To diagnoser Psykolog Hvad gør det Allan svært? Fohlmann ... · ... Tid efter morfin % of Basal Release Accumbens 0.5 1.0 2.5 1100 Dose (mg/kg) Morfin 0 1100 1150 2200 2250 0 1

Psykolog

Allan Fohlmann

29.01.2019

To diagnoser

Hvad gør det svært?og hvad

giver håb?

kognitioner.dk

Vi er en ruskultur og har altid været det

Psykoaktive svampe mv: 5000 f.v.t? Alkohol: 3000 f.v.t.Cannabis 2700 f.v.t.Kokain: 3000 f.v.tOpium: 300 f.v.tMorfin: 1803 Heroin 1874Amfetamin (1887) 1927’erneLSD: 1938MDMA (ecstasy ): (1912) 1950’erneGBA (fantasy): (1960) 1990’erneDesignerdrugs: 60’erne og 70’erne

kognitioner.dk

Eksempler på dobbeltdiagnoser

Psykiatrisk diagnose

Skizofreni Skizoaffektiv sindslidelse Depression Bi-polar Personlighedsforstyrrelse

Borderline

PTSD Angst

Social fobi

ADHD Andre…

Misbrugsdiagnose

Skadelig brug eller afhængighed

Hash

Alkohol

Kokain

Amfetamin

Opiater

Ordineret medicin

MDMA, GHB, mv.

Alle ovenstående

kognitioner.dk

Hvorfor tager Jeppe

stoffer eller drikker?

kognitioner.dk

kognitioner.dk

kognitioner.dk

Hvorfor bruger vi stoffer og alkohol? For at føle os euforisk – for at have det sjovt For ikke at føle noget For at føle sig selvsikker For at turde noget For at kunne arbejde længere og forstærke præstation Fordi vores venner gør det Fordi det er blevet en vane For at få tiden til at gå – væk fra at kede sig For at påvirke helbredsproblemer og fysisk ubehag For at imødegå craving og abstinenser For at tabe os For at opleve en anden mental tilstand For at få mere ud af sex For at falde ned efter en travl dag og slappe af For at sove

kognitioner.dk

8

Hvorfor begynder de det hele

taget at tage stoffer Hvorfor

startede de?For at

opleve fedefølelser

For at få nye:følelser

oplevelsererfaringer

ogFor at dele dem

For at få det bedrereducere:angstbekymringerfrygttristhedhåbløshed

http://www.drugabuse.gov/pubs/cj/CJAddiction.ppt#22

Det kan vi spørger dem om

kognitioner.dk

Hvad er misbrug

Der er tale om misbrug, når man ikke kan

lade være med at indtage noget, som er

skadeligt for én.

Misbrug af diverse stoffer giver en

umiddelbar oplevelse af velvære eller

belønning,

men der er også ubehagelige og uønskede

konsekvenser, som gør det

anbefalelsesværdigt, at man stopper med

brugen eller skærer ned

kognitioner.dk

Skadelig brug

Fysisk eller psykisk skade (herunder skadet dømmekraft og adfærd)

Skaden klart påviselig

Varighed mindst en måned eller gentagende gange indenfor 1 år

kognitioner.dk

AfhængighedMindst 3 af nedenstående i 1 måned eller gentagende gange inden for 1 år):

a) Trang (”Craving”, fysisk eller psykisk oplevet

trang eller hunger efter rusmidlet).

b) Svækket evne til at styre indtagelsen, standse

eller nedsætte brugen.

c) Abstinenssymptomer eller indtagelse for at

ophæve eller udgå disse.

d) Toleranceudvikling (hvor der skal mere og

mere rusmiddel til, for at det har virkning).

e) Dominerende rolle mht. prioritering og

tidsforbrug.

f) Vedblivende brug trods erkendt skadevirkning.

kognitioner.dk

Alle psykiske

sygdomme

25-50%?

Alle former for misbrug

20-40%?

Der er altid overrepræsentation

Jf. bla. Arendt et al, 2007, Regier 1990, Schneier 1987, Sundhedsfagligt Råd for Psykiatri 2005, Danske regioner 2011

kognitioner.dk

Trippel, quatro eller penta-

diagnose

Udover Misbrug og psykosesymptomer

Kognition

Sociale forhold – bøvl og ballade

Somatiske sygdomme

kognitioner.dk

Dobbeldiagnoser

Passer sin behandlingen dårligere - Adherence ↓

Manglende adherence med behandlingen er forbundet med stofmisbrug og med manglende sygdomsindsigt – og omvendt

Længere varigheden af hospitalsophold

Flere genindlæggelser

Flere symptomer – sværere tankeforstyrelser og paranoia

Dårligere psykosocial funktion

Forøget dødsrisiko Jf. Kamali et al 2001, Caspari 1999 - www.sst.dk

Hvad indebære det? Hvorfor er det et problem?

kognitioner.dk

Andre hyppige problemer

Økonomi

Dårlige madvaner

Søvnforstyrrelser

Mangel på fysisk aktivitet

Mangel på meningsfyldt aktivitet

15

Mangel på plan og retning

Mangel på samvær som ikke handler om misbrug

Konflikter

Rod

Manglende selvværd

kognitioner.dk

kognitioner.dk

00

5050

100100

150150

200200

00 6060 120120 180180

Time (min)Time (min)

% o

f B

asal D

A O

utp

ut

% o

f B

asal D

A O

utp

ut

NAc shellNAc shell

TomTom

SkålSkål ÆderÆder

MadMad

150150

200200

DA

Co

ncen

trati

on

(%

Baseli

ne)

DA

Co

ncen

trati

on

(%

Baseli

ne)

SEXSEX

Naturlig beløning - forøgelse af dopaminniveauetNaturlig beløning - forøgelse af dopaminniveauet

Di Chiara et al., Neuroscience, 1999. Fiorino and Phillips, J. Neuroscience, 1997.

http://www.drugabuse.gov/pubs/cj/CJAddiction.ppthttp://www.ncsacw.samhsa.gov/files/5_JayWurscher.ppt

100100

5050

00

kognitioner.dk

18

Naturligt stof:Anandamide

Hash

hopper på

Anadamide-

receptorerne

kognitioner.dk

00

100100

200200

300300

400400

500500600600

700700

800800

900900

10001000

11001100

00 11 22 33 44 5 timer5 timer

Tid efter AmfetaminTid efter Amfetamin

% o

f B

as

al R

ele

as

e%

of

Ba

sa

l R

ele

as

e

DADADOPACDOPACHVAHVA

AccumbensAccumbens AmfetaminAmfetamin

00

100100

200200

300300

400400

00 11 22 33 44 5 timer5 timerTid efter kokainTid efter kokain

% o

f B

as

al R

ele

as

e%

of

Ba

sa

l R

ele

as

e

DADADOPACDOPACHVAHVA

AccumbensAccumbensKokainKokain

00

100100

150150

200200

250250

00 11 22 33 44 5 timer5 timerTid efter morfinTid efter morfin

% o

f B

as

al R

ele

as

e%

of

Ba

sa

l R

ele

as

e

AccumbensAccumbens

0.50.51.01.02.52.51010

Dose (mg/kg)Dose (mg/kg)

MorfinMorfin

00

100100

150150

200200

250250

00 11 22 3 timer3 timer

Tid efter nikotinTid efter nikotin

% o

f B

as

al R

ele

as

e%

of

Ba

sa

l R

ele

as

e

AccumbensAccumbensCaudateCaudate

NikotinNikotin

Stoffers påvirkning af dopaminniveauetStoffers påvirkning af dopaminniveauet

Di Chiara and Imperato, PNAS, 1988http://www.drugabuse.gov/pubs/cj/CJAddiction.ppt http://www.ncsacw.samhsa.gov/files/5_JayWurscher.ppt

kognitioner.dk

Sagt på en anden måde er problemet:

Stofferne og alkoholen fortrækkes frem for at leve et liv

Efterfølgende bliver det sjove i livet mindre sjovt

Efterfølgende bliver det neutrale mere kedeligt og verden bliver nemmere gråt i gråt

kognitioner.dk

Hvad er ambivalens?

Er det en tilstand

En konstant følgesvend?

eller en fase i en forandringsproces?

et tilbagevendende stadie i nye

erkendelser og handlinger?

21Näsholm 2006

kognitioner.dk

22

Når jeg rygerNår jeg prøver

at holde op

kognitioner.dk

Hvordan ændres adfærd?

Adfærd A Adfærd B

Pecukonis 2000

kognitioner.dk

Tænk på en adfærdsom du har prøvet at

ændre

Se indad

Pecukonis 2000

kognitioner.dk

At ryge mindre

At spise sundere – mere grønt, mere fisk….

At tabe sig

At dyrke motion

At cykle på arbejde

At rydde op

At få ringet til venner

At besøge din mor

At få mere struktur på arbejdsdagen

At ikke komme for sent

At ikke pille i sår

At blive færdig med projekter

At få startet nogle projekter

At følge op på ting

At drikke mindre

At være sød overfor kollegaerne

At dyrke mere sikker sex

At ???

Problem ?kognitioner.dk

Hvor lang tid gik der imellem:

Første gang du havde denneadfærd og

Første gang du blev rigtig bevistover at der var en risiko ved den eller en negativ konsekvens?

Se indad

Pecukonis 2000

kognitioner.dk

Hvor lang tid gik der mellem:

Første gang du blev bevist over risiko eller negativ konsekvens og

Første gang du gjorde et rigtigt forsøg på at ændre adfærd?

Se indad

Pecukonis 2000

kognitioner.dk

Oplevede du succes I at forandre din adfærd?

Oplevede du tilbagefald eller gentagelse, eller forøgelse, af uønsket adfærd efter at have haft succes med ændring?

Pecukonis 2000

kognitioner.dk

Hvad kan man konkludere ud af

det?

Pecukonis 2000

kognitioner.dk

Mulige konklusioner Problemer med

adfærd er normale

Forandring tager ofte lang tid

Hvor hurtigt man forandre noget er variablet

Viden er normalt ikke nok til at man ændre adfærd

Tilbagefald er reglen

Vores forventninger til andre ang. adfærdsændringer kan være utålmodige og urealistiske

Urealistiske forventninger giver frustation?

Pecukonis 2000

kognitioner.dk

HASH er GODT

HASH er DÅRLIGT

MisbrugscdellerSundhedscd?

kognitioner.dk

Tænkerikke rigtigt

på det

Før

OvervejelseTilbagefald

Tanker om forandring

(overvejelse)

Forberedelse til forandring

(Beslutning)

Forandring

(Handling)

Vedligeholdelse

Forandringscirklen

Prochaska & DiClimente 1992

Jf. Barrowclough 2003

kognitioner.dk

Ændrings cirklenProchaska & DiClemente

Miller 2007

kognitioner.dk

Ændrings cirklenProchaska & DiClemente

20%Miller 2007

80%

Behandlernes

virkelighed

kognitioner.dk

How many roads must a man…

8

9 10

11 12

13 14

‘Succes’

35

kognitioner.dk

11 vigtige ting at sige

1. Dobbeltdiagnoser er et udbredt fænomen

2. Folk med psykiatriske sygdomme får nemmere et misbrug og omvendt

3. Dobbeltdiagnoser har mange ansigter

4. Der er brug for behandlingsviden om både misbrug og psykiatrisk sygdom

5. Dobbeltdiagnoser er tit svære at behandle

6. Mennesker med dobbeltdiagnoser er i særlig risiko

7. Behandlingen skal skræddersys den enkelte

8. Der er brug for at arbejde med relation og at møde folk der hvor de er ift. motivation og evne

9. Det kan være ok at arbejde med skadesreduktion

10. Behandlingen kan tage længere tid

11. Man kan komme videre

kognitioner.dk

Råd til pårørende

Misbrug er en vanskelig opgave, og det er

godt, hvis man som pårørende har nogen at

dele sine tanker med.

Et godt råd er at tale med nogen, der ved noget

om misbrug, som kan lytte og give mere

kvalificerede og skræddersyede råd.

Det vigtigste råd er, at de pårørende skal passe

godt på sig selv. Man kan ikke hjælpe andre,

hvis man selv er kørt ned.

kognitioner.dk

Undgå konfrontationer – tryk avler modtryk,

benægtelse og distance

Invitér til samtaler, men acceptér også, når de

ikke ønskes.

Husk, at i børns øjne vil forældre altid være

lidt gammeldags og ikke i stand til at forstå,

hvordan det er at være ung

Bevar rimelige grænse mht. hvad du vil

accepterer som fx husregler, pengeudlån mv.

Det er vigtigt at vise, at man holder af sin søn

eller datter, trods misbruget.

kognitioner.dk

Fastholde, hvad der er godt i relationen. Ros det,

der kan roses.

Invitér til at gøre noget sammen en gang i

mellem.

Vis forståelse for, at der er meget, der er svært.

Hvis du gør opmærksom på bekymring, så gør det

i en rolig stund, hvor det har chance for at falde i

god jord, og hvor du ikke selv følelsesmæssigt er

oppe i det røde felt

Gør opmærksom på, at det er vigtigt for dig, at

han eller hun har det godt, ikke om han bruger

stoffer

kognitioner.dk

Fortæl, at det er de mulige skadevirkninger, og de

skader, du ser, som gør, at du gerne vil hjælpe.

Gør opmærksom på, at hvis han ønsker at ændre

noget, er der hjælp at hente.

Gør opmærksom på, at du har forsøgt at sætte dig

ind i det og få viden om stofferne, og at du

forsøger at undgå at være en overpylret forældre.

Træk følehornene til dig, hvis du mærker

modstand. Husk, at det giver magtesløshed at føle

forpligtelse over for at ændre noget, som man ikke

kan øve indflydelse på. Voksne sønner og døtre træffer selv deres valg.

kognitioner.dk

Vær tålmodig, lyttende og tag hensyn.

Hvis du har overskud til det, så vær en af de baser,

som din søn eller datter kan vende tilbage til, når

de ønsker ændring.

Der er ingen nem løsning – det er hårdt arbejde og

man må prøve sig frem og lærer bedst muligt af

sine succeser og fejltagelser…

kognitioner.dk