Transcript
RESPONSITUMOR OTAK
Pembimbing :dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.S
Oleh :Thallita Rahma Ziharviardy
Gorby Arvin LilloArdiansyah Putra Pratama
SMF ILMU PENYAKIT SARAFRSD dr. SOEBANDI JEMBER
2015
IDENTITAS PASIEN • Nama : Tn. J • Jenis Kelamin : Laki-laki• Umur : 45 tahun• Suku : Jawa• Agama : Islam• Pekerjaan : Wiraswasta• Alamat : Perum Griya Mangli• No. Reg : 98870• Tgl pemeriksaan : 04 November 2015
ANAMNESIS
• Keluhan Utama Nyeri Kepala • Riwayat Penyakit Sekarang ( Hetero-anamnesa )
Pasien datang ke RSD dr Soebandi rujukan dari RS Ajung Kalisat karena kejang dan penurunan kesadaran .Pasien mengeluh nyeri kepala. Awalnya sekitar ± 1 tahun SMRS, pasien sering mengeluhkan nyeri kepala, nyeri kepala dirasakan di kepala bagian belakang, nyeri dirasakan seperti ditusuk – tusuk, sakit kepala muncul tiba –tiba dan hilang timbul. Sakit kepala terasa berat apalagi saat pasien menunduk lama saat mengerjakan kerajianan tangan. ± 3 bulan SMRS, sakit kepala dirasakan semakin berat dan semakin sering disertai dengan muntah.
Pasien juga mengeluh padangannya kabur sejak ± 1 tahun yang lalu, pasien merasa pandangan menjadi buram,pasien tidak dapat membedakan wajah orang dalam jarak dekat. Mata merah (-), nyeri (-), berair (-).Pada Hari Rabu tanggal 26 agustus 2015 pasien ke RS Ajung Kalisat dan di opname selama 2 hari. Pasien mengalami kejang 2x disertai sakit kepala yg hebat sebelumnya, Menurut keluarga, saat kejang wajah pasien menoleh ke kiri, mata mendelik ke atas di ikuti kejang kaku seluruh tubuh.Kejang berlangsung selama 30 menit dan berhenti dengan sendirinya. Ke esokan harinya pasien mengalami kejang kembali dengan pola yang sama, selama ± 5 menit, kejang di alami pasien 2 kali pada hari itu, pasien lemas dan tertidur setelah kejang. Lalu pasien di rujuk ke RSD dr Soebandi.
• Riwayat Penyakit Dahulu- Riwayat trauma kepala : disangkal- Riwayat kejang : disangkal- Riwayat Penyakit sistemik : Hipertensi (-) Diabetes melitus ( -)
• Riwayat Pengobatan : disangkal
• Riwayat Penyakit keluarga Riwayat kejang pada keluarga disangkal
• Keadaan Psikososial
Pasien sudah menikah, mempunyai 2 orang anak. Pekerjaan sehari-hari sebagai karyawan swasta
STATUS INTERNA SINGKAT
KEADAAN UMUM Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu Axilla : 37,0 ° C
RR : 20 x/ menit
STATUS INTERNA SINGKAT
KEPALA
Bentuk : Normocephal
Mata : Oftal sinistra tidak bisa membuka sejak lahir
• Sklera : Ikterik ( -)
• Konjungtiva : Anemis ( -)
Telinga/ Hidung : Telinga : sekret (-)
Hidung : sekret (-)
Mulut : Tidak ada kelainan
LEHER
Struma : Tidak ditemukan
Bendungan vena : Tidak ditemukan
STATUS INTERNA SINGKAT
THORAK Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : Redup di D : ICS IV Parasternal line D
S : ICS V Midclavicula line S
- Auskultasi : S1 S2 Tunggal
Paru-paru
- Inspeksi : simetris kanan dan kiri
- Palpasi : gerak nafas simetris kanan dan kiri, fremitus raba + normal
kanan dan kiri
- Perkusi : sonor +/+
- Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
STATUS INTERNA SINGKAT
ABDOMEN
Hepar : Tidak teraba
Limpa: Tidak teraba
Lain-lain : DBN
EKSTREMITAS
Superior : Akral hangat +/+, Edema -/-
Inferior : Akral hangat +/+, Edema -/-
STATUS PSIKIATRI SINGKAT
Emosi dan Afek : Adekuat
Proses berfikir
Bentuk : logis, realistis
Arus : Koheren
Isi : Waham ( -)
Kecerdasan : DBN
Pencerapan : Halusinasi (-), Ilusianasi (-)
Kemauan : DBN
Psikomotor : DBN
Ingatan : DBN
STATUS NEUROLOGIK
KEADAAN UMUM
Kesadaran
- Kwalitatif : Composmentis
- Kuantitatif : GCS : 4-5-6
Pembicaraan
- Disartria : ( - )
- Monoton : ( - )
- Scanning : ( - )
- Afasia : Motorik : (-)
Sensorik : (-)
Amnestik/ anomik : (-)
Kepala
- Asimetri : Tidak ditemukan
- Sikap Paksa : Tidak ditemukan
- Tortikolis : Tidak ditemukan
- Lain-lain : DBN
Muka
- Mask : Tidak di temukan
- Myopatik : Tidak di temukan
- Full Moon : Tidak ditemukan
- Lain-lain : DBN
PEMERIKSAAN KHUSUS
1. A. RANGSANGAN SELAPUT OTAK
- Kaku kuduk : ( - )
- Kernig : ( - )
- Brudzinski I : ( - )
- Brudzinski II : ( - )
B. LASEQUE TEST : ( - ) > 70 °/ >70 °
2. SARAF OTAK
N. I Kanan Kiri
Hypo/ Anosmia : - -
Parosmia : - -
Halusinasi : - -
N. II Kanan Kiri
Visus : 2/60 2/60
(dalam ruang terbatas)
Yojana Penglihatan : dBn dBn
Melihat warna : dBn dBn
Funduskopi : Tidak dilakukan
N. III, N. IV, N. VI Kanan Kiri
Kedudukan bola mata : Sentral Sentral
Pergerakan bola mata
- Ke nasal : Dapat melakukan Dapat melakukan
- Ke temporal atas : Dapat melakukan Dapat melakukan
- Ke bawah : Dapat melakukan Dapat melakukan
- Ke atas : Dapat melakukan Dapat melakukan
- Ke temporal bawah : Dapat melakukan Dapat melakukan
Eksophtalmus : Tidak ditemukan Tidak
ditemukan
Celah mata (Ptosis) : Tidak ditemukan Tidak ditemukan
Pupil Kanan Kiri
- Bentuk : Reguler Reguler
- Lebar : 3 mm 3 mm
- Perbedaan lebar : - -
- Refleks cahaya langsung : + +
- Refleks cahaya konsensual : + +
N. V Kanan
Kiri
Cabang Motorik
- Otot masseter : Normal Normal
- Otot temporal : Normal Normal
- Otot Pterygoideus int/ ext : Normal Normal
- Kekuatan otot saat menutup mulut : Normal Normal
Cabang Sensorik
- I : dBn
dBn
- II : dBn
dBn
- III : dBn
dBn
Refleks kornea langsung : + +
Refleks kornea konsensual : + +
N. VII
Waktu diam
- Kerutan dahi : Simetris kanan dan kiri
- Tinggi Alis : Simetris kanan dan kiri
- Sudut mata : Simetris kanan dan kiri
- Lipatan nasolabial : Simetris kanan dan kiri
Waktu gerak
- Mengerutkan dahi : Kerutan pada dahi kanan dan kiri sama
- Menutup mata : mata kanan dapat menutup dan mata kiri tertutup tidak
dapat membuka
- Mencucu – bersiul : Bibir kanan dan kiri simetris
- Memperlihatkan gigi : Sudut bibir kanan dan kiri simetris
- Pengecapan ⅔ depan lidah : dBn
- Hyperakusis : -/-
- Sekresi air mata : Tidak dilakukan
N. VIII
Vestibular Kanan Kiri
- Vertigo : ( - ) ( - )
- Nistagmus ke : ( - ) ( - )
- Tinitus aureum : ( - ) ( - )
- Tes Kalori : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kochlear Kanan Kiri
- Weber : Tidak ada lateralisasi
- Rhinne : (+) (+)
- Schwabach : Sama dengan pemeriksa Sama dengan
pemeriksa
- Tuli konduktif : ( - ) ( - )
- Tuli perseptif : ( - ) ( - )
N. IX, N. X
Bagian Motorik
- Suara biasa/ parau/ tak bersuara : Suara biasa
- Kedudukan arcus pharynx : simetris
- Kedudukan uvula : di tengah
- Pergerakan arcus pharynx/ uvula : simetris
- Detak jantung : 84 x/ menit
- Menelan : + normal
- Bising usus : + normal
Bagian Sensorik
- pengecapan ⅓ belakang lidah : Tidak dilakukaan
• reflek – reflek
- Refleks oculo-cardiac : Tidak dilakukan
- Refleks carotico-cardiac : Tidak dilakukan
- Refleks muntah : Tidak dilakukan
- Refleks pallatum molle : Tidak dilakukan
N. XI Kanan
Kiri
Mengangkat bahu : (+)
( +)
Memalingkan kepala : (+) ( +)
N. XII
Kedudukan lidah
- Waktu istirahat : Simetris
- Waktu gerak : Simetris
Atrofi : Kanan: (-) Kiri: (-)
Fasikulasi/ tremor : Kanan: (-) Kiri: (-)
Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi : Normal
Normal
Motorik
Kekuatan otot
Lengan Ka Ki
- M. Deltoid (abduksi lengan atas) : 5
5
- M. Biceps (flexi lengan bawah) : 5
5
- M. Triceps (ekstensi lengan bawah) : 5
5
- Flexi sendi pergelangan tangan : 5
5
- Extensi sendi pergelangan tangan : 5
5
- Membuka jari-jari tangan : 5
5
- Menutup jari-jari tangan :
5 5
Tonus otot : Dalam Batas Normal
Refleks fisiologis :BPR : (+) Normal (+)
Normal
TPR: ( +) Normal
( +) Normal
Refleks patologis : Hoffman : ( - )
Tromner : ( - )
EXTREMITAS
A. SUPERIOR
Inspeksi : atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas ( -)
Palpasi : nyeri tekan (-), konsistensi kenyal (-)
Perkusi : pekak, miotonik ; -/-, mioedema ; -/-
Sensibilitas KaKi
Eksteroseptik - Rasa nyeri superfisial : Normal Normal - Rasa suhu (panas/ dingin) : Normal Normal - Rasa raba ringan : Normal Normal Propioseptik - Rasa getar : Normal Normal - Rasa tekan : Normal Normal - Rasa nyeri tekan : Normal Normal - Rasa gerak dan posisi : Normal Normal Enteroseptik - Referred pain : (-)
(-) Rasa kombinasi - Stereognosis : (+) N(+) N - Barognosis : (+) N(+) N - Graphestesia : (+) N
(+) N - Sensory extinction : ( - )
( - ) - Loss of body image : ( - )
( - ) - Two point tactile discrimination : ( + ) N
(+) N
INFERIOR
Inspeksi : atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas ( -)
Palpasi : nyeri tekan (-), konsistensi kenyal (-)
Perkusi : pekak, miotonik ; -/-, mioedema ; -/-
• Kekuatan otot
Tungkai Kanan
Kiri
- Flexi articullatio coxae (tungkai atas) : 5
5
- Extensi articulato coxae (tungkai atas) : 5
5
- Flexi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 5
- Extensi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 5
- Flexi plantar kaki : 5 5
- Extensi dorsal kaki : 5 5
- Gerakan jari-jari : 5 5
Kanan
Kiri Tonus otot : Normal Normal
Refleks fisiologis : BPR : (+) Normal (+)
Normal
TPR : (+) Normal
(+) Normal
Refleks patologis
Babinsky : ( - )
( - )
Chaddok : ( - )
( - )
Openheim : ( - )
( - )
Gordon : ( - )
( - )
Gonda : ( - )
( - )
Scaeffer : ( - )
( - )
Sensibilitas KaKi
Eksteroseptik - Rasa nyeri superfisial : Normal Normal - Rasa suhu (panas/ dingin) : Normal Normal - Rasa raba ringan : Normal Normal Propioseptik - Rasa getar : Normal Normal - Rasa tekan : Normal Normal - Rasa nyeri tekan : Normal Normal - Rasa gerak dan posisi : Normal Normal Enteroseptik - Referred pain : (-)
(-) Rasa kombinasi - Stereognosis : (+) N(+) N - Barognosis : (+) N(+) N - Graphestesia : (+) N
(+) N - Sensory extinction : ( - )
( - ) - Loss of body image : ( - )
( - ) - Two point tactile discrimination : ( + ) N
(+) N
BADAN
Inspeksi : Atrofi ( -), hipertrofi (-), deformitas (-)
Palpasi
Otot perut : konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)
Otot pinggang : konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)
Kedudukan diafragma :Gerak : Simetris
Istirahat : Simetris
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus normal
Motorik
Gerakan cervical vertebrae
- Fleksi : ( + ) Dapat melakukan
- Ekstensi : ( + ) Dapat melakukan
- Rotasi : ( + ) Dapat melakukan
- Lateral deviation : ( + ) Dapat melakukan
Gerakan dari tubuh
- Membungkuk : ( + ) Dapat melakukan
- Ekstensi : ( + ) Dapat melakukan
- Lateral deviation : ( + ) Dapat melakukan
Refleks-refleks
- Refleks dinding abdomen : ( + ) Normal
- Refleks interskapula : ( + ) Normal
- Refleks gluteal : Tdl
- Refleks cremaster : Tdl
- Refleks anal : Tdl
GAIT DAN KESEIMBANGAN
Jari tangan – jari tangan : Tidak dilakukan
Jari tangan – hidung : Tidak dilakukan
Ibu jari kaki – jari tangan : Tidak dilakukan
Tapping dengan jari-jari tangan : Tidak dilakukan
Tapping dengan jari-jari kaki : Tidak dilakukan
Jalan di atas tumit : Tidak dilakukan
Jalan di atas jari kaki : Tidak dilakukan
Tandem walking : Tidak dilakukan
Jalan lurus lalu putar : Tidak dilakukan
Jalan mundur : Tidak dilakukan
Hopping : Tidak dilakukan
Berdiri dengan satu kaki : Tidak dilakukan
Romber test, jatuh ke : Tidak dilakukan
FUNGSI LUHUR Apraksia : ( - )
Alexia : ( - )
Agraphia : ( - )
Acalculia : ( - )
Finger agnosia : ( - )
Membedakan kanan dan kiri : Dapat membedakan kanan
dan kiri
REFLEKS PRIMITIF Grasp refleks : ( - )
Snout refleks : ( - )
Sucking refleks : ( - )
Palmo-mental refleks : ( - )
SISTEM VEGETATIF
Miksi : ( + )
Defekasi : ( + )
Sekresi keringat : normal
ResumeAnamnesa- Pasien Perempuan ( 18 tahun )- Nyeri kepala ( + ) di kepala di bagian belakang sejak ± 1
tahun - Bertambah berat ± 3 bulan terakhir- Nyeri seperti ditusuk-tusuk- Muncul tiba-tiba - Gejala hilang timbul - Mual ( -) Muntah (+) - Kejang 3x - Pandangan Kabur ± 1 tahun
• Pada Pemeriksaan generalis didapatkan
Tekanan Darah : 110/77 mmHgNadi : 84 x/menitSuhu Axilla : 37,0 ° CRR : 20 x/ menit
• Pada pemeriksaan Psikiatri tidak didapatkan kelaianan mental• Pada pemeriksaan neurologis ditemukan kelainan
pada N II dan III
Status Neurologis1. GCS : 3 -5-6 2. Meningeal sign : KK (+), K (-), L (-), BI (-), BII (-)3. N. Cranialis : N.III : Oftal sinistra tidak bisa di
evaluasi,reguler, RC -/0, 5mm/0
N. VII: diam/gerak : simetris / simetris N. XII: diam gerak : simetris/ simetris4. Motorik : KO 555 555 TO normal normal
555 555 normal normal
RF BPR + N + N RP H - -TPR + N + N T - -KPR + N + N B - -APR + N + N C - -
O - -G - -G - -S - -
5. Sensorik : dBn
6. Otonom : BAK ( + ) inkontinensia (-)/
Retensio urin (-)
BAB ( + ) inkontinensia (-)/ retensio
alvi (-)
7. Columna Vertebralis : dBn
Diagnosa• Diagnosa Klinik Headache syndrome• Diagnosa Topikal - Hemi cranial dekstra lobus oksipital• Diagnosa Etiologi Suspek Tumor Cerebri
Penatalaksanaan• Terapi Konservatif inj Dexamethasone 3x 2 ampul inj Antrain 3x 1 ampul Inj Ranitidin 2x 1 ampul Inj Ceftazidin 2 x 1 gr Bila kejang diberikan obat anti kejang Merujuk ke dr Spesialis Saraf
PrognosisDubia ad malam
TERIMA KASIH
top related