Pengertian Stroke dan Stroke Hemoragik
Menurut definisi WHO, stroke adalah suatu tanda klinis yang
berkembang secara cepat akibat gangguan otak fokal (atau global)
dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan
dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas
selain vaskular. Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi
apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur sehingga
terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke
dalam jaringan otak.
Epidemiologi Stroke dan Stroke HemoragikStroke merupakan
penyebab kematian ketiga dan penyebab utama kecacatan. Sekitar 0,2%
dari populasi barat terkena stroke setiap tahunnya yang
sepertiganya akan meninggal pada tahun berikutnya dan sepertiganya
bertahan hidup dengan kecacatan, dan sepertiga sisanya dapat sembuh
kembali seperti semula. Dari keseluruhan data di dunia, ternyata
stroke sebagai penyebab kematian mencapai 9% (sekitar 4 juta) dari
total kematian per tahunnya.Insidens kejadian stroke di Amerika
Serikat yaitu 500.000 pertahunnya dimana 10-15% merupakan stroke
hemoragik kuhusnya perdarahan intraserebral. Mortalitas dan
morbiditas pada stroke hemoragik lebih berat dari pada stroke
iskemik. Dilaporkan hanya sekitar 20% saja pasien yang mendapatkan
kembali kemandirian fungsionalnya. Selain itu, ada sekitar 40-80%
yang akhirnya meninggal pada 30 hari pertama setelah serangan dan
sekitar 50% meninggal pada 48 jam pertama. Penelitian menunjukkan
dari 251 penderita stroke, ada 47% wanita dan 53% kali-laki dengan
rata-rata umur 69 tahun (78% berumur lebih dari 60 tahun. Pasien
dengan umur lebih dari 75 tahun dan berjenis kelamin laki-laki
menunjukkan outcome yang lebih buruk.Etiologi Stroke Hemoragik
Penyebab stroke hemoragik sangat beragam, yaitu: Perdarahan
intraserebral primer (hipertensif) Ruptur kantung aneurisma Ruptur
malformasi arteri dan vena Trauma (termasuk apopleksi tertunda
paska trauma) Kelainan perdarahan seperti leukemia, anemia
aplastik, ITP, gangguan fungsi hati, komplikasi obat trombolitik
atau anti koagulan, hipofibrinogenemia, dan hemofilia. Perdarahan
primer atau sekunder dari tumor otak. Septik embolisme, myotik
aneurisma Penyakit inflamasi pada arteri dan vena
Amiloidosis arteri
Obat vasopressor, kokain, herpes simpleks ensefalitis, diseksi
arteri vertebral, dan acute necrotizing haemorrhagic
encephalitis.Faktor Risiko Stroke HemoragikFaktor-faktor yang
berperan dalam meningkatkan risiko terjadinya stroke hemoragik
dijelaskan dalam tabel berikut. Faktor ResikoKeterangan
UmurUmur merupakan faktor risiko yang paling kuat untuk stroke.
Sekitar 30% dari stroke terjadi sebelum usia 65; 70% terjadi pada
mereka yang 65 ke atas. Risiko stroke adalah dua kali ganda untuk
setiap 10 tahun di atas 55 tahun.
Hipertensi Risiko stroke berkaitan dengan tingkat sistolik
hipertensi. Hal ini berlaku untuk kedua jenis kelamin, semua umur,
dan untuk resiko perdarahan, atherothrombotik, dan stroke lakunar,
menariknya, risiko stroke pada tingkat hipertensi sistolik kurang
dengan meningkatnya umur, sehingga ia menjadi kurang kuat, meskipun
masih penting dan bisa diobati, faktor risiko ini pada orang
tua.
SeksInfark otak dan stroke terjadi sekitar 30% lebih sering pada
laki-laki berbanding perempuan, perbedaan seks bahkan lebih tinggi
sebelum usia 65.
Riwayat keluargaTerdapat lima kali lipat peningkatan prevalensi
stroke antara kembar monozigotik dibandingkan dengan pasangan
kembar laki-laki dizigotik yang menunjukkan kecenderungan genetik
untuk stroke. Pada 1913 penelitian kohort kelahiran Swedia
menunjukkan tiga kali lipat peningkatan kejadian stroke pada
laki-laki yang ibu kandungnya meninggal akibat stroke, dibandingkan
dengan laki-laki tanpa riwayat ibu yang mengalami stroke. Riwayat
keluarga juga tampaknya berperan dalam kematian stroke antara
populasi Kaukasia kelas menengah atas di California.
Diabetes mellitusSetelah faktor risiko stroke yang lain telah
dikendalikan, diabetes meningkatkan risiko stroke tromboemboli
sekitar dua kali lipat hingga tiga kali lipat berbanding
orang-orang tanpa diabetes. Diabetes dapat mempengaruhi individu
untuk mendapat iskemia serebral melalui percepatan aterosklerosis
pembuluh darah yang besar, seperti arteri koronari, arteri karotid
atau dengan, efek lokal pada mikrosirkulasi serebral.
Penyakit jantung
Individu dengan penyakit jantung dari jenis apa pun memiliki
lebih dari dua kali lipat risiko stroke dibandingkan dengan mereka
yang fungsi jantungnya normal.
Penyakit Arteri koroner :Indikator kuat kedua dari keberadaan
penyakit difus vaskular aterosklerotik dan potensi sumber emboli
dari thrombi mural karena miocard infarction.Gagal Jantung
kongestif, penyakit jantung hipertensi :
Berhubungan dengan meningkatnya kejadian strokeFibrilasi atrial
:Sangat terkait dengan stroke emboli dan fibrilasi atrialkarena
penyakit jantung rematik; meningkatkan risiko stroke sebesar 17
kali.Lainnya : Berbagai lesi jantung lainnya telah dikaitkan dengan
stroke, seperti prolaps katup mitral, patent foramen ovale, defek
septum atrium, aneurisma septum atrium, dan lesi aterosklerotik dan
trombotik dari ascending aorta.
Karotis bruitsKarotis bruits menunjukkan peningkatan risiko
kejadian stroke, meskipun risiko untuk stroke secara umum, dan
tidak untuk stroke khusus dalam distribusi arteri dengan bruit.
MerokokBeberapa laporan, termasuk meta-analisis angka studi,
menunjukkan bahwa merokok jelas menyebabkan peningkatan risiko
stroke untuk segala usia dankedua jenis kelamin, tingkat risiko
berhubungan dengan jumlah batang rokok yang dihisap, dan
penghentian merokok mengurangi risiko, dengan resiko kembali
seperti bukan perokok dalam masa lima tahun setelah
penghentian.
Peningkatan hematokritPenigkatan viskositas menyebabkan gejala
stroke ketika hematokrit melebihi 55%. Penentu utama viskositas
darah keseluruhan adalah dari isi sel darah merah;plasma protein,
terutamanya fibrinogen, memainkan peranan penting. Ketika meningkat
viskositas hasil dari polisitemia, hyperfibrinogenemia, atau
paraproteinemia, biasanya menyebabkan gejala umum, seperti sakit
kepala, kelesuan, tinnitus, dan penglihatan kabur. Infark otak
fokal dan oklusi vena retina jauh kurang umum, dan dapat mengikuti
disfungsi trombosit akibat trombositosis. Perdarahan Intraserebral
dan subarachnoid kadang-kadang dapat terjadi.
Peningkatan tingkat fibrinogendan kelainan system
pembekuanTingkat fibrinogen tinggi merupakan faktor risiko untuk
stroke trombotik. Kelainan sistem pembekuan darah juga telah
dicatat, seperti antitrombin III dan kekurangan protein C serta
protein S dan berhubungan dengan vena thrombotic.
Hemoglobinopathy Sickle-cell disease :Dapat menyebabkan infark
iskemik atau hemoragik, intraserebral dan perdarahan subaraknoid,
vena sinus dan trombosis vena kortikal. Keseluruhan kejadian stroke
dalam Sickle-cell disease adalah 6-15%.Paroxysmal Nocturnal
Hemoglobinuria :Dapat mengakibatkan trombosis vena serebral
Penyalahgunaan obatObat yang telah berhubungan dengan stroke
termasuk methamphetamines, norepinefrin, LSD, heroin, dan kokain.
Amfetamin menyebabkan sebuah vaskulitis nekrosis yang dapat
mengakibatkan pendarahan petechial menyebar, atau fokus bidang
iskemia dan infark. Heroin dapat timbulkan sebuah hipersensitivitas
vaskular menyebabkan alergi . Perdarahan subarachnoid dan
difarction otak telah dilaporkan setelah penggunaan kokain.
HiperlipidemiaMeskipun tingkat kolesterol tinggi telah jelas
berhubungan dengan penyakit jantung koroner, mereka sehubungan
dengan stroke kurang jelas. Peningkatan kolesterol tidak muncul
untuk menjadi faktor risiko untuk aterosklerosis karotis, khususnya
pada laki-laki di bawah 55 tahun. Kejadian hiperkolesterolemia
menurun dengan bertambahnya usia. Kolesterol berkaitan dengan
perdarahan intraserebral atau perdarahan subarachnoid. Tidak ada
hubungan yang jelas antara tingkat kolesterol dan infark
lakunar.
Kontrasepsi oralPil KB, estrogen tinggi yang dilaporkan
meningkatkan risiko stroke pada wanita muda. Penurunan kandungan
estrogen menurunkan masalah ini, tetapi tidak dihilangkan sama
sekali. Ini adalah faktor risiko paling kuat pada wanita yang lebih
dari 35 tahun . Mekanisme diduga meningkat koagulasi, karena
stimulasi estrogen tentang produksi protein liver, atau jarang
penyebab autoimun
DietKonsumsi alkohol :
Ada peningkatan risiko infark otak, dan perdarahan subarakhnoid
dikaitkan dengan penyalahgunaan alkohol pada orang dewasa muda.
Mekanisme dimana etanol dapat menghasilkan stroke termasuk efek
pada darah tekanan, platelet, osmolalitas plasma, hematokrit, dan
sel-sel darah merah. Selain itu, alkohol bisa menyebabkan
miokardiopati, aritmia, dan perubahan di darah aliran otak dan
autoregulasi.Kegemukan :
Diukur dengan berat tubuh relatif atau body mass indexs,
obesitas telah secara konsisten meramalkan berikutnyastroke.
Asosiasi dengan stroke dapat dijelaskan sebagian oleh adanya
hipertensi dan diabetes. Sebuah berat relatif lebih dari 30% di
atas rata-rata kontributor independen ke-atherosklerotik infark
otak berikutnya.
Penyakit pembuluh darah periferKarena bisa menyebabkan robeknya
pembuluh darah.
InfeksiInfeksi meningeal dapat mengakibatkan infark serebral
melalui pengembangan perubahan inflamasi dalam dinding pembuluh
darah. Sifilis meningovaskular dan mucormycosis dapat menyebabkan
arteritis otak dan infark.
Homosistinemia atau homosistinuriaPredisposisi trombosis arteri
atau vena di otak. Estimasi risiko stroke di usia muda adalah
10-16%.
MigrainSering pasien mengalami stroke sewaktu serangan
migrain.
Suku bangsaKejadian stroke di Afrika-Amerika lebih tinggi secara
tidak proporsional dari kelompok lain.
Lokasi geografisDi Amerika Serikat dan kebanyakan negara Eropa,
stroke merupakan penyebab kematian ketiga paling sering, setelah
penyakit jantung dan kanker. Paling sering, stroke disebabkan oleh
perubahan aterosklerotik bukan oleh perdarahan. Kekecualian adalah
pada setengah perempuan berkulit hitam, di puncak pendarahan yang
daftar. Di Jepang, stroke hemorragik adalah penyebab utama kematian
pada orang dewasa, dan perdarahan lebih umum dari
aterosklerosis.
Sirkadian dan faktor musim
Variasi sirkadian dari stroke iskemik, puncaknya antara pagi dan
siang hari. Hal ini telah menimbulkan hipotesis bahwa perubahan
diurnal fungsi platelet dan fibrinosis mungkin relevan untuk
stroke. Hubungan antara variasi iklim musiman dan stroke iskemik
telah didalihkan. Peningkatan dalam arahan untuk infark otak
diamati di Iowa. Suhu lingkungan rata-rata menunjukkan korelasi
negatif dengan kejadian cerebral infark di Jepang. Variasi suhu
musiman telah berhubungan dengan resiko lebih tinggi cerebral
infark dalam usia 40-64 tahun pada penderita yang nonhipertensif,
dan pada orang dengan kolesterol serum bawah 160mg/dL.
Patogenesis Stroke Hemoragik
A. Perdarahan Intraserebral
Intracerebral hemorrhage most often results when chronic high
blood pressure weakens a small artery, causing it to
burst.Perdarahan intraserebral paling sering terjadi ketika tekanan
darah tinggi kronis melemahkan arteri kecil, menyebabkannya robek.
PengUsing cocaine or amphetamines can cause temporary but very high
blood pressure and hemorrhagPenPPPPPPPKFKNSPPPOPIOK,,DFNV gunakan
kokain atau amfetamin dapat menyebabkan tekanan darah dan
perdarahan sementara tapi sangat tinggi. In some older people, an
abnormal protein called amyloid accumulates in arteries of the
braiPada beberapa orang tua, sebuah protein abnormal yang disebut
amiloid terakumulasi di arteri otak. This accumulation (called
amyloid angiopathy) weakens the arteries and can cause
hemorrhagAAkumulasi ini (disebut angiopati amiloid) melemahkan
arteri dan dapat menyebabkan perdarahan.
Less common causes include blood vessel abnormalities present at
birth, injuries, tumors, inflammation of blood vessels
(vasculitis), bleeding disorders, and use of anticoagulants in
doses that are too high.Penyebab umum yang kurang termasuk kelainan
pembuluh darah saat lahir, luka, tumor, peradangan pembuluh darah
(vaskulitis), gangguan perdarahan, dan penggunaan antikoagulan
dalam dosis yang terlalu tinggi. Bleeding disorders and use of
anticoagulants increase the risk of dying from an intracerebral
hemorrhage. Pendarahan gangguan dan penggunaan antikoagulan
meningkatkan resiko kematian dari perdarahan intraserebral.B.
Perdarahan Subaraknoid
CausesSubarachnoid hemorrhage usually results from head
injuries.Perdarahan subaraknoid biasanya hasil dari cedera kepala.
However, hemorrhage due to a head injury causes different symptoms
and is not considered a stroke. Namun, perdarahan karena cedera
kepala menyebabkan gejala yang berbeda dan tidak dianggap sebagai
stroke.Subarachnoid hemorrhage is considered a stroke only when it
occurs spontaneouslythat is, when the hemorrhage does not result
from external forces, such as an accident or a fall.Perdarahan
subaraknoid dianggap stroke hanya jika terjadi secara spontan
yaitu, ketika perdarahan tidak hasil dari kekuatan-kekuatan
eksternal, seperti kecelakaan atau jatuh. A spontaneous hemorrhage
usually results from the sudden rupture of an aneurysm in a
cerebral artery. Sebuah perdarahan spontan biasanya hasil dari
pecahnya aneurisma mendadak di sebuah arteri otak, yaitu pada
bagian Aneurysms are bulges in a weakened area of an artery's
aneurisma yang menonjol di daerah yang lemah dari dinding arteri
itu.Aneurysms typically occur where an arteryAneurisma biasanya
terjadi di percabangan arteri. Aneurysms may be present at birth
(congenital), or they may develop later, after years of high blood
pressure weaken the walls of arteries.Aneurisma dapat muncul pada
saat kelahiran (bawaan), atau dapat berkembang kemudian, yaitu
setelah bertahun-tahun dimana tekanan darah tinggi melemahkan
dinding arteri.Most subarachnoid hemorrhages result from congenital
aneurysms. Kebanyakan perdarahan subaraknoid adalah hasil dari
aneurisma kongenital.
Mekanisme lain yang kurang umum adalah Less commonly,
subarachnoid hemorrhage results from rupture of an abnormal
connection between arteries and veins (arteriovenous malformation)
in or around the brain.perdarahan subaraknoid dari pecahnya koneksi
abnormal antara arteri dan vena (malformasi arteri) di dalam atau
di sekitar otak. An arteriovenous malformation may be present at
birth, but it is usually identified only if symptoms develop.
Sebuah malformasi arteri dapat muncul pada saat kelahiran, tetapi
biasanya hanya diidentifikasi jika gejala berkembang. Rarely, a
blood clot forms on an infected heart valve, travels (becoming an
embolus) to an artery that supplies the brain, and causes the
artery to become inflamed. Jarang sekali suatu bentuk bekuan darah
pada katup jantung yang terinfeksi, perjalanan (menjadi emboli) ke
arteri yang memasok otak, dan menyebabkan arteri menjadi meradang.
The artery may then weaken and rupture. arteri kemudian dapat
melemah dan pecah.
Patofisiologi Stroke Hemoragik
Penghentian total aliran darah ke otak menyebabkan hilangnya
kesadaran dalam waktu 15-20 detik dan kerusakan otak yang
irreversibel terjadi setelah tujuh hingga sepuluh menit.
Penyumbatan pada satu arteri menyebabkan gangguan di area otak yang
terbatas (stroke). Mekanisme dasar kerusakan ini adalah selalu
defisiensi energi yang disebabkan oleh iskemia. Perdarahan juga
menyebabkan iskemia dengan menekan pembuluh darah di
sekitarnya.Dengan menambah Na+/K+-ATPase, defisiensi energi
menyebabkan penimbunan Na+ dan Ca2+ di dalam sel, serta
meningkatkan konsentrasi K+ ekstrasel sehingga menimbulkan
depolarisasi. Depolarisasi menyebabkan penimbunan Cl- di dalam sel,
pembengkakan sel, dan kematian sel. Depolarisasi juga meningkatkan
pelepasan glutamat, yang mempercepat kematian sel melalui masuknya
Na+ dan Ca2+.Pembengkakan sel, pelepasan mediator vasokonstriktor,
dan penyumbatan lumen pembuluh darah oleh granulosit kadang-kadang
mencegah reperfusi, meskipun pada kenyataannya penyebab primernya
telah dihilangkan. Kematian sel menyebabkan inflamasi, yang juga
merusak sel di tepi area iskemik (penumbra). Gejala ditentukan oleh
tempat perfusi yang terganggu, yakni daerah yang disuplai oleh
pembuluh darah tersebut.Penyumbatan pada arteri serebri media yang
sering terjadi menyebabkan kelemahan otot dan spastisitas
kontralateral, serta defisit sensorik (hemianestesia) akibat
kerusakan girus lateral presentralis dan postsentralis. Akibat
selanjutnya adalah deviasi okular, hemianopsia, gangguan bicara
motorik dan sensorik, gangguan persepsi spasial, apraksia, dan
hemineglect.Penyumbatan arteri serebri anterior menyebabkan
hemiparesis dan defisit sensorik kontralateral, kesulitan berbicara
serta apraksia pada lengan kiri jika korpus kalosum anterior dan
hubungan dari hemisfer dominan ke korteks motorik kanan terganggu.
Penyumbatan bilateral pada arteri serebri anterior menyebabkan
apatis karena kerusakan dari sistem limbik.Penyumbatan arteri
serebri posterior menyebabkan hemianopsia kontralateral parsial dan
kebutaan pada penyumbatan bilateral. Selain itu, akan terjadi
kehilangan memori.Penyumbatan arteri karotis atau basilaris dapat
menyebabkan defisit di daerah yang disuplai oleh arteri serebri
media dan anterior. Jika arteri koroid anterior tersumbat, ganglia
basalis (hipokinesia), kapsula interna (hemiparesis), dan traktus
optikus (hemianopsia) akan terkena. Penyumbatan pada cabang arteri
komunikans posterior di talamus terutama akan menyebabkan defisit
sensorik.Penyumbatan total arteri basilaris menyebabkan paralisis
semua eksteremitas dan otot-otot mata serta koma. Penyumbatan pada
cabang arteri basilaris dapat menyebabkan infark pada serebelum,
mesensefalon, pons, dan medula oblongata. Efek yang ditimbulkan
tergantung dari lokasi kerusakan: Pusing, nistagmus, hemiataksia
(serebelum dan jaras aferennya, saraf vestibular).
Penyakit Parkinson (substansia nigra), hemiplegia kontralateral
dan tetraplegia (traktus piramidal).
Hilangnya sensasi nyeri dan suhu (hipestesia atau anastesia) di
bagian wajah ipsilateral dan ekstremitas kontralateral (saraf
trigeminus [V] dan traktus spinotalamikus).
Hipakusis (hipestesia auditorik; saraf koklearis), ageusis
(saraf traktus salivarus), singultus (formasio retikularis).
Ptosis, miosis, dan anhidrosis fasial ipsilateral (sindrom
Horner, pada kehilangan persarafan simpatis).
Paralisis palatum molle dan takikardia (saraf vagus [X]).
Paralisis otot lidah (saraf hipoglosus [XII]), mulut yang jatuh
(saraf fasial [VII]), strabismus (saraf okulomotorik [III], saraf
abdusens [V]).
Paralisis pseudobulbar dengan paralisis otot secara menyeluruh
(namun kesadaran tetap dipertahankan).
Gejala Klinis Stroke Hemoragik
Gejala klinis stroke ada berbagai macam, diantaranya adalah
ditemukan perdarahan intraserebral (ICH) yang dapat dibedakan
secara klinis dari stroke iskemik, hipertensi biasanya ditemukan,
tingkat kesadaran yang berubah atau koma lebih umum pada stroke
hemoragik dibandingkan dengan stroke iskemik. Seringkali, hal ini
disebabkan peningkatan tekanan intrakranial. Meningismus dapat
terjadi akibat adanya darah dalam ventrikel.Defisit neurologis
fokal. Jenis defisit tergantung pada area otak yang terlibat. Jika
belahan dominan (biasanya kiri) terlibat, suatu sindrom yang
terdiri dari hemiparesis kanan, kerugian hemisensory kanan,
meninggalkan tatapan preferensi, bidang visual kana terpotong, dan
aphasia mungkin terjadi. Jika belahan nondominant (biasanya kanan)
terlibat, sebuah sindrom hemiparesis kiri, kerugian hemisensory
kiri, preferensi tatapan ke kanan, dan memotong bidang visual kiri.
Sindrom belahan nondominant juga dapat mengakibatkan pengabaian dan
kekurangan perhatian pada sisi kiri.Jika cerebellum yang terlibat,
pasien beresiko tinggi untuk herniasi dan kompresi batang otak.
Herniasi bisa menyebabkan penurunan cepat dalam tingkat kesadaran,
apnea, dan kematian. Tanda-tanda lain dari keterlibatan cerebellar
atau batang otak antara lain: ekstremitas ataksia, vertigo atau
tinnitus, mual dan muntah, hemiparesis atau quadriparesis,
hemisensori atau kehilangan sensori dari semua empat anggota,
gerakan mata yang mengakibatkan kelainan diplopia atau nistagmus,
kelemahan orofaringeal atau disfagia, wajah ipsilateral dan
kontralateral tubuh.A. Perdarahan IntraserebralSymptomsAn
intracerebral hemorrhage begins abruptly.Sebuah perdarahan
intraserebral dimulai tiba-tiba. In about half of the people, it
begins with a severe headache, often during activity. Di sekitar
setengah dari jumlah penderita, serangan dimulai dengan sakit
kepala parah, sering selama aktivitas. However, in older people,
the headache may be mild or absent. Namun, pada orang tua, sakit
kepala mungkin ringan atau tidak ada. Symptoms suggesting brain
dysfunction develop and steadily worsen as the hemorrhage expands.
Gejala disfungsi otak menggambarkan perkembangan yang terus
memburuk sebagai perdarahan. Some symptoms, such as weakness,
paralysis, loss of sensation, and numbness, often affect only one
side of the body. Beberapa gejala, seperti kelemahan, kelumpuhan,
hilangnya sensasi, dan mati rasa, sering hanya mempengaruhi satu
sisi tubuh. People may be unable to speak or become confused. Orang
mungkin tidak dapat berbicara atau menjadi bingung. Vision may be
impaired or lost. Visi dapat terganggu atau hilang. The eyes may
point in different directions or become paralyzed. Mata dapat
menunjukkan arah yang berbeda atau menjadi lumpuh.The pupils may
become abnormally large or small.Nausea, vomiting, seizures, and
loss of consciousness are common and may occur within seconds to
minutes. Mual, muntah, kejang, dan hilangnya kesadaran yang umum
dan dapat terjadi dalam beberapa detik untuk menit.B. Perdarahan
Subaraknoid Before rupturing, an aneurysm usually causes no
symptoms unless it presses on a nerve or leaks small amounts of
blood, usually before a large rupture (which causes
headache).Sebelum robek, aneurisma yang biasanya tidak menimbulkan
gejala kecuali menekan pada saraf atau kebocoran sejumlah kecil
darah, biasanya sebelum pecah besar (yang menyebabkan sakit
kepala)Then it produces warning signs, such as the follow, ,,
menghasilkan tanda-tanda peringatan, seperti berikut:
Headache, which may be unusually sudden and severe (sometimes
called a thunderclap headache)Sakit kepala, yang mungkin luar biasa
tiba-tiba dan parah (kadang-kadang disebut sakit kepala
halilintar)
Facial or eye pain Sakit pada mata atau daerah fasial
Double vision Penglihatan ganda
Loss of peripheral vision Kehilangan penglihatan tepi
The warning signs can occur minutes to weeks before the
rupture.Tanda-tanda peringatan dapat terjadi menit ke minggu
sebelum pecahnya aneurisma. Individu harusPeople should report any
unusual headaches to a doctor immediately. melaporkan setiap sakit
kepala yang tidak biasa ke dokter segera.Aneurisma yang A rupture
usually causes a sudden, severe headache that peaks within
seconds.pecah biasanya menyebabkan sakit kepala, tiba-tiba parah
dan mencapai puncak dalam beberapa detik. It is often followed by a
brief loss of consciousness. Hal ini sering diikuti dengan
kehilangan kesadaran singkat. Almost half of affected people die
before reaching a hospital. Hampir setengah dari orang yang terkena
meninggal sebelum mencapai rumah sakit. Some people remain in a
coma or unconscious. Beberapa orang tetap berada dalam koma atau
tidak sadar dan sebagian lOthers wake up, feeling confused and
sleeainnya bangun, merasa bingung, dan mengantuk. They may also
feel restless.Dalam beberapa jam atau bahkan menit, penderita
mungkin menjadi tidak responsif dan sulit untuk dibangunkan.Dalam
waktu 24 jam, darah dan cairan serebrospinal di sekitar otak
mengiritasi lapisan jaringan yang menutupi otak (meninges),
menyebabkan leher kaku serta sakit kepala terus, sering dengan
muntah, pusing, dan nyeri pinggang. Frequent fluctuations in the
heart rate and in the breathing rate often occur, sometimes
accompanied by seizures.About 25% of people have symptoms that
indicate damage to a specific part of the brain, such as the
following:Sekitar 25% dari orang yang mengalami gejala-gejala yang
mengindikasikan kerusakan pada bagian tertentu dari otak, seperti
berikut:
Weakness or paralysis on one side of the body (most
common)Kelemahan atau kelumpuhan pada satu sisi tubuh (paling
umum)
Loss of sensation on one side of the body Kehilangan sensasi
pada satu sisi tubuh
Difficulty understanding and using language (aphasiasee Brain
Dysfunction: Aphasia ) Kesulitan memahami dan menggunakan bahasa
Severe impairments may develop and become permanent within minutes
or hours.Gangguan berat dapat berkembang dan menjadi permanen dalam
beberapa menit atau jam. Fever is common during the first 5 to 10
days.Demam adalah gejala umum selama 5 sampai 10 hari pertama. A
subarachnoid hemorrhage can lead to several other serious
problems:Sebuah perdarahan subaraknoid dapat menyebabkan beberapa
masalah serius lainnya, seperti: Hydrocephalus: Within 24 hours,
the blood from a subarachnoid hemorrhage may clot.Hydrocephalus:
Dalam waktu 24 jam, darah dari perdarahan subaraknoid dapat
membeku. The clotted blood may prevent the fluid surrounding the
brain (cerebrospinal fluid) from draining as it normally does.
Darah beku dapat mencegah cairan di sekitar otak (cairan
serebrospinal) dari pengeringan seperti biasanya tidak. As a
result, blood accumulates within the brain, increasing pressure
within the skull. Akibatnya, darah terakumulasi dalam otak,
peningkatan tekanan dalam tengkorak. Hydrocephalus may contribute
to symptoms such as headaches, sleepiness, confusion, nausea, and
vomiting and may increase the risk of coma and death. Hydrocephalus
mungkin akan menyebabkan gejala seperti sakit kepala, mengantuk,
kebingungan, mual, dan muntah-muntah dan dapat meningkatkan risiko
koma dan kematian.
Vasospasm: About 3 to 10 days after the hemorrhage, arteries in
the brain may contract (spasm), limiting blood flow to the
brain.Vasospasme: Sekitar 3 sampai 10 hari setelah pendarahan itu,
arteri di otak dapat kontrak (kejang), membatasi aliran darah ke
otak. Then, brain tissues may not get enough oxygen and may die, as
in ischemic stroke. Kemudian, jaringan otak tidak mendapatkan
oksigen yang cukup dan dapat mati, seperti pada stroke iskemik.
Vasospasm may cause symptoms similar to those of ischemic stroke,
such as weakness or loss of sensation on one side of the body,
difficulty using or understanding language, vertigo, and impaired
coordination. Vasospasm dapat menyebabkan gejala mirip dengan
stroke iskemik, seperti kelemahan atau hilangnya sensasi pada satu
sisi tubuh, kesulitan menggunakan atau memahami bahasa, vertigo,
dan koordinasi terganggu.
A second rupture: Sometimes a second rupture occurs, usually
within a week.Pecah kedua: Kadang-kadang pecah kedua terjadi,
biasanya dalam seminggu.
Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang Stroke Hemoragik
Diagnosis stroke dapat ditegakkan berdasarkan riwayat dan
keluhan utama pasien. Beberapa gejala/tanda yang mengarah kepada
diagnosis stroke antara lain: hemiparesis, gangguan sensorik satu
sisi tubuh, hemianopia atau buta mendadak, diplopia. Vertigo,
afasia, disfagia, disartria, ataksia, kejang atau penurunan
kesadaran yang keseluruhannya terjadi secara mendadak.Pada
manifestasi perdarahan intraserebral, terdapat pembagian
berdasarkan Luessenhop et al. Pembagian ini juga berguna dalam
menentukan prognosis pada pasien stroke dengan perdarahan
intraserebral.Khusus untuk manifestasi perdarahan subaraknoid, pada
banyak studi mengenai perdarahan subaraknoid ini dipakai sistem
skoring untuk menentukan berat tidaknya keadaan perdarahan
subaraknoid ini dan dihubungkan dengan keluaran pasien. Sistem
grading yang dipakai antara lain :
Hunt & Hess Grading of Sub-Arachnoid Hemorrhage
WFNS SAH gradeWFNS gradeGCS ScoreMajor facal deficit
0
115-
213-14-
313-14+
47-12+ or -
53-6+ or -
Modified Hijdra score Fisher grade
Dari keempat grading tersebut yang dipakai dalam studi cedera
kepala yaitu modified Hijdra score dan Fisher grade. Sistem skoring
pada no 1 dan 2 dipakai pada kasus SAH primer akibat rupturnya
aneurisma.
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk mendukung diagnosis stroke
dan menyingkirkan diagnosis bandingnya. Laboratorium yang dapat
dilakukan pada penderita stroke diantaranya adalah hitung darah
lengkap, profil pembekuan darah, kadar elektrolit, dan kadar serum
glukosa.
Pemeriksaan pencitraan juga diperlukan dalam diagnosis.
Pencitraan otak adalah langkah penting dalam evaluasi pasien dan
harus didapatkan dalam basis kedaruratan. Pencitraan otak membantu
dalam diagnosis adanya perdarahan, serta dapat menidentifikasi
komplikasi seperti perdarahan intraventrikular, edem otak, dan
hidrosefalus. Baik CT non kontras ataupun MRI otak merupakan
pilihan yang dapat digunakan.
CT non kontras otak dapat digunakan untuk membedakan stroke
hemoragik dari stroke iskemik. Pencitraan ini berguna untuk
membedakan stroke dari patologi intrakranial lainnya. CT non
kontras dapat mengidentifikasi secara virtual hematoma yang
berdiameter lebih dari 1 cm.
MRI telah terbukti dapat mengidentifikasi stroke lebih cepat dan
lebih bisa diandalkan daripada CT scan, terutama stroke iskemik.
MRI dapat mengidentifikasi malformasi vaskular yang mendasari atau
lesi yang menyebabkan perdarahan.
Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah elektrokardiogram
(EKG) untuk memulai memonitor aktivitas hantung. Disritmia jantung
dan iskemia miokard memiliki kejadian signifikan dengan stroke.
Stroke dapat didiagnosa banding dengan penyakit-penyakit lain
seperti: ensefalitis, meningitis, migrain, neoplasma otak,
hipernatremia, stroke iskemik, perdarahan subaraknoid, hematoma
subdural, kedaruratan hipertensif, hipoglikemia, labirinitis, dan
Transient Ischemic Attack (TIA).Penatalaksanaan Stroke
Hemoragik
Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat 1. Evaluasi cepat dan
diagnosis
2. Terapi umum (suportif)
a. stabilisai jalan napas dan pernapasan
b. stabilisasi hemodinamik/sirkulasi
c. pemeriksaan awal fisik umum
d. pengendalian peninggian TIK
e. penanganan transformasi hemoragik
f. pengendalian kejang
g. pengendalian suhu tubuh
h. pemeriksaan penunjang
Penatalaksanaan Stroke Perdarahan Intra Serebral (PIS)Terapi
medik pada PIS akut:
a. Terapi hemostatik
Eptacog alfa (recombinant activated factor VII [rF VIIa]) adalah
obat haemostasis yang dianjurkan untuk pasien hemofilia yang
resisten terhadap pengobatan faktor VIII replacement dan juga
bermanfaat untuk penderita dengan fungsi koagulasi yang normal.
Aminocaproic acid terbuktitidak mempunyai efek
menguntungkan.
Pemberian rF VIIa pada PIS pada onset 3 jam hasilnya adalah
highly-significant, tapi tidak ada perbedaan bila pemberian
dilakukan setelah lebih dari 3 jam.
b. Reversal of anticoagulation Pasien PIS akibat dari pemakaian
warfarin harus secepatnya diberikan fresh frozen plasma atau
prothrombic complex concentrate dan vitamin K.
Prothrombic-complex concentrates suatu konsentrat dari vitamin K
dependent coagulation factor II, VII, IX, dan X, menormalkan INR
lebih cepat dibandingkan FFP dan dengan jumlah volume lebih rendah
sehingga aman untuk jantung dan ginjal.
Dosis tunggal intravena rFVIIa 10-90g/kg pada pasien PIS yang
memakai warfarin dapat menormalkan INR dalam beberapa menit.
Pemberian obat ini harus tetap diikuti dengan coagulation-factor
replacement dan vitamin K karena efeknya hanya beberapa jam.
Pasien PIS akibat penggunaan unfractionated atau low moleculer
weight heparin diberikan Protamine Sulfat, dan pasien dengan
trombositopenia atau adanya gangguan fungsi platelet dapat
diberikan dosis tunggal Desmopressin, transfusi platelet, atau
keduanya.
Pada pasien yang memang harus menggunakan antikoagulan maka
pemberian obat dapat dimulai pada hari ke-7-14 setelah erjadinya
perdarahan.
c. Tindakan bedah pada PIS berdasarkan EBM
Keputusan mengenai apakah dioperasi dan kapan dioperasi masih
tetap kontroversial.
Tidak dioperasi bila: 1 Pasien dengan perdarahan kecil (