Tumor Otak

RESPONSITUMOR OTAK

Pembimbing :dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.S

Oleh :Thallita Rahma Ziharviardy

Gorby Arvin LilloArdiansyah Putra Pratama

SMF ILMU PENYAKIT SARAFRSD dr. SOEBANDI JEMBER

2015

IDENTITAS PASIEN • Nama : Tn. J • Jenis Kelamin : Laki-laki• Umur : 45 tahun• Suku : Jawa• Agama : Islam• Pekerjaan : Wiraswasta• Alamat : Perum Griya Mangli• No. Reg : 98870• Tgl pemeriksaan : 04 November 2015

ANAMNESIS

• Keluhan Utama Nyeri Kepala • Riwayat Penyakit Sekarang ( Hetero-anamnesa )

Pasien datang ke RSD dr Soebandi rujukan dari RS Ajung Kalisat karena kejang dan penurunan kesadaran .Pasien mengeluh nyeri kepala. Awalnya sekitar ± 1 tahun SMRS, pasien sering mengeluhkan nyeri kepala, nyeri kepala dirasakan di kepala bagian belakang, nyeri dirasakan seperti ditusuk – tusuk, sakit kepala muncul tiba –tiba dan hilang timbul. Sakit kepala terasa berat apalagi saat pasien menunduk lama saat mengerjakan kerajianan tangan. ± 3 bulan SMRS, sakit kepala dirasakan semakin berat dan semakin sering disertai dengan muntah.

Pasien juga mengeluh padangannya kabur sejak ± 1 tahun yang lalu, pasien merasa pandangan menjadi buram,pasien tidak dapat membedakan wajah orang dalam jarak dekat. Mata merah (-), nyeri (-), berair (-).Pada Hari Rabu tanggal 26 agustus 2015 pasien ke RS Ajung Kalisat dan di opname selama 2 hari. Pasien mengalami kejang 2x disertai sakit kepala yg hebat sebelumnya, Menurut keluarga, saat kejang wajah pasien menoleh ke kiri, mata mendelik ke atas di ikuti kejang kaku seluruh tubuh.Kejang berlangsung selama 30 menit dan berhenti dengan sendirinya. Ke esokan harinya pasien mengalami kejang kembali dengan pola yang sama, selama ± 5 menit, kejang di alami pasien 2 kali pada hari itu, pasien lemas dan tertidur setelah kejang. Lalu pasien di rujuk ke RSD dr Soebandi.

• Riwayat Penyakit Dahulu- Riwayat trauma kepala : disangkal- Riwayat kejang : disangkal- Riwayat Penyakit sistemik : Hipertensi (-) Diabetes melitus ( -)

• Riwayat Pengobatan : disangkal

• Riwayat Penyakit keluarga Riwayat kejang pada keluarga disangkal

• Keadaan Psikososial

Pasien sudah menikah, mempunyai 2 orang anak. Pekerjaan sehari-hari sebagai karyawan swasta

STATUS INTERNA SINGKAT

KEADAAN UMUM Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Suhu Axilla : 37,0 ° C

RR : 20 x/ menit


KEPALA

Bentuk : Normocephal

Mata : Oftal sinistra tidak bisa membuka sejak lahir

• Sklera : Ikterik ( -)

• Konjungtiva : Anemis ( -)

Telinga/ Hidung : Telinga : sekret (-)

Hidung : sekret (-)

Mulut : Tidak ada kelainan

LEHER

Struma : Tidak ditemukan

Bendungan vena : Tidak ditemukan


THORAK Jantung

- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi : ictus cordis tidak teraba

- Perkusi : Redup di D : ICS IV Parasternal line D

S : ICS V Midclavicula line S

- Auskultasi : S1 S2 Tunggal

Paru-paru

- Inspeksi : simetris kanan dan kiri

- Palpasi : gerak nafas simetris kanan dan kiri, fremitus raba + normal

kanan dan kiri

- Perkusi : sonor +/+

- Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-


ABDOMEN

Hepar : Tidak teraba

Limpa: Tidak teraba

Lain-lain : DBN

EKSTREMITAS

Superior : Akral hangat +/+, Edema -/-

Inferior : Akral hangat +/+, Edema -/-

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek : Adekuat

Proses berfikir

Bentuk : logis, realistis

Arus : Koheren

Isi : Waham ( -)

Kecerdasan : DBN

Pencerapan : Halusinasi (-), Ilusianasi (-)

Kemauan : DBN

Psikomotor : DBN

Ingatan : DBN

STATUS NEUROLOGIK

KEADAAN UMUM

Kesadaran

- Kwalitatif : Composmentis

- Kuantitatif : GCS : 4-5-6

Pembicaraan

- Disartria : ( - )

- Monoton : ( - )

- Scanning : ( - )

- Afasia : Motorik : (-)

Sensorik : (-)

Amnestik/ anomik : (-)

Kepala

- Asimetri : Tidak ditemukan

- Sikap Paksa : Tidak ditemukan

- Tortikolis : Tidak ditemukan

- Lain-lain : DBN

Muka

- Mask : Tidak di temukan

- Myopatik : Tidak di temukan

- Full Moon : Tidak ditemukan

- Lain-lain : DBN

PEMERIKSAAN KHUSUS

1. A. RANGSANGAN SELAPUT OTAK

- Kaku kuduk : ( - )

- Kernig : ( - )

- Brudzinski I : ( - )

- Brudzinski II : ( - )

B. LASEQUE TEST : ( - ) > 70 °/ >70 °

2. SARAF OTAK

N. I Kanan Kiri

Hypo/ Anosmia : - -

Parosmia : - -

Halusinasi : - -

N. II Kanan Kiri

Visus : 2/60 2/60

(dalam ruang terbatas)

Yojana Penglihatan : dBn dBn

Melihat warna : dBn dBn

Funduskopi : Tidak dilakukan

N. III, N. IV, N. VI Kanan Kiri

Kedudukan bola mata : Sentral Sentral

Pergerakan bola mata

- Ke nasal : Dapat melakukan Dapat melakukan

- Ke temporal atas : Dapat melakukan Dapat melakukan

- Ke bawah : Dapat melakukan Dapat melakukan

- Ke atas : Dapat melakukan Dapat melakukan

- Ke temporal bawah : Dapat melakukan Dapat melakukan

Eksophtalmus : Tidak ditemukan Tidak

ditemukan

Celah mata (Ptosis) : Tidak ditemukan Tidak ditemukan

Pupil Kanan Kiri

- Bentuk : Reguler Reguler

- Lebar : 3 mm 3 mm

- Perbedaan lebar : - -

- Refleks cahaya langsung : + +

- Refleks cahaya konsensual : + +

N. V Kanan

Kiri

Cabang Motorik

- Otot masseter : Normal Normal

- Otot temporal : Normal Normal

- Otot Pterygoideus int/ ext : Normal Normal

- Kekuatan otot saat menutup mulut : Normal Normal

Cabang Sensorik

- I : dBn

dBn

- II : dBn

dBn

- III : dBn

dBn

Refleks kornea langsung : + +

Refleks kornea konsensual : + +

N. VII

Waktu diam

- Kerutan dahi : Simetris kanan dan kiri

- Tinggi Alis : Simetris kanan dan kiri

- Sudut mata : Simetris kanan dan kiri

- Lipatan nasolabial : Simetris kanan dan kiri

Waktu gerak

- Mengerutkan dahi : Kerutan pada dahi kanan dan kiri sama

- Menutup mata : mata kanan dapat menutup dan mata kiri tertutup tidak

dapat membuka

- Mencucu – bersiul : Bibir kanan dan kiri simetris

- Memperlihatkan gigi : Sudut bibir kanan dan kiri simetris

- Pengecapan ⅔ depan lidah : dBn

- Hyperakusis : -/-

- Sekresi air mata : Tidak dilakukan

N. VIII

Vestibular Kanan Kiri

- Vertigo : ( - ) ( - )

- Nistagmus ke : ( - ) ( - )

- Tinitus aureum : ( - ) ( - )

- Tes Kalori : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kochlear Kanan Kiri

- Weber : Tidak ada lateralisasi

- Rhinne : (+) (+)

- Schwabach : Sama dengan pemeriksa Sama dengan

pemeriksa

- Tuli konduktif : ( - ) ( - )

- Tuli perseptif : ( - ) ( - )

N. IX, N. X

Bagian Motorik

- Suara biasa/ parau/ tak bersuara : Suara biasa

- Kedudukan arcus pharynx : simetris

- Kedudukan uvula : di tengah

- Pergerakan arcus pharynx/ uvula : simetris

- Detak jantung : 84 x/ menit

- Menelan : + normal

- Bising usus : + normal

Bagian Sensorik

- pengecapan ⅓ belakang lidah : Tidak dilakukaan

• reflek – reflek

- Refleks oculo-cardiac : Tidak dilakukan

- Refleks carotico-cardiac : Tidak dilakukan

- Refleks muntah : Tidak dilakukan

- Refleks pallatum molle : Tidak dilakukan

N. XI Kanan

Kiri

Mengangkat bahu : (+)

( +)

Memalingkan kepala : (+) ( +)

N. XII

Kedudukan lidah

- Waktu istirahat : Simetris

- Waktu gerak : Simetris

Atrofi : Kanan: (-) Kiri: (-)

Fasikulasi/ tremor : Kanan: (-) Kiri: (-)

Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi : Normal

Normal

Motorik

Kekuatan otot

Lengan Ka Ki

- M. Deltoid (abduksi lengan atas) : 5

5

- M. Biceps (flexi lengan bawah) : 5

5

- M. Triceps (ekstensi lengan bawah) : 5

5

- Flexi sendi pergelangan tangan : 5

5

- Extensi sendi pergelangan tangan : 5

5

- Membuka jari-jari tangan : 5

5

- Menutup jari-jari tangan :

5 5

Tonus otot : Dalam Batas Normal

Refleks fisiologis :BPR : (+) Normal (+)

Normal

TPR: ( +) Normal

( +) Normal

Refleks patologis : Hoffman : ( - )

Tromner : ( - )

EXTREMITAS

A. SUPERIOR

Inspeksi : atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas ( -)

Palpasi : nyeri tekan (-), konsistensi kenyal (-)

Perkusi : pekak, miotonik ; -/-, mioedema ; -/-

Sensibilitas KaKi

Eksteroseptik - Rasa nyeri superfisial : Normal Normal - Rasa suhu (panas/ dingin) : Normal Normal - Rasa raba ringan : Normal Normal Propioseptik - Rasa getar : Normal Normal - Rasa tekan : Normal Normal - Rasa nyeri tekan : Normal Normal - Rasa gerak dan posisi : Normal Normal Enteroseptik - Referred pain : (-)

(-) Rasa kombinasi - Stereognosis : (+) N(+) N - Barognosis : (+) N(+) N - Graphestesia : (+) N

(+) N - Sensory extinction : ( - )

( - ) - Loss of body image : ( - )

( - ) - Two point tactile discrimination : ( + ) N

(+) N

INFERIOR

Inspeksi : atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas ( -)

Palpasi : nyeri tekan (-), konsistensi kenyal (-)

Perkusi : pekak, miotonik ; -/-, mioedema ; -/-

• Kekuatan otot

Tungkai Kanan

Kiri

- Flexi articullatio coxae (tungkai atas) : 5

5

- Extensi articulato coxae (tungkai atas) : 5

5

- Flexi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 5

- Extensi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 5

- Flexi plantar kaki : 5 5

- Extensi dorsal kaki : 5 5

- Gerakan jari-jari : 5 5

Kanan

Kiri Tonus otot : Normal Normal

Refleks fisiologis : BPR : (+) Normal (+)

Normal

TPR : (+) Normal

(+) Normal

Refleks patologis

Babinsky : ( - )

( - )

Chaddok : ( - )

( - )

Openheim : ( - )

( - )

Gordon : ( - )

( - )

Gonda : ( - )

( - )

Scaeffer : ( - )

( - )

Sensibilitas KaKi

Eksteroseptik - Rasa nyeri superfisial : Normal Normal - Rasa suhu (panas/ dingin) : Normal Normal - Rasa raba ringan : Normal Normal Propioseptik - Rasa getar : Normal Normal - Rasa tekan : Normal Normal - Rasa nyeri tekan : Normal Normal - Rasa gerak dan posisi : Normal Normal Enteroseptik - Referred pain : (-)

(-) Rasa kombinasi - Stereognosis : (+) N(+) N - Barognosis : (+) N(+) N - Graphestesia : (+) N

(+) N - Sensory extinction : ( - )

( - ) - Loss of body image : ( - )

( - ) - Two point tactile discrimination : ( + ) N

(+) N

BADAN

Inspeksi : Atrofi ( -), hipertrofi (-), deformitas (-)

Palpasi

Otot perut : konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)

Otot pinggang : konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)

Kedudukan diafragma :Gerak : Simetris

Istirahat : Simetris

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus normal

Motorik

Gerakan cervical vertebrae

- Fleksi : ( + ) Dapat melakukan

- Ekstensi : ( + ) Dapat melakukan

- Rotasi : ( + ) Dapat melakukan

- Lateral deviation : ( + ) Dapat melakukan

Gerakan dari tubuh

- Membungkuk : ( + ) Dapat melakukan

- Ekstensi : ( + ) Dapat melakukan

- Lateral deviation : ( + ) Dapat melakukan

Refleks-refleks

- Refleks dinding abdomen : ( + ) Normal

- Refleks interskapula : ( + ) Normal

- Refleks gluteal : Tdl

- Refleks cremaster : Tdl

- Refleks anal : Tdl

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Jari tangan – jari tangan : Tidak dilakukan

Jari tangan – hidung : Tidak dilakukan

Ibu jari kaki – jari tangan : Tidak dilakukan

Tapping dengan jari-jari tangan : Tidak dilakukan

Tapping dengan jari-jari kaki : Tidak dilakukan

Jalan di atas tumit : Tidak dilakukan

Jalan di atas jari kaki : Tidak dilakukan

Tandem walking : Tidak dilakukan

Jalan lurus lalu putar : Tidak dilakukan

Jalan mundur : Tidak dilakukan

Hopping : Tidak dilakukan

Berdiri dengan satu kaki : Tidak dilakukan

Romber test, jatuh ke : Tidak dilakukan

FUNGSI LUHUR Apraksia : ( - )

Alexia : ( - )

Agraphia : ( - )

Acalculia : ( - )

Finger agnosia : ( - )

Membedakan kanan dan kiri : Dapat membedakan kanan

dan kiri

REFLEKS PRIMITIF Grasp refleks : ( - )

Snout refleks : ( - )

Sucking refleks : ( - )

Palmo-mental refleks : ( - )

SISTEM VEGETATIF

Miksi : ( + )

Defekasi : ( + )

Sekresi keringat : normal

ResumeAnamnesa- Pasien Perempuan ( 18 tahun )- Nyeri kepala ( + ) di kepala di bagian belakang sejak ± 1

tahun - Bertambah berat ± 3 bulan terakhir- Nyeri seperti ditusuk-tusuk- Muncul tiba-tiba - Gejala hilang timbul - Mual ( -) Muntah (+) - Kejang 3x - Pandangan Kabur ± 1 tahun

• Pada Pemeriksaan generalis didapatkan

Tekanan Darah : 110/77 mmHgNadi : 84 x/menitSuhu Axilla : 37,0 ° CRR : 20 x/ menit

• Pada pemeriksaan Psikiatri tidak didapatkan kelaianan mental• Pada pemeriksaan neurologis ditemukan kelainan

pada N II dan III

Status Neurologis1. GCS : 3 -5-6 2. Meningeal sign : KK (+), K (-), L (-), BI (-), BII (-)3. N. Cranialis : N.III : Oftal sinistra tidak bisa di

evaluasi,reguler, RC -/0, 5mm/0

N. VII: diam/gerak : simetris / simetris N. XII: diam gerak : simetris/ simetris4. Motorik : KO 555 555 TO normal normal

555 555 normal normal

RF BPR + N + N RP H - -TPR + N + N T - -KPR + N + N B - -APR + N + N C - -

O - -G - -G - -S - -

5. Sensorik : dBn

6. Otonom : BAK ( + ) inkontinensia (-)/

Retensio urin (-)

BAB ( + ) inkontinensia (-)/ retensio

alvi (-)

7. Columna Vertebralis : dBn

Diagnosa• Diagnosa Klinik Headache syndrome• Diagnosa Topikal - Hemi cranial dekstra lobus oksipital• Diagnosa Etiologi Suspek Tumor Cerebri

Penatalaksanaan• Terapi Konservatif inj Dexamethasone 3x 2 ampul inj Antrain 3x 1 ampul Inj Ranitidin 2x 1 ampul Inj Ceftazidin 2 x 1 gr Bila kejang diberikan obat anti kejang Merujuk ke dr Spesialis Saraf

PrognosisDubia ad malam

TERIMA KASIH

Tumor Otak

Documents