FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU TAHUN KULIAH 2020 / 2021 No. Urut Pendaftaran : ( di isi oleh petugas ) Program Studi/Konsentrasi : Kelas Pagi/Sore/Ekskutif : Nama Lengkap : Tempat / Tgl Lahir : Alamat Surat (Domisili) : Alamat sesuai KTP : Nomor HP : Pendidikan Terakhir : lulus tahun Saudara mengenal STIEUS dari : Teman Spanduk Brosur Famili / Orang Tua Papan Reklame Sekolah Radio (sebutkan) : ………………… Koran (sebutkan ) : ……………………… Lain-lain (sebutkan : …………………. Keterangan : Beri tanda silang (X) sesuai dengan jawaban saudara Dengan ini mendaftarkan diri untuk menjadi mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi “Urip Sumoharjo” Surabaya untuk Tahun Kuliah 2020/2021 Bersama ini kami serahkan : 1. Biaya Formulir Pendaftaran 2. Surat Tanda Tamat Belajar : SMA, SMEA, MA. 3. KTP dan KK 4. Pas foto ukuran 4 x 6 cm, sebanyak 4 (empat) lembar Demikian Blanko pendaftaran ini kami isi dengan sesungguhnya. Petugas, Surabaya, …………………… Yang Mendaftar DI ISI DENGAN HURUF BALOK
4
Embed
PENGUMUMAN · Web viewFORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU TAHUN KULIAH 2020 / 2021 DI ISI DENGAN HURUF BALOK No. Urut Pendaftaran:( di isi oleh petugas ) Program Studi/Konsentrasi:
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Radio (sebutkan) : ………………… Koran (sebutkan ) : ………………………
Lain-lain (sebutkan : ………………….
Keterangan : Beri tanda silang (X) sesuai dengan jawaban saudaraDengan ini mendaftarkan diri untuk menjadi mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi “Urip Sumoharjo” Surabaya untuk Tahun Kuliah 2020/2021Bersama ini kami serahkan :1. Biaya Formulir Pendaftaran2. Surat Tanda Tamat Belajar : SMA, SMEA, MA.3. KTP dan KK 4. Pas foto ukuran 4 x 6 cm, sebanyak 4 (empat) lembar
Demikian Blanko pendaftaran ini kami isi dengan sesungguhnya.
Petugas, Surabaya, ……………………Yang Mendaftar
DI ISI DENGAN HURUF BALOK
FORMULIR HER – REGRISTRASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini bermaksud untuk mendaftar menjadi Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi “Urip Sumoharjo” Surabaya :
1. Tahun Akademik : 20___ / 20___
2. Semester Masu : Gasal Genap
3. Program Studi : Manajemen (Keuangan/ Pemasaran) Akuntansi
4. Pilihan Kelas : Reguler Pagi Reguler Sore Reguler Eksekutif
5. Jenis Pendaftaran : Baru (01)Pindahan (02) PT asal : …………………………………. Kota/ Prop. PT asal : …………………………………. Prodi asal : …………………………………. SKS diakui : ………………………………….
6. Nomor Induk Mahasiswa : - -
1. Nama (sesui ijasah terakhir) : ……………………………………………………..
2. NIK : ……………………………………………………..
3. Tempat Lahir : ……………………………………………………..
4. Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) : ……………………………………………………..
5. Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
6. Golongan Darah : ……………………………………………………..
7. Agama : ……………………………………………………..
8. Kewarganegaraan : ……………………………………………………..
9. Alamat (sesuai KTP) : ……………………………………………………..
RT/RW : ……./……. Kode Pos :……………
Kel./ Desa : …………... Kecamatan : …………...
Kota/ Kab. : …………... Propinsi : …………...
I. PENDAFTARAN
II. IDENTITAS DIRI
10. Alamat domisili : ……………………………………………………..
RT/RW : ……./……. Kode Pos :……………
Kel./ Desa : …………... Kecamatan : …………...
Kota/ Kab. : …………... Propinsi : …………...
11. Nomor telepon / HP : ……………………………………………………..
12. Alamat e-mail : ……………………………………………………..
13. Asal SLTA / SMK : ……………………………………………………..
14. Jurusan di SLTA / SMK : ……………………………………………………..
15. Pekerjaan : - Sebagai : …………………………………………..
- Instansi : …………………………………………..
- Alamat : …………………………………………..
1. Nama Ayah : ……………………………………………………..
2. NIK : ……………………………………………………..
3. Alamat (sesuai KTP) : ……………………………………………………..
RT/RW : ……./……. Kode Pos :……………
Kel./ Desa : …………... Kecamatan : …………...
Kota/ Kab. : …………... Propinsi : …………...
4. Nama Ibu : ……………………………………………………..
5. NIK : ……………………………………………………..
6. Alamat (sesuai KTP) : ……………………………………………………..
RT/RW : ……./……. Kode Pos :……………
Kel./ Desa : …………... Kecamatan : …………...
Kota/ Kab. : …………... Propinsi : …………...
Demikian Formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia mematuhi segala peraturan
serta ketentuan yang telah ditetapkan Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi “Urip Sumoharjo” Surabaya.