Szívritmuszavarok kezelése Szívritmuszavarok kezelése Tachycardiák Antiarrhythmiás gyógyszerek Katéteres abláció Kardioverzió, defibrilláció » Külső » Beültethető (ICD) Bradycardia Ha tünetes: pacemaker
Jan 11, 2016
Szívritmuszavarok kezeléseSzívritmuszavarok kezelése
Tachycardiák Antiarrhythmiás gyógyszerek Katéteres abláció Kardioverzió, defibrilláció
» Külső» Beültethető (ICD)
Bradycardia Ha tünetes: pacemaker
A bradycardia okaiA bradycardia okai
A szív ingerképző és / vagy ingervezető rendszerének átmeneti vagy tartós működési zavara
Sick sinus syndroma Sinuatrialis blokk AV blokk Bradyarrhythmia absoluta
Pacemaker rendszerek felépítése
Szenzitivitás
E ~ U2 E ~ P.W.
Az ingerlési energia
Együregű pacemakerek időzítése
Alapelv: A PM stimuláljon, ha szükséges, de ne stimuláljon, ha nem szükséges
Kétüregű pacemakerek időzítése
I.
Ingerlés helye
II.
Érzékelés helye
III.
Irányítás módja
IV.
Programozható
funkciók
V.
Speciális
funkciók
A: pitvar
(Atrium)
A: pitvar
(Atrium)
I: gátlás
(Inhibited)
M: multi-
programozható
P: anti-
tachycardia
V: kamra
(Ventricle)
V: kamra
(Ventricle)
T: ingerlés
(Triggered)
R: rate
responsive
S: sokk - CV,
defibrilláció
D: mindkettő
(Dual)
D: mindkettő
(Dual)
D: mindkettő
(Dual)*
C: fejlett
kommunikáció
D: P+S
S: A vagy V 0: egyik sem 0: egyik sem 0: egyik sem 0: egyik sem
A pacemaker készülékek kódrendszere.A pacemaker készülékek kódrendszere.
Gyakorlatban alkalmazott pacemaker Gyakorlatban alkalmazott pacemaker üzemmódoküzemmódok
• VVI• AAI• DDD• VDD• V00, A00, D00: asynchron• DDI: pitvari tachyarrhythmia esetén DDD PM-nél• VDI: pitvari tachyarrhythmia esetén VDD PM-nél
Pacemaker funkciók és paraméterek I.Pacemaker funkciók és paraméterek I.• Üzemmód
• Alapfrekvencia
• Hysteresis (repetitív, scan)
• Éjszakai program
• Refrakter periódus
• Blanking periódus
• Dinamikus pitvar-kamrai késleltetés
• AV delay hysteresis (repetitív, scan)
• Interferencia üzemmód
HysteresisHysteresis
Célja: a PM csak akkor ingereljen, ha feltétlenül szükséges,Akkor viszont ne túl alacsony frekvenciával
Pacemaker funkciók és paraméterek II.Pacemaker funkciók és paraméterek II.
• Impulzus amplitúdó
• Impulzus szélesség
• Auto capture
• Szenzitivitás
• Elektróda-konfiguráció
• Felső követési frekvencia (upper tracking rate limit)
• Mode switch
• Mágnes mód
• Frekvenciaválasz
Pacemaker funkciók és paraméterek III.Pacemaker funkciók és paraméterek III.
• Statisztika
• Holter
• Intracardialis elektrogram
• Nem invazív elektrofiziológiai vizsgálat
• Ideiglenes program
• Páciens adatok
Mode switch funkcióMode switch funkció
Frekvenciaválasz funkció
SzenzorokSzenzorok
• Open loop és closed loop rendszerek
• Gyorsulás
• Impedancia
• pH
• Hőmérséklet
• QT idő
A A tartós pacemakerek típusának megválasztásatartós pacemakerek típusának megválasztása
Ritmuszavar Optimális Nem javasolt
SSS AAI/R, DDD/R VVI/VDD
AVB VDD, DDD AAI/R
SSS+AVB DDDR AAI/R
Parox PF+AV abláció DDD/R AAI/R
CSH DDD AAI/VDD
Vasovagalis syncope DDD/R (closed loop) AAI/VDD/VVI
LQTS DDD/R AAI
PF (permanens) VVI/R (+rate
smoothing)
DDD/AAI
A pacemaker beültetéseA pacemaker beültetése
Steril, műtői körülmények Metszés a kulcscsont alatti régióban A vena cephalica felkeresése a sulcus
deltoideo-pectoralisban Az elektródá(k) direkt felvezetése a jobb
szívfélbe Ha nincs véna, vagy túl kicsi a lumen, a
vena subclavia punkciója, az elketróda bevezetése Seldinger módszerrel
A pacemaker beültetése II.A pacemaker beültetése II. Elektróda pozícionálás Az elektromos paraméterek megmérése: JEL: a szív saját elektromos tevékenységének amplitúdója
pitvar:> 1 mV, kamra: >5 mV
INGERKÜSZÖB: egy adott impulzusidő ( 0,4-1,5 ms) mellett az a legkisebb feszültség, amellyel stabil ingerlés biztosítható (< 1-1,5 V)
IMPEDANCIA
Az elektróda rögzítése Az elektróda csatlakoztatása a telephez A telep elhelyezése (általában a pectoralis izom fölé) A seb zárása
Pacemakeres szövődményekPacemakeres szövődmények Sebészi szövődmények
Fertőzés 1% Endocarditis Pneumothorax 2% Haematoma 2% Elektróda kimozdulás 3% Véna thrombosis 1%
Elektív PM beültetés mortalitása 0,05%
Observatio pacemaker implantatioját Observatio pacemaker implantatioját követőenkövetően
3 órás fekvés az implantatiot követően, nehezék helyezése a sebre
Szövődménymentes implantatio a v. cephalicán keresztül: a beteg aznap hazamehet
Elektróda felvezetése a v. subclavián keresztül: 1 nap hospitalizáció, kontroll mellkas röntgen az elbocsátás napján tünetmentes betegnél is (ptx)
Emissio napján EKG Kötéscsere nem szükséges a varratszedésig
Víz nem érheti a sebet 2 hétig Az implantált oldal felőli kar kímélete javasolt az implantációt
követő 1 hónapban (könnyű munka végezhető)
Anticoagulatio pacemaker beültetését Anticoagulatio pacemaker beültetését követőenkövetően
Aspirin, Plavix, Ticlid elhagyása nem szükséges PM implantatio INR<2,0 esetén végezhető (LMWH-t
előző este kaphat)
Syncumar Alacsony rizikó (pl. hypertoniás pitvarfibrilláló beteg) esetén
anticoagulatio a varratszedést követően kezdődhet újra Magas rizikó (korábbi stroke, műbillentyű): terápiás dózisú
LMWH a postoperativ 1. naptól, majd varratszedést követően átfedéssel Syncumar
Pacemakeres betegek utánkövetése I.Pacemakeres betegek utánkövetése I.
PM telep környékének vizsgálata EKG Pacemaker program lekérdezése Jelérzékelés Impedancia Stimuláció küszöb Statisztika lekérdezése
Pacemakeres betegek utánkövetése II.Pacemakeres betegek utánkövetése II.
Postoperatív lekérdezés, programozás Varratszedés 1 hét múlva, lekérdezés,
programozás Kontroll 1 hónap múlva: stimulációs
energia minimalizálása Kontroll 6 hónap múlva Ezt követően kontroll 6-12 havonta PM telep várható élettartamának vége
előtt 2 évvel (4-8 éves készülék) 6 havonta kontroll szükséges (ERI funkció)
PM telep életciklusaPM telep életciklusa
ERI
EOS
Unipoláris DDD stimulációUnipoláris DDD stimuláció
Bipoláris DDD stimulációBipoláris DDD stimuláció
VDD pacemakerVDD pacemaker
Spontán szívműködés DDD Spontán szívműködés DDD pacemakeres betegnélpacemakeres betegnél
DDD 50/min, AVD 200 msDDD 50/min, AVD 200 ms
Fúziós ütések VVI pacemakernélFúziós ütések VVI pacemakernél
Pseudofúzió DDD pacemakernélPseudofúzió DDD pacemakernél
Pace-elt kamrai ritmus, fúziós ütések és Pace-elt kamrai ritmus, fúziós ütések és spontán kamrai aktiváció VDD spontán kamrai aktiváció VDD
pacemakernélpacemakernél
Pacemaker működési zavaraiPacemaker működési zavarai
A készülék funkcióinak zavarai Pacemaker syndroma Exit blokk Undersensing Oversensing Pacemaker tachycardia Telep kimerülés Elektromágneses interferencia
Itt kellene a PM-nek ingerelnie
OversensingOversensing
Oversensing Oversensing
Undersensing VVI pacemakernélUndersensing VVI pacemakernél
Undersensing VVI pacemakernél, fúziós Undersensing VVI pacemakernél, fúziós és pseudofúziós ütések VA disszociáció és pseudofúziós ütések VA disszociáció
miattmiatt
Undersensing kamrai tachycardia során Undersensing kamrai tachycardia során VVI pacemakeres betegnélVVI pacemakeres betegnél
Exit blokk VVI pacemakernélExit blokk VVI pacemakernél
Exit blokk VVI pacemakernélExit blokk VVI pacemakernélIrreguláris interspike intervallumok a Irreguláris interspike intervallumok a
refrakter periódusban történő érzékelés miattrefrakter periódusban történő érzékelés miatt
Pacemaker syndromaPacemaker syndroma
Pacemaker tachycardia
Pacemaker tachycardia terminációja Pacemaker tachycardia terminációja mágnes hatásáramágnes hatására
Szívinfarktus EKG diagnosztikája Szívinfarktus EKG diagnosztikája pacemakeres betegnélpacemakeres betegnél
Van-e kamrai ingerlés, amely jelentős repolarizációs változásokat okozhat?
A látott képet magyarázhatják-e secunder repolarizációs változások
korábbi EKG-val való összehasonlítás -ha rendelkezésre áll
klinikum + egyéb vizsgálómódszerek
(pl labor, echo)
Van-e a betegnek pacemakere?Van-e a betegnek pacemakere?
Primer prevenció célja
Magas rizikójú betegek azonosítása az első VF epizódus előtt optimális gyógyszeres kezelés mellett
és profilaktikus ICD beültetés (pl MI+ EF<30%)
Secunder prevenció Reanimáció (VF-VT) Tartós VT Syncope és kiváltható malignus ritmuszavar
szívbetegség talaján (AVID)
Hirtelen szívhalál primer és secunder Hirtelen szívhalál primer és secunder prevenciójaprevenciója
Leggyakrabban előforduló, malignus kamrai tachyarrhythmiára hajlamosító, ICD kezelést igénylő kórképek
ISZB idiopathiás DCM LQTS idiopathiás VF, Brugada syndroma idiopathiás VT HOCM ARVD Syncope indukálható tartós VT-vel
ICD kezelés
Transzvénás ICD
ICD beültetés és tesztICD beültetés és teszt
VF indukció HF ingerléssel vagy T-hullám sokkal
VF detekció
Kondenzátor feltöltés
Automatikus endocardialis sokk
Pacemaker ritmus
Kamrai tachycardia V-A disszociációval
Gyors kamrai tachycardia és ATP
60%
70%
80%
90%
100%
0 60 120 180 240 300 360
Napok
Ku
mu
latí
v t
úlé
lés
QRS idő (msec)
<90
90-120
120-170
170-220
>220
Szívelégtelenség és szélesSzívelégtelenség és széles QRS – QRS – arányosan emelkedik a halálozásarányosan emelkedik a halálozás
11 Gottipaty V, Krelis S, et al. ACC 1999 [Abstr];847-4. Gottipaty V, Krelis S, et al. ACC 1999 [Abstr];847-4.
Reszinkronizációs kezelés (CRT)atriobiventriculáris ingerlés
AP
1000 ms
160 ms
Reszinkronizációs terápiaReszinkronizációs terápia
Reszinkronizáció hatására:
• Nő a bal kamrai kontraktilitás
• Csökken a végsystolés térfogat
• A kamrák és a septum mozgása összehangolt
• Javul a bal kamrai regionális falmozgás
• Korában kezdődik a kamrai relaxáció, ezzel nő a diastolés telődési idő
• Csökken a mitrális regurgitáció
EEKG reszinkronizáció utánKG reszinkronizáció után
Kamrai ingervezetési zavarKamrai ingervezetési zavar
Biventricularis stimuláció hatásaiBiventricularis stimuláció hatásai
• Életminőség, terhelhetőség javul
• Szívelégtelenség miatti hospitalizáció csökken
• Összmortalitás csökken
Indikáció: NYHA III-IV, EF ≤35%, QRS >120 ms
Köszönöm a figyelmet!Köszönöm a figyelmet!