ANATOMI FISIOLOGI EMPEDU ANATOMI Vesica Biliaris (Kantung
Empedu)
Vesica biliaris adalah sebuah kantong berbentuk buah pir yang
terletak pada permukaan bawah hepar. Vesica biliaris mempunyai
kemampuan menampung empedu sebanyak 30-50 ml dan menyimpannya,
serta memekatkan empedu dengan cara mengabsorbsi air. Vesica
biliaris dibagi menjadi fundus, corpus, dan collum 1. Fundus Vesica
Biliaris Berbentuk bulat dan biasanya menonjol di bawah margo
inferior hepar, penonjolan ini merupakan tempat fundus bersentuhan
dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung cartilago costalis
IX dextra.2. Corpus Vesica BiliarisTerletak dan berhubungan dengan
facies visceralis (permukaan bawah) hepar, dan arahnya keatas,
belakang, dan kiri 3. Collum Vesica BiliarisMelanjutkan diri
sebagai ductus cysticus yang berbelok ke dalam omentum minus dan
bergabung dengan sisi kanan ductus hepaticus communis untuk
membentuk ductus choledocus.
Hubungan:Anterior : Dinding anterior abdomen dan faceis
viceralis heparPosterior : Colon tranversum serta pars superior dan
descendens duodenum
Perdarahan dan Limfe Arteriae: Arteria Cystica, cabang arteria
hepatica dextra Vena : Vena cystica mengalirkan darah langsung ke
vena porta Limfe : Cairan limfe mengalir ke nodus cysticus yang
terletak dekat collum vesicae biliaris, lalu berjalan ke nodi
hepatici dengan berjalan sepanjang arteri hepatica communis dan
kemudian ke nodi coelici
Persarafan Saraf simpatis dan parasimpatis membentuk plexus
coeliacus. Vesica biliaris berkonraksi sebagai respons terhadap
hormon kolesistokinin yang dihasilkan oleh tunica mucosa duodenum
karena masuknya makanan berlemak dari gaster
Ductus Cysticus Ductus cysticus menghubungakan collum vesicae
biliaris dengan ductus hepaticus communis untuk membentuk ductus
choledocus. Tunica mucosa ductus cysticus menonjol untuk membentuk
plica spiralis yang melanjutkan diri dengan plica yang sama pada
collum vesicae biliaris. Plica ini umumnya dikenal sebagai valvula
spiralis. Fungsi valvula spiralis adalah untuk mempertahankan lumen
terbuka secara konstan.
FISIOLOGI Kantung Empedu Empedu melakukan dua fungsi penting,
yaitu :1. Berperan dalam pencernaan dan absorpsi lemak Pencernaan
lemak disebabkan oleh asam empedu melakukan dua hal a. Asam empedu
membantu mengemulsi paryikel- partikel lemak yang besar menjadi
kecil, sehingga lipase bisa mencerna lemak b. Asam empedu membantu
mengabsorpsi produk akhir lemak yang telah dicerna oleh membran
mukosa intestinal 2. Sebagai alat untuk mengeksresi beberapa produk
buangan yang penting dari darah, seperti bilirubin dan kelebihan
kolesterol
Empedu disekresi dalam dua tahap :1. Pada awalnya disekresi oleh
sel sel hepatosit yang mengandung sejumlah besar asam empedu,
kolesterol, dan zat organik lainnya. Empedu ini disekresi ke dalam
kanilikulus biliaris kecil yang terletak diantara sel sel hati2.
Empedu mengalir di dalam kanalikulus biliaris menuju septa
interlobularis, tempat kanalikulus mengosongkan empedu ke dalam
duktus biliaris terminal dan kemudian secara progresif ke dalam
duktus yang lebih besar dan akhirnya mencapai duktus hepatikus dan
duktus biliaris komunis, lalu empedu di kelluarkan ke dalam
duodenum atau dialihkan dalam hitungan menit sampai jam melalui
duktus sistikus ke dalam kantung empedu
Empedu disekresikan secara terus menerus oleh ahti, namun
sebagian besar normalnya disimmpan dalam kantung empedu sampai
diperlukan dalam duodenum. Volume yang dapat ditampung kantung
empedu yaitu 30 60 ml. Meskipun demikian sekresi empedu dalam 12
jam dapat disimpan karena air, natrium, klorida, dan kebanyakan
elektrolit kecil lainnya secara terus menerus diabsorbsi melalui
muosa kantung empedu, memekatkan sisa zat zat empedu yang
mengandung garam empedu, kolesterol, lesitin, dan bilirubin
Tabel Komposisi Empedu Empedu HatiEmpedu KantungEmpedu
Air97.5 g/dl92 g/dl
Garam Empedu1.1 g/dl6 g/dl
Bilirubin0.04 g/dl0.3 g/dl
Kolestrol0.1 g/dl0.3 0.9 g/dl
Asam Lemak0.12 g/dl0.3 1.2 g/dl
Lesitin0.04 g/dl0.3 g/dl
Na+145 mEq/L130 mEq/L
K+5 mEq/L12 mEq/L
Ca2+5 mEq/L23 mEq/L
Cl-100 mEq/L25 mEq/L
HCO328 mEq/L10 mEq/L
Sekresi Kolesterol oleh Hati dan Pembentukan Batu Empedu Garam
Empedu dibentuk di dalam sel sel hepatik menggunakan kolesterol
yang ada di plasma darah. Pada proses sekresi empedu sekitar 1-2
gram kolesterol dipindahkan dari plasma darah ke dalam kantung
empedu. Garam empedu dan lesitin dalam empedu bergabung secara
fisik dengan kolesterol untuk membentuk misel ultramakroskopis
dalam bentuk suatu lautan koloid. Jika empedu sudah menjadi pekat
di dalam kantung empedu, garam - garam empedu dan lesitin akan
menjadi pekat bersama dengan kolesterol. Pada kondisi abnormal,
kolesterol dapat mengendap di dalam kantung empedu dan menyebabkan
pembentukan batu empedu kolesterol. Jumlah kolesterol dalam empedu
sebagian ditentukan oleh jumlah lemak yang di konsumsi, karena sel
hepatik menyintesis kolesterol sebagai salah satu produk
metabolisme lemak dalam tubuh. Orang yang melakukan diet tinggi
lemak akan mudah mengalami pembentukan batu empedu.Peradangan
epitel empedu yang sering kali berasal dari infeksi kronis derajat
rendah juga dapat mengubah karakteristik absorpsi mukosa kantung
empedu, kadang kadang memungkinkan absorpsi air dan garam garam
empedu berlebihan tetapi meninggalkan kolesterol di dalam kantung
emepdu dalam konsentrasi yang meningkat secara progresif. Lalu,
kolesterol akan mulai mengendap, pertama akan membentuk banyak
kristal kolesterol kecil pada permukaan mukosa yang mengalami
peradangan , tapi berlanjut menjadi batu empedu yang besar.
BATU EMPEDU (KOLELITIASIS)
Kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung
empedu. Batu kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang
membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung
empedu. (Sjamsuhidajat,2005)
Epidemiologi KolelitiasisTiap tahun 500.000 kasus baru dari batu
empedu ditemukan di Amerika Serikat. Kasus tersebut sebagian besar
didapatkan di atas usia pubertas, sedangkan pada anak-anak jarang.
Orang gemuk ternyata mempunyai resiko tiga kali lipat untuk
menderita batu empedu. Insiden pada laki-laki dan wanita pada batu
pigmen tidak terlalu banyak berbeda. (Mansjoer,1999)Avni Sali
membuktikan bahwa diet tidak berpengaruh terhadap pembentukan batu,
tetapi secara tidak langsung mempengaruhi jenis batu yang
terbentuk. Hal ini disokong oleh peneliti dari Jepang yang
menemukan bukti bahwa orang dengan diet berat biasanya menderita
batu jenis kolesterol, sedangkan yang dietnya tetap biasanya
menderita batu jenis pigmen. Faktor keluarga juga berperan dimana
bila keluarga menderita batu empedu kemungkinan untuk menderita
penyakit tersebut dua kali lipat dari orang normal.
(Mansjoer,1999)Etiologi Batu EmpeduEtiologi batu empedu masih belum
diketahui dengan sempurna namun yang paling penting adalah gangguan
metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis
empedu dan infeksi kandung empedu. (Sjamsuhidajat,2005) Sementara
itu, komponen utama dari batu empedu adalah kolesterol yang
biasanya tetap berbentuk cairan. Jika cairan empedu menjadi jenuh
karena kolesterol, maka kolesterol bisa menjadi tidak larut dan
membentuk endapan di luar empedu.Faktor RisikoKolelitiasis dapat
terjadi dengan atau tanpa faktor risiko di bawah ini. Namun,
semakin banyak faktor resiko yang dimiliki seseorang, semakin besar
kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis. Faktor resiko tersebut
antara lain : 1. Jenis kelamin. Wanita memiliki resiko 3 kali lipat
terkena kolitiasis dibandingkan pria. Ini dikarenakan hormon
estrogen berpengaruh terhadap peningkatan ekskresi kolesterol oleh
kandung empedu. Kehamilan, yang meningkatkan kadar estrogen juga
meningkatkan resiko terkena kolelitiasis. Penggunaan pil
kontrasepsi dan terapi hormon (estrogen) dapat meningkatkan
kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan aktivitas pengosongan
kandung empedu.2. Usia. Resiko untuk terkena kolelitiasis meningkat
sejalan dengan bertambahnya usia. Orang dengan usia >60 tahun
lebih cenderung untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan
orang usia yang lebih muda.3. Berat badan (BMI)Orang dengan Body
Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi untuk
terjadi kolelitiasis. Ini dikarenakan dengan tingginya BMI maka
kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga
mengurasi garam empedu serta mengurangi kontraksi/pengosongan
kandung empedu.4. MakananIntake rendah klorida, kehilangan berat
badan yang cepat (seperti setelah operasi gastrointestinal)
mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu dan dapat
menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu.5. Riwayat
keluargaOrang dengan riwayat keluarga kolelitiasis mempunyai resiko
lebih besar dibandingkan dengan tanpa riwayat keluarga.6. Aktivitas
fisikKurangnya aktivitas fisik berhubungan dengan peningkatan
resiko terjadinya kolelitiasis. Ini mungkin disebabkan oleh kandung
empedu lebih sedikit berkontraksi.7. Penyakit usus halusPenyakit
yang dilaporkan berhubungan dengan kolelitiasis adalah crohn
disease, diabetes, anemia sel sabit, trauma, dan ileus paralitik.8.
Nutrisi intravena jangka lamaNutrisi intravena jangka lama
mengakibatkan kandung empedu tidak terstimulasi untuk berkontraksi,
karena tidak ada makanan/nutrisi yang melewati intestinal. Sehingga
resiko untuk terbentuknya batu menjadi meningkat dalam kandung
empedu.
Patogenesis Kolelitiasis Patogenesis Batu Kolesterol Ada 3
mekanisme utama yang berperan dalam pembentukan batu kolesterol
yaituPerubahan Komposisi EmpeduKolesterol bersifat tidak larut
dalam air, sehingga harus dipertahankan dalam keadaan larut dengan
disekresikan dari membran kanalikuli dalam bentuk vesikel
fosfolipid, yaitu gabungan kolesterolfosfolipid. Kelarutan
kolesterol tergantung pada konsentrasi fosfolipid dan asam empedu
dalam empedu, juga jenis fosfolipid dan asam empedu yang ada. Pada
keadaan empedu tidak lewat jenuh oleh kolesterol serta mengandung
cukup asam empedu dan fosfolipid, kolesterol akan terikat pada
bagian hidrofobik dari campuran misel (terdiri atas fosfolipid
terutama lesitin, asam empedu dankolesterol). Karena bersifat larut
dalam air,campuran misel ini memungkinkan hanspor dan absorpsi
produk akhir lemakmenuju atau melalui membran mukosa usus.Bila
empedu mengandung kolesterol yang tinggi (lewat jenuh) atau kadar
asam empedu serta fosfolipid rendah, kelebihan kolesterol tidak
dapat ditranspor ke dalam campuran misel, tetap terbentuk vesikel.
Vesikel ini bersifat tidak stabil dan akan beragregasi membentuk
vesikel yang lebih besar dan berlapis-lapis (vesikel multilamellar)
sehingga membentuk inti kristal kolesterol
Nukleasi (pembentukan inti) Kolesterol Meningkatnya kadar
kolesterol akan menyebabkan cairan empedu menjadi lewat jenuh dan
memungkinkan terjadi kristalisasi dan terbentuknya inti kristal
kolesterol yang merupakan kunci penting dalam rangkaian patogenesis
batu kolesterol.Pembentukan inti kristal juga dipengaruhi oleh
waktu pembentukan inti (nucleationtine). Pada penderita batu empedu
ternyata waktu pembentukan intinya jauh lebih pendek dibandingkan
dengan yang tanpa batu empedu. Hal ini disebabkan adanya
faktor-faktor lain yang berperan mempercepat atau mengharnbat
terbentuknya batu, di antaranya berupa protein atau musin (mukus)
di dalam empedu. Beberapa peneliti menduga bahwa musin yang
bersifat gel di dalam kandung empedu dapat mencetuskankristalisasi
kolesterol. Selain itu, glikoprotein 120 kda dan infeksi juga
diduga dapat menyebabkan kristalisasi kolesterol
Gangguan fungsi kandung empedu.
Patogenesis Batu Pigmen Batu pigmen merupakan jenis batu yang
banyak ditemukan di negara Timur dengankomponen utamanya adalah
kalsium bilirubinat. Kandungan kolesterol pada batu pigmen kurang
dari 30% .Batu pigmen hitam terutama mengandung kompleks kalsium
bilirubinat dengan kalsium dan glikoprotein.Mekanisme
pembentukannya belum diketahui pasti, tetapi diduga disebabkan
karena empedu mengalami supersaturasi oleh bilirubin indirek,
perubahan pH dan kalsium serta produksi yang berlebihan dari
glikoprotein. Kadar bilirubin indirek yang tinggi dalam empedu
biasanya ditemukan pada penderita hemolisis kronik.Batu pigmen
coklat terutama mengandung garam kalsium dari bilirubin indirek
(kalsium bilirubinat) dan lebih sering dihubungkan dengan stasis
empedu dan infeksi. Stasis empedu sering disertai infeksi kandung
empedu tetapi masih belum jelas apakah stasis menyebabkan infeksi
atau infeksi yang menyebabkan kerusakan epitel kandung empedu dan
mengakibatkan fibrosis sehingga terjadi stasis. Infeksi oleh
parasit seperti Ascaris lumbricoides dan Clonorchis sinensis akan
menyebabkan iritasi dan fibrosis sfingter Oddi sehingga terjadi
stasis.Enzim beta glukoronidase yang dihasilkan kelompok bakteri
koli (misalnya Escherichia coli) akan menghidrolisis bilirubin
direk menjadi bilirubin indirek dan asam glukoronida. Hasil
penelitian menunjukkan bahwa aktivitas enzim ini meningkat pada
keadaan inflamasi taktusbiliaris. Bilirubin indirek ini bergabung
dengan kalsium menghasilkan kalsium bilirubinat yang tidak larut
dalam airsehingga terjadi pengendapan.
Klasifikasi Kolelitiasis Menurut gambaran makroskopis dan
komposisi kimianya, batu empedu di golongkankan atas 3 (tiga)
golongan.1. Batu kolesterol Berbentuk oval, multifokal atau
mulberry dan mengandung lebih dari 70% kolesterol. Lebih dari 90%
batu empedu adalah kolesterol (batu yang mengandung > 50%
kolesterol).
2. Batu pigmenBatu pigmen merup akan 10% dari total jenis baru
empedu yang mengandung 30 mg per 100 ml berarti terjadi bersamaan
dengan hemolisis atau disfungsi ginjal atau sel hati. Keganasan
ekstrahepatik paling sering menyebabkan obstruksi lengkap
(bilirubin serum 20 mg per 100 ml), sedangkan batu empedu biasanya
menyebabkan obstruksi sebagian, dengan bilirubin serum jarang
melebihi 10 sampai 15 mg per 100 ml. (Sabiston,1994)Alanin
aminotransferase (dulu dinamai SGOT, serum glutamat-oksalat
transaminase) dan Aspartat aminotransferase (dulu SGPT, serum
glutamat-piruvat transaminase) merupakan enzim yang disintesisi
dalam konstelasi tinggi di dalam hepatosit. Peningkatan dalam
aktivitas serum sering menunjukkan kelainan sel hati, tetapi
peningkatan enzim ini ( 1-3 kali normal atau kadang-kadang cukup
tinggi tetapi sepintas) bisa timbul bersamaan dengan penyakit
saluran empedu, terutama obstruksi saluran empedu.
(Sabiston,1994)Fosfatase alkali merupakan enzim yang disintesisi
dalam sel epitel saluran empedu. Pada obstruksi saluran empedu,
aktivitas serum meningkat karena sel duktus meningkatkan sintesis
enzim ini. Kadar yang sangat tinggi, sangat menggambarkan obstruksi
saluran empedu. Tetapi fosfatasi alkali juga ditemukan di dalam
tulang dan dapat meningkat pada kerusakan tulang. Juga meningkat
selama kehamilan karena sintesis plasenta. (Sabiston,1994)b.
Pemeriksaan RadiologisFoto polos abdomen biasanya tidak memberikan
gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu
yang bersifat radioopak. Kadang kandung empedu yang mengandung
cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto
polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar
atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan
lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus
besar, di fleksura hepatika. (Sjamsuhidajat,2005)
Gambar 3. Foto rongent pada kolelitiasis (Yekeler, 2004)c.
Pemeriksaan Ultrosonografi (USG)Ultrasonografi mempunyai derajat
spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu
kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun
ekstra hepatik. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung
empedu yang menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh
peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada duktus
koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara
di dalam usus. Dengan USG punktum maksimum rasa nyeri pada batu
kandung empedu yang ganggren lebih jelas daripada dengan palpasi
biasa. (Sudoyo,2006)Ultrasonografi sangat bermanfaat pada pasien
ikterus. Sebagai teknik penyaring, tidak hanya dilatasi duktus
biliaris ekstra dan intra hepatik yang bisa diketahui secara
meyakinkan, tetapi kelainan lain dalam parenkim hati atau pankreas
(seperti massa atau kista) juga bisa terbukti. Pada tahun
belakangan ini, ultrasonografi jelas telah ditetapkan sebagai tes
penyaring awal untuk memulai evaluasi diagnostik bagi ikterus. Bila
telah diketahui duktus intrahepatik berdilatasi, maka bisa
ditegakkan diagnosis kolestatis ekstrahepatik. Jika tidak
didapatkan dilatasi duktus, maka ini menggambarkan kolestatis
intrahepatik. Ketepatan ultrasonografi dalam membedakan antara
kolestatis intra dan ekstrahepatik tergantung pada derajat dan lama
obstruksi saluran empedu, tetapi jelas melebihi 90% .Distensi usus
oleh gas mengganggu pemeriksaan ini. (Sabiston,1994)
d. Kolesistografi Untuk penderita tertentu, kolesistografi
dengan kontras cukup baik karena relatif murah, sederhana, dan
cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung
jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan
ileus paralitik, muntah, kadar bilirubun serum diatas 2 mg/dl,
okstruksi pilorus, dan hepatitis karena pada keadaan-keadaan
tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Pemeriksaan
kolesistografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung
empedu. (Sjamsuhidajat,2005)
e. Endoscopic Retrograde Cholangiopnacreatography
(ERCP)Pemeriksaan ERCP memungkinkan visualisasi struktur secara
langsung yang hanya dapat dilihat pada saat melakukan laparotomi.
Pemeriksaan ini meliputi insersi endoskop serat-optik yang
fleksibel ke dalam esophagus hingga mencapai duodenum pars
desenden.Sebuah kanula dimasukkan ke dalam duktus koledokus dan
duktus pankreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam
duktus tersebut untuk memungkinkan visualisasi serta evaluasi
percabangan bilier. ERCP juga memungkinkan visualisasi langsung
struktur ini dan memudahkan akses ke dalam duktus koledokus bagian
distal untuk mengambil batu empedu.
f. Computed Tomografi (CT) CT scan juga merupakan metode
pemeriksaan yang akurat untuk menentukan adanya batu empedu,
pelebaran saluran empedu dan koledokolitiasis. Walaupun demikian,
teknik ini jauh lebih mahal dibanding US.
Gambar 8: Hasil CT pada kolelitiasis
Magnetic resonance imaging (MRI) with magnetic resonance
cholangiopancreatography (MRCP)
ANALISIS MASALAH TERKAIT LI1. Apa kandungan yang terdapat pada
batu saluran empedu ? Secara umum batu empedu mengandung endapan
endapan dalam kandung empedu seperti, kolesterol, bilirubin, garam
empedu, kalsium, protein, asam lemak, dan fosolipid. Batu saluran
empedu dibagi menajdi 3, yaitu a. Batu Kolesterol yang mengandung
lebih dari 70% kolesterol b. Batu Pigmen yang mengandung kurang
dari 20% kolesterol Batu pigmen kalsium bilirubinan mengandung
kalsium bilirubinan sebagai komponen utama Batu pigmen hitam yang
terdiri dari derivat polymerized bilirubin c. Batu Campuran yang
mengandung 20 50% kolesterol
2. Bagaimana mekanisme terbentuknya batu empedu ? 3. Bagaimana
faktor resiko terjadinya batu empedu dan dyslipidemia ? a. Jenis
KelaminWanita memiliki resiko 3 kali lipat, dikarenakan hormon
estrogen yang mempengaruhi peningkatan eksresi kolesterol ole
kandung empedub. UsiaOrang dengan usia diatas 60 tahun memiliki
risiko lenih besar.c. BMIOrang dengan BMI tinggi memiliki risiko
terjadi kolelitiasis, karena BMI yang tinggi juga mempenaruhi
tingginya kadar kolesterol kandung empedud. MakananIntake rendah
klorida dan kehilangan berat badang yang cepat mengakibatkan
gangguan unsur kimia empedu yang mengurangi ontraksi empedue.
Riwayat KeluargaOrang dengan riwayat keluarga kolelitiasis
mempunyai risiko yang lebih besar dibandingkan orang normal f.
Aktivitas fisikKurangnya aktivitas fisik mempengaruhi kontraksi
kandung empedu, sehingga meningkatkan risiko kolelitiasis g.
Nutrisi inravena jangka panjang Nutrisi intravena jangka panjang
mengakibatkan kandung empdu tidak terstimulasi untuk berkontrksi
karena makanan tidak melalui interstitial
4. Bagaimana hubungan penyakit yang di derita ibunya dengan
keluhan yang di alami ny. Nano ? Menurut Mansjoer (1999) bila
keluarga menderita batu empedu kemungkinan keturunannya untuk
menderita batu empedu dua kali lipat dari orang normal.
5. Bagaimana hubungan jangka waktu dengan keluhan yang di alami
ny. Nano ? Pada pasien kolelitiasis akut terjadi nyeri hebat
mendadak pada abdomen bagian atas, terutama epigastrium (nyeri
dapat terjaid berulang dan berlangsung selama berjam - jam) , nyeri
menjalar ke punggung dan bahu kanan (murphy's Sign), pasien
berkeringat banyak dan beguling ke kanan - kiri saat tidur, nausea,
muntah
Pada pasien kronik, gejala yang dialami mirip dengan
kolelitiasis kronik namun nyeri dan tanda - tanda fisik kurang
nyata, adanya riwayat dispepsia, intoleransi lemak, nyeri ulu hati,
flatulen yang berlangsung lama
Daftar Pustaka Snell, Richard. 2006. Anatomi Klinik untuk
Mahasiswa Keodkteran edisi 6. Jakarta : EGC Guyton, A.C., dan Hall,
J.E.2011. Guytaon dan Hall Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi
12. Elsevier : Singapore
http://www.jevuska.com/2009/10/08/proses-pembentukan-dan-sekresi-empedu/batu/
Beckingham, IJ. Gallstone disease. In: ABC of Liver, Pancreas
and Gall Bladder. London: BMJ Books. 2001.Cahyono, Suharjo B. 2009.
Batu Empedu. Yogyakarta: KanisusHadi, Sujono. 2002.
Gastroenterologi. Bandung: AlumniKeshav.S. The Gastrointestinal
System at a Glance. London: Blackwell Science; 2004. Kumar, Ramzi
S. Cotran & Stanley L. Robbins. Buku Ajar Patologi Edisi 7.
Penerbit EGC. Jakarta. 2007Mansjoer A. etal, 1999. Kapita Selekta
Kedokteran. Jilid I, Ed.3. hal 510-512. Penerbit Media Aesculapius,
FKUI, JakartaPrice, S.A. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit Ed. 6. Jakart: EGCSekijima J.H, Lee, Sum P.
Gallstones and Cholecystitis. In: Humes D, Dupon L, editors.
Kelleys Textbook of Internal Medicine. 4th edWidiastuty, Astri S.
2010. Patogenesis Batu Empedu. Universitas Muhammadiyah :
Palembang