Szívritmuszavarok kezelése

Szívritmuszavarok kezeléseSzívritmuszavarok kezelése

Tachycardiák Antiarrhythmiás gyógyszerek Katéteres abláció Kardioverzió, defibrilláció

» Külső» Beültethető (ICD)

Bradycardia Ha tünetes: pacemaker

A bradycardia okaiA bradycardia okai

A szív ingerképző és / vagy ingervezető rendszerének átmeneti vagy tartós működési zavara

Sick sinus syndroma Sinuatrialis blokk AV blokk Bradyarrhythmia absoluta

Pacemaker rendszerek felépítése

Szenzitivitás

E ~ U2 E ~ P.W.

Az ingerlési energia

Együregű pacemakerek időzítése

Alapelv: A PM stimuláljon, ha szükséges, de ne stimuláljon, ha nem szükséges

Kétüregű pacemakerek időzítése

I.

Ingerlés helye

II.

Érzékelés helye

III.

Irányítás módja

IV.

Programozható

funkciók

V.

Speciális

funkciók

A: pitvar

(Atrium)

A: pitvar

(Atrium)

I: gátlás

(Inhibited)

M: multi-

programozható

P: anti-

tachycardia

V: kamra

(Ventricle)

V: kamra

(Ventricle)

T: ingerlés

(Triggered)

R: rate

responsive

S: sokk - CV,

defibrilláció

D: mindkettő

(Dual)

D: mindkettő

(Dual)

D: mindkettő

(Dual)*

C: fejlett

kommunikáció

D: P+S

S: A vagy V 0: egyik sem 0: egyik sem 0: egyik sem 0: egyik sem

A pacemaker készülékek kódrendszere.A pacemaker készülékek kódrendszere.

Gyakorlatban alkalmazott pacemaker Gyakorlatban alkalmazott pacemaker üzemmódoküzemmódok

• VVI• AAI• DDD• VDD• V00, A00, D00: asynchron• DDI: pitvari tachyarrhythmia esetén DDD PM-nél• VDI: pitvari tachyarrhythmia esetén VDD PM-nél

Pacemaker funkciók és paraméterek I.Pacemaker funkciók és paraméterek I.• Üzemmód

• Alapfrekvencia

• Hysteresis (repetitív, scan)

• Éjszakai program

• Refrakter periódus

• Blanking periódus

• Dinamikus pitvar-kamrai késleltetés

• AV delay hysteresis (repetitív, scan)

• Interferencia üzemmód

HysteresisHysteresis

Célja: a PM csak akkor ingereljen, ha feltétlenül szükséges,Akkor viszont ne túl alacsony frekvenciával

Pacemaker funkciók és paraméterek II.Pacemaker funkciók és paraméterek II.

• Impulzus amplitúdó

• Impulzus szélesség

• Auto capture

• Szenzitivitás

• Elektróda-konfiguráció

• Felső követési frekvencia (upper tracking rate limit)

• Mode switch

• Mágnes mód

• Frekvenciaválasz

Pacemaker funkciók és paraméterek III.Pacemaker funkciók és paraméterek III.

• Statisztika

• Holter

• Intracardialis elektrogram

• Nem invazív elektrofiziológiai vizsgálat

• Ideiglenes program

• Páciens adatok

Mode switch funkcióMode switch funkció

Frekvenciaválasz funkció

SzenzorokSzenzorok

• Open loop és closed loop rendszerek

• Gyorsulás

• Impedancia

• pH

• Hőmérséklet

• QT idő

A A tartós pacemakerek típusának megválasztásatartós pacemakerek típusának megválasztása

Ritmuszavar Optimális Nem javasolt

SSS AAI/R, DDD/R VVI/VDD

AVB VDD, DDD AAI/R

SSS+AVB DDDR AAI/R

Parox PF+AV abláció DDD/R AAI/R

CSH DDD AAI/VDD

Vasovagalis syncope DDD/R (closed loop) AAI/VDD/VVI

LQTS DDD/R AAI

PF (permanens) VVI/R (+rate

smoothing)

DDD/AAI

A pacemaker beültetéseA pacemaker beültetése

Steril, műtői körülmények Metszés a kulcscsont alatti régióban A vena cephalica felkeresése a sulcus

deltoideo-pectoralisban Az elektródá(k) direkt felvezetése a jobb

szívfélbe Ha nincs véna, vagy túl kicsi a lumen, a

vena subclavia punkciója, az elketróda bevezetése Seldinger módszerrel

A pacemaker beültetése II.A pacemaker beültetése II. Elektróda pozícionálás Az elektromos paraméterek megmérése: JEL: a szív saját elektromos tevékenységének amplitúdója

pitvar:> 1 mV, kamra: >5 mV

INGERKÜSZÖB: egy adott impulzusidő ( 0,4-1,5 ms) mellett az a legkisebb feszültség, amellyel stabil ingerlés biztosítható (< 1-1,5 V)

IMPEDANCIA

Az elektróda rögzítése Az elektróda csatlakoztatása a telephez A telep elhelyezése (általában a pectoralis izom fölé) A seb zárása

Pacemakeres szövődményekPacemakeres szövődmények Sebészi szövődmények

Fertőzés 1% Endocarditis Pneumothorax 2% Haematoma 2% Elektróda kimozdulás 3% Véna thrombosis 1%

Elektív PM beültetés mortalitása 0,05%

Observatio pacemaker implantatioját Observatio pacemaker implantatioját követőenkövetően

3 órás fekvés az implantatiot követően, nehezék helyezése a sebre

Szövődménymentes implantatio a v. cephalicán keresztül: a beteg aznap hazamehet

Elektróda felvezetése a v. subclavián keresztül: 1 nap hospitalizáció, kontroll mellkas röntgen az elbocsátás napján tünetmentes betegnél is (ptx)

Emissio napján EKG Kötéscsere nem szükséges a varratszedésig

Víz nem érheti a sebet 2 hétig Az implantált oldal felőli kar kímélete javasolt az implantációt

követő 1 hónapban (könnyű munka végezhető)

Anticoagulatio pacemaker beültetését Anticoagulatio pacemaker beültetését követőenkövetően

Aspirin, Plavix, Ticlid elhagyása nem szükséges PM implantatio INR<2,0 esetén végezhető (LMWH-t

előző este kaphat)

Syncumar Alacsony rizikó (pl. hypertoniás pitvarfibrilláló beteg) esetén

anticoagulatio a varratszedést követően kezdődhet újra Magas rizikó (korábbi stroke, műbillentyű): terápiás dózisú

LMWH a postoperativ 1. naptól, majd varratszedést követően átfedéssel Syncumar

Pacemakeres betegek utánkövetése I.Pacemakeres betegek utánkövetése I.

PM telep környékének vizsgálata EKG Pacemaker program lekérdezése Jelérzékelés Impedancia Stimuláció küszöb Statisztika lekérdezése

Pacemakeres betegek utánkövetése II.Pacemakeres betegek utánkövetése II.

Postoperatív lekérdezés, programozás Varratszedés 1 hét múlva, lekérdezés,

programozás Kontroll 1 hónap múlva: stimulációs

energia minimalizálása Kontroll 6 hónap múlva Ezt követően kontroll 6-12 havonta PM telep várható élettartamának vége

előtt 2 évvel (4-8 éves készülék) 6 havonta kontroll szükséges (ERI funkció)

PM telep életciklusaPM telep életciklusa

ERI

EOS

Unipoláris DDD stimulációUnipoláris DDD stimuláció

Bipoláris DDD stimulációBipoláris DDD stimuláció

VDD pacemakerVDD pacemaker

Spontán szívműködés DDD Spontán szívműködés DDD pacemakeres betegnélpacemakeres betegnél

DDD 50/min, AVD 200 msDDD 50/min, AVD 200 ms

Fúziós ütések VVI pacemakernélFúziós ütések VVI pacemakernél

Pseudofúzió DDD pacemakernélPseudofúzió DDD pacemakernél

Pace-elt kamrai ritmus, fúziós ütések és Pace-elt kamrai ritmus, fúziós ütések és spontán kamrai aktiváció VDD spontán kamrai aktiváció VDD

pacemakernélpacemakernél

Pacemaker működési zavaraiPacemaker működési zavarai

A készülék funkcióinak zavarai Pacemaker syndroma Exit blokk Undersensing Oversensing Pacemaker tachycardia Telep kimerülés Elektromágneses interferencia

Itt kellene a PM-nek ingerelnie

OversensingOversensing

Oversensing Oversensing

Undersensing VVI pacemakernélUndersensing VVI pacemakernél

Undersensing VVI pacemakernél, fúziós Undersensing VVI pacemakernél, fúziós és pseudofúziós ütések VA disszociáció és pseudofúziós ütések VA disszociáció

miattmiatt

Undersensing kamrai tachycardia során Undersensing kamrai tachycardia során VVI pacemakeres betegnélVVI pacemakeres betegnél

Exit blokk VVI pacemakernélExit blokk VVI pacemakernél

Exit blokk VVI pacemakernélExit blokk VVI pacemakernélIrreguláris interspike intervallumok a Irreguláris interspike intervallumok a

refrakter periódusban történő érzékelés miattrefrakter periódusban történő érzékelés miatt

Pacemaker syndromaPacemaker syndroma

Pacemaker tachycardia

Pacemaker tachycardia terminációja Pacemaker tachycardia terminációja mágnes hatásáramágnes hatására

Szívinfarktus EKG diagnosztikája Szívinfarktus EKG diagnosztikája pacemakeres betegnélpacemakeres betegnél

Van-e kamrai ingerlés, amely jelentős repolarizációs változásokat okozhat?

A látott képet magyarázhatják-e secunder repolarizációs változások

korábbi EKG-val való összehasonlítás -ha rendelkezésre áll

klinikum + egyéb vizsgálómódszerek

(pl labor, echo)

Van-e a betegnek pacemakere?Van-e a betegnek pacemakere?

Primer prevenció célja

Magas rizikójú betegek azonosítása az első VF epizódus előtt optimális gyógyszeres kezelés mellett

és profilaktikus ICD beültetés (pl MI+ EF<30%)

Secunder prevenció Reanimáció (VF-VT) Tartós VT Syncope és kiváltható malignus ritmuszavar

szívbetegség talaján (AVID)

Hirtelen szívhalál primer és secunder Hirtelen szívhalál primer és secunder prevenciójaprevenciója

Leggyakrabban előforduló, malignus kamrai tachyarrhythmiára hajlamosító, ICD kezelést igénylő kórképek

ISZB idiopathiás DCM LQTS idiopathiás VF, Brugada syndroma idiopathiás VT HOCM ARVD Syncope indukálható tartós VT-vel

ICD kezelés

Transzvénás ICD

ICD beültetés és tesztICD beültetés és teszt

VF indukció HF ingerléssel vagy T-hullám sokkal

VF detekció

Kondenzátor feltöltés

Automatikus endocardialis sokk

Pacemaker ritmus

Kamrai tachycardia V-A disszociációval

Gyors kamrai tachycardia és ATP

60%

70%

80%

90%

100%

0 60 120 180 240 300 360

Napok

Ku

mu

latí

v t

úlé

lés

QRS idő (msec)

<90

90-120

120-170

170-220

>220

Szívelégtelenség és szélesSzívelégtelenség és széles QRS – QRS – arányosan emelkedik a halálozásarányosan emelkedik a halálozás

11 Gottipaty V, Krelis S, et al. ACC 1999 [Abstr];847-4. Gottipaty V, Krelis S, et al. ACC 1999 [Abstr];847-4.

Reszinkronizációs kezelés (CRT)atriobiventriculáris ingerlés

AP

1000 ms

160 ms

Reszinkronizációs terápiaReszinkronizációs terápia

Reszinkronizáció hatására:

• Nő a bal kamrai kontraktilitás

• Csökken a végsystolés térfogat

• A kamrák és a septum mozgása összehangolt

• Javul a bal kamrai regionális falmozgás

• Korában kezdődik a kamrai relaxáció, ezzel nő a diastolés telődési idő

• Csökken a mitrális regurgitáció

EEKG reszinkronizáció utánKG reszinkronizáció után

Kamrai ingervezetési zavarKamrai ingervezetési zavar

Biventricularis stimuláció hatásaiBiventricularis stimuláció hatásai

• Életminőség, terhelhetőség javul

• Szívelégtelenség miatti hospitalizáció csökken

• Összmortalitás csökken

Indikáció: NYHA III-IV, EF ≤35%, QRS >120 ms

Köszönöm a figyelmet!Köszönöm a figyelmet!