นางรุ่งทิวา ชอบชื่น พยาบาลชานาญการพิเศษ งานบริการพยาบาล โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น วันที่ 22 กุมภาพันธ์ 2556 หลักการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง
นางรงทวา ชอบชน พยาบาลช านาญการพเศษ งานบรการพยาบาล โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน
วนท 22 กมภาพนธ 2556
หลกการดแลผปวยเรอรง
1. สถานการณ นโยบาย แผนการจดการภาวะเจบปวยแหงชาต
2. Chronic care model : Case manager; Self management
3. Management in chronic illness; DM HT stroke
4. Care giver
5. Older adults ; สมองเสอม ภาวะซมเศรา
6. การจดการดแลผปวยเรอรงโดยใชชมชนเปนฐาน
7. การฟนฟสมรรถภาพคนพการโดยชมชน
โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล
และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง
ภาวะการเจบปวยเรอรง: การดแลแบบบรณาการ
ภาวะการเจบปวยเรอรง: การดแลแบบบรณาการ
• โรคเรอรง (Chronic disease) หมายถง โรคทเมอเปนแลวจะมอาการหรอตองรกษาตดตอกนนาน เปนแรมเดอนแรมปหรอตลอดชวต มกไดแกโรคไมตดเชอ (Non-infectious disease) เปนสวนใหญ เชน โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง อมพาต โรคหวใจ โรคหด หลอดลมอกเสบเรอรง ถงลมพอง ตบแขง มะเรง
โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง
ลกษณะของภาวะเรอรง (Chronicity)
• ลกษณะของโรคเรอรงเปนความบกพรองหรอเบยงเบนจากปกต
ทมลกษณะตอไปน 1 อยางหรอมากกวาคอ
1. มการเปลยนแปลงอยางถาวร
2. มความพการหลงเหลออย
3. พยาธสภาพทเกดขนไมสามารถกลบคอสปกต
4. ตองการการฟนฟสภาพ หรอ
5. ตองการการตดตามเพอนเทศ สงเกตอาการ และใหการดแลเปนระยะเวลานาน
• (Lubkin & Larsen , 2006 : 5) โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง
ผลกระทบของโรคเรอรง
โรคเรอรงจะเพมขน 300% ในป 2049
โรคเรอรงมผลใหเกด pain, ออนเปราะบาง (debility) disability, dependence, lost physical function, and less mobility
สรป: ความเจบปวยทเปนนาน หายชา หายยาก ไมหาย และ
เสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนงาย
ผลกระทบของความเจบปวยเรอรง
• 1. การเจรญเตบโตและพฒนาการ
• 2. คณภาพชวตกบชวตทยนยาว
• 3. อทธพลของสงคม
• 4. ผลกระทบทางเศรษฐกจ
• 5. เจตคตของวชาชพสขภาพตอภาวะเจบปวยเรอรง
โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง
Physical Psychosocial Health care system
สรปผลกระทบ
7
Pain
Fatigue Decrease Mobility
Anxiety
Inactivity
จาก ผศ.พญ. เสมอเดอน คามวลย, 2012
8
Effect of inactivity - Musculoskeletal
- Joint contracture
-Muscle atrophy and weakness -Fatigue
Osteoporosis
จาก ผศ.พญ. เสมอเดอน คามวลย, 2012
9
CVS & Pulmonary
Postural hypotension - Anti HT drug(beta
blocker,diuretics) -TCA
thromboembolism-DVT
Pneumonia
-Mechanical resistance in breathing,
- ineffective cough - Hypostatic pneumonia
จาก ผศ.พญ. เสมอเดอน คามวลย, 2012
10
Genitourinary-GI
UTI
Constipate
Loss of appetite
จาก ผศ.พญ. เสมอเดอน คามวลย, 2012
11
Metabolic and Endocrine
Glucose intolerance
- Electrolyte imbalance
- Other endocrine
จาก ผศ.พญ. เสมอเดอน คามวลย, 2012
12
Cognitive and behavioral
Cognitive impairment, confusion, disorientation
Anxiety , Depression
จาก ผศ.พญ. เสมอเดอน คามวลย, 2012
ระยะตางๆของวถทางความเจบปวย
(Trajectory phase)
• ระยะตางๆมการเปลยนแปลงสถานะแตกตางกน วถทางสภาวะ
เรอรงเปลยนแปลงไปตามเวลา
โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง
ระยะกอนเจบปวย
disease
ภาวะพงพา
วถความเจบปวยเรอรง (Trajectory illness)
ระยะเรมเจบปวย ระยะคงท ระยะไมคงท ระยะเฉยบพลน ระยะวกฤต ระยะกลบเขาสชวตปกต
ระยะทอาการเลวลง
ระยะใกลตาย
(ปรบจาก Corbin, J.M. & Strauss , A. (1991).
Pre-trajectory
Trajectory Onset
Stable Un stable Acute Crisis Comeback Download Dying
ภาวะ นยาม จดมงหมายของการจดการ 1.Pre-trajectory 2.Trajectory Onset 3. Stable 4. Unstable 5. Acute
1. ปจจยทางพนธกรรม หรอแนวทางการใชชวตของบคคลทมผลเสยงตอการเกดภาวะเจบปวยเรอรง 2. ปรากฏอาการทเหนไดชด รวมถงชวงการตรวจวนจฉย และระบไดโดยอาการทแฝงตวทางชววทยา ในขณะทผปวยเรมสงเกตเหนอาการ 3. ทศทางความเจบปวยและอาการอยภายใตการควบคม ประวตและกจกรรมแตละวนไดรบการจดการภายใตขอจ ากดของการเจบปวย การจดการรกษากระท าทบาน 4. ชวงของความไมคงทของการรกษาอาการ ภายใตการควบคมของโรค การปรบเปลยนพฤตกรรมในชวตประจ าวนรวมทงการรกษากระท าไดทบาน 5. อาการรนแรงและ ไมบรรเทาลง หรอการพฒนาของโรคทตองอาศยการดแล หรอพกฟนบนเตยง เพอใหทศทางของโรคอยภายใตการควบคม รวมทงประวตและกจกรรมในแตละวนบางอยางอาจจะตองระงบหรอลดลง
1. ปองกนการเจบปวยเรอรง 2.กอตงแนวทางการรกษา (Trajectory projection and scheme) 3. รกษาความคงทของโรค ประวต และกจกรรมตาง ๆ ในแตละวน 4. กลบสสภาวะ Stable ควบคมสภาวะความเจบปวย และด าเนนกจกรรมในชวตประจ าวนใหเปนไปตามปกต 5. ควบคมสภาวะความเจบปวย และด าเนนกจกรรมในชวตประจ าวนให
เปนไปตามปกต
แนวทางการจดการโรคเรอรงตามระยะของวถทางความเจบปวย
ภาวะ นยาม จดมงหมายของการจดการ 6. Crisis 7.Comeback 8.Download 9.Dying
6.ภาวะจ าเปนหรอคกคามชวตทตองการการรกษาโดยฉกเฉน ประวตและกจกรรมชวตประจ าวนถกระงบจนกวาชวงวกฤตผานไป 7. การฟนตวอยางชา ๆ ถงระดบทยอมรบได ตามอาการหรอโรค 8. ทศทางของโรค ก าหนดโดยความคอยเปนคอยไป หรอรวดเรวของภาวะถดถอยทางรางกาย ทเกยวของกบการเพมขนของแนวโนมทพลภาพหรอความยากในการควบคมอาการ ของโรค 9.ชวงวนหรอ สปดาหสดทายกอนการเสยชวต ก าหนดโดยความคอยเปนคอยไป หรอรวดเรวของกระบวนการของรางกาย ไมมการด าเนนไปของการกจกรรมในชวตประจ าวน
(Corbin, 2001 ใน ศราวธ อยเกษม)
6. ออกจากสภาวะคกคามชวต 7. ก าหนดแนวทางและด าเนนวถทาง 8. ปรบใหเขากบสภาวะถดถอย 9. ปลอยวาง และเสยชวตโดยสงบ
แนวทางการจดการโรคเรอรงตามระยะของวถทางความเจบปวย
The Chronic Care Model:รปแบบการดแลโรคเรอรง
โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง
พฒนาโดยกลมนกวจย MacCall institute of health care
Chronic Care Model
เพอ:
Improve Chronic Illness Care
Transferring Evidence Into Action
Better quality of care for chronic disease
โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง
• 1. The community
• 2. Health system
• 3. Self Management Support
• 4. Delivery system design
• 5. Decision support
• 6. Clinical Information System
• 7. Improve outcome
• 8. Lesson Learn
โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง
The Chronic Care Model (CCM)
Disease continuum
โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง
Clinical knowledge
Cause เสนทางโรคเรอรง
Severity
High cost Tx
Precipitating cause
Patho-physiology Neuro-hormornal
change
Sign & symptom
Investigation
device medication
Living well with chronic disease
Function
Chronic disease
: Self management
โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง
Nurse care management
โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง
Supported self care
Disease care management
case management
Level 1
Level 2
Level 3
Long term condition
High risk cases
Complex cases with co-morbidities
ศรอร สนธ ,2556
70-80% with
Nurse care management
• ระดบ 1 ผปวยจ านวนไมเกน 100 คนตอเดอน ความตองการการตดตามเฝาระวงไมใกลชดหรอบอยมาก อาจเปนเดอนละ 1 ครงหรอนอยกวา
• ระดบ 2 ผปวยจ านวนไมเกน 50 คนตอเดอน ความตองการการตดตามตอเนอง เพอการปรบแผนการดแลทเหมาะสมประมาณ 2 – 4 ครงตอเดอน
• ระดบ 3 ผปวยจ านวนไมเกน 20 คนตอเดอน ตองการการพฒนาแผนและปฏบตการดแลใกลชดอาจเปนทกวนหรอแทบทกวน
โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง
แนวทางการจดการโรคเรอรง
• แนวปฏบต และ Clinical pathways
• การใหสขศกษา
• การจดการอาการ
• คมอการเรยงล าดบปญหาทตองจดการ
• เครองมอการส ารวจ
• การวดผลลพธ
โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง
รปแบบการจดการรายกรณ
โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง
ผปวย
แหลงประโยชนของชมชน
แหลงทรพยากรภายในองคกร
ทมสขภาพ ผซอบรการ
Case manager
Self management
ความหมายของ Self - Management
บคคล [The person with the chronic disease] มกจกรรมทปกปอง สงเสรมสขภาพ, เฝาระวงจดการอาการและอาการทมผลกบ function emotion สมพนธภาพระหวางบคคลของผปวยโรคเรอรง รวมทงการจดการเพอไดรบการรกษาครบถวนเหมาะสม
บทบาทการจดการรายกรณ
Organizational ethics and Health care ethics การพทกษสทธ
Transition planning and Discharge planning process
Community resources
Social work referral process,
Guardianship – caregiver,
บทบาทการจดการรายกรณ
Transportation, Transfer. Hospice and home care Discharge planning
Collaborative process
Assessment and planning
Referrals to provide continuity of care
Financial issues
Balanced Budget Act โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล
และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง
บทบาทการจดการรายกรณ
ผลลพธการจดการระบบสขภาพและผลลพธการจดการรายกรณ
Potential avoidable day. Prospective concurrent, and retrospective utilization management, Avoiding demand
โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง
Self – Management เกดประโยชนกบผปวย...
• สรางความมนใจ เพอการปฏบตการ 3 อยาง
Disease management
( monitoring recording and responding to symptoms )
Role Management
( partnerships that include taking an active role in planning care and responsibility in keeping to the plan )
Emotional Management
( management the emotional impact that the disease has on their life, family, social and economical )
โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง
Self – Management เกดประโยชนกบผปวย...
• มงทจะ improved health status และการใชการดแลสขภาพทเหมาะสม appropriate health care utilization
Quality of life : focus on quality of life by improving their health status and appropriate use of resources
โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง
Self – Management ตางจาก Patient Education
Self-Management
- Manage life with disease
- Increase skills & self-confidence
- Problem solve and make decisions
Patient Education
- Change behaviors
- Increase knowledge
- Use specific tools (e.g., Care Plans, Action Plans)
โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง
Self – Management รวมถง
ผปวยและ health professional ท างานดวยกน.
ครอบครวมสวนเกยวของ
ดแลแบบองครวม
Pro-active and adaptive strategies ทมเปาหมาย empower ผปวยและครอบครว
โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง
Self – Management Skills
Problem-solving
Decision-making
Resource Utilization
Formation of a patient-provider partnership
Action-planning
Self-tailoring
โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง
Hidden Health Care System
3๐
2๐
1๐
Self-management 80%
Professional Care 20%
Re-thinking Care : Self-Management of Chronic lllness
Patient As Consumer
Patient As Provider
Healthier Living with Ongoing Health Conditions*
• Mixed chronic disease and co-morbidities
• Content
• Goal setting and problem-solving
• Cognitive symptom management
• Design of exercise programs
• Management of fatigue, sleep. Pain, anger, depression
• Appropriate use of medications
• Patient/physician communication
• Use of advanced directives
การดแลตอเนอง
• จากโรงพยาบาล ถงบาน
• การจดการรายกรณ
• ระบบ การรวมมอประสานงานเพอการดแลสขภาพ
• การสอสารกบผปวยโรคเรอรงคาใชจายสงใหสามารถดแลตนเอง/เขาถงระบบบรการไดอยางเหมาะสม
• กระบวนการบรณาการในการจดบรการสขภาพ
• การดแลอยางครบวงจร
โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง
การดแลตอเนองอยางครบวงจร
ด าเนนการดแลทงระบบ ครอบคลมการปองกน การรกษาโรค การฟนฟสภาพ การสรางเสรมสขภาพ รวมทงการดแลตอเนองภายหลงการรกษา
ระดบปฐมภม: คนหากลมเสยง- ปฏบตการปองกน ปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพใหอยในภาวะสมดล
ระดบทตยภม: ปองกนความรนแรงและภาวะแทรกซอน
ระดบตตยภม: คงภาวะสมดลและคณภาพชวต
โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง
Living with Chronic Disease
• Managing the illness
Taking medications Changing diet and exercise Managing symptoms of pain, fatigue, insomnia, shortness of breath, etc. Interacting with the medical care system Managing Daily Activities and Roles
โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง
• Maintaining roles as spouse, parent, worker, etc. Managing the Emotions Managing anger, fear, depression, isolation, etc.
โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง
Living with Chronic Disease
สรป: ภาวะการเจบปวยดวยโรคเรอรง
1. ตองการมากกวาการรกษาทางการแพทย( Biomedical intervention) อยางใดอยางหนง ทใดทหนง หรอระยะเวลาใดเวลาหนง แตตองการแผนการรกษาระยะยาว (Planned care) และมระบบประสานระหวางทมสหสาขาวชาชพ ระหวางหนวยบรการสขภาพตางพนท 2. เปาหมายการรกษา มากไปกวา Morbidity/Mortality rate หากแตใหความส าคญกบ คณภาพชวตของทงผปวยและสมาชกครอบครว 3. บทบาทของผปวย มใชเพยงผรบการรกษา แตเปนสวนหนงของทมรกษา จงตองการทกษะการดแลตนเองทบาน ( Self care skills ) และการสนบสนนจากครอบครวและชมชน
โครงการพฒนาสมรรถนะบคลากรเพอการดแลผปวยในรถพยาบาล และดแลตอเนองในกลมผปวยเรอรง
CCM
Nurse care management
Self - Management
สรป
ขอบ คณ คะ