

c. Panggul android dengan PAP berbentuk segitiga

d. Panggul platilloid dengan diameter yang lebih

pendek dengan arkus pubis yang luas.

(1) Ditosia pelvis

Distosia pelvis dapat menyertai terjadinya

kontraktur diameter pelvis yang mengurangi

kapasitas tulang pelvis, termasuk pintu atas

panggu (pelvicinlet), panggul tengah (mid pelvic),

pintu bawah panggul (pelvic outlet) atau setiap

kombinasi tulang tulang tersebut.kontraktur pelvis

dapat disebab kan kelainan kongenital, malnutrisi

ibu, neoplasma dan ganguan spinal bagian bawah

(lower spinaldisorder) ukuran pelvis yang tidak

matur merupakan faktor predis posisi bagi para ibu

remaja untuk mengalami distosia pelvis.deformitas

pelvis dapatterjadi akibat kecelakaan mobil dan

kecelakaan lain.

Kontraktur pintu atas panggul terjadi 1%-2%

pada kelahiran aterm dan diagnosis ditegakan bila

konyugata kurang dari 11,5cm.insiden presentasi

muka dan bahu terus meningkat. Presentasi ini

mencegah penancapan(engagement)dan penurunan

janin,sehingga neningkatkan resiko prolaps tali

pusat.kontraktur pintu atas panggul berkaitann

dengan penyakit riketsia maternal dan panggul

datar atau panggul sempit.kontraksi uterus yang

lemah dapat ditemukan selama kal satu persalinan.

Kontraktur midplane, penyebab umum terjadinya

distosia pelvis, diterpkan sebagai diagnosis bila

jumlah spina interiskiumdan diameter sagital

posterior panggul tengah kurang atau sama dengan

13,5cm. Penurunan janin tertahan/posisi lintang

tetap (trans verse arrest) karena kepal tidak

dapat melakukan putaran paksi dalam (rotasi

internal). Kelahiran seksio sesaria adalah penata

laksanaan yamg biasa dilakukan setiap ekstraksi

vakum dilakukan jika servikstelah ditasi lemgkar.

Kelahiran dengan bantuan forsep tengah

(midforceps) biasanya di hindari karena morbiditas

perinatal akibat intervensi ini meningkat.

Kontraktur pintu bawah panggul terjadi bila

interiskium 8 cm atau kurang.ini jarang terjadi

bila arkus pubissempit, panjang dan pelvis

berbentuk android.penurunan janin tertahan.

Komplikasi maternal meliputi laserasiperineum yang

luas selama kelahiran per cvaginam karena kepala

janin terdorong ke arah posterior.

(2) Distosis jaringan lunak

Ditosia jaringan lunak terjadi akibat

obstruksi jalan lahir oleh kelainan anatomi,

selain kelainan pada tulang pelvis.

Obstruksi .bisa terjadi karena plasenta previa

(plasenta letak rendah) yang sebagian atau

seluruhnya menutup ostium internal pada

serviks.penyebab lain seperti lelomioma (fibroid

uterus) di segmen bawah uterus, tumor ovrium, dan

kandung kemih atau rektum penuh dapat mencegah

lanin masuk kewdalam pelvis.kadang kadang terjadi

edema serviks selama persalinan waktu serviks

terjepit antara bagian terendah simfisis, sehingga

mencegah dilatasi lengkap. Lingkaran bandl, suatu

cincin retraksi patologis, berhubungan dengan

ruptur selaput ketuban yang lama dan partus yang

lama.

KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian data dasar klien

1. Aktivitas/istrahat

a) Melaporkan keletihan, kurang energi

b) Letargi, penurunan penampilan

2. Sirkulasi

a) Tekanan darah dapat meningkat

b) Mungkin menerima magnesium sulfat untuk hipertensi

karena kehamilan

3. Eliminasi

Distensi usus atau kandung kemih mungkin ada

4. Integritas ego

Mungkin sangat cemas dan ketakutan

5. Nyeri/ketidaknyamanan

a) Mungkin menunjukan persalinan palsu di rumah

b) Kontraksi jarang, dengan intensitas ringan sampai

sedang (kurang dari tiga kontraksi dalam periode

10 menit)

c) Dapat terjadi sebelum awitan persalinan (disfungsi

fase laten primer) atau setelah persalinan terjadi

(disfungsi fase aktif sekunder)

d) Fase laten persalinan dapat memanjang ; 20 jam

atau lebih lama pada nulipara rata-rata adalah 8½

jam), atau 14 jam pada multipara (rata-rata adalah

5½ jam)

e) Tonus istirahat miometrial mungkin 8 mm Hg atau

kurang dan kontraksi dapat terukur kurang dari 30

mm Hg atau dapat terjadi masing-masing lebih dari

5 menit. Sedangkan, tonus istrahat dapat lebih

besar dari 15 mm Hg, pada peningkatan kontraksi 50

sampai 85 mm Hg dengan peningkatan frekuensi dan

penurunan intensitas.

6. Keamanan

a) Dapat mengalami versi eksternal setelah gestasi 34

minggu dalam upaya untuk mengubah presentasi

bokong menjadi presentasi kepala.

b) Penurunan janin mungkin kurang dari 1 cm/jam pada

nulipara atau kurang dari 2 cm/jam pada multipara

(penurunan dengan durasi yang lebih lama

(protracted). Tidak ada kemajuan yang terjadi dalam

1 jam atau lebih untuk nulipara atau dalam 30

menit pada multipara (penghentian penurunan)

c) Pemeriksaan vagina dapat menunjukan janin dalam

malposisi (misalnya dagu, wajah, atau posisi k

d) Serviks mungkin kaku/tidak siap.

e) Dilatasi mungkin kurang dari 1,2 cm/jam pada

primipara atau kurang dari 1,5 cm/jam untuk

multipara, pada (fase aktif protraksi)

7. Seksualitas

a) Dapat primigravida atau grande multipara

b) Uterus mungkin distensi berlebihan karena

hidramnion, gestasi multipel, janin besar, atau

grande multriparitis.

c) Dapat mengalami tumor uterus tidak

teridentifikasi.

8. Pemeriksaan diagnostik

a) Tes pranata : dapat memastikan polihidramnion,

janin besar, atau gestasi multipel

b) Tes stres kontraksi/tes nonstres : mengkaji kesejahteraan

janin

c) Ultrasound atau pelvimetri sinar-X : mengevaluasi

arsitektur pelvis, presentasi janin, posisi dan

formasi

d) Pengambilan sampel kulit kepala janin : mendeteksi atau

mengesampingkan asidosis.

9. Prioritas masalah keperawatan

a) mengkaji dan mengatasi pola uterus abnormal

b) memantau respons fisik maternal/janin terhadap

pola kontraksi dan lamanya persalinan

c) memberikan dukungan emosional untuk klien/pasangan

d) mencegah komplikasi

B. Diagnosa keperawatan

1. Ansietas yang berhubungan dengan kemajuan persalinan

yang lambat.

2. Risiko tinggi cedera tehadap janin berhubungan

dengan persalinan yang lama, malpresentasi janin,

hipoksia/asidosis jaringan, abnormalitas pelvis ibu,

CPD.

3. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan

krisis situasi, kerentanan pribadi, harapan/persepsi

tidak realistis, ketidakadekuatan sistem pendukung.

C. Rencana keperawatan

1. Risiko tinggi cedera tehadap janin berhubungan

dengan persalinan yang lama, malpresentasi janin,

hipoksia/asidosis jaringan, abnormalitas pelvis ibu,

CPD.

Hasil yang diharapkan :

a) Terhindar dari cedera persalinan

b) Persalinan berjalan dengan rentang waktu normal

Intervensi RasionalMandiri

Tinjau ulang riwayat

persalinan, awitan

dan durasi

Membantu dalam

mengidentifikasi kemungkinan

penyebab, kebutuhan

pemeriksaan diagnostik, dan

Catat waktu/jenis

obat. Hindari

pemberian narkotik

atau anestetik blok

epidural sampai

serviks dilatasi 4

cm

Evaluasi tingkat

keletihan yang

menyertai, serta

aktivitas dan

istrahat, sebelum

awitan persalinan

Kaji pola kontraksi

uterus secara manual

atau secara

elektronik

intervensi yang tepat.

Disfungsi uterus dapat

disebabkan oleh keadaan

atonik atau hipertonik.

Atonik uterus

diklasifikasikan primer bila

ini terjadi sebelum awitan

persalinan (fase laten) atau

sekunder bila ini terjadi

setelah persalinan yang baik

(fase aktif).

Pola kontraksi hipertonik

dapat terjadi pada respons

terhadap oksirosin, sedatif

yang diberikan terlalu dini

(atau melebihi kebutuhan)

dapat menghambat atau

menghentikan persalinan

Kelelahan ibu yang berlebihan

menimbulkan disfungsi

sekunder atau mungkin akibat

dari persalinan

lama/persalinan palsu.

Disfungsi kontrkasi

memperlama persalinan

meningkatkan risiko

Catat kondisi

serviks. Pantau

tanda amnionitis.

Catat peningkatan

suhu atau jumlah sel

darah putih; catat

bau dan warna rabas

vagina

Catat penonjolan,

posisi janin, dan

presentasi janin

Palpasi abdomen pada

klien kurus terhadap

adanya cincin

retraksi patologis

komplikasi maternal;/janin.

Pola hipotonik ditunjkan dengan

kontraksi sering dan ringan

yang terukur kurang dari 30

mm Hg. Pola hipertonik

ditunjukan dengan peningkatan

frekuensi dan penurunan

intensitas kontraksi, pada

peningkatan tonus istrahat

lebih besar dari 15 mmHg.

Serviks kaku atau tidak siap

tidak akan dilatasi,

menghambat penurunan

janin/kemajuan persalinan.

Terjadinya amnionitis secara

langsung dihubungkan dengan

lamanya persalinan,sehingga

melahirkan harus terjadi

dalam 24 jam setelah pecah

ketuban.

Indikator kemajuan persalinan

ini dapat mengindentifikasi

timbulnya penyebab persalinan

lama. Sebagai contoh,

presentasi bokong tidak

seefektif lebarnya dilatasi

di anatara segmen

uterus. (Cincin ini

tidak dapat

dipalpasi melalui

vagina, atau melalui

abdomen pada klien

gemuk)

Tempatkan klien pada

posisi rekumben

lateral dan anjurkan

tira baring atau

ambulasi sesuai

toleransi

Anjurkan klien

berkemih setiap 1-2

jam. Kaji terhadap

kepenuhan kandung

kemih diatas

simfisis pubis.

Kaji derajat

hidrasi. Catat

jumlah dan jenis

masukan. (Rujukan

pada DK; kekurangan

serviks pada presentasi

verteks.

Pada persalinan terhambat,

depresi cincin patologis

(cincin Bandl) dapat terjadi

pada hubungan segmen atas dan

bawah, menandakan ancaman

ruptur uterus.

Relaksasi dan peningkatan

perfusi uterus dapat

memperbaiki pola hipertonik.

Ambulasi dapat membantu

kekuatan gravitasi dalam

merangsang pola persalinan

normal dan dilatasi serviks.

Kandung kemih penuh dapat

menghambat aktivitas uterus

dan mempengaruhi penurunan

janin.

Persalinan yang lama dapat

volume cairan,

risiko tinggi

terhadap)

Tinjau ulang

kebiasaan defekasi

dan keteraturan

evakuasi

Tetap bersama

klien ; berikan

lingkungan yang

tenang sesuai

indikasi

Sediakan kotak

peralatan

kedaruratan

Kolaborasi

megakibatkan

ketidakseimbangan cairan-

elektrolit serta kekurangan

cadangan glukosa,

mengakibatkan kelelahan dan

persalinan lama dengan

peningkatan risko infeksi

uterus, hemoragi pascapartum,

atau pencetus kelahiran pada

adanya persalinan hipertonik.

Kepenuhan usus dapat

menghambat aktivitas uterus

dan mempengaruhi penurunan

janin.

Reduksi rangsang dari luar

mungkin perlu untuk

memungkinkan tidur setelah

pemberian obat unbtuk klien

dalam status hipertonik. Juga

membantu dalam menurunkan

tingkat ansietas, yang dapat

menimbulkan disfungsi uterus

baik primer dan sekunder.

Mungkin diperlukan pada

kejadian pencetus persalinan

Siapkan klien

terhadap amniotomi

dan bantu dalam

prosedur, bila

serviks dialatasi 3-

4 cm.

Gunakan rangsangan

puting untuk

menghasilkan

oksitosin endogen,

atau memulai infus

oksitosin eksogen

atau prostaglandin.

Berikan narkotik

atau sedatif seperti

morfin,

fenobarbnital, atau

sekobarbital, untuk

tidur, sesuai

indikasi.

dan kelahiran, yang

berhubungan dengan

hipertonitisitas uterus.

Pecah ketuban menghilangkan

distensi uterus berlebihan

(penyebab disfungsi baik

primer dan sekunder) dan

memungkinkan bagian

presentasi mendekat dan

persalinan maju pada tidak

adanya disproporsi

sefalopelvik (CPD).

Oksitosin mungkin perlu untuk

menambah atau memulai

aktivitas miometrik untuk

pola uterus hipotonik. Ini

biasanya dikonindikasikan

pada pola persalinan

hipertonik karena ini dapat

menambah hipertonisitas,

tetapi dapat dicoba dengan

amniotomi bila fase laten

memanjang dan bila CPD dan

malposisi dikesampingkan.

Bantu dengan

persiapan untuk

seksio sesaria

sesuai indikasi,

untuk malposisi,

CPD, atau cincin

bandl (rujuk pada MK

: kelahiran sesaria)

Siapkan untuk

melahirkan dengan

forsep, bila perlu.

Dapat membantu membedakan

antara persalinan sejkati dan

palsu. Pada persalinan palsu,

kontraksi berhenti, pada

persalianan sejati, pola

lebih efektif dapat terjadi

mengikuti istrahat. Morfin

membantu menigkatkan sedasi

berat dan menghilangkan pola

kontraksi hipertonik. Periode

istrahat mengubah energi dan

menurunkan penggunaan glukosa

untuk menghilangkan

kelelahan.

Melahirkan sesaria segera

diindikasikan untuk cincin

Bandl untuk distres janin

karena CPD

Kelelahan ibu yang

berlebihan, mengakibatkan

upaya mengejan tidak efektif

pada persalinan tahap II,

memerlukan penggunaan forsep.

2. Ansietas yang berhubungan dengan kemajuan

persalinan yang lambat.

Hasil yang diharapkan :

a) Pasien tidak trampak stress

b) Pasien tidak kawatir dengan keadaannya

Intervensi RasionalKaji tingkat

ansietas

Berikan rasa nyaman

pada klien

Singkirkan

stimulasi yang

berlebihan

Dorong klien untuk

mengungkapkan

perasaannya

Pahami perasaan

klien terhadap

situasi stress

Minta suami atau

keluarga untuk

Mengetahui tingkat ansietas

klien

Agar klien merasa nyaman

dengan keadaannya

Mengurangi kekawatiran klien

Agar klien lebih merasa tidak

terbebani dengan keadaannya

Agar klien terasa nyaman

dengan perawat jika klien

mengungkapkan perasaannya

Untuk menurunkan ansietas pada

klien dan mengurangi rasa

takut

mendampingi selama

proses persalinan

untuk memberikan

keamanan dan

mengurangi rasa

takut

Ajarkan klien

teknik relaksasi

Memberikan kenyamanan pada

klien untuk mengurangi

ansietas

3. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan

krisis situasi, kerentanan pribadi, harapan/persepsi

tidak realistis, ketidakadekuatan sistem pendukung

Hasil yang diharapkan :

a) Mengungkapkan pemahaman tentang apa yang

terjadi.

b) Mengidentifikasi/menggunakan teknik koping

efektif.

Intervensi RasionalMandiri

Tentukan kemajuan

persalinan.

Persalinan yang lama yang

berakibat keletihan dapat

menurunkan kemampuan klien

untuk mengatasi/mengatur

kontraksi. Peningkatan nyeri

bila serviks tidak

dilatasi/membuka dapat

Kaji derajat nyeri

dalam hubungannya

dengan

dilatasi/penonjolan

Kenali realitas

keluhan klien akan

nyeri/ketidaknyamana

n

Tentukan tingkat

ansietas klien dan

pelatih. Perhatikan

adanya frustasi

menandakan terjadinya anoksia

sel-sel uterus.

Ketidaknyamanan dan nyeri

dapat disalahartikan pada

kurangnya kemajuan yang tidak

dikenali sebagai masalah

disfungsional.

Mendengarkan perasaan dan

mendukung dapat menurunkan

ketidaknyamanan dan membantu

klien rileks dan mengatasi

situasi.

Ansietas berlebihan

meningkatkan aktivitas

adrenal/pelepasan

katekolamin, menyebabkan

ketidakseimbangan endokrin.

Kelebihan epinefrin

menghambat aktivitas

miometrik. Tekankan juga

penurunan penyimpangan

glikogen, menurunkan

Diskusikan

kemungkinan

kepulangan klien ke

rumah sampai

mulainya persalinan

aktif

Berikan tindakan

kenyamanan dan

pengubahan posisi

klien. Anjurkan

penggunaan teknik

relaksasi dan

pernapasan yang

dipelajari

Berikan dorongan

pada upaya

klien/pasangan untuk

berkencan

Berikan informasi

faktual tentang apa

yang terjadi

ketersediaan glukosa untuk

sintesis adenosin trifosfat

(ATP), yang diperlukan untuk

kontraksi uterus.

Klien mungkin mampu rileks

lebih baik bila pada

lingkungan yang dikenal.

Memberikan kesempatan untuk

mengalihkan/memfokuskan

kembali perhatian dan

menyelesaikan tugas yang

berpengaruh pada tingkat

ansietas/frustasi.

Menurunkan ansietas,

meningkatkan kenyamanan, dan

membantu klien mengatasi

situasi secara positif.

Mungkin bermanfaat untuk

memperbaiki kesalahan konsep

bahwa klien terlalu bereaksi

terhadap persalinan atau

kadang menyalahkan terhadap

perubahan rencana kelahiran

yang diantisipasi

Dapat membantu reduksi

ansietas dan meningkatkan

koping

D. Evaluasi

Tahap selanjutnya adalah melakukan evaluasi,

berdasarkan tujuan yang hendak dicapai sesuai dengan

kriteria hasil yang telah ditetapkan sebelumnya. Saat

evaluasi perawat hendaknya selalu memberi kesempatan

klien dan keluarga untuk menilai keberhasilannya,

kemudian diarahkan sesuai dengan kemampuan klien dan

keluarga dibidang kesehatan.

KEGAWAT DARURATAN OBSTETRIK

A. Pengertian Kegawat daruratan Obstetri

Perdarahan yang mengancam nyawa selama kehamilan

dan dekat cukup bulan meliputi perdarahan yang terjadi

pada minggu awal kehamilan (abortus, mola hidatidosa,

kista vasikuler, kehamilan ekstrauteri/ ektopik) dan

perdarahan pada minggu akhir kehamilan dan mendekati

cukup bulan (plasenta previa, solusio plasenta, ruptur

uteri, perdarahan persalinan per vagina setelah seksio

sesarea, retensio plasentae/ plasenta inkomplet),

perdarahan pasca persalinan, hematoma, dan koagulopati

obstetri.

B. Jenis-jenis Kegawatdaruratan Obstetri

Yang termasuk kegawatdaruratan obstetrik, yaitu :

1. Abortus

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi yang

usia kehamilannya kurang dari 20 minggu. Diagnosis

ditegakkan berdasarkan adanya amenore, tanda-tanda

kehamilan, perdarahan hebat per vagina, pengeluaran

jaringan plasenta dan kemungkinan kematian janin.

Pada abortus septik, perdarahan per vagina yang

banyak atau sedang, demam (menggigil), kemungkinan

gejala iritasi peritoneum, dan kemungkinan syok.

a) Etiologi

Abortus pada wanita hamil bisa terjadi karena

beberapa sebab diantaranya :

(1) Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi. Kelainan

inilah yang paling umum menyebabkan abortus pada

kehamilan sebelum umur kehamilan 8 minggu.

Beberapa faktor yang menyebabkan kelainan ini

antara lain : kelainan kromoson/genetik,

lingkungan tempat menempelnya hasil pembuahan

yang tidak bagus atau kurang sempurna dan

pengaruh zat zat yang berbahaya bagi janin

seperti radiasi, obat obatan, tembakau, alkohol

dan infeksi virus.

(2) Kelainan pada plasenta. Kelainan ini bisa

berupa gangguan pembentukan pembuluh darah pada

plasenta yang disebabkan oleh karena penyakit

darah tinggi yang menahun.

(3) Faktor ibu seperti penyakit penyakit khronis

yang diderita oleh sang ibu seperti radang paru

paru, tifus, anemia berat, keracunan dan infeksi

virus toxoplasma.

(4) Kelainan yang terjadi pada organ kelamin ibu

seperti gangguan pada mulut rahim, kelainan

bentuk rahim terutama rahim yang lengkungannya ke

belakang (secara umum rahim melengkung ke depan),

mioma uteri, dan kelainan bawaan pada rahim.

b) Klasifikasi

Abortus pun dibagi bagi lagi menjadi beberapa

bagian, antara lain :

(1) Abortus Komplet

Seluruh hasil konsepsi telah keluar dari

rahim pada kehamilan kurang dari 20 minggu.

(2) Abortus Inkomplet

Sebagian hasil konsepsi telah keluar dari

rahim dan masih ada yang tertinggal.

(3) Abortus Insipiens

`Abortus yang sedang mengancam yang ditandai

dengan serviks yang telah mendatar, sedangkan

hasil konsepsi masih berada lengkap di dalam

rahim.

(4) Abortus Iminens

Abortus tingkat permulaan, terjadi perdarahan

per vaginam, sedangkan jalan lahir masih tertutup

dan hasil konsepsi masih baik di dalam rahim.

(5) Missed Abortion

Abortus yang ditandai dengan embrio atau

fetus terlah meninggal dalam kandungan sebelum

kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya

masih dalam kandungan.

(6) Abortus Habitualis

Abortus yang terjadi sebanyak tiga kali

berturut turut atau lebih.

(7) Abortus Infeksius

Abortus yang disertai infeksi organ

genitalia.

(8) Abortus Septik

Abortus yang terinfeksi dengan penyebaran

mikroorganisme dan produknya kedalam sirkulasi

sistemik ibu.

Untuk menangani pasien abortus, ada beberapa

langkah yang dibedakan menurut jenis abortus yang

dialami, antara lain :

(1) Abortus Komplet

Tidak memerlukan penanganan penanganan

khusus, hanya apabila menderita anemia ringan

perlu diberikan tablet besi dan dianjurkan supaya

makan makanan yang mengandung banyak protein,

vitamin dan mineral.

(2) Abortus Inkomplet

Bila disertai dengan syok akibat perdarahan

maka pasien diinfus dan dilanjutkan transfusi

darah. Setelah syok teratasi, dilakukan kuretase,

bila perlu pasien dianjurkan untuk rawat inap.

(3) Abortus Insipiens

Biasanya dilakukan tindakan kuretase bila

umur kehamilan kurang dari 12 minggu yang

disertai dengan perdarahan.

(4) Abortus Iminens

Istirahat baring, tidur berbaring merupakan

unsur penting dalam pengobatan karena cara ini

akan mengurangi rangsangan mekanis dan menambah

aliran darah ke rahim. Ditambahkan obat penenang

bila pasien gelisah.

(5) Missed Abortion

Dilakukan kuretase. harus hati hati karena

terkadang plasenta melekat erat pada rahim.

(6) Abortus Habitualis

Cari penyebab Transfusi leukosit / Heparin.

(7) Abortus Infeksius- Abortus Septi

Infus ; Kp Transfusi Anti Biotika Spektrum

Luas Kultur – Sensitivity Test Bila keadaan sudah

layak Kuret Kalau Tetanus :

(1)Inj. ATS

(2)Irigasi H2O2

(3)Histerektomi

c) Terapi

Terapi untuk perdarahan yang tidak mengancam

nyawa adalah dengan Macrodex, Haemaccel, Periston,

Plasmagel, Plasmafundin (pengekspansi plasma

pengganti darah) dan perawatan di rumah sakit.

Terapi untuk perdarahan yang mengancam nyawa (syok

hemoragik) dan memerlukan anestesi, harus dilakukan

dengan sangat hati-hati jika kehilangan darah

banyak. Pada syok berat, lebih dipilih kuretase

tanpa anestesi kemudian. Methergin. Pada abortus

pada demam menggigil, tindakan utamanya dengan

penisilin, ampisilin, sefalotin, rebofasin, dan

pemberian infus.

2. Mola hidatidosa (Kista Vesikular)

Mola Hidatidosa (Hamil Anggur) adalah suatu massa

atau pertumbuhan di dalam rahim yang terjadi pada

awal kehamilan. Mola Hidatidosa adalah kehamilan

abnormal, dimana seluruh villi korialisnya mengalami

perubahan hidrofobik. Mola hidatidosa juga

dihubungkan dengan edema vesikular dari vili

khorialis plasenta dan biasanya tidak disertai fetus

yang intak. Secara histologist, ditemukan proliferasi

trofoblast dengan berbagai tingkatan hiperplasia dan

displasia. Vili khorialis terisi cairan, membengkak,

dan hanya terdapat sedikit pembuluh darah.

a) Etiologi

Penyebab pasti yaitu mola hidatidosa tidak

diketahui, tetapi faktor-faktor yang mungkin dapat

menyebabkan dan mendukung terjadinya mola, antara

lain:

(1) Faktor ovum, di mana ovum memang sudah

patologik sehingga mati, tetapi terlambat

dikeluarkan

(2) Imunoselektif dari trofoblast

(3) Keadaan sosioekonomi yang rendah

(4) Paritas tinggi

(5) Kekurangan protein

(6) Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum

jelas

b) Klasifikasi

(1) Mola Hidatidosa Sempurna

Villi korionik berubah menjadi suatu massa

vesikel – vesikel jernih. Ukuran vesikel

bervariasi dari yang sulit dilihat, berdiameter

sampai beberapa sentimeter dan sering

berkelompok-kelompok menggantung pada tangkai

kecil. Temuan Histologik ditandai oleh adanya,

antara lain:

(a)Degenerasi hidrofobik dan pembengkakan stroma

vilus

(b)Tidak adanya pembuluh darah di vilus yang

membengkak

(c)Proliferasi epitel tropoblas dengan derajat

bervariasi

(d)Tidak adanya janin dan amnion

(2) Mola Hidatidosa Parsial

Apabila perubahan hidatidosa bersifat fokal

dan kurang berkembang, dan mungkin tampak sebagai

jaringan janin. Terjadi perkembangan hidatidosa

yang berlangsung lambat pada sebagian villi yang

biasanya avaskular, sementara villi-villi

berpembuluh lainnya dengan sirkulasi janin

plasenta yang masih berfungsi tidak terkena.

Pasien dengan mola parsial tidak memiliki

manifestasi klinis yang sama pada mola sempurna.

Pasien ini biasanya datang dengan tanda dan

gejala yang mirip dengan aborsi inkomplit atau

missed abortion yakni Perdarahan vagina dan

hilangnya denyut jantung janin, Pada mola

parsial, jaringan fetus biasanya didapatkan,

eritrosit dan pembuluh darah fetus pada villi

merupakan penemuan yang seringkali ada. Komplemen

kromosomnya yaitu 69,XXX atau 69,XXY. Ini

diakibatkan dari fertilisasi ovum haploid dan

duplikasi kromosom haploid paternal atau akibat

pembuahan dua sperma. Tetraploidi juga biasa

didapatkan. Seperti pada mola sempurna, ditemukan

jaringan trofoblastik hyperplasia dan

pembengkakan villi chorionic.

3. Kehamilan Ekstrauteri (Ektopik)

Kehamilan ektopik adalah implantasi dan

pertumbuhan hasil konsepsi diluar endometrium kavum

uteri.

a) Penyebab

Gangguan ini adalah terlambatnya transport

ovum karena obstruksi mekanis pada jalan yang

melewati tuba uteri. Kehamilan tuba terutama di

ampula, jarang terjadi kehamilan di ovarium.

b) Tanda dan Gejala

Nyeri yang terjadi serupa dengan nyeri

melahirkan, sering unilateral (abortus tuba), hebat

dan akut (rupture tuba), ada nyeri tekan abdomen

yang jelas dan menyebar. Kavum douglas menonjol dan

sensitive terhadap tekanan. Jika ada perdarahan

intra-abdominal, gejalanya sebagai berikut:

(1) Sensitivitas tekanan pada abdomen bagian bawah,

lebih jarang pada abdomen bagian atas.

(2) Abdomen tegang.

(3) Mual.

(4) Nyeri bahu.

(5) Membran mukosa anemis.

c) Diagnosis

Ditegakkan melalui adanya amenore 3-10 minggu,

jarang lebih lama, perdarahan per vagina tidak

teratur (tidak selalu).

d) Penanganan

Penanganan Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

(1) Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya

adalah laparotomi.

(2) Pada laparotomi perdarahan selekas mungkin

dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksa

yang menjadi sumber perdarahan.

(3) Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan

darah dalam rongga perut sebanyak mungkin

dikeluarkan.

Dalam tindakan demikian, beberapa hal yang

harus dipertimbangkan yaitu :

(1) Kondisi penderita pada saat itu,

(2) Keinginan penderita akan fungsi reproduksinya,

(3) Lokasi kehamilan ektopik.

(4) Hasil ini menentukan apakah perlu dilakukan

salpingektomi (pemotongan bagian tuba yang

terganggu) pada kehamilan tuba. Dilakukan

pemantauan terhadap kadar HCG (kuantitatif).

Peninggian kadar HCG yang berlangsung terus

menandakan masih adanya jaringan ektopik yang

belum terangkat.

Penanganan pada kehamilan ektopik dapat pula

dengan :

(1) Transfusi, infus, oksigen,

(2) Atau kalau dicurigai ada infeksi diberikan juga

antibiotika dan antiinflamasi. Sisa-sisa darah

dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin

supaya penyembuhan lebih cepat dan harus dirawat

inap di rumah sakit

e) Terapi

Terapi untuk gangguan ini adalah dengan infuse

ekspander plasma (Haemaccel, Macrodex) 1000 ml atau

merujuk ke rumah sakit secepatnya.

4. Plasenta previa

Plasenta Previa adalah Plasenta yang letaknya

abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga

dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan

lahir

a) Etiologi

Mengapa Plasenta tumbuh pada segmen bawah

uterus tidak selalu dapat diterangkan, bahwasanya

vaskularisasi yang berkurang atau perubahan atrofi

pada dosidua akibat persalinan yang lampau dan

dapat menyebabkan plasenta previa tidak selalu

benar, karena tidak nyata dengan jelas bahwa

plasenta previa didapati untuk sebagian besar pada

penderita dengan paritas fungsi, memang dapat

dimengerti bahwa apabila aliran darah ke plasenta

tidak cukup atau diperlukan lebih banyak seperti

pada kehamilan kembar. Plasenta yang letaknya

normal sekalipun akan meluaskan permukaannya,

sehingga mendekati atau menutupi sama sekali

pembukaan jalan lahir.

b) Gambaran klinis plasenta previa

(1) Perdarahan tanpa nyeri

(2) Perdarahan berulang

(3) Warna perdarahan merah segar

(4) Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan

keluarnya darah

(5) Timbulnya perlahan-lahan

(6) Waktu terjadinya saat hamil

(7) His biasanya tidak ada

(8) Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi

(9) Denyut jantung janin ada

(10)Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam

vagina

(11)Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul

(12)Presentasi mungkin abnormal.

c) Diagnosis

(1) Anamnesis.Perdarahan jalan lahir pada kehamilan

setelah 22 minggu berlangsung tanpa nyeri

terutama pada multigravida, banyaknya perdarahan

tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan

dari pada pemeriksaan hematokrit.

(2) Pemeriksaan Luar. Bagian bawah janin biasanya

belum masuk pintu atas panggul presentasi kepala,

biasanya kepala masih terapung di atas pintu atas

panggul mengelak ke samping dan sukar didorong ke

dalam pintu atas panggul.

(3) Pemeriksaan In Spekulo. Pemeriksaan bertujuan

untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari

osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri

eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai.

(4) Penentuan Letak Plasenta Tidak Langsung.

Penentuan letak plasenta secara tidak langsung

dapat dilakukan radiografi, radioisotope, dan

ultrasonagrafi. Ultrasonagrafi penentuan letak

plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat,

tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan

janinnya dan tidak menimbulkan rasa nyeri.

(5) Pemeriksaan Ultrasonografi. Dengan pemeriksaan

ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau

jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak

tepi 5 cm disebut plasenta letak rendah.

(6) Diagnosis Plasenta Previa Secara Defenitif..

Dilakukan dengan PDMO yaitu melakukan perabaan

secara langsung melalui pembukaan serviks pada

perdarahan yang sangat banyak dan pada ibu dengan

anemia berat, tidak dianjurkan melakukan PDMO

sebagai upaya menetukan diagnosis.

d) Klasifikasi

(1) Plasenta Previa otalis, apabila seluruh pembukaan

tertutup oleh jaringan Plasenta

(2) Plasenta Previa Parsialis, apabila sebahagian

pembukaan tertutup oleh jaringan Plasenta

(3) Plasenta Previa Marginalis, apabila pinggir

Plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan.

(4) Plasenta Letak Rendah, Plasenta yang letaknya

abnormal pada segmen bawah uterus tetapi belum

sampai menutupi pembukaan jalan lahir

e) Penatalaksanaan

Tindakan pada plasenta previa :

(1) Tindakan dasar umum. Memantau tekanan darah,

nadi, dan hemoglobin, memberi oksigen, memasang

infuse, member ekspander plasma atau serum yang

diawetkan. Usahakan pemberian darah lengkap yang

telah diawetkan dalam jumlah mencukupi.

(2) Pada perdarahan yang mengancam nyawa, seksio

sesarea segera dilakukan setelah pengobatan syok

dimulai.

(3) Pada perdarahan yang tetap hebat atau meningkat

karena plasenta previa totalis atau parsialis,

segera lakukan seksio sesaria; karena plasenta

letak rendah (plasenta tidak terlihat jika lebar

mulut serviks sekitar 4-5 cm), pecahkan selaput

ketuban dan berikan infuse oksitosin; jika

perdarahan tidak berhenti, lakukan persalinan

pervagina dengan forsep atau ekstraksi vakum;

jika perdarahan tidak berhenti lakukan seksio

sesaria.

(4) Tindakan setelah melahirkan.

(a) Cegah syok (syok hemoragik)

(b) Pantau urin dengan kateter menetap

(c) Pantau sistem koagulasi (koagulopati).

(d) Pada bayi, pantau hemoglobin, hitung

eritrosit, dan hematokrit.

f) Terapi

Terapi atau tindakan terhadap gangguan ini

dilakukan di tempat praktik. Pada kasus perdarahan

yang banyak, pengobatan syok adalah dengan infuse

Macrodex, Periston, Haemaccel, Plasmagel,

Plasmafudin. Pada kasus pasien gelisah, diberikan

10 mg valium (diazepam) IM atau IV secara perlahan.

5. Solusio (Abrupsio) Plasenta

Solusio plasenta adalah lepasnya sebagian atau

seluruh jaringan plasenta yang berimplantasi normal

pada kehamilan di atas 22 minggu dan sebelum anak

lahir .

a) Etiologi

Penyebab utama dari solusio plasenta masih

belum diketahui pasti. Meskipun demikian ada

beberapa factor yang diduga mempengaruhi nya,

antara lain :

(1) Penyakit hipertensi menahun

(2) Pre-eklampsia

(3) Tali pusat yang pendek

(4) Trauma

(5) Tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava

inferior uterus yang sangat mengecil ( hidramnion

pada waktu ketuban pecah, kehamilan ganda pada

waktu anak pertama lahir.

Di samping hal-hal di atas, ada juga pengaruh

dari :

(1) Umur lanjut

(2) Multiparitas

(3) Ketuban pecah sebelum waktunya

(4) Defisiensi asam folat

(5) Merokok, alcohol, kokain

(6) Mioma uteri

b) Klasifikasi

Secara klinis solusio plasenta dibagi dalam :

(1) Solusio placenta ringan

(2) Solusio placenta sedang

(3) Solusio placenta berat

Klasifikasi ini dibuat berdasarkan tanda-tanda

klinisnya, sesuai derajat terlepasnya placenta.

Pada solusio placenta, darah dari tempat pelepasan

mencari jalan keluar antara selaput janin dan

dinding rahim dan akhirnya keluar dari serviks dan

terjadilah solusio placenta dengan perdarahan

keluar / tampak. Kadang-kadang darah tidak keluar

tapi berkumpul di belakang placenta membentuk

hematom retroplasenta. Perdarahan ini disebut

perdarahan ke dalam/tersembunyi. Kadang- kadang

darah masuk ke dalam ruang amnion sehingga

perdarahan tetap tersembunyi.

c) Gejala klinis

(1) Perdarahan yang disertai nyeri, juga diluar

his.

(2) Anemi dan syok, beratnya anemi dan syok sering

tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar.

(3) Uterus keras seperti papan dan nyeri dipegang

karena isi uterus bertambah dengan darah yang

berkumpul di belakang placenta sehingga uterus

teregang (uterus en bois).

(4) Palpasi sukar karena rahim keras.

(5) Fundus uteri makin lama makin naik

(6) Bunyi jantung biasanya tidak ada

(7) Pada toucher teraba ketuban yang tegang terus

menerus (karena isi uterus bertambah

(8) Sering ada proteinuri karena disertai

preeclampsia

d) Diagnosis

Diagnosis solusio plasenta didasarkan adanya

perdarahan antepartum yang bersifat nyeri, uterus

yang tegang dan nyeri. Setelah plasenta lahir,

ditemukan adanya impresi (cekungan) pada permukaan

maternal plasenta akibat tekanan dari hematom

retroplasenta.

e) Gambaran klinik

(1) Solusio plasenta ringan

Ruptura sinus marginalis sama sekali tidak

mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya.

Apabila terjadi perdarahan pervaginam, warnanya

akan kehitaman dan jumlahnya sedikit sekali.

Perut mungkin terasa agak sakit atau terus

menerus agak tegang. Uterus yang agak tegang ini

harus diawasi terus menerus apakah akan menjadi

lebih tegang karena perdarahan terus menerus.

Bagian bagian janin masih mudah teraba.

(2) Solusio plasenta sedang

Plasenta telah lepas lebih dari seperempatnya

tapi belum sampai duapertiga luas permukaannya.

Tanda dan gejalanya dapat timbul perlahan-lahan

seperti solusio plasenta ringan, atau mendadak

dengan gejala sakit perut terus menerus, yang

disusul dengan perdarahan pervaginam. Walaupun

perdarahan pervaginam tampak sedikit, mungkin

perdarahan telah mencapai 1000ml. Dinding uterus

teraba tegang terus menerus dan nyeri tekan

sehingga bagian-bagian janin sukar diraba. Bila

janin masih hidup, bunyi jantungnya sukar

didengar dengan stetoskop biasa, harus dengan

stetoskop ultrasonic. Tanda-tanda persalinan

biasanya telah ada dan akan selesai dalam waktu 2

jam. Kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal

mungkin telah terjadi, walaupun biasanya terjadi

pada solusio plasenta berat.

(3) Solusio plasenta berat.

Plasenta telah lepas lebih dari duapertiga

permukaannya. Terjadi sangat tiba-tiba. Biasanya

ibu telah jatuh dalam syok dan janin telah

meninggal. Uterus sangat tegang seperti papan,

sangat nyeri, perdarahan pervaginam tidak sesuai

dengan keadaan syok ibu, malahan mungkin ,

perdarahan pervaginam belum sempat terjadi. Besar

kemungkinan telah terjadi kelainan pembekuan

darah dan kelainan ginjal.

f) Penanganan solusio plasenta

(1) Solusio plasenta ringan

Apabila kehamilannya kurang dari 36 minggu,

perdarahannya kemudian berhenti, perutnya tidak

menjadi sakit, uterusnya tidak menjadi tegang

maka penderita dapat dirawat secara konservatif

di rumah sakit dengan observasi ketat.

(2) Solusio plasenta sedang dan berat

Apabila perdarahannya berlangsung terus, dan

gejala solusio plasenta bertambah jelas, atau

dalam pemantauan USG daerah solusio plasenta

bertambah luas, maka pengakhiran kehamilan tidak

dapat dihindarkan lagi. Apabila janin hidup,

dilakukan sectio caesaria. Sectio caesaria

dilakukan bila serviks panjang dan tertutup,

setelah pemecahan ketuban dan pemberian oksitosin

dalam 2 jam belum juga ada his. Apabila janin

mati, ketuban segera dipecahkan untuk mengurangi

regangan dinding uterus disusul dengan pemberian

infuse oksitosin 5 iu dalam 500cc glukosa 5%

untuk mempercepat persalinan.

g) Pengobatan

(1) Umum :

a) Transfusi darah.

Transfusi darah harus segera diberikan

tidak peduli bagaimana keadaan umum penderita

waktu itu. Karena jika diagnosis solusio

placenta dapat ditegakkan itu berarti

perdarahan telah terjadi sekurang-kurangnya

1000ml.

b) Pemberian O2

c) Pemberian antibiotik.

d) Pada syok yang berat diberi kortikosteroid

dalam dosis tinggi.

(2) Khusus :

Terhadap hipofibrinogenemi : substitusi

dengan human fibrinogen 10 gr atau darah segar

dan menghentikan fibrinolisis dengan trasylol

(proteinase inhibitor) 200.000 iu diberikan IV,

selanjutnya jika perlu 100.000 iu / jam dalam

infus. Pemberian 1 gram fibrinogen akan

meningkatkan kadar fibrinogen darah 40 mg%.

Jadi apabila kadar fibrinogen sangat rendah

atau tidak ada sama sekali, diperlukan

sekurangnya 4 gram fibrinogen untuk menaikkan

di atas kadar kritis fibrinogen darah 150mg%.

Biasanya diperlukan 4-6 gram fibrinogen yang

dilarutkan dalam glucosa 10%, diberikan IV

perlahan-lahan selama 15-30 menit. Apabila

tidak ada fibrinogen, transfusikan darah segar

yang mengandung kira-kira 2 gram fibrinogen per

1000ml.Sehingga dengan transfusi darah lebih

dari 2000ml, kekurangan fibrinogen dalam darah

dapat diatasi. Untuk merangsang diuresis :

manitol, diuresis yang baik lebih dari 30-

40cc/jam. Pimpinan persalinan pada solusio

plasenta bertujuan untuk mempercepat persalinan

sedapatdapatnya kelahiran terjadi dalam 6 jam.

Apabila persalinan tidak selesai atau

diharapkan tidak akan selesai dalam waktu 6 jam

setelah pemecahan selaput ketuban dan infus

oksitosin, satu-satunya cara adalah dengan

melakukan sectio caesaria. Histerektomi

dilakukan bila ada atonia uteri yang berat yang

tidak dapat diatasi dengan usaha-usaha yang

lazim.

Alasan :

(1) Bagian placenta yang terlepas meluas

(2) Perdarahan bertambah

(3) Hipofibrinogenemi menjelma atau bertambah

6. Retensio Plasenta (Plasenta Inkompletus)

Adalah keadaan dimana plasenta belum lahir dalam

waktu 1 jam setelah bayi lahir. Diagnosis ditegakkan

berdasarkan adanya plasenta tidak lahir spontan dan

tidak yakin apakah plasenta lengkap.

a) Faktor-faktor yang mempengaruhi pelepasan

plasenta:

(1) Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali

dari uterus atau serviks; kelemahan dan tidak

efektifnya kontraksi uterus; kontraksi yang

tetanik dari uterus; serta pembentukan constriction

ring.

(2) Kelainan dari placenta dan sifat perlekatan

placenta pada uterus.

(3) Kesalahan manajemen kala tiga persalinan,

seperti manipulasi dari uterus yang tidak perlu

sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta

menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik;

pemberian uterotonik yang tidak tepat waktu dapat

menyebabkan serviks kontraksi dan menahan

plasenta; serta pemberian anestesi terutama yang

melemahkan kontraksi uterus.

b) Sebab-sebab terjadinya retensio plasenta ini

adalah:

(1) Plasenta belum terlepas dari dinding uterus

karena tumbuh melekat lebih dalam. Perdarahan

tidak akan terjadi jika plasenta belum lepas sama

sekali dan akan terjadi perdarahan jika lepas

sebagian. Hal ini merupakan indikasi untuk

mengeluarkannya.

Menurut tingkat perlekatannya dibagi menjadi:

(a) Plasenta adhesiva, melekat pada

endometrium, tidak sampai membran basal.

(b) Plasenta inkreta, vili khorialis tumbuh

lebih dalam dan menembus desidua sampai ke

miometrium.

(c) Plasenta akreta, menembus lebih dalam ke

miometrium tetapi belum menembus serosa.

(d) Plasenta perkreta, menembus sampai serosa

atau peritoneum dinding rahim.

(2) Plasenta sudah lepas dari dinding uterus akan

tetapi belum keluar, disebabkan oleh tidak adanya

usaha untuk melahirkan atau karena salah

penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran

konstriksi pada bagian bawah uterus yang

menghalangi keluarnya plasenta (plasenta

inkarserata).

c) Penanganan

Penanganan retensio plasenta atau sebagian

plasenta adalah:

(1) Resusitasi. Pemberian oksigen 100%. Pemasangan

IV-line dengan kateter yang berdiameter besar

serta pemberian cairan kristaloid (sodium klorida

isotonik atau larutan ringer laktat yang hangat,

apabila memungkinkan). Monitor jantung, nadi,

tekanan darah dan saturasi oksigen. Transfusi

darah apabila diperlukan yang dikonfirmasi dengan

hasil pemeriksaan darah.

(2) Drips oksitosin (oxytocin drips) 20 IU dalam

500 ml larutan Ringer laktat atau NaCl 0.9%

(normal saline) sampai uterus berkontraksi.

(3) Plasenta coba dilahirkan dengan Brandt Andrews,

jika berhasil lanjutkan dengan drips oksitosin

untuk mempertahankan uterus.

(4) Jika plasenta tidak lepas dicoba dengan

tindakan manual plasenta. Indikasi manual

plasenta adalah: Perdarahan pada kala tiga

persalinan kurang lebih 400 cc, retensio plasenta

setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan

buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi

ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk

eksplorasi jalan lahir, tali pusat putus.

(5) Jika tindakan manual plasenta tidak

memungkinkan, jaringan dapat dikeluarkan dengan

tang (cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa

plasenta. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta

dilakukan dengan kuretase. Kuretase harus

dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena

dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan

kuretase pada abortus.

(6) Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa

plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat

uterotonika melalui suntikan atau per oral.

(7) Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda

infeksi dan untuk pencegahan infeksi sekunder.

d) Terapi

Terapi untuk retensio atau inkarserasi adalah

35 unit Syntocinon (oksitosin) IV yang diikuti oleh

usaha pengeluaran secara hati-hati dengan tekanan

pada fundus. Jika plasenta tidak lahir, usahakan

pengeluaran secara manual setelah 15 menit. Jika

ada keraguan tentang lengkapnya plasenta,lakukan

palpasi sekunder.

7. Ruptur Uteri

Ruptur uterus adalah robekan pada uterus, dapat

meluas ke seluruh dinding uterus dan isi uterus

tumpah ke seluruh rongga abdomen (komplet), ataU

dapat pula ruptur hanya meluas ke endometrium dan

miometrium, tetapi peritoneum di sekitar uterus tetap

utuh (inkomplet).

a) Klasifikasi

(1) Menurut waktu terjadinya, ruptur uteri dapat

dibedakan:

(a) Ruptur Uteri Gravidarum

Terjadi waktu sedang hamil, sering

berlokasi pada korpus.

(b) Ruptur Uteri Durante Partum

Terjadi waktu melahirkan anak, lokasinya

sering pada SBR. Jenis inilah yang terbanyak.

(2) Menurut lokasinya, ruptur uteri dapat

dibedakan:

(a) Korpus Uteri

Biasanya terjadi pada rahim yang sudah

pernah mengalami operasi, seperti seksio

sesarea klasik (korporal) atau miomektomi.

(b) Segmen Bawah Rahim

Biasanya terjadi pada partus yang sulit

dan lama (tidak maju). SBR tambah lama tambah

regang dan tipis dan akhirnya terjadilah ruptur

uteri.

(c) Serviks Uteri

Biasanya terjadi pada waktu melakukan

ekstraksi forsep atau versi dan ekstraksi,

sedang pembukaan belum lengkap.

(d) Kolpoporeksis-Kolporeksis

Robekan – robekan di antara serviks dan

vagina.

(3) Menurut robeknya peritoneum, ruptur uteri dapat

dibedakan:

(a) Ruptur Uteri Kompleta

Robekan pada dinding uterus berikut

peritoneumnya (perimetrium), sehingga terdapat

hubungan langsung antara rongga perut dan

rongga uterus dengan bahaya peritonitis.

(b) Ruptur Uteri Inkompleta

Robekan otot rahim tetapi peritoneum

tidak ikut robek. Perdarahan terjadi

subperitoneal dan bisa meluas sampai ke

ligamentum latum.

(4) Menurut etiologinya

(a) Rupture uteri spontanea

Menurut etiologi dibagi menjadi 2:

i. Karena dinding rahim yang lemah dan cacat,

misalnya pada bekas SC, miomektomi, perforasi

waktu kuretase, histerorafia, pelepasan

plasenta secara manual

ii. Karena peregangan yang luar biasa pada rahim,

misalnya pada panggul sempit atau kelainan

bentuk panggul, janin besar seperti janin

penderita DM, hidrops fetalis, post maturitas

dan grande multipara.

(b) Rupture uteri vioventa (traumatika),

karena tindakan dan trauma lain seperti:

i. ekstraksi forsef

ii. Versi dan ekstraksi

iii. Embriotomi

iv. Versi brakston hicks

v. Sindroma tolakan (pushing sindrom)

vi. Manual plasenta

vii. Curetase

viii. Ekspresi kisteler/cred

ix. Pemberian pitosin tanpa indikasi dan

pengawasan

x. Trauma tumpul dan tajam dari luar

(5) Menurut gejala klinis:

i. Rupture uteri imminens (membakat=mengancam):

penting untuk diketahui

ii. Rupture uteri sebenarnya

b) Etiologi

Penyebab kejadian ruptur uteri, yakni:

(1) Tindakan obstetri

(2) Ketidakseimbangan fetopelvik

(3) Letak lintang yang diabaikan

(4) Kelebihan dosis obat bagi nyeri persalinan atau

induksi persalinan

(5) Jaringan parut pada uterus

(6) Kecelakaan.

8. Perdarahan Pasca persalinan

Pendarahan pasca persalinan (post partum) adalah

pendarahan pervaginam 500 ml atau lebih sesudah anak

lahir. Penyebab gangguan ini adalah kelainan

pelepasan dan kontraksi, rupture serviks dan vagina

(lebih jarang laserasi perineum), retensio sisa

plasenta, dan koagulopati.

Perdarahan pascapersalinan tidak lebih dari 500

ml selama 24 jam pertama, kehilangan darah 500 ml

atau lebih berarti bahaya syok. Perdarahan yang

terjadi bersifat mendadak sangat parah (jarang),

perdarahan sedang (pada kebanyakan kasus), dan

perdarahan sedang menetap (terutama pada ruptur).

Peningkatan anemia akan mengancam terjadinya syok,

kegelisahan, mual, peningkatan frekuensi nadi, dan

penurunan tekanan darah.

a) Klasifikasi Klinis

(1) Perdarahan Pasca Persalinan Dini (Early Postpartum

Haemorrhage, atau Perdarahan Postpartum Primer,

atau Perdarahan Pasca Persalinan Segera).

Perdarahan pasca persalinan primer terjadi dalam

24 jam pertama. Penyebab utama perdarahan pasca

persalinan primer adalah atonia uteri, retensio

plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan

inversio uteri. Terbanyak dalam 2 jam pertama.

(2) Perdarahan masa nifas (PPH kasep atau

Perdarahan Persalinan Sekunder atau Perdarahan

Pasca Persalinan Lambat, atau Late PPH).

Perdarahan pascapersalinan sekunder terjadi

setelah 24 jam pertama. Perdarahan pasca

persalinan sekunder sering diakibatkan oleh

infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau

sisa plasenta yang tertinggal.

b) Gejala Klinis

Gejala klinis berupa pendarahan pervaginam

yang terus-menerus setelah bayi lahir. Kehilangan

banyak darah tersebut menimbulkan tanda-tanda syok

yaitu penderita pucat, tekanan darah rendah, denyut

nadi cepat dan kecil, ekstrimitas dingin, dan lain-

lain.

Penderita tanpa disadari dapat kehilangan

banyak darah sebelum ia tampak pucat bila

pendarahan tersebut sedikit dalam waktu yang lama.

c) Diagnosis

Perdarahan yang langsung terjadi setelah anak

lahir tetapi plasenta belum lahir biasanya

disebabkan oleh robekan jalan lahir. Perdarahan

setelah plasenta lahir, biasanya disebabkan oleh

atonia uteri. Atonia uteri dapat diketahui dengan

palpasi uterus ; fundus uteri tinggi di atas pusat,

uterus lembek, kontraksi uterus tidak baik. Sisa

plasenta yang tertinggal dalam kavum uteri dapat

diketahui dengan memeriksa plasenta yang lahir

apakah lengkap atau tidak kemudian eksplorasi kavum

uteri terhadap sisa plasenta, sisa selaput ketuban,

atau plasenta suksenturiata (anak plasenta).

Eksplorasi kavum uteri dapat juga berguna untuk

mengetahui apakan ada robekan rahum. Laserasi

(robekan) serviks dan vagina dapat diketahui dengan

inspekulo. Diagnosis pendarahan pasca persalinan

juga memerlukan pemeriksaan laboratorium antara

lain pemeriksaan Hb, COT (Clot Observation Test),

kadar fibrinogen, dan lain-lain.

d) Faktor-faktor yang mempengaruhi perdarahan

pascapersalinan

(1) Perdarahan pascapersalinan dan usia ibu

Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah

20 tahun atau lebih dari 35 tahun merupakan

faktor risiko terjadinya perdarahan

pascapersalinan yang dapat mengakibatkan kematian

maternal. Hal ini dikarenakan pada usia dibawah

20 tahun fungsi reproduksi seorang wanita belum

berkembang dengan sempurna, sedangkan pada usia

diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita

sudah mengalami penurunan dibandingkan fungsi

reproduksi normal sehingga kemungkinan untuk

terjadinya komplikasi pascapersalinan terutama

perdarahan akan lebih besar. Perdarahan

pascapersalinan yang mengakibatkan kematian

maternal pada wanita hamil yang melahirkan pada

usia dibawah 20 tahun 2-5 kali lebih tinggi

daripada perdarahan pascapersalinan yang terjadi

pada usia 20-29 tahun. Perdarahan pascapersalinan

meningkat kembali setelah usia 30-35tahun.

(2) Perdarahan pascapersalinan dan gravida

Ibu-ibu yang dengan kehamilan lebih dari 1

kali atau yang termasuk multigravida mempunyai

risiko lebih tinggi terhadap terjadinya

perdarahan pascapersalinan dibandingkan dengan

ibu-ibu yang termasuk golongan primigravida

(hamil pertama kali). Hal ini dikarenakan pada

multigravida, fungsi reproduksi mengalami

penurunan sehingga kemungkinan terjadinya

perdarahan pascapersalinan menjadi lebih besar.

(3) Perdarahan pascapersalinan dan paritas

Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman

ditinjau dari sudut perdarahan pascapersalinan

yang dapat mengakibatkan kematian maternal.

Paritas satu dan paritas tinggi (lebih dari tiga)

mempunyai angka kejadian perdarahan

pascapersalinan lebih tinggi. Pada paritas yang

rendah (paritas satu), ketidaksiapan ibu dalam

menghadapi persalinan yang pertama merupakan

faktor penyebab ketidakmampuan ibu hamil dalam

menangani komplikasi yang terjadi selama

kehamilan, persalinan dan nifas.

(4) Perdarahan pascapersalinan dan Antenatal Care

Tujuan umum antenatal care adalah menyiapkan

seoptimal mungkin fisik dan mental ibu serta anak

selama dalam kehamilan, persalinan dan nifas

sehingga angka morbiditas dan mortalitas ibu

serta anak dapat diturunkan. Pemeriksaan

antenatal yang baik dan tersedianya fasilitas

rujukan bagi kasus risiko tinggi terutama

perdarahan yang selalu mungkin terjadi setelah

persalinan yang mengakibatkan kematian maternal

dapat diturunkan. Hal ini disebabkan karena

dengan adanya antenatal care tanda-tanda dini

perdarahan yang berlebihan dapat dideteksi dan

ditanggulangi dengan cepat.

(5) Perdarahan pascapersalinan dan kadar hemoglobin

Anemia adalah suatu keadaan yang ditandai

dengan penurunan nilai hemoglobin dibawah nilai

normal. Dikatakan anemia jika kadar hemoglobin

kurang dari 8 gr%. Perdarahan pascapersalinan

mengakibatkan hilangnya darah sebanyak 500 ml

atau lebih, dan jika hal ini terus dibiarkan

tanpa adanya penanganan yang tepat dan akurat

akan mengakibatkan turunnya kadar hemoglobin

dibawah nilai normal.

e) Komplikasi perdarahan pascapersalinan

Disamping menyebabkan kematian, perdarahan

pascapersalinan memperbesar kemungkinan infeksi

puerperal karena daya tahan penderita berkurang.

Perdarahan banyak kelak bisa menyebabkan sindrom

Sheehan sebagai akibat nekrosis pada hipofisisis

pars anterior sehingga terjadi insufisiensi pada

bagian tersebut. Gejalanya adalah asthenia,

hipotensi, anemia, turunnya berat badan sampai

menimbulkan kakeksia, penurunan fungsi seksual

dengan atrofi alat alat genital, kehilangan rambut

pubis dan ketiak, penurunan metabolisme dengan

hipotensi, amenore dan kehilangan fungsi laktasi.

(1) Penanganan perdarahan pascapersalinan

Penanganan perdarahan pasca persalinan pada

prinsipnya adalah :

(a) Hentikan perdarahan, cegah/atasi syok,

ganti darah yang hilang dengan diberi infus

cairan (larutan garam fisiologis, plasma

ekspander, Dextran-L, dan sebagainya),

transfusi darah, kalau perlu oksigen.

(b) Pada perdarahan sekunder atonik:

a) Beri Syntocinon (oksitosin) 5-10 unit IV,

tetes oksitosin dengan dosis 20 unit atau

lebih dalam larutan glukosa 500 ml.

b) Pegang dari luar dan gerakkan uterus ke

arah atas.

c) Kompresi uterus bimanual.

d) Kompresi aorta abdominalis.

e) Lakukan hiserektomi sebagai tindakan

akhir.

9. Syok Hemoragik

Semua keadaan perdarahan diatas, dapat

menyebabkan syok pada penderita, khususnya syok

hemoragik yang di sebabkan oleh berkurangnya volume

darah yang beredar akibat perdarahan atau dehidrasi.

a) Penyebab gangguan ini.

(1) Perdarahan eksterna atau interna yang

menyebabkan hiposekmia atau ataksia vasomotor

akut.

(2) Ketidakcocokan antara kebutuhan metabolit

perifer dan peningkatan transpor gangguan

metabolic, kekurangan oksigen jaringan dan

penimbunan hasil sisa metabolik yang menyebabkan

cidera sel yang semula reversibel kemudian tidak

reversibel lagi.

(3) Gangguan mikrosirkulasi.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan tekanan

darah dan nadi; pemeriksaan suhu, warna kulit,

dan membrane mukosa perbedaab suhu antara bagian

pusat dan perifer badan; evaluasi keadaan

pengisian (kontraksi) vena dan evaluasi palung

kuku; keterlambatan pengisian daerah kapiler

setelah kuku ditekan; dan ekskresi urin tiap jam.

b) Penanganan Syok Hemoragik

Pada syok hemoragik tindakan yang esensial

adalah menghentikan perdarahan dan mengganti

kehilangan darah. Setelah diketahui adanya syok

hemoragik,:

(1) Penderita dibaringkan dalam posisi

Trendelenburg, yaitu dalam posisi terlentang

biasa dengan kaki sedikit tinggi ( 30 derajat ).

(2) Dijaga jangan sampai penderita kedinginan

badannya. Setelah kebebasan jalan napas terjamin,

untuk meningkatkan oksigenasi dapat diberi

oksigen 100% kira-kira 5liter/menit melalui jalan

napas.

(3) Sampai diperoleh persediaan darah buat

transfusi, pada penderita melalui infuse segera

diberi cairan dalam bentuk larutan seperti NaCI

0,9%, ringer laktat, dekstran, plasma dan

sebagainya.

(4) Jika dianggap perlu kepada penderita syok

hemoragik diberi cairan bikarbonat natrikus untuk

mencegah atau menanggulangi asidosis. Penampilan

klinis penderita banyak memberi isyarat mengenai

keadaan penderita dan mengenai hasil perawatannya

10.Syok Septik (Bakteri, Endotoksin)

Penyebab gangguan ini adalah masuknya endotoksin

bakteri gram negative (coli, proteus, pseudomonas,

aerobakter, enterokokus). Toksin bakteri gram

positif (streptokokus, Clostridium welchii) lebih jarang

terjadi. Pada abortus septic, sering terjadi

amnionitis atau pielonefritis. Adanya demam sering

didahului dengan menggigil, yang diikuti penurunan

suhu dalam beberapa jam, jarang terjadi hipotermi.

Tanda lain adalah takikardia dan hipotensi yang jika

tidak diobati hamper selalu berlanjut ke syok yang

tidak reversible. Gangguan pikiran sementara

(disorientasi) sering tidak diperhatikan. Nyeri pada

abdomen (obstruksi portal dan ekstremitas yang tidak

tegas). Ketidakcocokan antara gambaran setempat dan

keparahan keadaan umum. Jika ada gagal ginjal akut

dapat berlanjut ke anuria.Trobopenia sering terjadi

hanya sementara.

a) Terapi

Terapi untuk gangguan ini adalah tindakan

segera selama fase awal. Terapi tambahan untuk

pengobatan syok septic (bakteri) selalu bersifat

syok hipovolemik (hipovolemia relatif) adalah

terapi infuse secepat mungkin yang diarahkan pada

asidosis metabolik. Terapi untuk infeksi adalah

antibiotika (Leucomycin, kloramfenikol 2-3

mg/hari, penisilin sampai 80 juta satuan/ hari).

Pengobatan insufisiensi ginjal dengan pengenalan

dini bagi perkembangan insufisiensi ginjal,

manitol (Osmofundin). Jika insufisiensi ginjal

berlanjut 24 jam setelah kegagalan sirkulasi,

diperlukan dialysis peritoneal.

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

Pemeriksaan klinik lengkap meliputi anamnesis,

pemeriksaan fisik umum dan pemeriksaan obstetri

termasuk pemeriksaan panggul secara sistematis meliputi

sebagai berikut :

1. Anamnesis

Diajukan kepada pasien atau keluarganya beberapa

hal berikut dan jawabannya dicatatat dalam catatan

medik.

a. Masalah atau keluhan utama yang menjadi alasan

pasien datang ke klinik.

b. Riwayat penyakit atau masalah tersebut,

termasuk obat-obatan yang sudah didapat.

c. Tanggal hari pertama haid yang terakhir dan

riwayat haid.

d. Riwayat kehamilan sekarang.

e. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang

lalu termasuk kondisi anaknya.

f. Riwayat penyakit yang pernah diderita dan

penyakit dalam keluarga.

g. Riwayat pembedahan.

h. Riwayat alergi terhadap obat.

2. Pemeriksaan fisik umum

a. Penilaian keadaan umum dan kesadaran penderita.

b. Penilaian tanda vital.

c. Pemeriksaan kepala dan leher.

d. Pemeriksaan dada (pemeriksaan jantung dan paru-

paru).

e. Pemeriksaan perut ( kembung, nyeri tekan atau

nyeri lepas, tanda abdomen akut, cairan bebas dalam

rongga perut).

f. Pemeriksaan anggota gerak (edema tungkai bawah

dan kakai)

3. Pemeriksaan obstetri

a. Pemeriksaan vulva dan perineum

b. Pemeriksaan vagina

c. Pemeriksaan servik

d. Pemeriksaan rahim (besarnya, kelainan bentuk,

tumor dan sebagainya)

e. Pemeriksaan adneksa

f. Pemeriksaan his (frekuensi, lama, kekuatan,

relaksasi, simetri dan dominasi fundus)

g. Pemeriksaan janin :

1) Didalam atau diluar rahim

2) Jumlah janin

3) Letak janin

4) Presentasi janin dan turunnya presentasi

seberapa jauh

5) Posisi janin, moulage dan kaput suksedaneum

6) Bagian kecil janin disamping presentasi

(tangan, tali pusat)

7) Anomali kongenital pada janin

8) Tafsiran berat janin

9) Janin mati atau hidup, gawat janin atau tidak

4. Pemeriksaan panggul

a. Penialaian pintu atas panggul :

1) Promontorium teraba atau tidak

2) Ukuran konjugata diagonalis dan konjugata

vera

3) Penilaian linea inominata teraba berapa

bagian atau seluruhnya

b. Penilaian ruang tengah panggul

1) Penilaian tulang sakrum (cekung atau datar)

2) Penilaian dinding samping (lurus atau konvergen)

3) Penilaian sepina iskiadika (runcing atau tumpul)

4) Ukuran jarak antar spina iskiadika (distansia

interspinarum)

c. Penilaian pintu bawah panggul

1) Arkus pubis (lebih besar atau kurang dari 90o)

2) Penilaian tulang kogsigis (kedepan atau tidak)

d. Penilaian adanya tumor jalan lahir yang

menghalangi persalian pervagina

e. Penilaian panggul (panggul luas, sedang,

patologik)

5. Penilaian imbang feto-pelvik : (imbang feto-pelvik

baik atau disproporsi-sefalo-pelvik)

B. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan (anemia) b/d perdarahn

intra servikal

2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d

penurunan nafsu makan

3. Gangguan rasa nyama (nyeri) b.d proses desakan pada

jaringan intra servikal

4. Cemas b.d terdiagnose c.a serviks sekunder akibat

kurangnya pengetahuan tentang Ca. Serviks dan

pengobatannya.

5. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d

perubahan dalam penampilan terhadap pemberian

sitostatika.

C. Intervensi keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan (anemia) b.d perdarahan

intra servikal

Tujuan :

Setelah diberikan perawatan selama 1 X 24 jam

diharapkan perfusi jaringan membaik

Kriteria hasil :

a. Perdarahan intra servikal sudah berkurang

b. Konjunctiva tidak pucat

c. Mukosa bibir basah dan kemerahan

d. Ektremitas hangat

e. Hb 11-15 gr %

Intervensi :

a. Observasi tanda-tanda vital

b. Observasi perdarahan ( jumlah, warna, lama )

c. Cek Hb

d. Cek golongan darah

e. Beri O2 jika diperlukan

f. Pemasangan vaginal tampon.

g. Therapi IV

2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh b.d penurunan nafsu makan.

Tujuan :

Setelah  dilakukan perawatan kebutuhan nutrisi klien

akan terpenuhi

Kriteria hasil :

a. Tidak terjadi penurunan berat badan

b. Porsi makan yang disediakan  habis.

c. Keluhan mual dan muntah kurang

Intervensi :

a. Jelaskan tentang pentingnya nutrisi untuk

penyembuhan

b. Berika makan TKTP

c. Anjurkan makan sedikit tapi sering

d. Jaga lingkungan pada saat makan

e. Pasang NGT jika perlu

f. Beri Nutrisi parenteral jika perlu.

3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b.d proses desakan pada

jaringan intra servikal

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan 1 X 24 jam diharapka klien

tahu cara-cara mengatasi nyeri yang timbul akibat

kanker yang dialami

Kriteria hasil :

a. Klien dapat menyebutkan cara-cara mengurangi

nyeri yang dirasakan

b. Intensitas nyeri berkurangnya

c. Ekpresi muka dan tubuh rileks

Intervensi :

a. Tanyakan lokasi nyeri yang dirasakan klien

b. Tanyakan derajat nyeri yang dirasakan klien dan

nilai dengan skala nyeri.

c. Ajarkan teknik relasasi dan distraksi

d. Anjurkan keluarga untuk mendampingi klien

e. Kolaborasi dengan tim paliatif nyeri

4. Cemas yang berhubungan dengan terdiagnose kanker

serviks sekunder kurangnya pengetahuan tentang kaker

serviks, penanganan dan prognosenya.

Tujuan :

Setelah diberikan tindakan selama 1 X 30 menit klien

mendapat informasi tentang penyakit kanker yang

diderita, penanganan dan prognosenya.

Kriteria hasil :

a. Klien mengetahui diagnose kanker yang diderita

b. Klien mengetahui tindakan - tindakan  yang

harus dilalui klien.

c. Klien  tahu tindakan yang harus dilakukan di

rumah untuk mencegah komplikasi.

d. Sumber-sumber koping teridentifikasi

e. Ansietas berkurang

f. Klien mengutarakan  cara mengantisipasi

ansietas.

Intervensi

a.Berikan kesempatan pada klien dan klien

mengungkapkan persaannya.

b.Dorong diskusi terbuka tentang kanker, pengalaman

orang lain, serta tata cara mengentrol dirinya.

c.Identifikasi mereka yang beresiko terhadap ketidak

berhasilan penyesuaian. ( Ego yang buruk,

kemampuan pemecahan masalah tidak efektif, kurang

motivasi, kurangnya sistem pendukung yang

positif).

d.Tunjukkan adanya harapan

e.Tingkatkan aktivitas dan latihan fisik

5. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d

perubahan dalam penampilan sekunder terhadap

pemberian sitostatika.

Tujuan :

Setelah diberikan tindakan perawatan, konsep diri dan

persepsi klien menjadi stabil

Kriteria hasil :

a. Klien mampu untuk mengeskpresikan perasaan

tentang kondisinya

b. Klien mampu membagi perasaan dengan perawat,

keluarga dan orang dekat.

c. Klien mengkomunikasikan perasaan tentang

perubahan dirinya secara konstruktif.

d. Klien mampu berpartisipasi dalam perawatan

diri.

Intervensi :

a. Kontak dengan klien sering dan perlakukan klien

dengan hangat dan sikap positif.

b. Berikan dorongan pada klien untuk

mengekpresikanbperasaan dan pikian tentang

kondisi, kemajuan, prognose, sisem pendukung dan

pengobatan.

c. Berikan informasi yang dapat dipercaya dan

klarifikasi setiap mispersepsi tentang

penyakitnya.

d. Bantu klien mengidentifikasi potensial kesempatan

untuk hidup mandiri melewati hidup dengan kanker,

meliputi hubungan interpersonal, peningkatan

pengetahuan, kekuatan pribadi dan pengertian

serta perkembangan spiritual dan moral.

e. Kaji respon negatif terhadap perubahan penampilan

(menyangkal perubahan, penurunan kemampuan

merawat diri, isolasi sosial, penolakan untuk

mendiskusikan masa depan.

f. Bantu dalam penatalaksanaan alopesia sesuai

dengan kebutuhan.

g. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain yang terkait

untuk tindakan konseling secara profesional. 

BAB IV

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Distosia di definisikan sebagai persalinan yang

panjang, sulit, atau abnormal, yang timbul akibat

sebagai kondisi yang berhubungan dengan berbagai macam

keadaan. (editor renata komalasari, 2005)

Klasifikasi :

1. Distosia karena kelainan tenaga/his

2. Distosia karena kelainan letak

3. Kehamilan karena kelainan bentuk

4. Distosia karena kelainan pelvis

Diagnosa keperawatan pada distosia :

1.Ansietas yang berhubungan dengan kemajuan persalinan

yang lambat.

2.Risiko tinggi cedera tehadap janin berhubungan

dengan persalinan yang lama, malpresentasi janin,

hipoksia/asidosis jaringan, abnormalitas pelvis ibu,

CPD.

3.Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan

status hipermetabolik, muntah, diforesis hebat,

pembatasan masukan oral, diuresis ringan berkenaan

dengan pemberian oksitosin.

DAFTAR PUSTAKA

Bobak, et all, 2005. Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta :

EGC

Doenges, Marilyn E., 2001. Rencana Perawatan Maternal atau

Bayi. Jakarta : EGC.

Manuaba, Ida Bagus Gde., 1998, Ilmu Kebidanan Penyakit dan

Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC

Wiknjosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Bina

Pustaka