1 BAB I PENDAHULUAN Abortus adalah suatu istilah yang digunakan untuk menunjukkan keadaan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan, yaitu sebelum janin mencapai berat 500 gram atau umur kehamilan kurang dari 20 minggu. Hal ini didasari bahwa sampai saat ini janin yang terkecil yang dilaporkan dapat hidup diluar kandungan, mempunyai berat badan 297 gram waktu lahir. Dan lagi fakta menunjukan bahwa janin yang dilahirkan dengan berat badan dibawah 500 gram sangat jarang yang dapat hidup terus. Berdasarkan mekanisme terjadinya, istilah abortus dibedakan menjadi abortus spontan dan abortus buatan. Abortus yang berlangsung tanpa tindakan disebut abortus spontan. Abortus buatan adalah pengakhiran kehamilan sebelum 20 minggu akibat tindakan. Abortus terapeutik ialah abortus buatan yang dilakukan atas indikasi medik. 1 Sedangkan berdasarkan aspek klinisnya, abortus spontan dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu abortus imminens (threatened abortion), abortus insipiens (inevitable abortion), abortus inkomplit, abortus komplit, missed abortion, dan abortus habitualis (recurrent abortion), abortus servikalis, abortus infeksiosus, dan abortus septik. 1,2
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
BAB I
PENDAHULUAN
Abortus adalah suatu istilah yang digunakan untuk menunjukkan keadaan
pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan, yaitu
sebelum janin mencapai berat 500 gram atau umur kehamilan kurang dari 20
minggu. Hal ini didasari bahwa sampai saat ini janin yang terkecil yang dilaporkan
dapat hidup diluar kandungan, mempunyai berat badan 297 gram waktu lahir. Dan
lagi fakta menunjukan bahwa janin yang dilahirkan dengan berat badan dibawah 500
gram sangat jarang yang dapat hidup terus. Berdasarkan mekanisme terjadinya, istilah
abortus dibedakan menjadi abortus spontan dan abortus buatan. Abortus yang
berlangsung tanpa tindakan disebut abortus spontan. Abortus buatan adalah
pengakhiran kehamilan sebelum 20 minggu akibat tindakan. Abortus terapeutik ialah
abortus buatan yang dilakukan atas indikasi medik.1
Sedangkan berdasarkan aspek klinisnya, abortus spontan dibagi menjadi
beberapa kelompok, yaitu abortus imminens (threatened abortion), abortus insipiens
(inevitable abortion), abortus inkomplit, abortus komplit, missed abortion, dan
abortus habitualis (recurrent abortion), abortus servikalis, abortus infeksiosus, dan
abortus septik.1,2 Fenomena yang terjadi terkait reproduksi manusia yang tidak
efisien, dan abortus adalah komplikasi tersering pada kehamilan, dengan kejadian
keseluruhan sekitar 15% dari kehamilan yang ditemukan.2,4 Namun angka kejadian
abortus sangat tergantung kapada riwayat obstetri terdahulu, dimana kejadiannya
lebih tinggi pada wanita yang sebelumnya mengalami keguguran daripada pada
wanita yang hamil dan berakhir dengan kelahiran hidup.4
Prevalensi abortus juga meningkat dengan bertambahnya usia, dimana pada
wanita berusia 20 tahun adalah 12%, dan pada wanita diatas 45 tahun adalah 50%.4
Delapan puluh persen abortus terjadi pada 12 minggu pertama kehamilan.2 Penelitian-
penelitian terdahulu menyebutkan bahwa angka kejadian abortus sangat tinggi.
Sebuah penelitian pada tahun 1993 memperkirakan total kejadian abortus di
Indonesia berkisar antara 750.000. dan dapat mencapai 1 juta per tahun dengan rasio
1
2
18 abortus per 100 konsepsi. Angka tersebut mencakup abortus spontan maupun
buatan.
Abortus inkomplit sendiri yang akan dibahas lebih lanjut dalam paper ini
merupakan salah satu bentuk klinis dari abortus spontan maupun sebagai komplikasi
dari abortus provokatus kriminalis ataupun medisinalis. Yang per definisi mempunyai
arti sebagai pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu
dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Insiden abortus inkompit sendiri
belum diketahui secara pasti namun yang penting diketahui adalah sekitar 60 % dari
wanita hamil yang mengalami abortus inkomplit memerlukan perawatan rumah sakit
akibat perdarahan yang terjadi2,3,4.
Abortus inkomplit memiliki komplikasi yang dapat mengancam keselamatan
ibu karena adanya perdarahan masif yang bisa menimbulkan kematian akibat adanya
syok hipovolemik apabila keadaan ini tidak mendapatkan penanganan yang cepat dan
tepat. Seorang ibu hamil yang mengalami abortus inkomplit dapat mengalami
guncangan psikis. tidak hanya pada ibu namun juga pada keluarganya, terutama pada
keluarga yang sangat menginginkan anak. Oleh karena hal itulah, mengenal lebih
dekat tentang abortus inkomplit menjadi penting bagi para pelayan kesehatan agar
mampu menegakkan diagnosis kemudian memberikan penatalaksanaan yang sesuai
dan akurat, serta mencegah komplikasi.
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Abortus inkomplit adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada
kehamilan sebelum 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram dengan
sebagian jaringan hasil konsepsi masih tertinggal di dalam uterus. Abortus inkomplit
sendiri merupakan salah satu bentuk klinis dari abortus spontan maupun sebagai
komplikasi dari abortus provokatus kriminalis ataupun medisinalis.1
2.2 Epidemiologi
Angka kejadian abortus sulit untuk diketahui secara pasti karena banyak kasus
yang tidak dilaporkan. Selain itu angka kejadian abortus bervariasi menurut
ketekunan dalam identifikasi kasus. Di Indonesia proporsi kejadian abortus spontan
sebesar 17,75%. Angka terbesar terjadi di Riau yakni 35,96% dan angka terendah di
papua yakni 7,72%. Diperkirakan total kejadian abortus spontan di Indonesia
mencapai 2,3 Juta per tahun. Diperkirakan terjadi 37 aborsi untuk setiap 1000
perempuan usia reproduksi (15-49 tahun) di Indonesia.3,4
Lebih dari 80% aborsi spontan terjadi pada 12 minggu pertama kehamilan dan
angka tersebut kemudian menurun secara cepat pada umur kehamilan selanjutnya.
Lima puluh persen kejadian abortus pada trimester pertama diakibatkan oleh
abnormalitas kromosom, kemudian menurun menjadi 20-30% pada trimester kedua
dan 5-10% pada trimester ketiga. Terdapat pula perbedaan antara jumlah janin laki-
laki dan perempuan pada abortus awal, dimana ratio laki-laki : perempuan 1:5.5
Risiko abortus spontan semakin meningkat dengan bertambahnya paritas di
samping dengan semakin lanjutnya usia ibu serta ayah. Frekuensi abortus yang
dikenali secara klinis bertambah dari 12% pada wanita yang berusia kurang dari 20
tahun, menjadi 26% pada wanita yang berumur di atas 40 tahun dan pada wanita
diatas 45 tahun adalah 50%. Untuk usia paternal yang sama, kenaikannya adalah dari
3
4
12% menjadi 20%. Insiden abortus bertambah pada kehamilan yang belum melebihi
umur 3 bulan.3,6,7
Angka kejadian abortus inkomplit tidak diketahui secara pasti. Kejadian
abortus berkisar antara 15-20% dari semua kehamilan dengan sekitar 60% dari wanita
hamil dirawat di rumah sakit dengan perdarahan akibat mengalami abortus inkomplit.
Data dari Afrika Selatan menunjukan bahwa 44.686 perempuan dirawat di rumah
sakit pemerintah dengan abortus inkomplit setiap tahunnya. 15% dari semua pasien
tersebut datang dengan morbiditas berat sementara 19% datang dengan morbiditas
sedang.8
2.3 Etiologi
Mekanisme pasti yang bertanggung jawab atas peristiwa abortus tidak selalu
tampak jelas. Pada beberapa bulan pertama kehamilan, ekspulsi hasil konsepsi yang
terjadi secara spontan hampir selalu didahului kematian embrio atau janin, namun
pada kehamilan beberapa bulan berikutnya, terkadang janin masih hidup dalam uterus
sebelum ekspulsi. Terjadinya abortus secara spontan dapat dipengaruhi oleh berbagai
etiologi yang saling terkait. Secara umum, etiologi terjadinya abortus spontan dapat
dibagi menjadi tiga yakni janin, maternal, dan paternal.5
2.3.1 Perkembangan Zigot yang Abnormal
Abortus spontan sering disebabkan oleh adanya abnormalitas dari
perkembangan zigot, embrio, fetus atau plasenta. Abnormalitas kromosom
bertanggung jawab terhadap 50-60% embrio yang gugur. Angka ini menurun seiring
kemajuan dari umur persalinan. Sembilan puluh lima persen dari abnormalitas
kromosom disebabkan oleh kesalahan gametogenesis maternal sementara 5%
disebabkan oleh kesalahan paternal. Autosomal trisomi, monosomi X (45,X), dan
autosomal trisomi merupakan kelainan kromosom yang paling sering ditemui pada
abortus.5 Sebuah penelitian meta-analisis menemukan kasus abnormalitas kromosom
sekitar 49% dari abortus spontan. Trisomi autosomal merupakan anomali yang paling
5
sering ditemukan (52%), kemudian diikuti oleh poliploidi (21 %) dan monosomi X
(13%).9
Gambar 1. Kromosom trisomi9
2.3.2 Faktor Maternal
Faktor maternal pada kejadian abortus sering dikaitkan dengan abortus yang
terjadi pada zigot euploidi. Peristiwa abortus tersebut mencapai puncaknya pada
kehamilan 13 minggu, dan karena saat terjadinya abortus lebih belakangan, pada
sebagian kasus dapat ditentukan etiologi abortus yang dapat dikoreksi. Penyebab dari
abortus euploidi tidak dipahami secara penuh, namun beberapa penyakit medis,
kondisi kejiwaan dan kelainan perkembangan pernah terlibat dalam peristiwa abortus
euploidi.5
a. Infeksi
Beberapa organisme seperti Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis,
pada wanita yang terpapar DES memiliki luas permukaan yang lebih kecil dari
pada wanita normal. Hal ini diperkirakan dapat menjadi penyebab dari
peningkatan kasus abortus spontan pada perempuan yang terpapar DES.10 Insiden
abnormalitas perkembangan uterus berkisar antara 1:200 hingga 1:600 wanita.
Secara umum, 25 % wanita dengan abnormalitas uterus memiliki masalah
reproduksi. Kelainan kongenital yang paling sering diasosiasikan dengan abortus
adalah uterus bikornu dan septae uteri. Menurut studi yang dilakukan oleh Acien
(1996), dari 170 pasien hamil dengan malformasi uterus hanya 18,8% yang
mampu bertahan hingga melahirkan cukup bulan, sementara 36,5 % mengalami
persalinan abnormal.1,10
k. Inkompetensi serviks
Kejadian abortus pada uterus dengan serviks yang inkompeten biasanya terjadi
pada trimester kedua. Inkompetensi serviks merupakan dilatasi asimptomatik dari
ostium servikalis internus. Keadaan ini akan mengakibatkan dilatasi kanalis
serviks selama trimester kedua persalinan. Tidak adanya bantalan yang menunjang
fetus akan mengakibatkan terjadinya ruptur dan prolaps, yang sering diikuti
dengan ekspulsi fetus dan plasenta. 5
9
2.3.3 Faktor Paternal
Peranan faktor paternal tidak banyak diketahui dalam proses timbulnya
abortus spontan. Adanya kelainan kromososomal pada sperma seperti terjadinya
translokasi abnormal kromosom pada sperma dapat menimbulkan zigot yang
mendapat bahan kromosom yang terlalu sedikit atau terlalu banyak, sehingga dapat
mengakibatkan abortus.5
2.4 Patogenesis
Abortus inkomplit dapat terjadi secara spontan, maupun sebagai komplikasi dari
abortus provokatus, atau dari abortus imminens yang tidak ditangani dengan baik.
Proses terjadinya abortus berawal dari perdarahan pada desidua basalis yang
kemudian diikuti oleh proses nekrosis pada jaringan sekitar daerah yang mengalami
perdarahan itu. Dengan demikian konseptus terlepas sebagian atau seluruhnya dari
tempat implantasinya. Konseptus yang telah lepas dari perlekatannya merupakan
benda asing di dalam uterus dan merangsang rahum untuk berkontraksi. Rangsangan
yang terjadi semakin lama semakin bertambah kuat dan terjadilah his yang memeras
isi rahim keluar. 1,5,10
Pada keguguran yang terjadi sebelum kehamilan kurang dari 8 minggu
pelepasannya dapat terjadi sempurna sehingga terjadi abortus kompletus oleh karena
villi koreales belum tumbuh terlalu mendalam ke dalam lapisan desidua. Pada
kehamilan antara 8 minggu sampai 14 minggu villi koriales menembus desidua lebih
dalam sehingga umumnya plasenta tidak dilepaskan sempurna oleh karena villi
koriales telah tumbuh dan menembus lapisan desidua jauh lebih tebal sehingga ada
bagian yang terisa melekat pada dinding rahim dan terjadilah abortus inkomplit. yang
dapat menyebabkan banyak perdarahan. Pada kehamilan lebih dari 14 minggu
umumnya yang mula-mula dikeluarkan setelah ketuban pecah adalah janin, disusul
kemudian oleh plasenta yang telah lengkap terbentuk. Sisa abortus yang tertahan
didalam mengganggu kontraksi rahim yang menyebabkan pengeluaran darah yang
lebih banyak. Perdarahan tidak banyak jika plasenta segera terlepas dengan
lengkap.1,5,10
10
2.5 Gambaran Klinis
Gejala umum yang merupakan keluhan utama pada pasien dengan abortus
inkomplit adalah perdarahan pervaginam derajat sedang sampai berat disertai dengan
kram pada perut bagian bawah, bahkan sampai ke punggung. Perdarahan dapat
berjumlah banyak atau sedikit tergantung dari jaringan fetus/plasenta yang tersisa
pada janin. Perdarahan yang masif pada pasien akan menyebabkan pasien jatuh dalam
kondisi syok hipovolemi. Pasien abortus inkomplit datang dengan riwayat telat haid
serta hilangnya tanda-tanda kehamilan. Pada pemeriksaan fisik anogenital didapatkan
adanya perdarahan pada vagina yang dapat disertai dengan keluarnya jaringan. Pada
pemeriksaan tinggi fundus didapatkan tinggi fundus lebih rendah dari usia kehamilan.
Nyeri tekan dapat ditemukan pada daerah supra pubik. Pada pemeriksaan dalam
(vaginal toucher) dapat ditemukan porsio terbuka, perdarahan, dan ditemukannya sisa
jaringan.5,10
2.6 Diagnosis
Diagnosis abortus inkomplit ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik serta dilengkapi dengan pemeriksaan penunjang.
a. Anamnesis
Anamnesis dilakukan untuk memperoleh riwayat lengkap termasuk diantaranya
adalah sebagai berikut.10,11
Riwayat menstruasi: pada pasien perlu ditanyakan hari pertama haid
terakhir, periode menstruasi sebelumnya, interval menstruasi, dan keteraturan
menstruasi. Hal ini penting untuk mendeteksi kemungkinan adanya
penyimpangan dari periode menstruasi normal yang mungkin mencerminkan
adanya pendarahan yang berasal dari implantasi dari kehamilan yang normal
maupun yang abnormal.
Tanggal terjadinya konsepsi (jika diketahui).
Obat-obatan yang digunakan sejak HPHT: alkohol, tembakau kafein
dan obat-obatan yang lain.
11
Masalah kesehatan: diabetes militus, infeksi pendarahan, penyakit
tiroid dan autoimun.
Riwayat operasi: terutama operasi yang melibatkan uterus dan
adneksa.
Riwayat obstetri: jumlah kelahiran aterm dan preterm, jumlah
terjadinya abortus baik yang spontan maupun yang diinduksi, jumlah anak
yang hidup dan jumlah komplikasi yang berhubungan dengan persalinan
tranfusi darah, perforasi uterus).
Riwayat ginekologi: termasuk tes pap smear abnormal, STD dan
kontrasepsi.
Pasien dengan abortus spontan inkomplit biasanya akan mengeluarkan flek-flek
atau mengalami perdarahan pervaginam yang banyak, yang disertai dengan nyeri
perut bagian bawah yang hebat. Pasien juga dapat mengeluh mengeluarkan darah
yang bergumpal dan sesuatu yang menyerupai daging. Menghitung jumlah
pendarahan sangat penting (jumlah pembalut atau tampon) untuk melihat pendarahan
apakah meningkat atau memburuk. Pendarahan dari abortus inkomplit bergantung
pada jaringan sisa namun umumnya berat. Adanya bekuan darah atau jaringan
mungkin suatu tanda yang penting untuk mengetahui perkembangan dari abortus
spontan. Nyeri yang berhubungan atau kram seharusnya dicatat termasuk lokasi,
beratnya dan durasi dari nyeri. Gejala lain seperti demam ataupun menggigil adalah
lebih khas terhadap abortus septik.10,11
b. Pemeriksaan Fisik
Pada pasien dengan abortus inkomplit, sebelum melakukan pemeriksaan fisik
menyeluruh perlu diperhatikan ada tidaknya tanda-tanda kegawatan seperti syok.
Perhatikan tanda-tanda vital pasien. Jika terdapat ortostatik hipotensi merupakan
suatu tanda awal untuk dilakukannya resusitasi cairan ataupun tranfusi darah. Adapun
beberapa pemeriksaan fisik yang dilakukan pada abortus inkomplit adalah sebagai
berikut:10,11,12
12
Memeriksa perut dengan memperhatikan adanya nyeri tumpul,
bengkak, tanda peritoneal merupakan suatu kemungkinan terjadinya
pendarahan intraperitoneal.
Palpasi tinggi fundus uteri pada abortus inkomplit dapat sesuai dengan
umur kehamilan atau lebih rendah. Palpasi akan mendapatkan tinggi fundus
uteri yang sesuai dengan umur kehamilan atau lebih rendah dan terasa lunak.
Melalui inspekulo terlihat adanya dilatasi serviks yang mungkin
disertai dengan keluarnya jaringan konsepsi atau gumpalan-gumpalan darah.
Pemeriksa juga mungkin dapat melihat adanya jaringan yang tertinggal dalam
vagina. Bimanual palpasi untuk menentukan besar dan bentuk uterus perlu
dilakukan sebelum memulai tindakan evakuasi sisa hasil konsepsi yang masih
tertinggal. Pastikan intensitas pendarahan pemeriksaan bekuan darah atau
bagian-bagian daging. Menentukan ukuran sondase uterus juga penting
dilakukan untuk menentukan jenis tindakan yang sesuai3.
Vaginal toucher (VT) akan mendapatkan terbukanya kanalis servikalis
dan teraba jaringan di dalamnya. Periksa adanya nyeri goyang porsio untuk
menentukan adanya kehamilan ektopik. Pastikan adanya pembukaan serviks,
jika ada pembukaan mencerminkan suatu abortus insipiens atau abortus
inkomplit. Jika tertutup merupakan suatu abortus imminens.
Periksa ukuran uterus, konsistensi, ketegangan dan adanya nyeri tekan
adneksa ataupun massa. Jika dirasakan adanya suatu massa, palpasi harus
dilakukan dengan hati-hati dan mantap untuk menghidari terjadinya ruptur
pada kehamilan ektopik ataupun kista ovarium.
Jika terdapat cairan abnormal dari vagina atau serviks, perlu dibuat
preparat basah dan kultur serviks untuk organisme gonorrhea dan clamydia.
c. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan dapat berupa pemeriksaan
laboratorium berupa darah lengkap untuk mengetahui ada tidaknya tanda infeksi,
tanda anemia, Pemeriksaan PP test perlu dilakukan untuk memastikan tanda
13
kehamilan. Pemeriksaan radiologi berupa USG penting dilakukan untuk
menunjukkan ada tidaknya sisa jaringan dalam uterus.2,10
Tiap jenis abortus menunjukan gambaran radiologi yang berbeda. Abortus
imminens akan menunjukan gambaran gestasional sac yang normal dan embrio yang
viable. Pada abortus inkomplit gestasional sac akan terlihat kempes dan ireguler,
terdapat materi echogenic yang menunjukan sisa plasenta pada kavitas uteri.
Sementara pada abortus komplit, endometrium terlihat berdekatan dengan tidak
terlihat adanya produk konsepsi.9
2.7 Diagnosa Banding
Abortus inkomplit dapat didiagnosis banding dengan abortus iminens, abortus
insipien, abortus komplit, missed abortion, mola hidatidosa, blighted ovum, dan
kehamilan ektopik terganggu.13
Diagnosis Banding
Gejala Pemeriksaan FisikPemeriksaan Penunjang
Abortus inkomplit
- Perdarahan banyak/sedang dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu
- Nyeri perut ringan- Keluar jaringan
sebagian (+)
- TFU kurang dari umur kehamilan
- Dilatasi serviks (+)- Teraba jaringan dari
cavum uteri atau masih menonjol pada osteum uteri eksternum
- Tes kehamilan urin masih positif
- USG: terdapat sisa hasil konsepsi (+)
Abortus Iminens
- Perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu berupa flek-flek
- Nyeri perut ringan- Keluar jaringan (-)
- TFU sesuai dengan umur kehamilan
- Dilatasi serviks (-)
- Tes kehamilan urin masih positif
- USG:gestasional sac (+), fetal plate (+), fetal movement (+), fetal heart movement (+)
Abortus insipient
- Perdarahan banyak dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu
- TFU sesuai dengan umur kehamilan
- Dilatasi serviks (+)
- Tes kehamilan urin masih positif
- USG:gestasional sac (+), fetal plate
14
- Nyeri perut berat- Keluar jaringan (-)
(+), fetal movement (+/-), fetal heart movement (+/-)
Abortus komplit
- Perdarahan (-)- Nyeri perut (-)- Keluar jaringan
sebagian (+)
- TFU kurang dari umur kehamilan
- Dilatasi serviks (+/-)
- Tes kehamilan urin masih positif bila terjadi 7-10 hari setelah abortus
- USG: sisa hasil konsepsi (-)
Missed abortion
- Perdarahan (-)- Nyeri perut (-)- Biasanya tidak
merasakan keluhan apapun kecuali merasakan pertumbuhan kehamilannya tidak seperti yang diharapkan. Bila kehamilannya >14 minggu sampai 2o minggu, penderita merasakan rahimnya mengecil, tanda-tanda kehamilan sekunder pada payudara mulai menghilang.
- TFU kurang dari umur kehamilan
- Dilatasi serviks (-)
- Tes kehamilan urin negative setelah 1 minggu dari terhentinya pertumbuhan kehamilan
- USG:gestasional sac (+), fetal plate (+), fetal movement (-), fetal heart movement (-)
Mola Hidatidosa
- Tanda kehamilan (+)
- Terdapat banyak atau sedikit gelembung mola
- Perdarahan banyak/sedikit
- Nyeri perut (+) ringan
- TFU lebih dari umur kehamilan
- Terdapat banyak atau sedikit gelembung mola
- DJJ (-)
- Tes kehamilan urin masih positif (Kadar HCG lebih dari 100.000 mIU/mL
- USG:adanya pola badai salju (snow storm)
15
- Mual muntah (+)
Blighted ovum
- Perdarahan berupa flek-flek
- Nyeri perut ringan- Tanda kehamilan
(+)
- TFU kurang dari usia kehamilan
- OUE menutup
- Tes kehamilan urin positif
- USG: gestasional sac (+), namun kosong (tidak terisi janin)
Kehamilan ektopik terganggu (KET)
- Nyeri abdomen (+)- Tanda kehamilan
(+)- Perdarahan
peraginam (+/-)
- Nyeri abdomen (+)- Tanda-tanda syok
(+/-) : hipotensi, pucat, ekstremitas dingin
- Tanda-tanda akut abdomen (+): perut tegang bagian bawah, nyeri tekan dan nyeri lepas dinding abdomen
- Rasa nyeri pada pergerakan servik
- Uterus dapat teraba agak membesar dan teraba benjolan di samping uterus yang batasnya sukar ditentukan
- Cavum douglas menonjol berisi darah dan nyeri bila diraba
- Lab darah : Hb rendah, eritrosit dapat meningkat, leukosit dapat meningkat
- Tes kehamilan positif
- USG: gestasional sac di luar cavum uteri
2.8 Penatalaksanaan
Terlebih dahulu dilakukan penilaian mengenai keadaan pasien dan diperiksa
apakah ada tanda-tanda syok. Penatalaksanaan abortus spontan dapat dilakukan
dengan menggunakan teknik pembedahan maupun medis. Teknik pembedahan dapat
terdiri dari dilatasi serviks yang diikuti dengan pengosongan isi uterus baik dengan
cara kuretase, aspirasi vakum, dilatasi dan evakuasi, maupun dilatasi dan ekstrasi,
16
teknik induksi haid, dan laparotomi yang dapat dilakukan dengan histerotomi maupun
histerektomi. Induksi abortus dengan tindakan medis menggunakan preparat antara
lain : oksitosin intravenus, larutan hiperosmotik intraamnion seperti larutan salin 20%
atau urea 30%, prostaglandin Ez, F2a dan analog prostaglandin yang dapat berupa
injeksi intraamnion, injeksi ekstraokuler, insersi vagina, injeksi parenteral maupun
per oral, antiprogesteron - RU 486 (meferiston), atau berbagai kombinasi tindakan
tersebut diatas.
Pada kasus-kasus abortus inkomplit, dilatasi serviks sebelum tindakan
kuretase sering tidak diperlukan. Pada banyak kasus, jaringan plasenta yang tertinggal
terletak secara longgar dalam kanalis servikalis dan dapat diangkat dari ostium
ekstema yang sudah terbuka dengan memakai forsep ovum atau forsep cincin. Bila
plasenta seluruhnya atau sebagian tetap tertinggal di dalam uterus, induksi medis
ataupun tindakan kuretase untuk mengevakuasi jaringan tersebut diperlukan untuk
mencegah terjadinya perdarahan lanjut.
Perdarahan pada abortus inkomplit kadang-kadang cukup berat, tetapi jarang
berakibat fatal4. Evakuasi jaringan sisa di dalam uterus untuk menghentikan
perdarahan dilakukan dengan cara.15
1. Jika perdarahan tidak seberapa banyak dan kehamilan kurang dari 16 minggu,
evakuasi dapat dilakukan secara digital atau cunam ovum untuk mengelaurkan
hasil konsepsi yang keluar melalui serviks. Jika pendarahan berhenti, beri
ergometrin 0,2 mg intramuskular atau misoprostol 400 mcg per oral.
2. Jika perdarahan banyak atau terus berlangsung dan usia kehamilan kurang dari 16
minggu, evakuasi hasil konsepsi dengan:
Aspirasi Vakum merupakan metode evakuasi yang terpilih. Evakuasi dengan
kuret tajam sebaiknya dilakukan jika aspirasi vakum manual tidak tersedia.
Jika evakuasi belum dapat dilakukan segera, beri ergometrin 0,2 mg
intramuskular (diulangi setelah 15 menit jika perlu) atau misoprostol 400 mcg
per oral (dapat diulangi setelah 4 jam jika perlu).
3. Jika kehamilan lebih dari 16 minggu:
17
Berikan infus oksitosin 20 unit dalam 500 ml cairan intravena (garam
fisiologis atau Ringer Laktat) dengan kecepatan 40 tetes per menit sampai
terjadi ekspuisi hasil konsepsi.
Jika perlu berikan misoprostol 200 mcg pervaginam setiap 4 jam sampai
terjadi ekspuisi hasil konsepsi (maksimal 800 mcg).
Evakuasi sisa hasil konsepsi yang tertinggal dalam uterus.
Teknik kuretase dengan penyedotan (aspirasi vakum) sangat bermanfaat untuk
mengosongkan uterus, dilakukan dengan menyedot isi uterus menggunakan kanula
yang terbuat dari bahan plastik atau metal dengan tekanan negatif. Tekanan negatif
dapat menggunakan pompa vakum listrik atau dengan syringe pump 60 ml. Aspirasi
vakum merupakan prosedur pilihan yang lebih aman jika dibandingkan dengan teknik
kuretase tajam, digunakan pada kehamilan kurang dari 12 minggu, dapat dilakukan
hanya dengan atau tanpa analgesia lokal pada serviks maupun analgesia sistemik
sedang. Aplikasi aspirasi vakum bahkan dapat dilakukan sampai pada umur
kehamilan 15 minggu, tergantung pada ketrampilan dan pengalaman operator.
Complete abortion rate aspirasi vakum berkisar antara 95 - 100%. Metode ini
merupakan metode pilihan untuk mengatasi abortus inkomplit.
Evakuasi jaringan sisa dapat dilakukan secara lengkap dalam waktu 3-10
menit. Sebelum melakukan tindakan kuretase, pasien, tempat dan alat kuretase
disiapkan terlebih dahulu. Pada pasien yang mengalami syok, atasi syok terlebih
dahulu. Kosongkan kandung kencing, selanjutnya dapat diberikan anestesi (jika
diperlukan). Lakukan pemeriksaan ginekologik ulang untuk menentukan besar dan
bentuk uterus, kemudian lakukan tindakan antisepsis pada ginitalia ekstema, vagina
dan serviks. Spekulum vagina dipasang dan selanjutnya serviks dipresentasikan
dengan tenakulum. Uterus disonde dengan hati-hati untuk menentukan besar dan arah
uterus. Masukan kanula yang sesuai dengan dalam kavum uteri melalui serviks yang
telah berdilatasi (tersedia ukuran kanula dari 4 mm sampai 12 mm). Selanjutnya
kanula dihubungkan dengan aspirator (60 Hg pada aspirator listrik atau 0,6 atm pada
syringe). Kanula digerakkan perlahan-lahan dari atas kebawah dan sebaliknya, sambil
diputar 360°. Bila kavum uteri sudah bersih dari jaringan konsepsi, akan terasa dan
18
terdengar gesekan kanula dengan miometrium yang kasar, sedangkan dalam botol
penampung jaringan akan timbul gelembung udara. Pasca tindakan tanda-tanda vital
diawasi selama 15-30 menit tanpa anestesi dan selama 1-2 jam bila dengan anestesi
umum. Pemeriksaan lanjut dapat dilakukan 1-2 minggu kemudian.15
Berbagai kemungkinan komplikasi tindakan kuretase dapat terjadi, seperti
perforasi uterus, laserasi serviks, perdarahan, evakuasi jaringan sisa yang tidak
lengkap dan infeksi. Komplikasi ini meningkat pada umur kehamilan setelah
trimester pertama, dengan demikian, tindakan evakuasi yang dilakukan pada
kehamilan diatas trimester pertama berupa dilatasi dan evakuasi. Panas bukan
merupakan kontraindikasi untuk kuretase apabila pengobatan dengan antibiolik yang
memadai segera dimulai.6
Penatalaksanaaan abortus dengan teknik medis dibuktikan aman dan efektif.
Efikasi terapi mifepriston dengan misoprostol dilaporkan sebesar 98% pada
kehamilan trimester pertama awal. Namun demikian, pada abortus inkomplit, metode
ini tidak memberikan keuntungan yang signifikan. Untuk mencapai ekspuisi spontan
yang lengkap dengan terapi prostaglandin (misoprostol) diperlukan waktu rata-rata
selama 9 hari. Regimen mefepriston, antiprogesteron digunakan secara luas, bekeria
dengan cara mengikat reseptor prigesteron, sehingga terjadi inhibisi efek progesteron
untuk menjaga kehamilan. Dosis yang digunakan 200 mg. Kombinasi selanjutnya (36