Tumor Otak

Tumor Otak

Tumor otak Definisi:

Tumor otak/tumor intra kranial:Massa yang timbul dalam ruang tengkorak dan menimbulkan proses desak ruang

Epidemiologi:- Insiden ± 10-17 per 100.000 orang.- Tumor otak primer ± 15/100.000 - Tumor otak sekunder ± 2-11/100.000- < 12 th : ± 2-3/100.000- 20-40% pada anak keganasan- ± 1,7% mengakibatkan kematian

EtiologiPenyebab utama belum diketahui, biasanya ada faktor genetik, namun ada beberapa faktor yang berhubungan dengan perkembangan tumor, a.l.:

1. Herediter ; pd neurofibromatosis (von reckling housen), hemangioblastoma (von Hippel lindau), fakomatosis

2. Embrional; medulloblastoma, ependimoma, kraniofaringioma.

3. Virus onkogenik; ependimoma, meningioma, schwannoma diduga ada hubungan dengan infeksi kronis

4. Bahan karsinogen; hidrokarbon polisiklik, metilnitrosid

5. Radiasi6. Diet7. Dll

Klasifikasi 1. Neuroepithelial:- Astrocyte astrocytoma- Oligodendrocyte oligodendroglioma- Ependymal cells ependimoma

choroid plexus Papilloma

Glioma - Neurons ganglioglioma/gangliocytoma

neuroblastoma- Pineal cells pineocytoma/pineoblastoma- Poorly defferentiated glioblastoma

multiforme- Embrionic cells medulloblastoma

2. Meningen meningioma3. Nerve sheat cells neurofibroma

neurilemmoma/schwannoma4. Blood vessels hemangioma, hemangioblastoma5. Germ cells germinoma

teratoma6. Tumours of mal developmental origin:

- Craniopharyngioma- Epidermoid/dermoid cyst- Colloid cyst

7. Anterior pituitary gland- Pituitary adenoma- Adenocarcinoma

8. Metastases9. Lain-lain

Untuk terjadi keganasan :

Diperlukan mutasi beberapa gen yg kompleks :•Oncogen : gen utk pertumbuhan (hiperaktif dr oncogen)•Gen suppresor tumor : gen menekan pertumb ( inaktif)•Gen utk apoptosis : kematian sel terprogram (inakif)• Gen utk perbaian DNA : inaktif• angiogenesis : molekul utk pertumbuhan vaskularisasi

Tumor Otak1. Primer : dr SSP 50 - 80%- Glioma 50%

- astrositoma- glioblastoma multiforme- ependimoma- dll

- Meningioma 10-20%- Adenoma pituitari 10%- Neurinoma 5%- Kongenital 10%- Lain-lain 5%

2. Sekunder : <50%A. Secara hematogen

70% multiple

B. Infiltratif : Ca nasofaring C. Melalui cairan likuor serebrospinalis ke

medulla spinalis . - Granuloma : Tuberkuloma

Sifiloma - kiste parasit: Kiste hidatik

Kiste sertiserkusis

-Dari paru 50%-Dari mamae 20%-Dari gastrointestinal 8%-Dari traktus urogenetalis 6%-dll

80% : Serebri17% : Serebellum3 % : batang otak ganglia basalis

LokasiFrontal 22%Temporal 22%Parietal 12%Pituitari 10%Oksipital 4%Fossa posterior 30%

LokasiDewasa:- Supratentorial 80-85% - Glioma- Infratentorial 15-20% - Metastase

- MeningiomaAnak2- Supratentorial 40% -

Meduloblastoma- Infratentorial 60% - Astrositoma-

serebelum

Morfologi dan Sitologi TumorI. Benigna

Tumbuh lambat Batas jelas, tidak infiltratif Struktur sel reguler Mitosis lambat Deferensiasi struktur sel jelas

(parenkim, stroma tersusun teratur)

II. Maligna Tumbuh cepat Sel tumor infiltratif sehingga batas tak jelas Selularitas meningkat Rasio inti dan sitoplasma tidak baik (inti >

sitoplasma) Formasi sel-sel raksasa Deferensi sel kurang baik Mitosis cepat Nekrosis Kiste

PatofisiologiIsi tengkorak1. Jaringan otak (sel & cairan intra-

ekstrasel 80%):- Edema otak- Massa di otak

a. Herniasi sub falcineb. Herniasi tentorial- Lateral unkus lobus temporal- Sentral diensefalon

c. Foramen magnum tonsil serebelli

Herniasi

Patofisiologi2. Likuor serebro spinalis (±10%)

Bila likuor bertambah desakan LCS keluar :- Melalui foramen magnum ke ruang

arakhnoid - Melalui foramen optikum orbita papil edema

3. Darah (±10%) Ganguan sirkulasi Permeabilitas kapiler Edema otak

Refleks cushing : tensi Bradikardia

Gejala

Gejala Efek MasaI. Gejala dan tanda peningkatan TIK (gx

umum):a. Nyeri kepala:- Terutama pada pagi hari (bangun tidur)- Karena peregangan struktur peka nyeri

(arteri besar, vena, sinus duralis, saraf otak 5,9,10, saraf servikalis 1-3)

b. Vertigo :- Terutama tumor infratentorial- Karena edema labirin

c. Muntah- Proyektil- Tidak ada hub dg makan atau nyeri perut- Karena rangsangan pada inti batang otak

d. Gangguan kepribadian- Mudah lelah, tidak acuh, kurang perhatian,

menarik diri, lamban, masa bodoh- Dapat pula; tidak bisa diam, mudah marah,

emosi labil- Mengantuk, kesadaran menurun, stupor

e. Kejang umum- Tu tumor supratentorial

f. Kepala membesar- Tu pada anak yang fontanella dan suturanya

belum tertutup

g. Papil bendung:- Dapat terjadi papil atrofi (sekunder) dengan

gangguan visus yang menetap

h. tanda-tanda vital- Peningkatan TIK trias cushing (bradikardia,

hipertensi sistolik, frekwensi pernafasan menurun)

Gejala fokalSupratentorial LESI LOBUS FRONTALIS:

Kelemahan tangan, kaki, atau wajah kontralateralAfasia motorik (hemisfer dominan)Perubahan kepribadian:

Tingkah laku anti sosialKetidak mampuan mengontrol diriKehilangan kemauanPenurunan intellegensiaDemensia bila korpus kallosum terlibat

Sindroma Foster-Kennedy (lesi di frontal bag basal)Anosmia ipsilatAtrofi papil ipsilatEdema papil kontralatPerubahan kepribadian

Gejala lobus frontalis

Lesi LOBUS OKSIPITALIS- Gangguan lap pandang ; hemianopsia homonim

Lesi KORPUS KALLOSUM- Apraksia- Buta kata

Lesi LOBUS PARIETALIS Gangguan sensibilitas:

• Topognosis• Dua titik• Gerak pasif• Asterognosis• Ketajaman perabaan

Gangguan lapangan pandang (quadrianopsia homonim inferior)

Disorientasi kiri-kanan, finger agnosia, akalkulia, agrafia (gertsman syndrome lobus dominan di girus Supramarginalis)

Apraksia dan agnosia hemisfer non dominan girus Angularis

Lesi LOBUS TEMPORALIS- Afasia sensorik Wirnicke- Gangguan lap pandang quadrianopsia

homonim superior

Lesi HIPOTHALAMUS:• Gangguan fungsi endokrin• Regulasi temperatur• Keseimbangan cairan dan elektrolit• dll

Lesi di SINUS KAVERNOSUS melibatkan N III,IV,VI.

Gejala FokalInfratentoriala. Gejala lesi batang otak:- Lesi N Kranialis (III-XII)- Gangguan jaras motorik dan sensorik alternans- Penurunan kesadaran- Tremor- Gangguan gerak bola mata- Pupil tidak normal- Hiccup

b. Gejala lesi serebelum:- Gait ataksia- Intension tremor- Dismetria- Disartria- Nistagmus

Diagnosaa. Anamnessa:- Nyeri kepala hebat- Mual, muntah- Kejang

b. Funduskopi- Papil edema ok TIK

c. EEG : abnormal fokus gelombang lambat

d. Foto kepala:

1. TIK 2. Kalsifikasi glandula pinealis,

pendorongan pineale3. Destruksi tulang, hiperostosis,

osteolitik4. Perubahan sella tursika

e. CT Scan : gambaran tumor hiperdense

f. Arteriografi : lihat gambaran pembuluh darah di otakPerub posisi pemb darah normalArteri yg menyuplai darah utama ke otak (+)NeovaskularisasiDensitas jar tumor meningkatLama sirkulasi darah berubah

g. MRI tumor (+)

TerapiMenurunkan TIKOperasiRadiasiKemoterapiImunoterapiTx kombinasiTx gen

Terapi

1. Menurunkan tekanan intra kranial

- Kortikosteroid 4 mg IV 3-4x

- Mannitol 6x 100 cc

- Hidrosefalus VP Shunt

2. Operasi trepanasiTujuan:- Dx histologis yang tepat- Cytoreduction mengecilkan massa akibat tumor- Mendapat kesempatan tx yang lain- Terjadi perubahan sifat tumor

Komplikasi trepanasi;1. Perdarahan2. Edema otak3. Infeksi4. Kejang25. Hidrosefalus6. Gg-an endokrin meningkat

3. RadioterapiDng sinar-X, gamma, & partikel lain

Radiasi diberikan dgn cara:1.Eksternal :

a. konvensional b. stereotactic radiosurgery2. brakhiterapi

Tumor ganas :- astrositoma, metastase- Medulloblastoma

Tumor jinak:- Pituitari adenoma- Kraniofaringioma

Komplikasi :Selama terapi : edema otakMinggu-bulan : demielinisasiTahun : radionekrosis

Efek Samping :1.Efek samping lokal : perub kulit, rambut rontok,

dll 2.Efek samping sistemik : kelelahan, mual, sakit

kepala, kejang, perub selperub sel darah tepi, dlldarah tepi, dll

4. Kemoterapi-sitostatika:

Kemoterapi bekerja pd sel yg sdg bermitosisPembelahan dng duplikasi & rekombinasi DNA

Kemoterapi dpt diberikan sbg :a. Prioritas utamab. Ajuvan terapi stlh radiasi atau pembedahanc. Radio sensitizer; disuntikkan segera sebelum /bersama

penyinaran

Tujuan kemoterapi :1. mencapai kesembuhan2. mencapai masa bebas peny yg lama3. memperbaiki kualitas hidup4. meningkatkan efek terapi lain5. memperkecil masa tumor sebelum pembedahan/penyinaran

Kemoterapi sel tidak dapat menyelesaikan rekombinasiDNA

kehilangan bagian DNA sehigga tidak dapat

membelah diri sel tidak aktif

Hal yg membatasi kerja kemoterapi:- BBB- histologi yg heterogen- deferensiasi sel dlm berbagai stadium- neovaskularisasi yg abnormal- perubahan lingkungan antara in vitro & in vivo

Indikasi kemoterapi:

Tumor otak yg efektif dng kemoterapi :Glioma pd anak2 Glioma derajat tinggiOligodendrogliomaEpendimoma yg rekurenEpendimoma pd anakMeningioma maligna yg rekurenMedulloblastomaGerminoma kel pineal

Kontra indikasi kemoterapi

Absolut :Kasus terminalHamilSepsisKoma

Relatif :Umur <3 bln, atau lanjutDimensiaGagal organ beratTidak teratur kontrolTidak kooperatif

Cara Pemberian KemoterapiIntra vena : terbatas krn otak mempunyai

BBBIntra-thecal : misal BCNU krn pny lipofilik

yg tinggi, sedangkan MTX tdk dianjurkan krn bs tjd iritasi meningen

Per oralIntra arterialIntraparenkim durante operasi

Kemoterapi biasanya diberikan dg Kombinasi:- BCNU (bis chloretyl nitrosurea)- CCNU (chlorociclohexil nitrosurea)- Vincristine- Methotrexate- Procarbazine- Temozolamide (temodar)- Streptozotocin- Temoxifen (nolvadex)

Kemoterapi yang dapat melalui BBB : BCNU CCNU Probarbazine Thiotepa Methotrexate dosis tinggi

Untuk memperlebar BBB :ManitolGliserol

*BBB = Blood-Brain Brain (Sawar darah otak)

Efek Samping Kemoterapi :Kemoterapi membunuh semua sel yg sedang

membelah maka hal ini juga mempengaruhi jaringan normal.Merusak stem cellDepresi sumsum tulang

Sel darah putih menurun setlah 7-14 hari kemoterapi

Mual, muntah, dan anoreksiaRash, kulit kering dan rambut rontokMukosa pecah-pecahGangguan fertilitas

PrognosisTumor metastase tergantung tumor primerPrognosa tumor primer tergantung:1. Usia2. Demensia3. Kejang4. Performans scale

Berdasarkan Karnofsky scale:- Bekerja dengan otak >80%- Berjalan 50-70- Tidak bisa jalan <40%Makin skala prognosa baik

5. Histologi6. Blood brain barrier

ASTROSITOMA Semua umur sering 40-60 th Laki : wanita = 2 : 1 Lokasi : sering pd frontal, temporal, parietal, batang otak

jarang pd oksipital Pembagian mnrt lokasi :

- astrositoma serebri (grade I-II) subtipe fibrilari- astrositoma serebelum

subtipe pilositik & protoplasmik

Pd anak : - lokasi pd batang otak & serebelum- mrpk tumor intrakranial tersering- well differentiated

Pd dewasa :- lokasi hemisfir serebri- anaplastik

Pembagian mnrt histologi & makroskopik o/ Kernohan grade I – IV

- low grade astrocytoma ( I – II )- malignant astocytoma ( III – IV )

Low grade - 14% TU primer intrakranial- umur 30 - 40 th- tumbuh lambat, difus, well

differentiated

Malignant- 40% TU- insiden puncak 55 th- tumbuh cepat ke lobus kontra lateral- daerah nekrosis kiste

MENINGIOMA1/5 TU primer intrakranTU jinak, tumbuh lambat, asal dr granulasio

arakhnoidLaki : wanita = 1 : 2Usia insidensi Lokasi tersering sekitar sinus venosus

- parasagital 24% - supra sellar 10%- konveksitas 18% - fos post 8%- ala spenoid 18 % - tentorial 3%- sulkus olfakt 10%

Meningkatkan vaskularisasi tlg yg berdekatan, Hiperostosis & menekan jar otak sekitarnya

Terapi : reseksi total

TUMOR MEDULLA SPINALIS

Tumor kanalis spinalis dan mielum 20% tu CNS/SSP

Tu. Mielum : • Servikal : 20%• Thoraks : 50%• Lumbal : 20%• kauda ekuina : 5%

Menurut tempat :• Ekstra dural• Intra dural : - Ekstra medullar

- Intra medullar

Tumor kanalis spinalis dan mielum

Insiden : laki-laki = wanitaDewasa : 60% jinak, neurilemmoma

dan meningiomaAnak : 40% glioma dan sarcoma

Ekstradural tumor

- Terbanyak : tumor metastase. dari : mammae, prostat, paru, thyroid,

GIT

- Sekitar tulang : Osteogenik sarkoma, Khordoma, Multiple mieloma, Malignant limfoma, Lipoma distruksi tulang

- Tumor dari ektra dural cepat kompresi pada medulla spinalis.

Tumor intradural ekstrameduller (60%)

Asal:- Meningen meningioma- Radiks syaraf neurofibroma- Jaringan lemak lipoma- Pembuluh darah hemangioma- Metastase

Tumor intradural intrameduller

± 15%Dapat berasal dari:

- Sel glial : - ependimoma - astrositoma - ganglioglioma

- Non glial : - hemangioma - paraganglioma - metastase - limfoma - dll

Gejala klinis

Gejala MotorikTetraparese (C1 T2)C1- C4 gangguan otot pernafasanC5 motorik deltoid, sensorik

deltoidC6 gangguan bisepC7 gangguan trisepC8 – T2 gangguan otot interossei, syndroma horner

Gejala Sensorik

EPICONUS

CONUS

CAUDA EQUINA

Sindroma epikonus L4-S2o Gangguan motorik:

- Ekstensi hip- Fleksi knee- APR –

o Gangguan sensorik ≈ dermatomo Gangguan autonomik : bladder

Conus MedConus Med

Segment S3-CocSegment S3-CocCauda equinaCauda equina

Root L3-coccRoot L3-cocc

Spontaneus Spontaneus painpain

Bilateral simetrisBilateral simetris

Perineum pahaPerineum paha

suggestiveintramedulsuggestiveintramedullarlar

Unilateral simetrisUnilateral simetris

Idem prominentIdem prominent

Radicular in typeRadicular in type

Nerve root Nerve root involvementinvolvement

Sensorik defisitSensorik defisit Saddle bilateral Saddle bilateral discociation of discociation of sensation sensation

Saddle unilateralSaddle unilateral

no no

Motor lossMotor loss Simetris not markedSimetris not marked Asimetris more Asimetris more markedmarked

Reflex lossReflex loss Hanya APRHanya APR APR, KPRAPR, KPR

Bladder-rectal Bladder-rectal symtomssymtoms

Early markedEarly marked Late-less markedLate-less marked

Tropic changesTropic changes Decubiti commonDecubiti common Less markedLess marked

Sexual functionSexual function Erection – ejaculation Erection – ejaculation impairedimpaired

Less marked impairedLess marked impaired

Onset Onset Suddent bilateralSuddent bilateral Gradual-unilateralGradual-unilateral

Diagnosa KlinisFoto vertebra (AP/LAT/Oblique)

- Pedikel rusak tu. Metastase- Diskus intervertebrae sempit HNP

Perspirasi test: batas tegas tumorLP: - Quickensted

- Ayala index - LCS: froin Syndrome: - prot - warna

xantochrom - sel N

Mielografi/kaudografi lokasi tumor hasil berbentuk khusus

CT ScanMRI

FOTO VERTEBRA

MIELOGRAFI

kjkmmn

Terapi : Deksamethasone Operasi : laminektomi

Prognosa:- Lebih baik dari tumor intra kranial- Glioma intrameduller kurang agresif

dibanding glioma serebri

TERIMA KASIH