PENGUMUMAN · Web viewFORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU TAHUN KULIAH 2020 / 2021 DI ISI DENGAN HURUF BALOK No. Urut Pendaftaran:( di isi oleh petugas ) Program Studi/Konsentrasi:
Post on 18-Jun-2020
7 Views
Preview:
Transcript
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARUTAHUN KULIAH 2020 / 2021
No. Urut Pendaftaran : ( di isi oleh petugas )
Program Studi/Konsentrasi :
Kelas Pagi/Sore/Ekskutif : Nama Lengkap :
Tempat / Tgl Lahir :
Alamat Surat (Domisili) :
Alamat sesuai KTP :
Nomor HP :
Pendidikan Terakhir : lulus tahun
Saudara mengenal STIEUS dari :
Teman Spanduk Brosur
Famili / Orang Tua Papan Reklame Sekolah
Radio (sebutkan) : ………………… Koran (sebutkan ) : ………………………
Lain-lain (sebutkan : ………………….
Keterangan : Beri tanda silang (X) sesuai dengan jawaban saudaraDengan ini mendaftarkan diri untuk menjadi mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi “Urip Sumoharjo” Surabaya untuk Tahun Kuliah 2020/2021Bersama ini kami serahkan :1. Biaya Formulir Pendaftaran2. Surat Tanda Tamat Belajar : SMA, SMEA, MA.3. KTP dan KK 4. Pas foto ukuran 4 x 6 cm, sebanyak 4 (empat) lembar
Demikian Blanko pendaftaran ini kami isi dengan sesungguhnya.
Petugas, Surabaya, ……………………Yang Mendaftar
DI ISI DENGAN HURUF BALOK
FORMULIR HER – REGRISTRASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini bermaksud untuk mendaftar menjadi Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi “Urip Sumoharjo” Surabaya :
1. Tahun Akademik : 20___ / 20___
2. Semester Masu : Gasal Genap
3. Program Studi : Manajemen (Keuangan/ Pemasaran) Akuntansi
4. Pilihan Kelas : Reguler Pagi Reguler Sore Reguler Eksekutif
5. Jenis Pendaftaran : Baru (01)Pindahan (02) PT asal : …………………………………. Kota/ Prop. PT asal : …………………………………. Prodi asal : …………………………………. SKS diakui : ………………………………….
6. Nomor Induk Mahasiswa : - -
1. Nama (sesui ijasah terakhir) : ……………………………………………………..
2. NIK : ……………………………………………………..
3. Tempat Lahir : ……………………………………………………..
4. Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) : ……………………………………………………..
5. Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
6. Golongan Darah : ……………………………………………………..
7. Agama : ……………………………………………………..
8. Kewarganegaraan : ……………………………………………………..
9. Alamat (sesuai KTP) : ……………………………………………………..
RT/RW : ……./……. Kode Pos :……………
Kel./ Desa : …………... Kecamatan : …………...
Kota/ Kab. : …………... Propinsi : …………...
I. PENDAFTARAN
II. IDENTITAS DIRI
10. Alamat domisili : ……………………………………………………..
RT/RW : ……./……. Kode Pos :……………
Kel./ Desa : …………... Kecamatan : …………...
Kota/ Kab. : …………... Propinsi : …………...
11. Nomor telepon / HP : ……………………………………………………..
12. Alamat e-mail : ……………………………………………………..
13. Asal SLTA / SMK : ……………………………………………………..
14. Jurusan di SLTA / SMK : ……………………………………………………..
15. Pekerjaan : - Sebagai : …………………………………………..
- Instansi : …………………………………………..
- Alamat : …………………………………………..
1. Nama Ayah : ……………………………………………………..
2. NIK : ……………………………………………………..
3. Alamat (sesuai KTP) : ……………………………………………………..
RT/RW : ……./……. Kode Pos :……………
Kel./ Desa : …………... Kecamatan : …………...
Kota/ Kab. : …………... Propinsi : …………...
4. Nama Ibu : ……………………………………………………..
5. NIK : ……………………………………………………..
6. Alamat (sesuai KTP) : ……………………………………………………..
RT/RW : ……./……. Kode Pos :……………
Kel./ Desa : …………... Kecamatan : …………...
Kota/ Kab. : …………... Propinsi : …………...
Demikian Formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia mematuhi segala peraturan
serta ketentuan yang telah ditetapkan Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi “Urip Sumoharjo” Surabaya.
Surabaya, …………………………..
Petugas, Calon Mahasiswa,
III. IDENTITAS ORANG TUA
Pas Foto
3 x 4
top related