Laporan Kasus I. Identitas Pasien Nama : Ny. S Jenis kelamin : Perempuan Umur : 45tahun Alamat : Jl. H. Icang RT 004 RW 01 Depok, Jawa Barat Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : Tamat SLTP Agama : Islam Status Pernikahan : Menikah Tanggal masuk RS : 10 Juni 2013 II. Anamnesis Dilakukan anamnesis secara auto dan alloanamnesis dengan suami pasien pada tanggal 12 Juni 2013 Keluhan Utama Sakit kepala secara mendadak sejak 1 minggu SMRS Keluhan Tambahan Kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kiri, mual dan muntah Riwayat Penyakit Sekarang Perempuan, 54 tahun datang ke Poliklinik Saraf Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati pada tanggal 10 Juni 2013 dengan keluhan sakit kepala secara mendadak sejak 1 minggu yang lalu. Selain itu, pasien juga mengeluh adanya kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kiri. Keluhan tersebut timbul bersamaan dengan keluhan sakit kepala. Pasien mengatakan keluhan timbul saat pasien ingin berangkat kerja. Sakit kepala dirasakan berdenyut, 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Laporan Kasus
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 45tahun
Alamat : Jl. H. Icang RT 004 RW 01 Depok, Jawa Barat
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : Tamat SLTP
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal masuk RS : 10 Juni 2013
II. Anamnesis
Dilakukan anamnesis secara auto dan alloanamnesis dengan suami pasien pada tanggal 12 Juni 2013
Keluhan Utama
Sakit kepala secara mendadak sejak 1 minggu SMRS
Keluhan Tambahan
Kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kiri, mual dan muntah
Riwayat Penyakit Sekarang
Perempuan, 54 tahun datang ke Poliklinik Saraf Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati pada tanggal 10 Juni 2013 dengan keluhan sakit kepala secara mendadak sejak 1 minggu yang lalu. Selain itu, pasien juga mengeluh adanya kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kiri. Keluhan tersebut timbul bersamaan dengan keluhan sakit kepala. Pasien mengatakan keluhan timbul saat pasien ingin berangkat kerja. Sakit kepala dirasakan berdenyut, seperti ditusuk-tusuk dan berlangsung terus-menerus. Lengan dan tungkai pasien masih dapat digerakkan namun terasa amat lemah. Sehingga pasien dibawa ke Rumah Sakit Tumbuh Kembang untuk dirawat inap.
Saat keluhan sakit kepala yang mendadak tersebut timbul, pasien juga merasa sangat mual sehingga pasien muntah. Suami pasien mengatakan bahwa istrinya muntah menyembur sebanyak 5 kali, berisi cairan dan makanan. Pasien langsung dirawat inap di Rumah Sakit Tumbuh Kembang pada tanggal 2 Juni 2013. Pasien dirawat inap selama 4 hari, selama dirawat keluhan sakit kepala tetap timbul sehingga dirujuk ke RSUP Fatmawati untuk dilakukan pemeriksaan CT-Scan kepala.
1
Pada tanggal 10 Juni 2013 pasien ke Poliklinik Saraf RSUP Fatmawati dan dilakukan CT-Scan Kepala. Dari hasil CT-Scan kepala pasien dianjurkan untuk dirawat inap. Keluhan seperti penurunan kesadaran, kejang, gangguan menghidu, gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, gangguan menelan, bicara pelo disangkal pasien. BAB dan BAK tidak terdapat keluhan dan pasien masih bisa menahan kencing dan BAB.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien mengaku memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Pasien minum obat captopril untuk menurunkan tekanan darah tingginya namun tidak rutin diminum. Riwayat kencing manis disangkal pasien, riwayat asma tidak ada, riwayat sakit jantung tidak ada, riwayat alergi terhadap makanan dan obat disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Terdapat adanya riwayat sakit stroke dan darah tinggi yaitu pada ibu pasien, riwayat kencing manis tidak ada, riwayat asma tidak ada, riwayat sakit jantung tidak ada, riwayat alergi tidak ada.
Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku memiliki kebiasaan gemar makan makanan berupa jeroan, makanan yang asin dan berlemak. Kebiasaan seperti merokok, konsumsi alkohol dan konsumsi obat-obatan terlarang disangkal pasien.
III. Pemeriksaan Fisik ( Tanggal 13 Juni 2013 )
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Sikap : Berbaring
Kooperatif : Kooperatif
Keadaan gizi : Baik
Tekanan darah : Kanan: 160/100 mmHg, Kiri: 150/90mmHg
Frekuensi nadi : 82x/menit, reguler, isi cukup
Pernapasan : 16x/menit
Suhu : 36,7oC
2
STATUS GENERALIS
Kepala : Normosefali
Mata : CA (-/-) , SI (-/-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung : Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : pulsasi ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan ICS IV linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri ICS V, 1cm medial linea midklavikularis sinistra
Auskultasi : BJ I & II reguler , murmur (-), gallop (-)
Paru : Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Kesan : Perdarahan Intraparenkimal di lobus parieto-temporal kanan. Estimasi volume
± 9,79cc.
Follow Up
12/6 13/6 14/6 15/6 16/6 17/6
Keluhan Sakit kepala, berdenyut, baal dibelakang kepala
Sakit kepala, berdenyut
Sakit kepala, tidak bisa tidur
Sakit kepala, hilang timbul
Sakit kepala berkurang
Sakit kepala berkurang
TD
Nadi
RR
T
130/90
80
16
36,7
160/100
82
16
36,6
160/90
94
18
36,7
150/90
90
18
36,6
150/90
88
16
36,7
150/100
90
16
36,6
GCS E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5
Motorik 5555|4444
5555|4444
5555|4444
5555|4444
5555|4444
5555|4444
5555|4444
5555|4444
5555|4444
5555|4444
5555|4444
5555|4444
Sensorik Baik Baik Baik Baik Baik Baik
Otonom Baik Baik Baik Baik Baik Baik
TRM - - - - - -
10
N.Kranialis Parese N.VII sinistra sentral
Parese N.VII sinistra sentral
Parese N.VII sinistra sentral
Parese N.VII sinistra sentral
Parese N.VII sinistra sentral
Parese N.VII sinistra sentral
RF ++ ++ ++ ++ ++ ++
RP -/- -/- -/- -/- -/- -/-
VI. Resume
Anamnesis
Perempuan, 54 tahun datang ke Poliklinik Saraf Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati dengan keluhan sakit kepala secara mendadak sejak 1 minggu yang lalu. Selain itu, pasien juga mengeluh adanya kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kiri. Keluhan tersebut timbul bersamaan dengan keluhan sakit kepala. Sakit kepala muncul secara tiba-tiba, Sakit kepala dirasakan berdenyut, seperti ditusuk-tusuk dan berlangsung terus-menerus. pasien juga merasa sangat mual sehingga pasien muntah. Suami pasien mengatakan bahwa istrinya muntah menyembur sebanyak 5 kali, berisi cairan dan makanan. Dilakukan CT-Scan Kepala, dari hasil CT-Scan kepala pasien dianjurkan untuk dirawat inap. Pasien mengaku memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Pasien minum obat captopril untuk menurunkan tekanan darah tingginya namun tidak rutin diminum. Terdapat adanya riwayat sakit stroke dan darah tinggi yaitu pada ibu pasien. Pasien mengaku memiliki kebiasaan gemar makan makanan berupa jeroan, makanan yang asin dan berlemak.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tekanan darah : Kanan: 160/100 mmHg, Kiri: 150/90mmHg
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil adanya hiperglikemia dan hipertrigliseridemia.
Radiologi
Dari hasil pemeriksaan rontgen thorax didapatkan adanya pembesaran jantung ringan dan paru dalam batas normal. Sementara dari hasil CT-Scan kepala tanpa kontras didapatkan hasil adanya perdarahan Intraparenkimal di lobus parieto-temporal kanan. Estimasi volume ± 9,79cc.