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LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NUSMK NU TEMANGGUNG
Jl. Raya Kedu No.44 Potroklasan Rt 03 Rw 01 Kedu TemanggungKode Pos : 56252 Telepon : (0293) 4902244
E-mail : [email protected]
BIMBINGAN DAN KONSELING
Kepada :
Yth. Saudara Orangtua/ Wali Murid
Dengan hormat,
Daftar pertanyaan ini kami sampaikan kepada Bapak/ Ibu/ Saudara dengan maksud untuk
memperoleh keterangan tentang putra/ Putri Bapak/ Ibu/ Saudara. Keterangan tersebut diperlukan
dalam rangka usaha kami untuk memberi bantuan dan bimbingan yang sebaik-baiknya kepada Putra/
Putri Bapak/ Ibu. Setelah diidi kami mohon Bapak/ Ibu segera mengembalikan daftar pertanyaan ini
kepada kami. Atas bantuan Bapak/ Ibu sebelumnya kami ucapkan terima kasih.
A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA :
1. Nama Siswa : ...........................................................................................
2. Nama panggilan : ...........................................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan*)
4. Tempat dan tanggal lahir : ...........................................................................................
5. Agama : ...........................................................................................
6. Kewarganegaraan : ...........................................................................................
7. Anak ke : ...........................................................................................
8. Jumlah Saudara Kandung : ...........................................................................................
9. Jumlah Saudara Tiri : ...........................................................................................
10. Jumlah Saudara Angkat : ...........................................................................................
11. Anak Yatim/ Yatim Piatu : ...........................................................................................
12. Bahasa sehari-hari di rumah : ...........................................................................................
B. KE T ERANGAN TEMPAT TINGGAL :
1. Alamat rumah : ...........................................................................................
2. Nomor Telepon Rumah : ...........................................................................................
3. Tinggal dengan orangtua/Sdr/Kost : ...........................................................................................
4. Jarak tempat tinggal ke skolah : ...........................................................................................
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C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Golongan darah : ...........................................................................................
2. Peyakit yang pernah diderita : ...........................................................................................
3. Kelainan Jasmani : ...........................................................................................
4. Tinggi badan/ berat badan : ...........................................................................................
D. KETERANGAN PENDIDIKAN :
1. Pendidikan sebelumnya :
a. Lulusan dari : ...........................................................................................
b. Tgl/Tahun dan Nomor STTB : ...........................................................................................
c. Lama belajar : ...........................................................................................
2. Pindahan :
a. Dari Sekolah : ...........................................................................................
b. Alasan : ...........................................................................................
E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG :
1. Nama : ...........................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ...........................................................................................
3. Agama : ...........................................................................................
4. Kewarganegaraan : ...........................................................................................
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ...........................................................................................
7. Tempat Bekerja : ...........................................................................................
8. Penghasilan per bulan : ...........................................................................................
9. Alamat rumah/Nomor Telepon : ...........................................................................................
10. Masih Hidup/Meninggal dunia tahun: ...........................................................................................
F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG :
1. Nama : ...........................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ...........................................................................................
3. Agama : ...........................................................................................
4. Kewarganegaraan : ...........................................................................................
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ...........................................................................................
7. Tempat Bekerja : ...........................................................................................
8. Penghasilan per bulan : ...........................................................................................
9. Alamat rumah/Nomor Telepon : ...........................................................................................
10. Masih Hidup/Meninggal dunia tahun: ...........................................................................................
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G. KETERANGAN TENTANG WALI :
1. Nama : ...........................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ...........................................................................................
3. Agama : ...........................................................................................
4. Kewarganegaraan : ...........................................................................................
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ...........................................................................................
7. Tempat Bekerja : ...........................................................................................
8. Penghasilan per bulan : ...........................................................................................
9. Alamat rumah/Nomor Telepon : ...........................................................................................
H. KEGEMARAN (HOBI) SISWA :
1. Kesenian : ...........................................................................................
2. Olahraga : ...........................................................................................
3. Kemasyarakatan/ Organisasi : ...........................................................................................
4. Lain-lain : ...........................................................................................
Temanggung,..............................................
Orangtua/ Wali Murid
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LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NUSMK NU TEMANGGUNG
Alamat : Jalan Suwandi Suwardi Km. 2 Temanggung (0293) 491712E-mail : [email protected]
Website : www. smknutemanggung .blogspot.com
BIMBINGAN DAN KONSELING
Kepada :
Yth. Saudara Orangtua/ Wali Murid
Dengan hormat,
Daftar pertanyaan ini kami sampaikan kepada Bapak/ Ibu/ Saudara dengan maksud untuk
memperoleh keterangan tentang Putra/ Putri Bapak/ Ibu/ Saudara.
Keterangan tersebut diperlukan dalam rangka usaha kami untuk memberi bantuan dan
bimbingan yang sebaik-baiknya kepada Putra/ Putri Bapak/ Ibu. Setelah diisi kami mohon Bapak/ Ibu
segera mengembalikan daftar pertanyaan ini kepada kami. Atas bantuan Bapak/ Ibu sebelumnya kami
ucapkan terima kasih.
I. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA :
1. Nama Siswa : ...........................................................................................
2. Nama panggilan : ...........................................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan*)
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ...........................................................................................
5. Agama : ...........................................................................................
6. Kewargaegaraan : ...........................................................................................
7. Anak ke : ...........................................................................................
8. Jumlah Saudara Kandung : ...........................................................................................
9. Jumlah Saudara Tiri : ...........................................................................................
10. Jumlah Sudara Angkat : ...........................................................................................
11. Anak Yatim/ Yatim Piatu : ...........................................................................................
12. Bahasa sehari-hari di rumah : ...........................................................................................
J. KE T ERANGAN TEMPAT TINGGAL :
1. Alamat rumah : ...........................................................................................
2. Nomor Telepon Rumah/HP : ...........................................................................................
3. Tinggal dengan orangtua/Sdr/Kost : ...........................................................................................
/Pondok
4. Jarak tempat tinggal ke sekolah : ...........................................................................................
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K. KETERANGAN KESEHATAN
1. Golongan darah : ...........................................................................................
2. Penyakit yang pernah diderita : ...........................................................................................
3. Kelainan Jasmani : ...........................................................................................
4. Tinggi badan/ berat badan : ...........................................................................................
L. KETERANGAN PENDIDIKAN :
1. Pendidikan sebelumnya :
a. Lulusan dari : ...........................................................................................
b. Tgl/Tahun dan Nomor STTB : ...........................................................................................
c. Lama belajar : ...........................................................................................
2. Pindahan :
a. Dari Sekolah : ...........................................................................................
b. Alasan : ...........................................................................................
M. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG :
1. Nama : ...........................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ...........................................................................................
3. Agama : ...........................................................................................
4. Kewarganegaraan : ...........................................................................................
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ...........................................................................................
7. Tempat Bekerja : ...........................................................................................
8. Penghasilan per bulan : ...........................................................................................
9. Alamat rumah : ...........................................................................................
10. Telepon rumah/HP : ...........................................................................................
11. Masih Hidup/Meninggal dunia tahun: ...........................................................................................
N. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG :
1. Nama : ...........................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ...........................................................................................
3. Agama : ...........................................................................................
4. Kewarganegaraan : ...........................................................................................
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ...........................................................................................
7. Tempat Bekerja : ...........................................................................................
8. Penghasilan per bulan : ...........................................................................................
9. Alamat rumah : ...........................................................................................
10. No Telepon/HP : ...........................................................................................
11. Masih Hidup/Meninggal dunia tahun: ...........................................................................................
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O. KETERANGAN TENTANG WALI :
1. Nama : ...........................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir : ...........................................................................................
3. Agama : ...........................................................................................
4. Kewarganegaraan : ...........................................................................................
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ...........................................................................................
7. Tempat Bekerja : ...........................................................................................
8. Penghasilan per bulan : ...........................................................................................
9. Alamat Rumah : ...........................................................................................
10. No Telepon/HP : ...........................................................................................
P. KEGEMARAN (HOBI) SISWA :
1. Kesenian : ...........................................................................................
2. Olahraga : ...........................................................................................
3. Kemasyarakatan/ Organisasi : ...........................................................................................
4. Lain-lain : ...........................................................................................
Temanggung,................................2013
Orangtua/ Wali Murid
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