LAPORAN KASUS Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Saraf LOW BACK PAIN Diajukan Kepada: Pembimbing: dr Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc Disusun Oleh: Riza Huda Pratama Rahayu 1610221135 KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF 1
66
Embed
Web viewJika diberikan skala nyeri, pasien memberikan angka 7 dari 10 terhadap nyeri yang dirasakannya. Nyeri terasa seperti panas dibagian punggung. ... Alat VDS ini memungkinkan
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAPORAN KASUSDiajukan Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di
Bagian Saraf
LOW BACK PAIN
Diajukan Kepada:
Pembimbing: dr Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc
Disusun Oleh:
Riza Huda Pratama Rahayu 1610221135
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN
ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS VETERAN JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
2017
1
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. G
Usia : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Sengkrik 01/05 Kalikurmo Bringin
Pekerjaan : Petani dan pekerja meubel
Masuk Rumah Sakit : 21 September 2017
Keluar Rumah Sakit : -
B. ANAMNESA
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal
22 September 2017, pukul 14.00 WIB di Bangsal Melati RSUD Ambarawa.
C. KELUHAN UTAMA:
Nyeri punggung bawah sejak 3 hari SMRS
D. RIWAYAT PENYAKIT SEKATANG:
Kurang lebih 1 bulan SMRS, pasien merasakan nyeri pada punggung bagian
bawah sebelah kiri. Nyeri disertai dengan rasa panas. Jika diberikan skala nyeri,
pasien memberikan skala 3 untuk rasa nyerinya. Keluhan nyeri tidak menjalar ke
kedua kaki. Kedua kaki pun tidak merasakan kesemutan. Nyeri dirasakan hilang
timbul. Pasien tidak menyadari kapan timbul nyeri. Keluhan nyeri tidak memberat
dengan perubahan posisi, batuk, mengejan atau bersin. Saat 1 bulan tersebut,
pasien masih dapat menahan nyerinya sehingga menurut pasien tidak perlu untuk
berobat ke dokter. Pasien masih dapat melakukan pekerjaannya dan tidak
mengganggu aktivitas maupun kualitas tidurnya. Nyeri juga tidak disertai dengan
keluhan lainnya.
Kurang lebih 10 hari SMRS, pasien kembali merasakan nyeri pada punggung
bawah sebelah kiri, yang dirasa lebih berat dari sebelumnya, karena nyeri mulai
2
memberat saat perubahan posisi, tetapi tidak memberat jika batuk, mengejan atau
bersin. Jika diberikan skala nyeri, pasien memberikan skala nyeri 4 untuk rasa
nyerinya. Pasien masih dapat menahan rasa nyerinya sehingga tidak dibawa
untuk berobat ke dokter maupun minum obat. Pasien masih dapat melakukan
pekerjaannya. Nyeri tidak disertai dengan keluhan lainnya.
Kurang lebih 3 hari SMRS, nyeri pada punggung bawah sebelah kiri muncul
kembali. Keluhan ini terasa kembali karena faktor dari pekerjaan pasien sebagai
petani dan pekerja meubel karena selama 10 hari SMRS, pasien mengaku
melalukan pekerjaannya lebih berat dari sebelumnya. Pasien mulai tidak bisa
menahan rasa nyerinya. Jika diberikan skala nyeri, pasien memberikan angka 7
dari 10 terhadap nyeri yang dirasakannya. Nyeri terasa seperti panas dibagian
punggung. Nyeri dirasakan terus menerus, bertambah berat dengan perubahan
posisi seperti posisi miring ke kanan atau ke kiri, atau dari berbaring ke posisi
duduk hingga berbaringpun terasa nyeri. Tetapi nyeri tidak bertambah berat
dengan bersin, batuk atau mengejan. Pasien mencoba mengurangi keluhan dengan
diurut sendiri dengan balsem urut, tetapi keluhan dirasakan tidak membaik.
Karena pasien sudah tidak dapat menahan rasa sakitnya, pasien dibawa keluarga
ke RSUD Ambarawa.
Keluhan nyeri tersebut mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Selama 3
hari SMRS, untuk bangun dari tempat tidur dan beraktivitas, pasien meminta
bantuan keluarga. Pasien juga tidak bisa menjalankan aktivitas pekerjaannya
sebagai petani dan pekerja meubel. Kualitas tidur pasien terganggu karena rasa
nyerinya membuatnya tidak nyenyak tidur. Nyeri dirasakan tidak menjalar hingga
ke kaki. Kaki juga tidak terasa kesemutan. Dalam tiga hari SMRS ini, keluhan
nyeri punggung didahului dengan demam tidak seperti sebelumnya, tetapi tidak
didahului atau disertai dengan batuk kronis, penurunan berat badan yang masif
dan keringat malam. Keluhan BAK disangkal. Keluhan penyerta lainnya adalah
nyeri kepala kencang terutama di bagian belakang. Untuk mengurangi nyeri
kepala, pasien meminum obat warung dan keluhan sedikit berkurang. Selain nyeri
kepala, pasien juga merasakan pegal-pegal pada badannya.
3
E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
Riwayat jatuh pada daerah punggung bawah disangkal
Riwayat sering mengangkat benda berat diakui
Riwayat gangguan ginjal disangkal
F. RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien belum minum obat untuk mengurangi rasa nyeri di bagian
punggung. Tetapi pasien sudah minum obat untuk nyeri kepalanya dengan obat
warung.
G. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Riwayat penyakit serupa disangkal
Riwayat TBC, batuk darah disangkal
H. RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL EKONOMI :
Pasien merupakan seorang petani dan pekerja meubel. Pasien sudah
bekerja sebagai petani selama 30 tahun dan sebagai meubel selama 15 tahun.
Sebagai petani, pasien sering pada posisi membungkuk dalam waktu lama dan
sebagai pekerja meubel pasien sering mengangkat beban yang berat.
I. ANAMNESIS SISTEM :
Sistem Serebrospinal : Nyeri kepala diakui
Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada keluhan
Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan
Sistem Gastrointestinal : Tidak ada keluhan
Sistem Muskuloskeletal : Nyeri punggung bawah sebelah kiri
diakui
Sistem Integumen : Tidak ada keluhan
Sistem Urogenita : Tidak ada keluhan
4
J. RESUME ANAMNESIS
Pasien laki-laki berumur 57 tahun datang ke RSUD Ambarawa dengan
keluhan nyeri punggung bawah sebelah kiri sejak 3 hari SMRS. Keluhan ini lebih
memberat dari sebelumnya. Keluhan muncul kembali karena faktor pekerjaan
pasien yang lebih berat dari sebelumnya. Keluhan nyeri punggung bawah sebelah
kiri sudah dirasakan selama 1 bulan, tetapi saat itu hilang timbul dan pasien masih
dapat manahan rasa sakitnya. Pada 3 hari SMRS, nyeri punggung bawah sebelah
kiri dirasakan bertambah jika pasien berubah posisi dan mengganggu aktivitas
pasien. Nyeri tidak menjalar ke kedua kaki. Nyeri disertai dengan demam, nyeri
kepala dan badan terasa pegal-pegal. Pasien belum minum obat untuk mengurangi
rasa nyeri dipunggungnya tetapi untuk mengurangi nyeri kepala, pasien meminum
obat warung. Pasien bekerja sebagai petani dan pekerja meubel yang menuntut
pasien untuk setiap hari mengangkat beban yang berat.
DISKUSI PERTAMA
Berdasarkan anamnesis, didapatkan keluhan nyeri punggung. Nyeri
disertai dengan demam dan nyeri kepala. Nyeri tidak menjalar ke kedua kaki dan
kedua kaki tidak kesemutan. Nyeri BAK juga disangkal. Riwayat trauma
disangkal sehingga dapat menyingkirkan kemungkinan nyeri pinggang
akibattrauma tulang belakang.
Nyeri
Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau
berpotensi terjadi atau digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut
(International Association for the Study of Pain, 1994).
Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan
oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan
kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua
orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling
mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri.
5
Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran
pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007).
1. Sumber Nyeri
Jika ditinjau dari sumbernya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi nyeri
somatik luar, somatik dalam, dan viseral. Nyeri yang timbul pada
punggung bawah ini dapat dicurigai sebagai nyeri somatik luar, nyeri
somatik dalam dan nyeri viseral. Nyeri somatik luar dapat berasal dari
kulit. Nyeri somatik dalam dapat berasal dari tulang, otot, dan sendi.
Kemungkinan terjadinya nyeri akibat sprain atau strain pada otot juga bisa
dicurigai. Sedangkan nyeri viseral berasal dari organ viseral atau membran
yang menutupinya (Tamsuri, 2007).
2. Jenis Nyeri
Jika ditinjau dari jenisnya, nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri nosiseptif,
neurogenik, dan psikogenik. Nyeri nosiseptif timbul karena adanya
kerusakan pada jaringan somatik atau viseral sedangan nyeri neurogenik
adalah nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi , disfungsi atau
gangguan sementara primer pada sistem saraf pusat atau perifer (Tamsuri,
2007).
Menurut Smeltzer & Bare (2002), jenis pengukuran nyeri adalah sebagai berikut :
Skala intensitas nyeri deskriptif
Skala pendeskripsi verbal (verbal descriptor scale, VDS) merupakan
sebuah garis yang terdiri dari 3-5 kata pendeskripsi yang tersusun dengan
jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari “tidak
terasa nyeri” hingga “nyeri yang tidak tertahankan”. Alat VDS ini
memungkinkan pasien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan
nyeri.
Skala penilaian numerik
Skala penilaian numerik (numerical rating scales, NRS) digunakan
sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, pasien menilai
nyeri dengan menggunakan skala 1-10. Skala biasanya digunakan saat
mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik.
6
Skala analog visual
Skala analog visual (visual analogue scale, VAS) merupakan suatu garis
lurus yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi
verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberikan pasien kebebasan
penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri.
Skala nyeri Bourbanis
Kategori dalam skala nyeri Bourbanis sama dengan kategori VDS, yang
memiliki 5 kategori dengan menggunakan skala 0-10. Kriteria nyeri pada
skala ini yaitu:
0 : tidak nyeri
1-3 : nyeri ringan, secara objektif pasien dapat berkomunikasi
dengan baik
4-6 : nyeri sedang, secara objektif pasien mendesis, menyeringai,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat
mengikuti perintah dengan baik
7-9 : nyeri berat, secara objektif pasien terkadang tidak dapat
mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak
dapat diatasi dengan alih posisi, nafas panjang, dan distraksi
10 : nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu berkomunikasi
lagi
Anatomi Dan Fisiologi
Ruas-ruas tulang belakang manusia tersusun dari atas ke bawah, diantara
ruas-ruas tersebut dihubungkan dengan tulang rawan yang disebut cakram
sehingga tulang belakang dapat tegak dan membungkuk, disebelah depan dan
belakangnya terdapat kumpulan serabut kenyal. Tulang belakang terdiri dari 30
tulang yang terdiri atas:
- Vertebra servicalis sebanyak 7 ruas dengan badan ruas kecil, rendah
dan berbentuk segi empat dengan lubang ruasnya besar. Foramen
vertebra berbentuk segitiga dan besar. Pada taju sayapnya terdapat
lubang saraf yang disebut foramen transversalis yang dilalui oleh
7
arteri dan vena vertebralis. Pada ujung prosesus tansversus terdapat 2
buah tonjolan yaitu tuberculum anterius dan tuberculum posterius yang
dipisahkan oleh suatu alur yaitu sulcus spinalis tempat berjalannya
nervus spinalis. Prosesus spinosusnya pendek dan bercabang dua. Ruas
pertama disebut atlas yang memungkinkan kepala mengangguk. Ruas
kedua disebut prosesus odontoit (aksis) yang memungkinkan kepala
berputar ke kiri dan kekanan.
- Vertebra thorakal sebanyak 12 ruas. Badan ruasnya besar dan kuat,
taju durinya panjang dan melengkung. Facies articularis superior
menghadap ke belakang dan lateral dan facies articularis inferior
menghadap ke depan dan medial.
- Vertebra lumbalis sebanyak 5 ruas. Badan ruasnya tebal, besar dan
kuat, bersifat pasif. Prosesus spinosusnya besar dan pendek. Facies
prosesus artikularis superior menghadap ke medial dan facies
articularis inferiornya menghadap ke lateral. Bagian ruas kelima agak
menonjol disebut promontorium.
- Vertebra sacralis sebanyak 5 ruas, ruas-ruasnya menjadi satu sehingga
berbentuk baji, yang cekung di anterior. Batas inferior yang sempit
berartikulasi dengan kedua os coxae, membentuk artikulatio
sacroiliaca.
- Vertebra koksigialis sebanyak 4 ruas. Ruasnya kecil dan membentuk
sebuah tulang segitiga kecil, yang berartikulasi pada basisnya pada
ujung bawah sacrum. Dapat bergerak sedikit karena membentuk
persendian dengan sacrum.
Gambar 1. Tulang Belakang
8
Secara umum struktur tulang belakang tersusun atas dua kolom yaitu :
- Kolom korpus vertebra beserta semua diskus intervetebra yang berada
diantaranya.
- Kolom elemen posterior (kompleks ligamentum posterior) yang terdiri
atas lamina, pedikel, prosesus spinosus, prosesus transversus dan pars
artikularis, ligamentum-ligamentum supraspinosum dan
intraspinosum, ligamentum flavum, serta kapsul sendi.
- Korpus
Merupakan bagian terbesar dari vertebra, berbentuk silindris yang
mempunyai beberapa facies (dataran) yaitu : facies anterior berbentuk
konvek dari arah samping dan konkaf dari arah cranial ke caudal.
Facies superior berbentuk konkaf pada lumbal 4-5.
- Arcus
Merupakan lengkungan simetris di kiri-kanan dan berpangkal pada
korpus menuju dorsal pangkalnya disebut radik arcus vertebra dan
ada tonjolan ke arah lateral yang disebut procesus spinosus.
- Foramen vertebra
Merupakan lubang yang besar yang terdapat diantara corpus dan arcus
bila dilihat dari columna vetebralis, foramen vetebra ini membentuk
suatu saluran yang disebut canalis vetebralisalis, yang akan terisi oleh
medula spinalis.
Stabilitas pada vertebra ada dua macam yaitu stabilisasi pasif dan
stabilisasi aktif. Untuk stabilisasi pasif adalah ligament yang terdiri dari :
- ligament longitudinal anterior yang melekat pada bagian anterior tiap
diskus dan anterior korpus vertebra, ligament ini mengontrol gerakan
ekstensi.
- Ligament longitudinal posterior yang memanjang dan melekat pada
bagian posterior dikcus dan posterior korpus vertebra. Ligament ini
berfungsi untuk mengontrol gerakan fleksi.
- Ligament flavum terletak di dorsal vertebra di antara lamina yang
berfungsi melindungi medulla spinalis dari posterior.
9
- ligament tranfersum melekat pada tiap procesus tranversus yang
berfungsi mengontrol gerakan fleksi.
Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh
karena adanya dua sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior.
Bila dilihat dari samping, pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau
lordosis di daerah servikal, torakal dan lumbal. Keseluruhan vertebra maupun
masing-masing tulang vertebra berikut diskus intervertebralisnya bukanlah
merupakan satu struktur yang elastis, melainkan satu kesatuan yang kokoh dengan
diskus yang memungkinkan gerakan bergesek antar korpus ruas tulang belakang.
Lingkup gerak sendi pada vertebra servikal adalah yang terbesar. Vertebra torakal
berlingkup gerakan yang sedikit karena adanya tulang rusuk yang membentuk
toraks, sedangkan vertebra lumbal mempunyai ruang lingkup gerak yang lebih
besar dari torakal tetapi makin ke bawah lingkup geraknya makinkecil.7,8
Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra
yang berdekatan, sendi antar arkus vertebra, sendi kortovertebralis, dan sendi
sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan discus intervertebralis menghubungkan
korpus vertebra yang berdekatan.
Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra
sakralis terdapat discus intervertebralis. Discus-discus ini membentuk sendi
fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra. Discus dipisahkan dari tulang
10
yang diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis. Discus
intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal
sampai lumbal atau sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan
peredam kejut (shock absorber). Diskus intervertebralis terdiri dari tiga bagian
utama yaitu:
a) Annulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
- Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan
menyilang konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga
bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per (coiled spring)
- Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
- Daerah transisi.
b) Nucleus pulposus
Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin,
nucleus ini mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan penyambung
dan sel-sel tulang rawan. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan
antar discus dan pembuluh-pembuluh kapiler.
c) Vertebral endplate
Tulang rawan yang membungkus apofisis korpus vertebra, membentuk
batas atas dan bawah dari diskus.
Diskus intervertabralis berfungsi secara hidrodinamik. Tekanan pada
nucleus disebarkan ke semua arah, hal inilah yang menjaga tetap terpisahnya
vertebral end plates. Serabut-serabut annulus fibrosus mempunyai kemampuan
cukup untuk bergerak fleksi dan ekstensi sehingga memungkinkan perubahan
bentuk dari nukleus pulposus. Fleksibilitas dari annulus fibrosus dimungkinkan
oleh karena adanya (1) kelenturan, (2) kemampuan memanjang dan (3) adanya
lubrikasi atau pelumasan dari lembaran-lemabaran annulus.
Nucleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai
sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan
berperan menahan tekanan atau beban.
Diskus intervertebralis, baik annulus fibrosus maupun nukleus pulposus
adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang peka nyeri adalah :
11
- Ligamentum longitudinal anterior- Ligamentum longitudinal posterior- Corpus vertebrae dan periosteumnya- Ligamentum supraspinosum- Fasia dan ototMedula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical yang
terbentang dari dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital
magnum, masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. medulla spinalis
terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas :
- 8 pasang saraf servical.
- 5 pasang saraf thorakal.
- 5 pasang saraf lumbal.
- 5 pasang saraf sacral.
- 1 pasang saraf cogsigeal.
Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian
yaitu substansia grisea (badan kelabu) dan substansia alba. Substansia grisea
mengelilingi kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis, kolumna
lateralis dan kolumna ventralis. Kolumna ini menyerupai tanduk yang disebut
conv. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson).
Sumsum tulang belakang berjalan melalui tiap-tiap vertebra dan membawa
saraf yang menyampaikan sensasi dan gerakan dari dan ke berbagai area tubuh.
Semakin tinggi kerusakan saraf tulang belakang, maka semakin luas trauma yang
diakibatkan. Misal, jika kerusakan saraf tulang belakang di daerah leher, hal ini
dapat berpengaruh pada fungsi di bawahnya dan menyebabkan seseorang lumpuh
pada kedua sisi mulai dari leher ke bawah dan tidak terdapat
sensasi di bawah leher. Kerusakan yang lebih rendah pada tulang sakral
mengakibatkan sedikit kehilangan fungsi.
Low Back Pain
Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah,
dapat menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini
terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah
lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah
12
tungkai dan kaki. LBP atau nyeri punggung bawah termasuk salah satu dari
gangguan muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang
salah.
Klasifikasi LBP:
Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang termasuk
dalam low back pain terdiri dari :
a. Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi: Superior oleh garis
transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra
thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung
prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal
tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis.
b. Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis
transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis
pertama, inferior oleh garis transversal imajiner melalui spina iliaka superior
posterior dan inferior.
c. Lumbasacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan
1/3 atas daerah sacral spina pain. Lumbasacral Pain, nyeri di daerah 1/3
bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spina pain.
Etiologi
d) Organ yang mendasari
Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi
beberapa jenis, yaitu:
a. LBP Viserogenik
Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera di daerah
pelvis, serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah
berat dengan aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat.
Penderita LBP viserogenik yang mengalami nyeri hebat akan selalu
menggeliat untuk mengurangi nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik
akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu untuk
menghilangkan nyerinya.
13
b. LBP vaskulogenik
Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri
punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteri glutealis
superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin
memberat saat jalan dan mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke
bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak
terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya : membungkuk, mengangkat
benda berat yang mana dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna
vertebralis. Kaludikatio intermitten nyerinya menyerupai iskialgia yang
disebabkan oleh iritasi radiks.
c. LBP neurogeik
a. Neoplasma:
Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik,
sensibilitas dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada waktu
sedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa nyeri
berkurang bila penderita berjalan.
b. Araknoiditis:
Pada keadaan ini terjadi perlengketan-perlengketan. Nyeri timbul
bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut.
c. Stenosis kanalis spinalis :
Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi
discus intervertebralis dan biasanya di sertai ligamentum flavum.
Gejala klinis timbulnya gejala klaudicatio intermitten disertai rasa
kesemutan dan nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat.
d. LBP spondilogenik
Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna
vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses
patologik di artikulatio sacroiliaka.
- LBP osteogenik
Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis
tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun
spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal,
14
nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput
artikulasi posterior satu sisi, metabolik mislnya osteoporosis,
USG Abdomen Hepar : ukuran normal, parenkim homogen, ekogenitas normal
34
Pankreas : gallbladder dan lien : tak tampak kelainan Ginjal kanan : ukuran normal, ekogenitas noemal, tak tampak batu Ginjal kiri : ukuran normal, ekogenitas normal, tampak batu berukuran
±1,04cm VU : dinding tak menebal, tak tampak batu
Kesan: Nefrolithiasis kiri Tak tampak kelainan intraabdominal lainnya secara sonography
Diskusi kedua
Hasil pemeriksaan neurologis tidak didapatkan adanya kelemahan motorik
Pemeriksaan rontgen bertujuan untuk melihat kerusakan maupun kelainan struktur
tulang belakang. Hasil foto rontgen vetebra lumbosakral menunjukkan adanya
spondilosis lumbalis dan tidak adanya penyempitan ataupun kompresi. Sedangkan
hasil USG abdomen menunjukkan adanya nefrolithiasis kiri. Sehingga dapat
disimpulkan bahwa penyebab nyeri punggung bawah pada pasien ini dapat terjadi
karena spondilosis dan juga nefrolithiasis.
Spondilosis Lumbalis
Spondilosis adalah perubahan degeneratif yang terjadi pada diskus
intervertebra dan bdan vetebra. Spondilosis dipertimbangkan secara mekanik
sebagai respon hipertrofi dari perbatasan tulang vetebra dengan degenerasi diskus
(walaupun jarang dijumpai osteofit pada diskus). Spondylosis lumbal muncul
karena proses penuaan atau perubahan degeneratif. Spondylosis lumbal banyak
pada usia 30 – 45 tahun dan paling banyak pada usia 45 tahun. Kondisi ini lebih
banyak menyerang pada wanita daripada laki-laki. Faktor-faktor resiko yang dapat
menyebabkan spondylosis lumbal adalah (Bruce M. Rothschild, 2009). :
a. Kebiasaan postur yang jelek
b. Stress mekanikal akibat pekerjaan seperti aktivitas pekerjaan yang
melibatkan gerakan mengangkat, twisting dan membawa/memindahkan
barang.
c. Tipe tubuh
Ada beberapa faktor yang memudahkan terjadinya progresi degenerasi
pada vertebra lumbal yaitu (Kimberley Middleton and David E. Fish,
2009) :
35
Faktor usia ,beberapa penelitian pada osteoarthritis telah
menjelaskan bahwa proses penuaan merupakan faktor resiko yang
sangat kuat untuk degenerasi tulang khususnya pada tulang
vertebra. Suatu penelitian otopsi menunjukkan bahwa spondylitis
deformans atau spondylosis meningkat secara linear sekitar 0% -
72% antara usia 39 – 70 tahun.
Stress akibat aktivitas dan pekerjaan, degenerasi diskus juga
berkaitan dengan aktivitas-aktivitas tertentu. Penelitian
retrospektif menunjukkan bahwa insiden trauma pada lumbar,
indeks massa tubuh, beban pada lumbal setiap hari (twisting,
mengangkat, membungkuk, postur jelek yang terus menerus), dan
vibrasi seluruh tubuh (seperti berkendaraan), semuanya
merupakan faktor yang dapat meningkatkan kemungkinan
spondylosis dan keparahan spondylosis.
Peran herediter
Adaptasi fungsional.
Spondylosis lumbal biasanya disebabkan oleh usia tua, seperti tulang
belakang mengalami degeneratif, perubahan ini dapat menekan satu atau lebih
akar saraf. Dalam kasus lanjut, Cauda Ekuina juga terlibat dan hal ini dapat
mempengaruhi tidak hanya kaki tapi kandung kemih juga.
Faktor lain yang dapat membuat seseorang lebih mungkin untuk
mengalami spondylosis adalah :
Kelebihan berat badan dan tidak berolahraga.
Memiliki pekerjaan yang memerlukan mengangkat berat atau banyak
membungkuk dan memutar.
Riwayat cedera pinggang (beberapa tahun sebelumnya)
Riwayat operasi tulang belakang.
Rupture atau herniasi cakram pinggang artritis parah.
Retakan pada tulang belakang karena osteoporosis.
Patofisiologi
Spondilosis muncul sebagai akibat pembentukan tulang baru ditempat dimana
ligamnet anular mengalami ketegangan terus-menerus. Degenerasi yang
36
berlebihan akan menyebabkan penekanan akar saraf pada canalis spinalis yang
sempit. Bentuk trefoil dari canalis spinalis adalah variasi anatomis dari canalis
spinalis yang disebabkan oleh orientasi dari lamina dan facet joint. Paling sering
ditemukan di L3-L5. Kondisi ini dianggap sebagai faktor predisposisi
berkembangnya stenosis recessis lateralis melalui perubahan degeneratif dari facet
joint. Kelainan akar saraf (akar yang behimpit, akar yang ukurangnya melebihi
normal dan akar yang melintang) juga dapat berperan dalam berkembangnya
gejala. Disproporsi antara ukuran recessus lateralis dan diameter akar yang diluar
normal, maka menimbulkan gejala yang sesuai. Facet joint dengan orientasi ke
frontal memungkinkan ruang yang lebih lebar untuk membengkok ke lateral dan
oleh karena itu juga mempunyai akibat negatif terhadap integritas discus. Pada
saat yang sama, juga terdapat ruang yang lebih sempit di recessus lateralis.
Orientasi sendiri ke sagital memungkinkan mudahnya pergeseran ke sagital dari
vertebra, yang berkembangnya spondilotesis degeneratif.
Tanda dan Gejala
Gejala sering berkembang perlahan seiring waktu, tapi mungkin juga
memburuk tiba-tiba. Rasa sakit dapat ringan atau mendalam dan begitu parah
sehingga tidak dapat bergerak. Rasa sakit dapat terasa di atas paha, pantat atau
mungkin menyebar ke kaki atau jari.
Rasa sakit dapat bertambah buruk bila :
1. Setelah berdiri atau duduk
2. Dimalam hari
3. Ketika bersin, batuk atau tertawa
4. Ketika membungkuk kebelakang leher atau berjalan lebih dari beberapa
meter.
Gejala Umum lainnya :
1. Nyeri punggung dan spasme/kram otot yang terus bertambah berat dari
waktu ke waktu.
2. Mati rasa atau sensasi abnormal pada paha, pantat atau kaki.
Gejala yang kurang umum :
1. Kehilangan keseimbangan
37
2. Kehilangan kontrol atas kandung kemih atau perut (jika ada tekanan pada
Kauda Ekuina.)
3. Perubahan degeneratif dapat menghasilkan nyeri pada axial spine akibat
iritasi nociceptive yang diidentifikasi terdapat didalam facet joint, diskus
intervertebralis, sacroiliaca joint, akar saraf duramater, dan struktur
myofascial didalam axial spine (Kimberley Middleton and David E. Fish,
2009).
4. Perubahan degenerasi anatomis tersebut dapat mencapai puncaknya dalam
gambaran klinis dari stenosis spinalis, atau penyempitan didalam canalis
spinal melalui pertumbuhan osteofit yang progresif, hipertropi processus
articular inferior, herniasi diskus, bulging (penonjolan) dari ligamen
flavum, atau spondylolisthesis. Gambaran klinis yang muncul berupa
neurogenik claudication, yang mencakup nyeri pinggang, nyeri tungkai,
serta rasa kebas dan kelemahan motorik pada ekstremitas bawah yang
dapat diperburuk saat berdiri dan berjalan, dan diperingan saat duduk dan
tidur terlentang (Kimberley Middleton and David E. Fish, 2009).
5. Karakteristik dari spondylosis lumbal adalah nyeri dan kekakuan gerak
pada pagi hari. Biasanya segmen yang terlibat lebih dari satu segmen. Pada
saat aktivitas, biasa timbul nyeri karena gerakan dapat merangsang serabut
nyeri dilapisan luar annulus fibrosus dan facet joint. Duduk dalam waktu
yang lama dapat menyebabkan nyeri dan gejala-gejala lain akibat tekanan
pada vertebra lumbar. Gerakan yang berulang seperti mengangkat beban
dan membungkuk (seperti pekerjaan manual dipabrik) dapat meningkatkan
nyeri (John J. Regan, 2010).
Penegakan diagnosis
1. Ananmensis
Pada anamnesis pertama, biasanya pasien akan datang dengan keluhan pada
anggota gerak bagian bawah yang sangat mengganggu aktifitas. Juga
mengeluh nyeri pada punggung. Sebagian besar pasien akan mengalami
kesulitan untuk berdiir ataupun berjalan. Disfungsi sistem kemih seringkali
dapat ditemukan Biasanya pada saat pasien berdiri, akan muncul nyeri pada
38
pinggang bawah atau pada punggung. Gejala tersebut berhubungan dengan
penyempitan reseccus lateralis saat punggung meregang. Pasien juga
mengalami keterbatasan gerak. Kelemahan otot juga akan terjadi pada otot
abdominal dan gluteal karena adanya penekanan pada akar saraf
myotomnya. Karakteristik dari spondilosis lumbal ada nyeri dan kekakuan
gerak pada pagi hari.
2. Pemeriksaan Penunjang
Foto X-ray polos
Mielografi
CT-Scan
MRI
Penatalaksanaan
Medikamentosa
Farmakoterapi
Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi rasa sakit, bengkak,
kecacatan dan meningkatkan kualitas hidup. Langkah pertama adalah obat
golongan OAINS.
Terapi injeksi
Pembedahan
Dilakukan bila terdapat komplikasi. Biasanya juga karena terapi
konservatif yang gagal.
Nonmedikamentosa
Fisioterapi adalah terapi konservatif yang utama untuk pengobatan nyeri
tulang belakang lumbal kronis, dapat disesuaikan dengan kemampuan seperti
latihan aerobik, penguatan otot dan latihan peregangan.
Komplikasi
39
Komplikasi yang paling sering adalah skoliosis. Hal ini terjadi karena pasien
selalu memposiskan tubuhnya ke arah yang lebih nyaman tanpa peduli sikap
tubuh yang normal, ini juga didukung oleh ketegangan otot pada sisi vertebra
yang sakit.
Diagnosis akhir
Diagnosis klinik : Nyeri punggung bawah akut paroksismal
Diagnosis topik : Jaringan peka nyeri organ viseral
Diagnosis etiologi : Spondilitis Lumbalis dan Nefrolithiasis
Planning
Pemeriksaan urin rutin per sedimen
Konsultasi Fisioterapi
Terapi
Pada pasien diberikan terapi:
Istirahat / tirah baring
Medikamentosa :
1. Inj ketorolac 2x30mg
2. Inj Ranitidin 2x1
3. Inj Ceftriaxon 2x1gr
4. Inj Sohobion 1x1
5. Tablet paracetamol 3x500mg
6. Tablet betahistin 3x1
Pasien dengan nyeri punggung bawah akut hanya memerlukan terapi
simptomatis saja. Lebih dari 60% penderita nyeri punggung bawah akut
menunjukkan perbaikan pada minggu pertama terapi.
Ketorolac tromethamin merupakan suatu analgesic non-opioid.
Mekanisme kerjanya ialah dengan menghambat pelepasan enzim siklooksigenasi
2 yang nantinya akan menghambat pelepasan prostaglandin yang merupakan
mediator inflamasi.
40
Ranitin merupakan antagonis histamin 2 yang berfungsi untuk mengurangi
sekresi asam lambung. Ranitidin juga berfungsi sebagai gastroprotektor dan
mencegah efek samping dan interaksi dengan obat lain.
Edukasi tentang pola hidup, faktor risiko dan biomekanikal tubuh juga