การพยาบาลผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีภาวะ พร่องออกซิ - ThaiJo

60

เวชบันทึกศิริราช บทความทั่วไป

ธนรัตน์ พรศริิรัตน์*, สุรัตน์ ทองอยู*่*

*งานการพยาบาลอายุรศาสตร์และจิตเวชศาสตร์, ฝ่ายการพยาบาล, **ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล, มหาวิทยาลัยมหิดล, กรุงเทพมหานคร 10700.

การพยาบาลผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีภาวะ

พร่องออกซิเจนและได้รับการรักษา

ด้วย High Flow Nasal Cannula

บทคัดย่อ

การใช้ High-FlowNasalCannula (HFNC) เป็นทางเลือกหนึ่งในการรักษาผู้ป่วยภาวะหายใจล้มเหลวหรือมีภาวะพร่องออกซเิจนช่วยหายใจด้วยอัตราการไหลของอากาศสงูถงึ60ลติรต่อนาทีพร้อมกบัให้ความชืน้และอุณหภูมิทีเ่หมาะสมผ่านทางสายเข้าจมูกให้ความเข้มข้นของออกซิเจนคงที่ช่วยก�าจัดคาร์บอนไดออกไซด์ทีค้่างในโพรงหลงัจมูก(nasopharynx)เพ่ิมประสทิธภิาพในการระบายเสมหะเพ่ิมปรมิาณออกซเิจนในร่างกายช่วยให้สขุสบายและยอมรบัการใช้งานเครือ่งHighFlowNasalCannulaใช้งานง่าย แต่หากเกิดความล้มเหลวในการใช้งาน และผู้ป่วยได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจล่าช้า ส่งผลให้มีผลลัพธ์ทางคลินิกไม่ดี มีอัตราตายสงูทมีผูดู้แลผูป่้วยทีมี่ภาวะหายใจล้มเหลวหรอืมีภาวะพร่องออกซิเจนต้องมีทกัษะในการตดิตามและเฝ้าระวงัอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดพยาบาลไอซียูผู้ดูแลต้องมีความสามารถในการตัดสินทางคลินิกเกี่ยวกับการเลือกวิธีบ�าบัดด้วยออกซิเจนที่มีประสิทธิภาพส�าหรับผู้ป่วยวิกฤต

ค�าส�าคัญ :ภาวะหายใจล้มเหลวชนิดพร่องออกซิเจน;High-FlowNasalCannula(HFNC);บทบาทพยาบาล

Title : Nursing care for adult patients with acute hypoxic respiratory failure receiving high flow nasal cannula Thonnarat Pornsirirat*, Surat Tongyoo** *DepartmentofMedicalNursing,**DepartmentofMedicine,FacultyofMedicineSirirajHospital, MahidolUniversity,Bangkok10700,Thailand. Siriraj Med Bull2020;13(1):60-68

Abstract

High-FlowNasalCannula(HFNC) isanalternativetreatmentforpatientswithacutehypoxemicrespiratory failure. Itdeliversgasflowrateupto60L/min,humidifiedandheatedupto37°Cviacannula,constant fractionofinspiredoxygen(FiO2),associatedwithimprovementsinwashoutofnasopharyngealdeadspace,lungmucociliaryclearance.Itimproveoxygendeliveryandincreasesthetoleranceforthepatient.InitiatingHFNCisrelativelysimple,butfailureofHFNCmaycausedelayedintubationworseclinicaloutcomesandincreasedmortality.AskilledteamandanappropriateclosemonitoringarerequiredtomanagepatientswhohaveacutehypoxemicrespiratoryfailurewithHFNCoxygentherapy.Criticalcarenurseshouldbeabletomakeclinicaljudgmentsconcerningthemosteffectiveoxygentherapyforpatientsintheacutesetting.

61

ปีที่ 13 ฉบับที่ 1 ม.ค. — มี.ค. 2563

Keywords :Acutehypoxicrespiratoryfailure;High-FlowNasalCannula(HFNC);nurserole

Correspondence to: ThonnaratPornsiriratE-mail: [email protected] 22February2019Revised28February2019Accepted1March2019http://dx.doi.org/10.331.92/Simedbull.2020.08

บทน�า

การรักษาด้วยออกซิเจนในผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องออกซิเจนถูกน�ามาใช้ตั้งแต่ปี ค.ศ. 19381 โดยใช้ nasalcannulaชนดิLowFlowOxygenตัง้แต่0.5-6 LPM ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ ให้อัตราการไหลต�่ากว่าความต้องการอัตราการไหลของอากาศเข้าสู่ปอด(demandinspire flow) ท�าให้ต้องดึงอากาศจากภายนอกที่มีความเข้มข้นของออกซิเจน0.21เข้ามาผสมส่งผลให้ความเข้มข้นของออกซิเจน (FiO2) ที่ได้รับไม่คงที่ ขึ้นกับลักษณะการหายใจของผู้ป่วย ไม่เหมาะใช้ในผู้ป่วยที่มีระดับความรุนแรงของภาวะพร่องออกซิเจนปานกลางถึงสูง ต่างจากการรักษาด้วย High-FlowNasalCannula (HFNC)ที่ให้อัตราการไหลสูงกว่าความต้องการของผู้ป่วย ให้ระดับความเข้มข้นของออกซิเจน (FiO2) คงที่ สามารถตั้งอุณหภูมิเครื่องท�าความชื้นที่เหมาะสม(อุณหภูมิ31,34,37๐C)ช่วยเพิ่มแรงดันบวกในทางเดินหายใจ2-9ใช้งานง่ายท�าให้ได้รบัความนยิมเพ่ิมขึน้ทัง้ในหออภิบาลหอผูป่้วยทัว่ไปรวมถงึในห้องฉกุเฉนิพยาบาลควรมีความรูแ้ละความเข้าใจเกีย่วกบักลไกการท�างานของHighFlowNasalCannulaและอุปกรณ์ที่ใช้วิธีการปรับตั้งเครื่องและการประเมินการตอบสนองของผูป่้วยเพ่ือให้เกดิความม่ันใจในการดูแลและสามารถให้การดูแลผูป่้วยอย่างมีประสิทธิภาพสูงสุด

กลไกการท�างานของ High Flow Nasal Cannula และอุปกรณ์ที่ใช้

High Flow Nasal Cannula เป็นเครื่องให้ออกซเิจนอัตราการไหลสงูถงึ60LPMปรบัอุณหภูมิของออกซิเจนให้ใกล้เคียงกบัอุณหภูมิร่างกาย(31-37๐C) และมีความชื้นสัมพัทธ์100%ปรับFiO2ให้คงที่ช่วย

แก้ไขภาวะพร่องออกซิเจนได้ดีอุปกรณ์ในระบบHFNCประกอบด้วยส่วนส�าคัญ 4 ส่วน10, 11ดังนี้ ระบบจ่ายอากาศ และออกซิเจนความดันสูง (gas generator) เครือ่งผสมอากาศและออกซิเจน(Air/oxygenblender) เครื่องท�าความชื้นและอุณหภูมิ(Heatedhumidifier)และNasalcannulaดังแสดงในรูปที่1

(A)รูปแสดงด้านหน้าของเครื่อง

(B)รูปแสดงด้านหลังของเครื่อง

เครื่อง HFNC (AIRVO2) ตัวเครื่องและอุปกรณ์ที่ใช้

(A)

หน้าจอส�าหรับปรับตั้งค่า

ส�าหรับต่อท่อส่งอากาศเข้าสู่ผู้ป่วย

ท่อส�าหรับต่อกับออกซิเจนpipelineเพื่อปรับระดับFiO2

ส�าหรับต่อกับwaterChamberปรับอุณหภูมิ

62

เวชบันทึกศิริราช บทความทั่วไป

(D)รูปแสดงO2Flowmeterขนาด70LPM

รูปที่ 1.แสดงอุปกรณ์ที่ใช้และภาพเครื่องที่ประกอบพร้อมใช้งานส�าหรับAIRVO2ที่มา: หอผู้ป่วยวิกฤต 72 ปี ชั้น 5 ตะวันตก คณะแพทยศาตร์ศิริราชพยาบาล ถ่ายภาพเม่ือวันที่ 22ตุลาคม2560

การเตรียมอุปกรณ์ก่อนใช้งานกับผู้ป่วย

1.ท�าการฆ่าเชือ้เครือ่งด้วยความร้อนสงูอุณหภูมิ87OC (189F)เป็นเวลา55นาทีก่อนน�ามาใช้งานกับผู้ป่วย2. ประกอบอุปกรณ์เข้ากับเครื่องด้วยหลัก steriletechniqueเลือกcannulaให้เหมาะกับผู้ป่วย(low,medium, large) คนไทยนิยมใช้ medium size ต่อเข้ากับset3.ต่อSWI1,000mlเข้ากับwaterchamberเพื่อปรับอุณหภูมิและความชื้น4.ต่อO2 flowmeter เข้ากับเครื่อง เพื่อปรับระดับออกซิเจน5. เสียบปลั๊กไฟ เปิดเครื่อง ตรวจสอบสถานะความพร้อมส�าหรบัการใช้งานปรบัตัง้ค่าตามค�าสัง่การรกัษา

(C)รูปแสดงCircuit&cannula

การให้ออกซิเจนแบบ High-Flow Nasal Cannula มผีลต่อสภาพร่างกายหลายด้าน ท�าให้เกดิประโยชน์ ดังนี้

การใช้ High-Flow Nasal Cannula โดยใช้สายcannulaส�าหรับให้ออกซิเจนทางจมูกส่งเสริมให้สามารถพูดคุยกินอาหารทางปากได้ไม่ต้องหยุดการใช้เครือ่งผูป่้วยมีความสขุสบายสามารถยอมรบัการใช้งานHFNC2-9,13 อีกทั้งยังสามารถปรับอุณหภูมิของออกซิเจนให้ใกล้เคียงกับอุณหภูมิร่างกาย (31-37๐C)และมีความชืน้สมัพัทธ์100%ช่วยลดการบวมของเยือ่บจุมูกและทางเดินหายใจลดแรงเสยีดทานของทางเดินหายใจลดความเหนียวของเสมหะท�าให้การระบายเสมหะดีขึ้นหายใจสบายลดอาการหอบเหนื่อย2-9

63

ปีที่ 13 ฉบับที่ 1 ม.ค. — มี.ค. 2563

ในภาวะพร ่องออกซิเจน ร ่างกายต้องการ inspire flow ประมาณ 30-40 LPM และสูงถึง60-120 LPM2 ในภาวะหายใจล้มเหลวรุนแรง การปรับตั้งอัตราไหลของก๊าซออกซิเจนความเร็วสูง20-60LPMตลอดการหายใจช่วยไล่อากาศและก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ที่ค้างอยู่ในระบบทางเดินหายใจส่วนบนที่ไม่มีการแลกเปลี่ยนก๊าซ(anatomicaldeadspace) ท�าให้ไม่มีการดึงอากาศจากภายนอกเข้ามาผสม ลดการยุบตัว (collapse) ของทางเดินหายใจทั้งส่วนบริเวณคอหอย(pharynx)และหลอดลมขนาดเล็กลดการเกิดauto-PEEPเพิ่มปริมาตรและความจุคงค้างของปอด ลดภาวะปอดแฟบ ลดงานที่ใช้ในการหายใจ(workofbreathing)3การไหลของก๊าซออกซเิจนความเรว็สงูก่อให้เกดิแรงดันบวกในทางเดินหายใจ แรงดันบวกที่เกิดขึ้นสัมพันธ์กับอัตราการไหลของอากาศที่ตั้ง(totalflow)ขนาดของnasalprongทีเ่หมาะสมและผูป่้วยไม่หายใจทางปากการตัง้totalflowทกุ10LPMในผูป่้วยทีปิ่ดปากสนทิสามารถเพ่ิมแรงดันบวกในทางเดินหายใจส่วนบนได้1เซนติเมตรน�้าและให้แรงดันบวกสูงถึง2-6เซนติเมตรน�้าแต่หากผู้ป่วยอ้าปากหายใจ แรงดันบวกจะเหลือเพียง 3เซนตเิมตรน�า้แม้จะตัง้Totalflowสงูถงึ60LPM5,6

การปรับความเข้มข้นของออกซิเจน (FiO2)ที่ ได ้รับให ้คงที่ 2-9 เหมาะกับการใช ้ในผู ้ป ่วยที่หายใจ ไม่สม�่าเสมอ หรือต้องการ FiO2 คงที่

11 ลดอัตราการใส่ท่อช่วยหายใจ การศึกษาแบบ meta- analysis ที่รวบรวมการศึกษาทั้งหมด 8 การศึกษา ในผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องออกซิเจน และได้รับการรักษาด้วยการให้ออกซิเจนในรูปแบบ HighFlow Nasal Cannula, Noninvasive PositivePressure Ventilation (NIPPV), Conventional OxygenTherapy (COT)รวมจ�านวนผู้ป่วยทั้งหมด1,084รายพบว่ากลุม่ทีใ่ช้HighFlowNasalCannula มีอัตราการใส่ท่อช่วยหายใจต�่ากว่ากลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยออกซิเจนชนิดมาตรฐานและกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยNIPPVอย่างมีนัยส�าคัญทางสถิติ(OR0.62,95%CI0.38–0.99,P=0.05;OR0.48,95%CI0.31–0.73,P=0.0006)มีอัตราตายต�่ากว่าอย่าง

มีนัยส�าคัญทางสถิติ(OR0.47,95%CI0.24–0.93,P= 0.03; OR 0.36, 95% CI 0.20–0.63, P=0.0004)12

ข้อบ่งชี้ในการใช้ High-Flow Nasal Cannula

การใช้ High-Flow Nasal Cannula เพ่ือแก้ไขภาวะพร่องออกซิเจนในผู ้ป่วย นิยมใช้ในผู ้ป ่วยที่ มีภาวะพร ่องออกซิเจนน้อยถึงปานกลางโดยมี Arterial oxygen tension / Inspiratory fractionofoxygen(PaO2/FiO2)P/Fratioเท่ากับ101-3003,5,7,8,10หรือใช้หลังถอดท่อช่วยหายใจเพื่อลดอัตราการล้มเหลวหลังถอดท่อ3, 7, 10 หรือในขณะท�าการส่องกล้อง(fiberopticbronchoscopy)หรือก่อนใส่ท่อช่วยหายใจและก่อนการขนย้ายผู้ป่วยเพื่อลดการขาดออกซิเจน7,10

ข้อห้ามใช้ High-Flow Nasal Cannula

ไม่มีข้อห้ามอย่างเด็ดขาดในการใช้ High FlowNasal Cannula แต่ไม่นิยมใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะช่องจมูกอุดตัน (Choanal Atresia) ผู้ป่วยที่หยุดหายใจบ่อย(RecurrentApnea)มีแผลจากการบาดเจ็บหรอืมีการผ่าตดับรเิวณโพรงหลงัจมูกมีภาวะairleakเช่นaxหรอืกะโหลกศรีษะแตกบรเิวณbaseofskull5หรอืในผู้ป่วยภาวะหายใจล้มเหลวที่มีอาการรุนแรง5,8

การปรับตั้งค่า High-Flow Nasal Cannula

วธิกีารปรบัตัง้ค่าHighFlowNasalCannulaในผูป่้วยผูใ้หญ่ปรบัtotalflowrateเริม่ที่30ลติรต่อนาทีปรบัเพ่ิมขึน้ทลีะ5-10LPMสงูสดุ60LPMปรบัFiO2 เริ่มจากค่าต�่าสุดรักษาระดับSpO2>95%

3,5,7,9,11

หากผู ้ป ่วยมี SpO 2 < 95% ให ้ เ พ่ิม total flowrateก่อนจนถึงเกณฑ์สูงสุดที่60LPMจึงปรับเพ่ิมFiO2ปรบัเครือ่งท�าความชืน้ทีอุ่ณหภูมิ34-37

OC5

สามารถสรปุแนวทางการปรบัตัง้ค่าHighFlowNasalCannulaและการประเมินผูป่้วย11ดังแสดงในตารางที่1 บทบาทของพยาบาลในการดูแลผู ้ป ่ วย

64

เวชบันทึกศิริราช บทความทั่วไป

ตารางที่ 1. แสดงแนวทางการปรับตั้งค่า HFNC และการประเมินผู้ป่วย11

Prongs

Totalflowrate

Temperature

FiO2

Positiveresponse&weaning

Ineffectiveresponse

สายcannulaส�าหรับผู้ใหญ่คนไทยนิยมใช้mediumsize

เริ่มต้นที่30LPMเพิ่มได้ถึง60LPMตามอาการของผู้ป่วย

เริ่มที่34๐Cเพิ่มได้ถึง37๐Cหากมีเสมหะเหนียว

ตั้งค่าต�่าสุดเพื่อรักษาระดับSpO2>95%หากปรับเพิ่มTotalflowrateค่าFiO2จะลดลงต้องปรับflowoxygenที่pipelineเพิ่มขึ้นเพื่อให้ได้ค่าFiO2ตามแผนการรักษา

สัญญาณชีพคงที่หรือดีขึ้น อาการหอบเหนื่อยทุเลาลง มีอัตราการหายใจลดลงมากกว่าร้อยละ 20ของค่าเริ่มต้นภายในเวลา120นาทีหลังใช้งานการหย่าเครื่อง:ลดFiO2จนเหลือ0.4,ลดtotalflowrateครั้งละ5LPMจนถึง25LPMประเมินVitalsignsซ�้าหลังปรับ1-2hr

อาการไม่ดีขึน้หลังใช้เครือ่ง60-120นาทีเช่นหอบเหนือ่ยใช้accessorymuscleช่วยSpO2 <95% มีsecretionมากมีHemodynamicunstableผลABGแย่ลง

ที่ ได้รับการรักษาด้วย High-Flow Nasal Cannula

การใช้HFNCตอ้งคดัเลอืกผูป่้วยทีเ่หมาะสมให้ความร่วมมือในการรกัษาบทบาททีส่�าคัญของพยาบาลในการช่วยให้การใช้งานประสบผลส�าเร็จ ต้องอธิบายความส�าคัญและความจ�าเป็นในการใช้งาน เพ่ือให้ผู้ป่วยเข้าใจวัตถุประสงค์ของการใช้งาน ยอมรับและให้ความร่วมมือ5มีการคัดเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม3,5,7,8 มีการจดบันทึกค่าสัญญาณชีพของผู้ป่วยไว้เป็นค่า พ้ืนฐานเพ่ือประเมินการตอบสนองต่อการรกัษาเลอืกใช้อุปกรณ์ให้เหมาะสมเช่นเลือกnasalcannulaที่มีขนาดระยะห่างระหว่างnasalprong2ข้างพอดีกับรูจมูกและมีขนาดของท่อnasalprongประมาณครึ่งหนึ่งของรูจมูก เพ่ือให้สะดวกในการระบายก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ และความดันบวกที่สูงเกินออกสู่ภายนอก5,10

พยาบาลสามารถปรับตั้งเครื่อง High Flow Nasal Cannula ตามแผนการรักษาของแพทย์ได้แก่ total flow,FiO2,Temperatureจัดต�าแหน่งของ cannula ให้อยู่บริเวณกึ่งกลาง ใส่สายให้สุดรูจมูก ให้ออกซิเจนที่มีความร้อนผ่านเข้าสู่ทางเดิน

หายใจได้สะดวก ความร้อนไม่สะสมบริเวณโพรงจมูก ไม่เกิดการควบแน่นของน�้า ผู ้ป่วยบางรายที่ไม่สามารถทนกับความร้อนได้ ปรับเครื่องท�าความชื้นที่อุณหภูมิ 34 OC เม่ือผู ้ป่วยยอมรับได้ ปรับเพ่ิม เป็น 37OC เพ่ือให้สามารถปรับตัว และไม่ดึงอุปกรณ์ออก อธิบายให้ผู้ป่วยปิดปากให้สนิท เพ่ือให้เกิดประสิทธิผลในการเพ่ิม PEEP10 หรือในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถปิดปากได้ พิจารณาใช้สายรัดคางช่วย เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึก สัมผัสให้ก�าลังใจ อยู่เป็นเพ่ือนในระยะแรกให้เกิดความม่ันใจการตรวจเช็คค่า parameter ต่างๆให้ถูกต้องตาม แผนการรักษาในกรณีที่ใช้totalflowสูง50-60LPM และต้องการ FiO2 สูง ต้องเลือกใช้ flow meter ขนาด 70 LPM และต้องมีการเฝ ้าระวังความ ล้มเหลวจากการใช้HighFlowNasalCannulaเตรยีมอุปกรณ์ใส่ท่อช่วยหายใจและเครือ่งช่วยหายใจให้พร้อมผู้ป่วยที่ใช้HighFlowNasalCannulaมีโอกาสเกิดภาวะหายใจล้มเหลวรุนแรง เนื่องจาก High FlowNasal Cannula เป็นอุปกรณ์ noninvasive ต้องมีการประเมินและตดิตามอย่างใกล้ชดิส่งเสรมิให้ผูป่้วยและญาติช่วยติดตามอาการแสดงที่บ่งชี้ถึงภาวะพร่องออกซิเจน เช่น หายใจเหนื่อยหอบ อัตราการหายใจ>35BPMความดันโลหิตเฉลี่ยต�่า(MeanArterial

65

ปีที่ 13 ฉบับที่ 1 ม.ค. — มี.ค. 2563

pressure: MAP) < 65 mmHg หรือมีค่า SpO2 <90%15ให้แจ้งบคุลากรผูดู้แลผูป่้วยทนัทีประเมินหาสาเหตขุองภาวะพร่องออกซิเจนทีเ่กดิขึน้เช่นภาวะของโรครนุแรงขึน้มีภาวะปอดแฟบเสมหะเหนยีวข้นมีการอุดกัน้ทางเดินหายใจให้แก้ไขตามสาเหตทุีพ่บเตรยีม NIPPVหรือInvasiveMechanicalVentilation10,11

ให้พร้อมใช้

การศึกษาเพ่ือท�านายการเกิดความล้มเหลวหลังใช้ HFNC ในผู้ป่วยปอดอักเสบ โดยใช้ค่า ROX index คือ ค่าอัตราส่วนของ SpO2 /FiO2 ต่ออัตราการหายใจ (RR) พบว่าภายหลังการใช้ HighFlow Nasal Cannula 12 ชั่วโมง หากมีค่า ROX index>4.88สามารถลดอัตราความล้มเหลวจากการใช้HighFlowNasalCannulaได้อย่างมีนยัส�าคัญทางสถติิ(hazardratio,0.273;95%confidenceinterval, 0.121-0.618;P= .002)16 พยาบาลสามารถใช้ค่าROX index ซ่ึงค�านวณได้ง่ายข้างเตียง คาดการณ์การเกิดความล้มเหลวในการใช้ HFNC เพื่อวางแผนการพยาบาลได้อย่างมีประสิทธิภาพ

มีการประเมินการตอบสนองต่อการรักษาเป็น ระยะๆได้แก่อัตราการหายใจชพีจรการใช้แรงในการหายใจ ระดับความรู้สึกตัว ลักษณะเสมหะ ควรดีขึ้นหลงัใช้เครือ่งHighFlowNasalCannula1-2ชัว่โมงการศกึษาของChoและคณะในปีค.ศ.201514พบว่าPaO2ที่เพิ่มขึ้นภายใน1ชั่วโมงแรกหลังการใช้High Flow Nasal Cannula สามารถท�านายความส�าเร็จในการใช้HighFlowNasalCannulaได้5.59เท่าอย่างมีนัยส�าคัญทางสถิติส�าหรับในกลุ่มที่มีความล้มเหลวจากการใช้งานHighFlowNasalCannulaพบว่าค่าPaO2ที่ไม่เพิม่ขึ้นภายใน1ชั่วโมงแรกสามารถท�านายอัตราตายในหอผูป่้วยวกิฤตได้3.379เท่าอย่างมีนยัส�าคัญทางสถติิดังนัน้พยาบาลต้องมีการตดิตามระดับออกซิเจนของผูป่้วยอย่างต่อเนือ่งและต้องมีการ

ตัง้ค่าการร้องเตอืนทีเ่หมาะสมในผูป่้วยทีมี่โอกาสเกดิความล้มเหลวจากการรักษาด้วยHigh FlowNasalCannula

ในขณะใช้งาน High-Flow Nasal Cannula ต้องดูแลมิให้มีการขัดขวางการไหลของอากาศเข้าสู่ผู้ป่วย จากการกลั่นตัวเป็นหยดน�้า (Condense) จากความแตกต่างของอุณหภูมิในสาย circuitและอุณหภูมิห้อง ควรยกสาย circuit ให้สูงให้ไอน�้าเข้าสู ่ chamber รวมถึงมีการตรวจสอบและป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการใช ้งานเช่น แผลกดทับในจมูก อาการท้องอืด ผู ้ป ่วย ที่ใส่สายให้อาหาร ให้ดูดลมออกจากสายให้อาหาร ทกุ2-4ชัว่โมงหรอืก่อนให้อาหารทกุครัง้17ในผูป่้วยที่มีค่าSpO2ลดลงอย่างรวดเรว็มีอาการเหนือ่ยมากขึน้ทนัทีควรรายงานแพทย์ทนัทีเพ่ือพิจารณาตรวจchestX-rayประเมินภาวะลมรั่วของเยื่อหุ้มปอด17

ส�าหรับการหย่าการใช้ High Flow Nasal Cannulaเมื่อผู้ป่วยมีสัญญาณชีพที่ตอบสนองต่อการรักษาได้แก่อัตราการเต้นของหัวใจอัตราการหายใจลดลงร้อยละ20ของค่าเริม่ต้นหรอืมีค่าSpO2>95% ให้พิจารณาปรับลดFiO2จนถึง0.4คงการใช้HighFlowNasal Cannula ไว้ 12-24 ชั่วโมง หรือตามภาวะโรค เม่ือประเมินว่าผู้ป่วยอาการดีขึ้นให้ปรับลดtotalflowrateทุก1-4ชั่วโมงจนเหลือtotalflowrate < 25 ลิตรต่อนาที11 แล้วจึงเปล่ียนไปใช้ lowflownasalcannulaหรือหยุดใช้HighFlowNasalCannulaเมื่อหมดข้อบ่งชี7้

การใช้ High FlowNasal Cannula ในผู้ป่วยผูใ้หญ่ทีมี่ภาวะพร่องออกซิเจนการจัดท่าการmonitorดังแสดงในรูปที่2

66

เวชบันทึกศิริราช บทความทั่วไป

รูปที่ 2.แสดงการใช้HighFlowNasalCannulaในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีภาวะพร่องออกซิเจนการจัดท่าและการmonitorที่มา:หอผูป่้วยวกิฤต72ปีชัน้5ตะวนัตกคณะแพทยศาสตร์ศริริาชพยาบาลถ่ายภาพเม่ือวนัที่22ตลุาคม2560

ภาวะแทรกซ ้อนจากการใช ้ High-Flow Nasal Cannula 8, 11, 17

ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ High Flow NasalCannula ส่วนใหญ่ที่พบเป็นภาวะที่ไม่รุนแรง เช่นเสียงดังรบกวน จากอัตราการไหลของออกซิเจนสูงอาจมีเสยีงดังถงึ80เดซเิบลอาจมีออกซิเจนบางส่วนรัว่เข้าไปในทางเดินอาหารท�าให้เกดิอาการท้องอืดการใส่ต�าแหน่งcannulaทีช่ดิจมูกมากเกนิท�าให้เกดิแผลกดทบับรเิวณจมูกและภาวะแทรกซ้อนอ่ืนๆพบได้น้อยเช่น การเกิด pneumothorax อาจสัมพันธ์กับขนาดของnasal prongที่ใหญ่เกินไปจนอุดรูจมูกทั้งหมดท�าให้ความดันบวกระบายออกสู่ภายนอกไม่ได้

กรณีศึกษา

ผูป่้วยชายไทยอายุ59ปีunderlyingHT,BPH,Asthmaมารบัการรกัษาด้วยAspirationPneumonia

ได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ ใช้เครื่องช่วยหายใจและรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ3วันต่อมาอาการดีขึ้นรู้ตัวมีเสมหะมากบ่นเจบ็คออยากถอดท่อช่วยหายใจแพทย์ประเมินอาการ CXR: alveolar infiltration ลดลง ให้ถอดท่อช่วยหายใจใช้HighFlowNasalCannula ตั้ง total flow 30 LPM Temp 34OC FiO2 0.4 (OxygenFlow4LPM)จัดpositionศรษีะสงู30–45O หลัง on High FlowNasal Cannula 10 นาที ผู้ป่วยไอมีเสียงเสมหะ ขับออกเองไม่ได้ ช่วย suctionได้secretionเหนียวข้นฟังlungมีเสียงsecretionsoundbothlungปรับเพิ่มTemp37OCผู้ป่วยยังหายใจเร็ว forceRR ~ 28-32BPMปีกจมูกบาน อ้าปากหายใจSpO2~92-93%รายงานแพทย์ทราบปรับเพิ่มTotal flowทุก10นาที จนถึง60LPMตามล�าดับอธบิายให้ปิดปากให้สนทิใช้สายรดัคางช่วย อยู่เป็นเพ่ือนให้เกิดความม่ันใจในการใช้งาน ดูแลให้พักผ่อน เปิดเพลงที่ชอบให้ฟัง เพ่ือเบี่ยงเบนความสนใจหลังจากปรับเครื่องประมาณ30นาที หายใจ

67

ปีที่ 13 ฉบับที่ 1 ม.ค. — มี.ค. 2563

ช้าลงRR~24-26BPMSpO2 ~ 94-95% เพิ่มFiO2เป็น0.5หายใจsmoothSpO2~97-99%ให้onHighFlowNasalCannulaตลอดทั้งคืนจนครบ 24hrV/Sstableแพทย์เริม่หย่าเครือ่งHighFlowNasalCannulaโดยปรบัลดFiO20.3ลดtotalflowลงครัง้ละ 10LPMจนเหลือtotalflow20LPMรวมใช้HighFlowNasalCannula4วันไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการใช้HFNCเปลี่ยนเป็นO2cannula5LPMหายใจsmoothRR16-20BPMSpO2~97-99%

การพยาบาลท่ีให้ส�าหรับกรณีศึกษา

การประเมินความพร้อมของผู้ป่วยก่อนการใช้งานHigh FlowNasal Cannula จากสัญญาณชีพ ลักษณะการหายใจ จัดท่าศีรษะสูง 30 – 45O

กระตุน้ให้ไอและช่วยดูดเสมหะเพ่ือใหท้างเดินหายใจโล่ง ปอดขยายตัวดี อธิบายถึงความจ�าเป็นในการใช้งาน เลือกขนาดของCannula ให้เหมาะสมปรับตั้งค่าตามแผนการรักษา ให้ผู้ป่วยลองสัมผัสลมจากเครื่อง High Flow Nasal Cannula เพ่ือเตรียมความพร้อมด้านร่างกายและจิตใจ อยู่เป็นเพ่ือนในระยะ 30 นาทีแรก เพ่ือให้เกิดความม่ันใจว่าจะมี เจ้าหน้าทีช่่วยเหลอืได้ตลอดเวลาหากมีอาการผดิปกต ิติดตามสัญญาณชีพทุก 15 นาทีใน 1 ชั่วโมงแรกและ ทุก 30 นาทีในชั่วโมงถัดมา และทุก 1 ชั่วโมง วัดSpO2ตลอดเวลาดูแลปรับalarmmonitoringให้เหมาะสม เฝ้าระวังความล้มเหลวจากการใช้งานโดยสงัเกตการตอบสนองจากอาการแสดงการฟังเสยีงปอดรายงานแพทย์ทนัทีเ่ม่ือมีอาการหอบSpO2ต�า่กว่า ระดับที่ก�าหนด เพ่ือปรับการตั้งค่าของเครื่อง พร้อมทั้งจดบันทึกการปรับตั้งค่า ค่า ROX index ภายใน12ชั่วโมงแรกหลังปรับตั้งค่า~7.4-7.6แสดงถึงมีโอกาสเกิดความล้มเหลวในการใช้HighFlowNasalCannula ต�่า ส่งเสริมให้ผู้ป่วยพักผ่อนเพ่ือลดการใช้ออกซิเจน เบี่ยงเบนความสนใจ โดยการฟังเพลงเพ่ือช่วยให้ผ่อนคลาย ลดการใช้ออกซิเจน เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน จากการใช้งาน ติดตามผลเลือด ผลเอกซเรย์ปอดตามความเหมาะสม หย่าการใช้งานตามแผนการรักษา พร้อมทั้งประเมินความล้มเหลวจากการหย่าการใช้งานเพื่อให้การใช้งานHighFlowNasalCannulaมีประสิทธิภาพและประสิทธิผลสูงสุด

บทสรุป

High-Flow Nasal Cannula เป็นการรักษาด้วยออกซิเจนอัตราการไหลสูงและสามารถปรับให้มีความชื้นที่เหมาะสมส�าหรับการหายใจ ช่วยให้การหายใจและการแลกเปลี่ยนก๊าซของผู้ป่วยดีขึ้น ลดอัตราการใส่เครื่องช่วยหายใจ ระยะเวลาในการรักษาตัว สามารถน�าไปใช้รักษาโรคระบบทางเดินหายใจในผูป่้วยภาวะวกิฤตโดยเกดิภาวะแทรกซ้อนต�า่ พบมีข ้อจ�ากัดการใช ้งานในผู ้ป ่วยที่ภาวะพร ่องออกซิเจนรุนแรงหรือมีภาวะอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ ดังนั้นการใช้งานต้องคัดเลือกผู้ป่วยที่มีความเหมาะสม มีการเฝ้าระวังการเกิดความล้มเหลวจากการใช้งานอย่างใกล้ชิดหย่าเครื่องตามแผนการรักษาเพื่อประโยชน์สูงสุดในการใช้งาน

เอกสารอ้างอิง

1. Jones ES. Oxygen Therapy. Essential Intensive Care. Dordrecht:SpringerNetherlands;1978.p.71-85.2. FratJP,CoudroyR,MarjanovicN,ThilleAW.High-flownasal oxygentherapyandnoninvasiveventilationinthemanagement of acute hypoxemic respiratory failure. Ann Transl Med 2017;5:297.3. Ito J, Nagata K, Sato S, Shiraki A, Nishimura N, Izumi S, et al. Theclinical practiceof high-flownasal cannula oxygen therapy in adults: A Japanese cross-sectional multicenter survey. Respiratory Investigation 2018;56(3): 249-57.4. NishimuraM.High-flownasalcannulaoxygen therapy in adults.JIntensiveCare2015;3:15.5. Parke RL. High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Acute RespiratoryFailureAfterExtubation:KeyPracticalTopicsand Clinical Implications. In: Esquinas AM, ed. Noninvasive MechanicalVentilationandDifficultWeaninginCriticalCare: Key Topics and Practical Approaches. Cham: Springer InternationalPublishing;2016.p.139-46.6. ParkeRL,BlochA,McGuinnessSP.Effectofvery-high- flownasaltherapyonairwaypressureandend-expiratory lung impedance in healthy volunteers. Res Care 2015;60:1397-403.7. PorhomayonJ,El-SolhAA,PourafkariL,JaoudeP,Nader ND.Applicationsofnasalhigh-flowoxygentherapyincritically illadultpatients.Lung2016;194:705-14.8. VanLooM,SottiauxT."HighFlowNasalCannulaoxygenation foradultpatientsintheICU:Aliteraturereview".ActaAnaesth Belg2016;67:63-72.

68

เวชบันทึกศิริราช บทความทั่วไป

9. HernandezG,RocaO,ColinasL.High-FlowNasalCannula SupportTherapy:NewInsightsandImprovingPerformance. In:VincentJ-L,editor.AnnualUpdateinIntensiveCareand EmergencyMedicine 2017. Cham: Springer International Publishing;2017.p.237-53.10. GoteraC,DíazLobatoS,PintoT,WinckJC.Clinicalevidence onhigh flowoxygen therapyandactivehumidification in adults.RevPortdePneumo.2013;19:217-27.11. Renda T, Corrado A, Iskandar G, Pelaia G, Abdalla K,NavalesiP.High-flownasaloxygentherapyinintensive careandanaesthesia.BrJAnaesth2017;120:18-27.12. NiY-N,LuoJ,YuH,LiuD,LiangB-M,LiangZA.Theeffect of high-flownasal cannula in reducing themortality and therateofendotrachealintubationwhenusedbeforemechanical ventilationcomparedwithconventionaloxygentherapyand noninvasivepositivepressureventilation.Asystematicreview andmeta-analysis.AmJEmergMed2018;36:226-33.13. Rittayamai N, Tscheikuna J, Rujiwit P. High-flow nasal cannulaversusconventionaloxygentherapyafterendotracheal

extubation: a randomized crossover physiologic study. ResCare2014;59:485-90.14. ChoWH, Yeo HJ, Yoon SH, Lee S, SooJeon D, Kim YS,etal.High-flownasalcannulatherapyforacutehypoxemic respiratoryfailureinadults:aretrospectiveanalysis.Intern Med2015;54:2307-13.15. KangBJ,KohY,LimC-M,HuhJW,BaekS,HanM,etal. Failureofhigh-flownasalcannulatherapymaydelayintubation andincreasemortality.IntensiveCareMed2015;41:623-32.16. RocaO,MessikaJ,CaraltB,García-de-AciluM,Sztrymf B,RicardJD,etal.Predictingsuccessofhigh-flownasal cannulainpneumoniapatientswithhypoxemicrespiratory failure:TheutilityoftheROXindex.JCritCare2016;35: 200-5.17. รฐัพลอุปลา.High-FlowNasalCannula.ใน:สทุศัน์รุง่เรอืงหริญัญา, เพชร วัชรสินธ์, ภัทริน ภิรมย์พานิช, รุจิภัตต์ ส�าราญส�ารวจกิจ, สุณีรัตน์ คงเสรีพงศ์, กวีศักด์ิ จิตตวัฒนรัตน์, บรรณาธิการ. MechanicalVentilation:TheEssentials.พิมพ์ครั้งที่3.บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์;2560.หน้า.173-89.