กรณีศึกษา - hospital.tu.ac.th · กรณีศึกษา warfarin ภญ.สุมนา จิตโภคเกษม กลุ่มงานเภสัชกรรม

กรณศกษา

warfarin

ภญ.สมนา จตโภคเกษมกลมงานเภสชกรรม

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

Case 1

ชายไทยค 59 ป นน.65 kg สวนสง 160 cm พบแพทยท OPD

CC: พบแพทยตามนด ผล INR 1.2

HPI: S/P AVR with SJ19 เมอ 12 พ.ค. 38

ปฏเสธโรคประจ าตวอนๆ

SH: มประวตสบบหรแตไมดมเหลา

Vital sign: BP 130/76 P 103

Co-medication : None

Date Dose Taken mg/wk INR Changed Dose mg/wk Note

20/2/49 warfarin 3 mg

3/4x1

15.75 1.52 warfarin 3 mg

3/4x1

15.75

19/4/49 warfarin 3 mg

3/4x1

15.75 1.32 warfarin 3 mg

3/4x1 สลบ

warfarin 3 mg 1x1

18-18.75 สบบหร

~5-6 มวน/วน

6/6/49 warfarin 3 mg

3/4x1 สลบ

warfarin 3 mg

1x1

18-18.75 1.92 warfarin 3 mg

3/4x1 สลบ

warfarin 3 mg 1x1

18-

18.75

สบบหร

~3-4 มวน/วน

Warfarin-tobacco interaction

Concurrent use of CYP1A2 SUBSTRATES and TOBACCO may result

in decreased exposure of CYP1A2 substrates

systematic review (database search)

warfarin dose of Smoker >Non-smoker 12.13% (95% CI, 6.999–

17.265; P < .001)

additional 2.26 mg warfarin dose per week compared with

nonsmoking (95% CI, 2.529–7.042; P = .355)

Ref: 1. http://www.micromedexsolutions.com/

2.Nathisuwan S, et al. Assessing Evidence of Interaction Between Smoking and Warfarin :

A Systematic Review and Meta-analysis. Chest 2011; 139 (5): 1130-9.

Warfarin metabolism

Case 2

หญงไทยค 40 ป นน.44.7 kg สวนสง 142 cm พบแพทยท OPD

CC: พบแพทยตามนด ผล INR 1.2

HPI: หลงผาตด Mitral Valve Replacement (MVR) on warfarin ในชวงแรก

uncontrolled INR เนองจากลมทานยาบอย เคยม ecchymosis ขณะ on warfarin

5 mg/day (35 mg/wk) INR 2.8

3 เดอนกอนมา รพ. พบแทย ขาดยา 1 วน (กอนเจาะ INR 13 วน) ผล INR 2.3

เคยมจ าเลอด 3 จด มอาการเจบชวงขนใหมๆ หลงจากนนเปนไตแขง ขณะนน on

warfarin 26 mg/wk แพทยใหทานขนาดเดมตอ

2 เดอนกอนมา รพ. พบแทย มจ าเลอด 2 จดบรเวณตนขา ผล INR 2.4 แพทยลด dose 5.7%

เหลอ 24.5 mg/wk

PMH: S/P Mitral Valve Replacement

(Mechanical valve 16/7/48)

Old CVA (กค.47) Lt hemiparesis

Co-medication : None

Target INR 2.0-2.5 (MVR) for this case

4 mg จ-ศ,

3 mg ส-อาINR 2.3

• 3 mg

• 1/2x1 และ

• 2 mg 1x1

INR 2.4

Next dose??

INR 1.2

Minor

bleedMinor

bleed

3/3/52 30/4/52 25/6/52

Too

low INR

26 mg/wk 24.5 mg/wkAdjust???

ลด 5.7%

Drug interaction

Drug-drug , drug-food, drug-disease

High elimination

Metabolism : drug-disease interaction

Low intake

Too low dose

Stop medicine.> cause?

Forgot to take medicine

Wrong dose : non-compliance, medication error

Causative factors

Wrong medication

3 mg 1/2x1 และ

2 mg 1x1

(24.5 mg/wk)

2 mg 1x1 จ-ศ และ

3 mg 1/2x1 ส-อา

(13 mg/wk)

INR 1.2

Non-compliance

4 mg 1x1 จ-ศ และ

3 mg 1x1 ส-อา

(26 mg/wk)

2 mg 1x1 จ-ศ และ

3 mg 1/2x1 ส-อา

(13 mg/wk)

3 mg 1/2x1 และ

2 mg 1x1

(24.5 mg/wk)

INR too low

Educated flip chart

Warfarin tablet samples

booklet

Warfarin calendar

ผปวยบนทกเวลารบประทานยาแพทย/เภสชกร/พยาบาล ระบวธทานยา

Warfarin calendar

ขอมลสอสารระหวางวชาชพ หรอ เตอน

บคลากรทางการแพทยทดแลผปวย

•2 mg 1x1 จ-

ศ และ

•3 mg 1/2x1 ส-อา

INR 2.4

• 3 mg 1/2x1 และ

• 2 mg 1x1

INR 1.2

• 3 mg 1/2x1 และ

• 2 mg 1x1

INR 1.9

30/4/52 25/6/52 2/7/52

Too

low INR

13 mg/wk24.5 mg/wk24.5 mg/wk

Wrong dose

Case 3

ชายไทยค 65 ป นน.72 kg สวนสง 165 cm

เขารกษาและนอน รพ. 27 ม.ค. 2558

CC: ไข 1 วนกอนมาโรงพยาบาล

HPI: 3 วนกอนมาโรงพยาบาล เบออาหาร ไมเหนอย นอนราบได

1 วนกอนมาโรงพยาบาล มไข ไมปวดทอง ปสสาวะขน

PMH: S/P Aortic Valve Replacement

(Mechanical valve 03/12/51)

Old CVA Rt. hemiparesis

Hypertension

MED PTA: 18 สงหาคม 2557

Amlodipine (10) 1x1 pc

Warfarin (3) 1x1 hs

Target INR 1.5-2.5 (AVR) for this case

(warfarin dose 17.5 mg/wk 18 mg/wk)

ALL: แพ ceftriaxone อาการผนนนแดงทหนาและล าคอ (27/03/58)

PE: VS: T 37.6 C, BP 132/58 mmHg, PR 114 bpm,

RR 16 bpm, O2 94%

GA: A thai man, good consciousness, aphasia

Rt.hemiparesis

HEENT: not pale conjunctiva

Lung: clear, no crepitation, equal

Heart: normal S1S2, SEM gr III at AVA

Abd: moderately distended, soft, CVA-not tender

Ext: no edemaLAB: Echo ม.ย.55: good prosthetic valve function,

EF 69%

หมายเหต : SEM = systolic ejection murmur (murmur ทเกดขนในระหวางหวใจบบตว /เกดระหวาง S1 และ S2)

AVA = Aortic valvular area (อยตรงชองซโครงท 2 ขางขวา ชดกบกระดกสนอก/sternum)

CVA = costovertebral angle

EF = ejection fraction

พบแพทย

V/S

Date

27/03/58 28/03/58 29/03/58 30/03/58 31/03/58 01/04/58 02/04/58 03/04/58 04/04/58 05/04/58

BT (°C)37.6 39.0 36.5 36.5 36.0 36.6 36.3 36.6

36.4 36.4

BP

(mmHg)132/58 149/78 133/79 126/78 142/78 125/87 120/74 127/80 132/84 122/84

PR (bpm)114 94 66 58 62 72 66 66

68 64

RR (bpm) 16 20 20 20 22 20 20 20 22 20

I/O (ml) - -/5001100/

1600900/1900

1200/

1700

1000/

1200

1400/

2100

1200/

2100

1500/

1900

1400/

1300

Lab/date

27/03/58 28/03/58 30/03/58 02/04/58

Electrolyte

Na (136-146 mmol/L) 134 138 137 139

K (3.8-5.0 mmol/L) 2.7 3.4 3.3 3.5

Cl (98-106 mmol/L) 96 99 98 102

HCO3 (21.0-31.0 mmol/L) 28 27 30 29

BUN (8.0-20.0 mg/dL) 12 - 10 12

Cr (0.55-1.18 mg/dL) 0.95 - 0.77 0.78

CrCl (mL/min) 78.95 - 97.40 96.15

Lab/date

30/03/58 02/04/58

Liver function test

Total protein (6.0-8.0 g/dL) 7.4 7.6

Albumin (3.5-5.0 g/dL) 3.7 3.8

AST (5-40 U/L) 92 34

ALT (5-40 U/L) 89 52

Alkaline phosphatase (40-130 U/L) 81 84

Total bilirubin (0.1-1.2 mg/dL) 0.8 0.6

Direct bilirubin (0.0-0.3 mg/dL) 0.21 0.26

Lab/date

27/03/58 30/03/58 02/04/58Complete blood count (CBC)

Hb (12.0-16.0 g/dL) 14.3 13.4 13.9

Hct (36.0-48.0 %) 43 41 43

WBC (5000-10000 cells/mm3) 127000 5900 8200

Platelet (140000-440000 cells/mm3) 206000 205000 308000

MCV (80.0-92.0 fl) 75 77 76

MCH (27.0-32.0 pg) 25 25 25

MCHC (33.0-37.0 %) 33 32 33

ESR (0-20 mm/hr) - 92 65

Neutrophil (40.0-70.0 %) 83 55 55

Lymphocyte (20.0-40.0 %) 13 30 30

Monocyte (2.0-8.0 %) 3 10 7

Eosinophil (0.0-5.0 %) 1 5 7

Basophil (0.0-2.0 %) 0 - 1

UA 27/03/58

Color yellow

Transp. Turbid

pH 6.5

Sp.gr 1.015

Protein 2+

Glucose negative

Ketone negative

Blood 3+

RBC 10-20 cells/HPF

WBC >100 cells/HPF

Epithelial cell 10-20 cells/HPF

Bacteria free

Lab/date

27/03/58 29/03/58 02/04/58 05/04/58

Hematology

INR (0.9-1.2) 2.1 2.2 3.4 2.4

PT (10-14 sec) 23 25 38 27

ญ

Order for continue 27/03/58 28/03/58 29/03/58 30/03/58 31/03/58 01/04/58 02/04/58 03/04/58 04/04/58 05/04/58

Paracetamol (500)

2 tab prn q 6 hr

Amlodipine (10) 1x1 pc H/M

Warfarin (3) 1x1 hs Off

Warfarin (3) ½ x1 hs H/M

Ceftriaxone 2 g IV OD

Off

Suspecte

d drug

allergy!!!

Ciprofloxacin (400) IV

q 12 hr x 7 days

CPM 1x3 pc H/M

Ciprofloxacin (500) 1x2 pc H/M

Lorazepam (0.5) 1x1 hs

Order for one day 27/03/58 28/03/58 29/03/58 30/03/58 31/03/58 01/04/58 02/04/58 03/04/58 04/04/58 05/04/58

10% KCl 30 ml stat q 8 hr

X 3 dose

10% KCl 30 ml stat

0.9% NSS 1000 ml IV

40 ml/hr

CPM 10 mg IV

5%DN/2 1000 ml IV

40 ml/hr

Problem List

Urinary tract infection

S/P AVR (mechanical valve) with old CVA

Rt.hemiparesis

Hypertension

Medication 27/03/58 28/03/58 29/03/58 30/03/58 31/03/58 01/04/58 02/04/58 03/04/58 04/04/58 05/04/58

Warfarin (3)

1x1 hs Off

Warfarin (3)

½ x1 hs H/M

Ciprofloxacin

(400) IV

q 12 hr Off

Ciprofloxacin

(500) 1x2 pc H/M

Warfarin

(mg/day) 3 3 3 3 3 3 hold 1.5 1.5

INR2.1 - 2.2 - - - 3.4 - - 2.4

Albumin- - - 3.7 - - 3.8 - - -

AST/ALT- - - 92/89 - - 34/52 - - -

TB/DB- - - 0.8/0.21 - - 0.6/0.16 - - -

SCr0.95 - - 0.77 - - 0.78 - - -

ประเมนความเหมาะสมของขนาดยา warfarin

ในผปวยรายน

Indication: AVR target INR 1.5-2.5

อาย 65 ป น าหนก 72 kg (BMI 26.47)

Albumin ปกต

ภาวะโรครวมทมผลตอ warfarin (infection มผลเพมฤทธของ warfarin ได,

metabolism ของ factor 2,7,9 10 เพมขน เมออณหภมรางกายสงขน และ

ชวงทมไข albumin-binding affinity ลดลง อาจมผลเพม free drug มาก

ขน)

อนตรกรยาระหวางยา (ciprofloxacin มผลเพมฤทธของ warfarin ได)

Warfarin Drug Interactions

CVS Drugs

Amiodarone, propafenone

Fluvastatin, rosuvastatin

Propranolol

Antibiotics:

Erythromycin, clarithromycin,

cotrimoxazole, ciprofloxacin,

cefoperazone, metronidazole

Antifungals:

Ketoconazole, itraconazole,

fluconazole

Ciprofloxacin

Significance level: 1Onset: delayedSeverity: majorDocumentation: probableEffects: increase anticoagulant effect of warfarinManagement: If possible, choose a non-quinolone antibiotic.

Monitor anticoagulant activity more frequently when quinolones are started or stopped and adjust the warfarin dose accordingly.

Ref : Drug interaction Facts 2015

Warfarin-Ciprofloxacin interaction

Onset: delayedSeverity: majorDocumentation: goodEffects: increase anticoagulant effect of warfarinManagement: If possible, choose a non-quinolone antibiotic.

Monitor anticoagulant activity more frequently when quinolones are started or stopped and adjust the warfarin dose accordingly.

Ref : http://www.micromedexsolutions.com/

Warfarin-Ciprofloxacin interaction

Mechanism :

May be CYP1A2 inhibitor

R-warfarin (1-1.5 เทา)

Factor 2, Factor 7 (0.903 เทา and 0.872 times เทา).

alteration in intestinal flora that synthesize vitamin K,

displace warfarin from albumin, and inhibiting the

cytochrome P-450 enzyme system

Onset :

4-14 days (case reports; 48-88 yo.) after addition

of ciprofloxacin 500 to 750 mg twice dailyRef :1. Israel DS, et al. Clinical Infectious Diseases 1996; 22:251-6

2.http://www.medscape.com/

3. Jolson HM, et al. Arch Intern Med 1991; 151: 1003-4.

4. Bianco TM, et al. Pharmacotherapy 1992;12:435-9.

HM (INR 2.4)

Warfarin 3 mg ½ x1 hs (10.5 mg/wk) ลด dose จาก 18 mg/wk

Ciprofloxacin 500 mg 1x2 pc # 20 tab

Amlodipine (10) 1x1 pc เชา

CPM (4) 1x3 pc

Lorazepam (0.5 mg) 1x hs

Dosage too low ???

old CVA Rt. Hemiparesis +S/P AVR 15 mg/wk ??

(3 mg 1x1 วนจนทร พธและศกร และ 3 mg ½ x1 วนองคาร พฤหสบด เสาร และ

อาทตย)

F/U OPD 27/04/58

21/04/58 ปรบยา warfarin จากสถาบนประสาทเปน

warfarin (5) ½ x1 hs วนจนทร-ศกร และ

warfarin (1) 2x1 hs วนเสารและอาทตย (16.5 mg/wk)

หลงปรบยา INR = 2.2

Thank you

Thank you

ขอบคณคะ

Ciprofloxacin

Significance level: 1Onset: delayedSeverity: majorDocumentation: probableEffects: increase anticoagulant effect of warfarinManagement: If possible, choose a non-quinolone antibiotic.

Monitor anticoagulant activity more frequently when quinolones are started or stopped and adjust the warfarin dose accordingly.

Ceftriaxone

Significance level: 1Onset: delayedSeverity: majorDocumentation: suspectedEffects: increase anticoagulant effect of warfarinManagement: Warfarin doses may need to be reduced

during administration of parenteral Cephalosporins. Monitor PTs and tailor doseaccordingly.

Warfarin-Ciprofloxacin interaction

(R-warfarin)

Warfarin-Ciprofloxacin interaction

(Factor 2, Factor 7)

การเคาะไต

(Costovertebral angle tenderness,CVA)

เปนการเคาะไตเพอตรวจอาการเจบทเกดจากกรวยไตอกเสบหรอมการอกเสบ

ของเนอไตเชนการตดเชอ การตรวจท าไดโดยใหผปวยนงตวตรง ผตรวจยนอย

ดานหลงก ามอขางทถนดแนนๆแลวทบลงบนต าแหนง CVA หรอ บรเวณแองกระดกสนหลงกบแนวซโครงสดทาย บรเวณสขางกลามเนอกนกบและใตซโครงท

12 ดวยแรงพอสมควร โดยใชก าปนดานนวกอยสมผสกบผปวยวธนเรยกวาการ

เคาะโดยตรง อกวธคอวางฝามอดานทไมถนดบนต าแหนงCVA แลวทบก าปนลงบนฝามอถามผปวยรสกอยางไรพรอมกบสงเกตปฏกรยาผปวย ภาวะปกต จะไมม

อาการเจบเมอถก ภาวะผดปกตคอ มอาการเจบหรอปวด

ในแถบยโรป หรอโซเวยตจะเรยกการตรวจนวาเปนการหา

Pasternacki's sign

INR guiding card

Surgical options for valve replacement

•Mechanical valve — a long-lasting valve made of durable materials

•Tissue valve (which may include human or animal donor tissue)

•Ross Procedure — “Borrowing” your healthy valve and moving it into the

position of the damaged valve aortic valve

•TAVI/TAVR procedure — Transcatheter aortic valve replacement

•Newer surgery options

Structural Valve Deterioration