FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA POSTER Saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan: Nama : NIM : Tempat/Tgl Lahir : Jurusan/Fakultas : Perguruan Tinggi : Email : Nomor HP : Judul Karya : Nama Anggota : 1. .............................................. 2. .............................................. 3. .............................................. 4. ............................................... Dengan ini menyatakan bahwa karya Poster yang saya ikut sertakan dalam 11st Gebyar KAMMI ini benar merupakan karya asli dan orisinil, bukan merupakan plagiasi dari karya orang lain. Apabila dikemudian hari didapatkan karya ini terbukti sebagai karya hasil jiplak karya orang lain maka saya bersedia menerima segala sanksi dan konsekuensi yang telah ditetapkan oleh panitia lomba. ..................................., .................... ... 2011 Peserta Lomba ( Nama Lengkap Peserta ) NIM: .............................