7/25/2019 laporan kasus stroke hemoragik cerebellum
1/25
BAB I
LAPORAN KASUS
I.1 IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. DP Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 20/08/1954 (51thn) Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai swasta Pendidikan : S1
Alamat : Jl. Matraman I No.12, Kebon Masuk RS : 23 Febuari 2015
Manggis Matraman, Jakarta Timur
ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis dan Alloanamnesis. Tanggal: 23 Febuari 2015
I.2 RIWAYAT PENYAKIT
Lokasi : IGD RS. Islam Pondok Kopi Jakarta
Tanggal / waktu : 23 Febuari 2015, pukul 00.30
Keluhan utama : Pusing berputar 1 jam sebelum masuk rumah sakit
Keluhan tambahan : Mual dan muntah sebanyak 3 kali
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pada tanggal 23 Febuari 2015 pukul 22.00 pasien mengeluh pusing berputar. Pusing
dirasakan muncul tiba-tiba ketika pasien beristirahat. Pasien merasakan sekeliling terasa
berputar. Pada pukul 23.00 pasien mengeluh pusing berputar terasa semakin memberat sehingga
pasien sulit membuka matanya. Pasien mulai merasakan mual, beberapa menit kemudian pasien
muntah 3 kali berisi makanan. Pasien merasa tubuhnya lemas. Tiba-tiba pasien buang air besar
dan buang air kecil tanpa disadari di tempat tidurnya. Tubuh pasien dirasakan dingin, dan
muncul keringat disekujur tubuh. Riwayat demam sebelumnya disangkal. Riwayat telinga terasa
berdengin dan penurunan fungsi pendengaran disangkal. Pada pukul 00.00 keluarga pasien
1
7/25/2019 laporan kasus stroke hemoragik cerebellum
2/25
membawa pasien ke IGD Rs. Islam Pondok Kopi Jakarta. Selama diperjalanan pasien masih
sadar dan dapat berkomunikasi, pasien tidak mau membuka matanya dikarenakan pusing. Pasien
muntah 1 kali bersisi makanan selama diperjalanan.
Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak tahun 2005, namun jarang control dan tidak
pernah minum obat antihipertensi. Pasien juga memiliki riwayat trauma pada kepala pada tahun
2007.
RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
Penyakit Dahulu
( ) Cacar ( ) Malaria ( ) Batu Ginjal / Saluran Kemih
( ) Cacar air ( ) Disentri ( ) Burut (Hernia)
( ) Difteri ( ) Hepatitis ( ) Penyakit Prostat
( ) Batuk Rejan ( ) Tifus Abdominalis ( ) Wasir
( ) Campak ( ) Diabetes Melitus ( ) Ginjal
(+) Influenza ( ) Sifilis (+) Alergi
( ) Tonsilitis ( ) Gonore ( ) Tumor
( ) Khorea ( +) Hipertensi ( ) Penyakit Pembuluh
( ) Demam Rematik Akut( ) Ulkus Ventrikuli ( ) Perdarahan Otak
( ) Pneumonia ( ) Ulkus Duodeni ( ) Psikosis
( ) Pleuritis ( ) Gastritis( ) Tuberkulosis ( ) Batu Empedu Lain-lain: ( )
Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita :
- Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak tahun 2005 yang tidak terkontrol
- Riwayat cedera kepala hingga tidak sadarkan diri pada tahun 2007
- Riwayat alergi obat-obatan golongan sulfa
RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak kedua dari kedua orang tuanya. Riwayat diabetes mellitus, hipertensi,
asma, serta alergi obat disangkal.
RIWAYAT KEBIASAAN/POLA HIDUP
2
7/25/2019 laporan kasus stroke hemoragik cerebellum
3/25
Riwayat mengkonsumsi alkohol, merokok ataupun obat-obatan terlarang disangkal oleh pasien.
I.3 PEMERIKSAAN FISIK 23 FEBUARI 2015
Status Generalis
Keadaan Umum
Kesan Sakit : tampak sakit sedang
Kesadaran : somnolen
Tanda Vital
Nadi : 60 x/menit, teratur, isi cukup
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Nafas : 20 x / menit, tipe abdominotorakal
Suhu : 36,3OC
Kepala : Normocephali
Rambut :Rambut hitam distribusi merata dan tidak mudah dicabut, cukup tebal
Wajah :Wajah simetris, tidak ada deformitas atau hematoma
Mata :
Visus : tidak dinilai Ptosis : -/-
Sklera ikterik : -/- Lagofthalmus : -/-
Konjunctiva anemis :-/- Cekung : -/-
Exophthalmus : -/- Kornea jernih : +/+
Strabismus : -/- Lensa jernih : +/+
Nistagmus : -/- Pupil : bulat, isokor
Refleks cahaya : langsung +/+ , tidak langsung +/+Telinga :
Bentuk : normotia Tuli : -/-
Nyeri tarik aurikula : -/- Nyeri tekan tragus : -/-
Liang telinga : lapang Membran timpani : sulit dinilai
Serumen : -/- Refleks cahaya : sulit dinilai
Cairan : -/-
Hidung :
Bentuk : simetris
Sekret : -/-
Mukosa hiperemis : -/-Bibir : Simetris saat diam, mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-)
Mulut : Oral higiene baik, gigi caries (-), trismus (-), mukosa gusi dan pipi : merah
muda, hiperemis (-), ulkus (-), halitosis (-), lidah : normoglosia, ulkus (-), hiperemis (-) massa (-)
Tenggorokan: Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus (-), faring tidak
hiperemis, ulkus (-) massa (-)
3
7/25/2019 laporan kasus stroke hemoragik cerebellum
4/25
Leher : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB,
tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di
tengah, tekanan vena Jugularis (JVP) : 5- !m "#
Thoraks :
$nspeksi : Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada perna%asan &ang
tertinggal, perna%asan abdomino-torakal, pada sela iga tidak terlihat adan&a retraksi,
pembesaran KGB aksila -'- , tidak ditemukan e%loresensi pada kulit dinding dada, i!tus
!ordis terlihat pada $ V linea mid!lavi!ularis kiri, pulsasi abnormal (-)
Palpasi : tidak terdapat n&eri tekan dan ben*olan, gerak napas simetris kanan dan kiri,
vo!al %remitus sama kuat kanan dan kiri, teraba i!tus !ordis pada $ V lineamid!lavi!ularis kiri, den&ut kuat
Perkusi : sonor di kedua lapang paru, *antung dalam batas normal +uskultasi : suara napas vesikuler, reguler, ron!hi -'-, heeing -'-,bun&i *antung $-$$
reguler, pun!tum maksimum pada $ V . !m linea mid!lavi!ularis kiri, murmur (-),
gallop (-)Abdomen :
Inspeksi : perut cembung, tidak dijumpai adanya efloresensi pada kulit perut maupun
benjolan, kulit keriput (-) gerakan peristaltik (-)
Palpasi : supel, NT(-), hepar dan lien tidak teraba membesar.
Perkusi : shifting dullness (-)
Auskultasi :bising usus (+), frekuensi 4 x / menit
Anogenitalia :jenis kelamin laki-laki
Ekstremitas :
Ekstremitas atas : Edema -/-
Akral hangat +/+
Deformitas -/-
Ekstremitas bawah : Edema -/-
Akral hangat +/+
Deformitas -/-Kulit : warna sawo matang merata, pucat (-), tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit
baik, lembab, pengisian kapiler
7/25/2019 laporan kasus stroke hemoragik cerebellum
5/25
Kesadaran : ompos /entisG : 01/2V3 4 .1ikap tubuh : BerbaringGerakan abnormal : idak ada
Gejala Rangsang Meningeal
Kanan Kiri
Kaku kuduk : (-)6ase7ue : (-) (-)Kerni7 : (-) (-)Brudinsk& $ : (-) (-)Brudinsk& $$ : (-) (-)
Motorik
Gerakan :bebas bebas
Kekuatan : 5555 5555
5555 5555
onus : 8ormotonus pada keempat ekstremitas
ro%i : 0utro%i pada keempat ekstremitas
Refleks Fisiologis
Kanan Kiri
9e%leks Biseps : () ()
9e%leks riseps : () ()
9e%leks Patella : () ()9e%leks +r!hilles : tidak dilakukan
Refleks Patologis
Kanan Kiri
5
bebabeba
7/25/2019 laporan kasus stroke hemoragik cerebellum
6/25
Babinki : (-) (-)
haddo!k : (-) (-)
;ppenheim : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
!hae%er : (-) (-)
Ner!s Kranialis
8undus!op& : idak dilakuka
8 $$$, $V, V$ (;!ulamotorius,ro!hlearis,+bdu!ens)
- Ptosis : (-) (-)
- trabismus : (-) (-)
- 8istagmus : (-) (-)
- 0?ophtalmus : (-) (-)
- 0nophtalmus : (-) (-)
- Gerakan bola mata : 6ateral : () ()
/edial : () ()
+tas lateral : () ()
+tas medial : () ()
Baah lateral : () ()
Baah medial : () ()
6
7/25/2019 laporan kasus stroke hemoragik cerebellum
7/25
+tas : () ()
Baah : () ()
- Pupil
@kuran pupil : A1 mm A1mm
Bentuk pupil : bulat bulat
$sokor'anisokor : isokor
Posisi : sentral sentral
9% !aha&a langsung : () ()
9% !aha&a tdk langsung : () ()
8 V (rigeminus)- /enggigit : tidak dilakukan
- /embuka mulut : simetris
- 9e%leks masester : tidak dilakukan
- 9e%leks igomatikus : tidak dilakukan
- 9e%leks kornea : tidak dilakukan
8 V$$ (>a!ialis)
- /engerutkan dahi : simetris kanan dan kiri
- /engerutkan alis : simetris kanan dan kiri
- /enutup mata : simetris kanan dan kiri
- /eringis : simetris kanan dan kiri
- /enggembungkan pipi : simetris kanan dan kiri
- Penge!apan lidah '1 depan : tidak dilakukan
8< V$$$ ( +!usti!us )
- es !haaba!h : tidak dilakukan
- es 9inne : tidak dilakukan
7
7/25/2019 laporan kasus stroke hemoragik cerebellum
8/25
- es eber : tidak dilakukan
8< $C ( Glossophar&ngeus )
- Penge!apan lidah .'1 belakang : tidak dilakukan
- ensibilitas %aring : tidak dilakukan
8
7/25/2019 laporan kasus stroke hemoragik cerebellum
9/25
- $nkotinensia : +da- 9etensi : idak ada- +nuria : idak ada
=e%ekasi
- $nkotinensi : +da- 9etensi : idak ada
F!ngsi L!h!r
- >ungsi bahasa : Baik - >ungsi orientasi : Baik - >ungsi memori : Baik - >ungsi emosi : Baik - >ungsi kognisi : Baik
I.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT-Scan Kepala, 23 Febuari 2015
Kesan: Perdarahan cerebellum dengan hidrocepali
9
7/25/2019 laporan kasus stroke hemoragik cerebellum
10/25
Laboratorium, 23 Febuari 2015, pukul 01.02
Darah Rutin Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 16,5 13,5 17,5
Leukosit 17,6 (H) 5,0 10,0
Hematokrit 47 40 - 50
Trombosit 240 150 - 400
Elektrolit
Natrium 148 132 - 145
Kalium 2,35 (L) 3,50 5,50
Chloride 110 98 - 110
Glukosa
GDS 130 70 -200
Fungsi Hati Hasil Nilai Normal
SGOT 29,10 10 35SGPT 16,7 10 - 45
Fungsi Ginjal
Ureum 28 10 - 50
Creatinin 1,1 0,67 1,17
I.5 RESUME
Pasien seorang laki-laki berusia 5. thn datang ke $G= 9$ Pondok kopi dengan keluhan
pusing berputar mun!ul tiba-tiba, disertai mual, muntah se*ak *am /9< Keluhan tambahanpasien merasa tubuhn&a lemas serta mengalami B+K dan B+B &g tidak disadari< 9ia&at
hipertensi tidak terkontrol se*ak tahun ##5 dan ria&at !edera kepala pada tahun ##D< ekanan
darah saat datang .2#'.## mm"g, lalu meningkat selama di $G= men*adi .E#'# mm"g< G
01V3/2 saat datang, lalu menurun men*adi 0V/3< "asil lab menun*ukkan leukositosis dan
hipokalemi< "asil t s!an menun*ukkan perdarahan !erebellum dengan hidrose%ali37,5 C berikan PCT 3x500mg drip
Non Medikamentosa
O2 nasal kanul 3L/menit
KateterNGT
Monitor
Konsul dr.Irfan, Sp.S :
Elevasi kepala 30
Rawat ICU
Monitor KU dan tanda vital
I.8 PROGNOSIS
Ad Vitam : DubiaAd Sanationam : Dubia
Ad Fungtionam : Dubia
I%& FOLLO' UP
(a$ S O A
##
7/25/2019 laporan kasus stroke hemoragik cerebellum
12/25
memberat, mual =: .2#'.## mm"g8adi : 22?'menit99: #?'menit: 12,2Ftatus Generalis: dbntatus 8eurologis:kesadaran somnolen
;bservasiVomitus6ab : 6eukositosis dan"ipokalemia
#5
7/25/2019 laporan kasus stroke hemoragik cerebellum
13/25
troke adalah hilangn&a sebagian %ungsi otak &ang ter*adi se!ara mendadak atau tibatiba
akibat dari sumbatan atau pe!ahn&a pembuluh darah otak< anpa oksigen dan nutrisi penting
&ang dialirkan bersama dengan darah, sel otak akan rusak atau mati dalam beberapa menit