Transcript
Laporan PagiSelasa, 20 Oktober 2015
Dokter Onsite :dr. Eka Destianti Sp.A
Dokter Muda : Yudhi Aulia/Dara Miranda/Winda Novellia
Bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNSYIAH/ RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh2015
1. Fathia Billatul, 8 thn 7 bln , CM : 0986901
Tanggal masuk : 19 Oktober 2015 (17.08 WIB)Tanggal konsul IKA : 19 Oktober 2015
( 17.50WIB)
Diagnosis:Sangkaan demam tifoid
Ruang Rawat IGD
2. Riska Sintia, 16 th 7 bulan, CM: 1068001
Tanggal masuk : 19 Oktober 2015 (17.44WIB)Tanggal konsul IKA : 19 Oktober 2015
( 18.05WIB)
Diagnosis:Massa di mediastinum + bronkopneumonia
Ruang Rawat IW
3. M. Fattih Rayyan, 1 thn 6 bln , CM : 1068023
Tanggal masuk : 19 Oktober 2015 (21.28 WIB)Tanggal konsul IKA : 19 Oktober 2015
( 22.00WIB)
Diagnosis:Post GE
Ruang Rawat IGD
4. Helmi, 5 thn 7 bln , CM : 1068034
Tanggal masuk : 20 Oktober 2015 (00.13 WIB)Tanggal konsul IKA : 20 Oktober 2015
( 01.40WIB)
Diagnosis:Sangkaan Hemofilia
Ruang Rawat IGD
5. Reisul Syibran, 2 thn 4 bln , CM : 1068044
Tanggal masuk : 20 Oktober 2015 (04.22 WIB)Tanggal konsul IKA : 20 Oktober 2015
( 04.30WIB)
Diagnosis:Gizi buruk + dehidrasi + bronkopneumonia+PDA
Ruang Rawat IGD
IDENTITAS
Nama : Rizka ShintiaJenis kelamin : PerempuanUmur : 16 tahun Alamat : Aceh BaratNo. CM : 1-06-80-01
ANAMNESISKeluhan Utama :Benjolan dileher
Keluhan Tambahan :Sesak , batuk dan demam.
Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dengan keluhan benjolan dileher sebelah kanan. Benjolan sudah ada sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya benjolan kecil sebesar kelereng, yang makin lama makin besar dalam 1 bulan terakhir. Pasien juga mengeluhkan nyeri yang menjalar dari leher ke punggung belakang. Pasien juga mengeluhkan sesak nafas yang sesekali dan sudah dikeluhkan selama 3 hari yang tidak berkurang jika ada perubahan posisi.
ANAMNESISDemam hilang timbul dalam 1 bulan terakhir juga dikeluhkan dan berkurang dengan obat penurun panas. Batuk di keluhkan selama 1 bulan dan pasien sulit unutk mengeluarkan dahak. BAK dan BAB dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu :Tidak ada riwayat keluhan seperti ini sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami keluhan yang sama
ANAMNESISRiwayat Penggunaan Obat :Pasien mengkonsumsi obat yang dibeli sendiri di apotek:-Paracetamol tablet 500 mg.
Riwayat Kehamilan :Riwayat ANC teratur di bidan
Riwayat Persalinan :Pasien anak kesatu dari tiga bersaudara, lahir secara pervaginam dengan BBL 3150 gram
Riwayat Imunisasi :Pasien mendapat imunisasi lengkap
Riwayat Makanan :0-6 bulan : ASI6 bulan-12 bulan : ASI + MPASI12 bulan-sekarang: Makanan keluarga
TANDA VITAL
Kesadaran Compos Mentis (E4 M5 V6) GCS 15
Tekanan Darah 100/60 mmHg
Nadi 96x /menit (70-110 x / menit)
Pernafasan 35x/menit (15-30 x/menit)
Temperatur Aksila : 37,3 ºC
Data Antropometri
BBS : 45 kgTB : 150 cmBBI : 55 kgBB/U : p 10TB/U: p 5HA : 11 tahun 9 bulanBMI/U : p 25Status Gizi : gizi baik
P 5%
P10%
Kebutuhan cairan, kalori, protein
Kebutuhan cairan = 2000 = 2000 cc/hari
Kebutuhan Kalori = (41-50) x 45 = 1845-2250 kkal/hari
Kebutuhan protein= (41-50) x 0,08 x 45 4
= 147,6-180 gr/hari
PEMERIKSAAN FISIKKepala : normocephaliMata : Konjungtiva Palpebra Inferior Pucat (-/-), Injeksi konjungtiva (-),
Sklera Ikterik (-/-)Telinga : NormotiaHidung : NCH (-), sekret (-), mukosa hiperemis (-/-)Mulut : Bibir kering (-), mukosa faring hiperemis (-), Leher : terdapat benjolan pada leher kanan dengan ukuran 5x2 cm,
konsistensi keras, permukaan rata, terfiksir dan nyeri.Thorax : Simetris , retraksi (-), vesikuler (+/+),
rhonki (+/+), wheezing (-/-)Jantung : BJ I > BJ II, reguler, bising jantung (-)
ABDOMEN Inspeksi : Simetris Palpasi : nyeri tekan (-), Hepar, lien dan ren tidak
terabaAuskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
EKSTREMITAS:• Superior : edema (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-)• Inferior : edema (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-)
GENETALIA:Dalam batas normal
LaboratoriumRSUDZA (19/10/2015)
Hb : 9,3 g/dl Ht : 34% Eritrosit : 4,4 x 106/µl MCV : 70 fL Leukosit : 12,9 x 103/µl MCH : 21 pg Trombosit : 401x 103/µl MCHC : 30 %
Difftel CT/BT : 8/2 Eosinofil : 2 ALB : 3,37gr/dl Basofil : 0 Na : 144 Netrofil Batang : 0 K : 3,6 Netrofil Segmen : 80 Cl : 101 Limfosit : 9 Ureum: 6 mg/dl Monosit : 9 Kreatinin : 0,37 mg/dl GDS : 85 mg/dL
Foto Thorak (19/10/2015)
Diagnosis Kerja
Massa mediastinum ? + bronkopneumina
TERAPI
O2 1-2 liter jika sesakIVFD RL 10 gtt/I makroInj. Cefotaxim 1gr/ 12 jamInj novalgin 500 mg/12 jamInj. Ranitidin 1 amp / 12 jamNebule NaCl 3% 1,5 cc/ 6 jam
PLANNING
Ct Scan cervical + thorakal
Terima Kasih
top related