Transcript
Laporan Kasus
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 45tahun
Alamat : Jl. H. Icang RT 004 RW 01 Depok, Jawa Barat
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : Tamat SLTP
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal masuk RS : 10 Juni 2013
II. Anamnesis
Dilakukan anamnesis secara auto dan alloanamnesis dengan suami pasien pada tanggal 12 Juni 2013
Keluhan Utama
Sakit kepala secara mendadak sejak 1 minggu SMRS
Keluhan Tambahan
Kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kiri, mual dan muntah
Riwayat Penyakit Sekarang
Perempuan, 54 tahun datang ke Poliklinik Saraf Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati pada tanggal 10 Juni 2013 dengan keluhan sakit kepala secara mendadak sejak 1 minggu yang lalu. Selain itu, pasien juga mengeluh adanya kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kiri. Keluhan tersebut timbul bersamaan dengan keluhan sakit kepala. Pasien mengatakan keluhan timbul saat pasien ingin berangkat kerja. Sakit kepala dirasakan berdenyut, seperti ditusuk-tusuk dan berlangsung terus-menerus. Lengan dan tungkai pasien masih dapat digerakkan namun terasa amat lemah. Sehingga pasien dibawa ke Rumah Sakit Tumbuh Kembang untuk dirawat inap.
Saat keluhan sakit kepala yang mendadak tersebut timbul, pasien juga merasa sangat mual sehingga pasien muntah. Suami pasien mengatakan bahwa istrinya muntah menyembur sebanyak 5 kali, berisi cairan dan makanan. Pasien langsung dirawat inap di Rumah Sakit Tumbuh Kembang pada tanggal 2 Juni 2013. Pasien dirawat inap selama 4 hari, selama dirawat keluhan sakit kepala tetap timbul sehingga dirujuk ke RSUP Fatmawati untuk dilakukan pemeriksaan CT-Scan kepala.
1
Pada tanggal 10 Juni 2013 pasien ke Poliklinik Saraf RSUP Fatmawati dan dilakukan CT-Scan Kepala. Dari hasil CT-Scan kepala pasien dianjurkan untuk dirawat inap. Keluhan seperti penurunan kesadaran, kejang, gangguan menghidu, gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, gangguan menelan, bicara pelo disangkal pasien. BAB dan BAK tidak terdapat keluhan dan pasien masih bisa menahan kencing dan BAB.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien mengaku memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Pasien minum obat captopril untuk menurunkan tekanan darah tingginya namun tidak rutin diminum. Riwayat kencing manis disangkal pasien, riwayat asma tidak ada, riwayat sakit jantung tidak ada, riwayat alergi terhadap makanan dan obat disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Terdapat adanya riwayat sakit stroke dan darah tinggi yaitu pada ibu pasien, riwayat kencing manis tidak ada, riwayat asma tidak ada, riwayat sakit jantung tidak ada, riwayat alergi tidak ada.
Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku memiliki kebiasaan gemar makan makanan berupa jeroan, makanan yang asin dan berlemak. Kebiasaan seperti merokok, konsumsi alkohol dan konsumsi obat-obatan terlarang disangkal pasien.
III. Pemeriksaan Fisik ( Tanggal 13 Juni 2013 )
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Sikap : Berbaring
Kooperatif : Kooperatif
Keadaan gizi : Baik
Tekanan darah : Kanan: 160/100 mmHg, Kiri: 150/90mmHg
Frekuensi nadi : 82x/menit, reguler, isi cukup
Pernapasan : 16x/menit
Suhu : 36,7oC
2
STATUS GENERALIS
Kepala : Normosefali
Mata : CA (-/-) , SI (-/-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung : Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : pulsasi ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan ICS IV linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri ICS V, 1cm medial linea midklavikularis sinistra
Auskultasi : BJ I & II reguler , murmur (-), gallop (-)
Paru : Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : vokal fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : SNV (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Abdomen : Inspeksi : Datar
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, NTE (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat (+) dikeempat ekstremitas
Edema (-) dikeempat ekstremitas
STATUS NEUROLOGIS
GCS : E4V5M6
Rangsang Meningeal Kanan Kiri
Kaku kuduk (-)
Laseque > 70o > 70o
Kernig >135o >135o
Brudzinski I (-) (-)
Brudzinski II (-) (-)
3
Saraf Kranialis Kanan Kiri
N. Olfactorius Normosmia Normosmia
N. Optikus
Acies Visus Dengan menghitung jari 3/60
Dengan menghitung jari 3/60
Visus Campus Baik Baik
Melihat Warna Baik Baik
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.Okulomotorius, N.Trokhlearis, N.Abdusen
Kedudukan Bola Mata
Pergerakan Bola Mata
Ke Nasal
Ke Temporal
Ke Nasal Atas
Ke Temporal Atas
Ke Temporal Bawah
Eksopthalmus
Nistagmus
Pupil
Bentuk
Refleks Cahaya Langsung
Refleks Cahaya Tak Langsung
Akomodasi
Konvergensi
Orthoposisi
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
(-)
(-)
Isokhor
Bulat Ø 3mm
(+)
(+)
Baik
Baik
Orthoposisi
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
(-)
(-)
Isokhor
Bulat Ø 3mm
(+)
(+)
Baik
Baik
4
N. Trigemus
Cabang Motorik
Cabang Sensorik
Opthalmikus
Maxilla
Mandibularis
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
N. Fasialis
Motorik Orbitofrontal
Motorik Orbicularis oris
Pengecap Lidah
Baik
Baik
Baik
Baik
Terganggu
Baik
N. Vestibulo-Kokhlearis
Vestibular
Vertigo
Nistagmus
Cochlear
Tuli Konduktif
Tuli Perseptif
Tes berbisik
(-)
(-)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Baik
(-)
N. Glosofaringeus, N.Vagus
Motorik
Sensorik
Baik
Baik
Baik
Baik
N. Aksesorius
Mengangkat bahu Baik Baik
5
Menoleh Baik Baik
N. Hipoglosus
Pergerakan Lidah
Atrofi
Fasikulasi
Tremor
Baik
(-)
(-)
(-)
Sistem Motorik
Ekstremitas Atas Proksimal Distal : 5 5 5 5 | 4 4 4 4
Ekstremitas Bawah Proksimal Distal : 5 5 5 5 | 4 4 4 4
Gerakan Involunter
Tremor : (-)
Chorea : (-)
Atetosis : (-)
Mioklonik : (-)
Tics : (-)
Sistem Sensorik
Proprioseptif : Baik
Eksteroseptif : Baik
Fungsi Cerebellar dan Koordinasi
Tes Romberg : Baik
Disdiadokinesia : Baik
Jari-jari : Baik/Baik
Jari-Hidung : Baik/Baik
Tumit-Lutut : Baik/Baik
Rebound Phenomenon : (-)
Hipotoni : (-)
6
Fungsi Luhur
Astereognosia : (-)
Apraksia : (-)
Afasia : (-)
Fungsi Otonom
Miksi : Inkontinensia urin (-)
Defekasi : Inkontinensia alvi (-)
Sekresi Keringat : Baik
Keadaan Psikis
Intelengensia : Baik
Tanda regresi : (-)
Demensi : (-)
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Biseps
Triceps
Patella
Achilles
(++)
(++)
(++)
(++)
(++)
(++)
(++)
(++)
Refleks Patologis Kanan Kiri
Babinsky
Chaddock
Gordon
Gonda
Schaeffer
Hoffman Tromner
Klonus patella
Klonus Tumit
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
7
IV. Pemeriksaan Laboratorium ( 10 Juni 2013)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hb 12,8g/dl 11,7-15,5
Ht 39% 33-45
Leukosit 9000/ul 5000-10000
Trombosit 337000/ul 150-440ribu/ul
Erotrosit 4,51juta/ul 3,80-5,20juta/ul
VER 86,9fl 80-100
HER 28,4pg 26,0-34,0
KHER 32,7g/dl 32,0-36,0
RDW 13,3% 11,5-14,5
SGOT 17U/l 0-34
SGPT 50U/l 0-40
Ureum 17mg/dl 20-40
Kreatinin 0,6mg/dl 0,6-1,5
Gula Darah Sewaktu 100mg/dl 70-140
Natrium 141mmol/l 135-147
Kalium 3,39mmol/l 3,10-5,10
Klorida 108mmol/l 95-108
Pemeriksaan Laboratorium ( 12 Juni 2013)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
LED
Protein Total
Albumin
Globulin
57.0mm
6,10g/dl
4,10g/dl
2,00g/dl
0,0-20,0
6,00-8,00
3,40-4,80
2,50-3,00
8
Bilirubin Total
Bilirubin Direk
Bilirubin Indirek
Alkali Fosfatase
Asam Urat Darah
Glukosa Darah Puasa
Glukosa Darah 2 jam PP
Trigliserida
Kolesterol Total
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL
0,30mg/dl
0,10mg/dl
0,20mg/dl
40IU/L
4,0mg/dl
152mg/dl
117mg/dl
166mg/dl
179mg/dl
43mg/dl
102mg/dl
0,10-1,00
<0,2
<0,6
30-140
<7
80-100
80-145
<150
<200
34-87
<130
V. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK
Rontgen Thorax
Kesan : Kardiomegali Ringan
Pulmo dalam batas normal
CT-scan kepala
9
Kesan : Perdarahan Intraparenkimal di lobus parieto-temporal kanan. Estimasi volume
± 9,79cc.
Follow Up
12/6 13/6 14/6 15/6 16/6 17/6
Keluhan Sakit kepala, berdenyut, baal dibelakang kepala
Sakit kepala, berdenyut
Sakit kepala, tidak bisa tidur
Sakit kepala, hilang timbul
Sakit kepala berkurang
Sakit kepala berkurang
TD
Nadi
RR
T
130/90
80
16
36,7
160/100
82
16
36,6
160/90
94
18
36,7
150/90
90
18
36,6
150/90
88
16
36,7
150/100
90
16
36,6
GCS E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5
Motorik 5555|4444
5555|4444
5555|4444
5555|4444
5555|4444
5555|4444
5555|4444
5555|4444
5555|4444
5555|4444
5555|4444
5555|4444
Sensorik Baik Baik Baik Baik Baik Baik
Otonom Baik Baik Baik Baik Baik Baik
TRM - - - - - -
10
N.Kranialis Parese N.VII sinistra sentral
Parese N.VII sinistra sentral
Parese N.VII sinistra sentral
Parese N.VII sinistra sentral
Parese N.VII sinistra sentral
Parese N.VII sinistra sentral
RF ++ ++ ++ ++ ++ ++
RP -/- -/- -/- -/- -/- -/-
VI. Resume
Anamnesis
Perempuan, 54 tahun datang ke Poliklinik Saraf Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati dengan keluhan sakit kepala secara mendadak sejak 1 minggu yang lalu. Selain itu, pasien juga mengeluh adanya kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kiri. Keluhan tersebut timbul bersamaan dengan keluhan sakit kepala. Sakit kepala muncul secara tiba-tiba, Sakit kepala dirasakan berdenyut, seperti ditusuk-tusuk dan berlangsung terus-menerus. pasien juga merasa sangat mual sehingga pasien muntah. Suami pasien mengatakan bahwa istrinya muntah menyembur sebanyak 5 kali, berisi cairan dan makanan. Dilakukan CT-Scan Kepala, dari hasil CT-Scan kepala pasien dianjurkan untuk dirawat inap. Pasien mengaku memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Pasien minum obat captopril untuk menurunkan tekanan darah tingginya namun tidak rutin diminum. Terdapat adanya riwayat sakit stroke dan darah tinggi yaitu pada ibu pasien. Pasien mengaku memiliki kebiasaan gemar makan makanan berupa jeroan, makanan yang asin dan berlemak.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tekanan darah : Kanan: 160/100 mmHg, Kiri: 150/90mmHg
Pemeriksaan Neurologis
N.Kranialis : Parese N.VII sinistra tipe sentral
Motorik : Ekstremitas Atas Proksimal Distal : 5 5 5 5 | 4 4 4 4
Ekstremitas Bawah Proksimal Distal : 5 5 5 5 | 4 4 4 4
Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil adanya hiperglikemia dan hipertrigliseridemia.
Radiologi
Dari hasil pemeriksaan rontgen thorax didapatkan adanya pembesaran jantung ringan dan paru dalam batas normal. Sementara dari hasil CT-Scan kepala tanpa kontras didapatkan hasil adanya perdarahan Intraparenkimal di lobus parieto-temporal kanan. Estimasi volume ± 9,79cc.
11
VII. Diagnosis Kerja
Diagnosis Klinis : Sefalgia, hemiparese sinistra, mual, muntah, parese N.VII
sinistra tipe sentral.
Diagnosis Etiologi : Stroke Hemoragik OH- 12
Hipertensi stage II
Diagnosis Topis : Subcortex.
VIII. Tatalaksana
Non medikamentosa
- Elevasi kepala 30⁰ - Pemberian nasal kanul oksigen 3 lpm
- Pembatasan asupan lemak dan garam - Fisioterapi
Medikamentosa
- Captopril 3x50mg PO - Gemfibroxyl 1x600mg PO
- Asam Folat 2x1tab PO - Betahistin 2x24mg PO
- Brain act 2x500mg PO - Asam mefenamat 3x500mg PO
- Ondansetron 3x4mg PO - IVFD manitol 20% 125cc dlm 30menit
IX. Prognosis
Ad Vitam : Bonam
Ad Functionam : Dubia ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia ad Bonam
12
top related