ekonomi.fkip.unej.ac.idekonomi.fkip.unej.ac.id/.../14/2018/03/FORM-PENDAFTRAN.docx · Web viewUNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI

UNIVERSITAS JEMBER

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI

PENDIDIKAN EKONOMI (LIBRA)

LOMBA DEBAT NASIONAL

Jl. Kalimantan No.37, Kampus Tegalboto, Jember, Jawa Timur 68121 Indonesia

Gd. ORMAWA FKIP E-mail : : [email protected] Website : http://ekonomi.fkip.unej.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN

DEBAT NASIONAL

UNIVERSITAS JEMBER 2018

Nama Perguruan Tinggi:

Alamat Perguruan Tinggi:

Biodata Peserta Debat Nasional (Ketua Anggota)

1. Nama Lengkap:

2. NIM:

3. Jenis Kelamin:

4. Tempat Lahir:

5. Tanggal Lahir:

6. No. HP:

7. Alamat email:

8. Alamat rumah:

Foto 3 x 4

Nama Perguruan Tinggi:

Alamat Perguruan Tinggi:

Biodata Peserta Debat Nasional (Anggota I)

1. Nama Lengkap:

2. NIM:

3. Jenis Kelamin:

4. Tempat Lahir:

5. Tanggal Lahir:

6. No. HP:

7. Email:

8. Alamat rumah:

Foto 3 x 4

Nama Perguruan Tinggi:

Alamat Perguruan Tinggi:

Biodata Peserta Debat Nasional (Anggota II)

1. Nama Lengkap:

2. NIM:

3. Jenis Kelamin:

4. Tempat Lahir:

5. Tanggal Lahir:

6. No. HP:

7. Email:

8. Alamat rumah:

Foto 3 x 4

Nama Perguruan Tinggi:

Alamat Perguruan Tinggi:

Biodata Pendamping Debat Nasional

1. Nama Lengkap:

2. NIM / NIK / NIP:

3. Jenis Kelamin:

4. Tempat Lahir:

5. Tanggal Lahir:

6. No. HP:

7. Email:

8. Alamat rumah:

Foto 3 x 4