Transcript
BAB I
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.A
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 52 tahun
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : kp pasir mucang
Tanggal MRS : 09-12-14
B. ALLOANAMNESIS
Keluhan Utama : Os. Datang dengan keluhan lemah bagian tubuh sebelah
kanan.
Keluhan tambahan : merasakan Baal (+/-) , muntah (-), sakit kepala (+), pusing (+),
demam (-)
Riwayat Penyakit Sekarang :
1 minggu SMRS os sering merasakan sakit kepala hebat, dan 1 hari SMRS os
mengeluh lemas tubuh bagian kanan dari wajah - kaki, setelah mengendarai sepeda
motor, setelah itu os terjatuh, os juga merasakaan baal pada bagian tubuh sebelah
kanan, sakit kepala (+), pusing (+), muntah (-), pingsan (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
Os tidak pernah memeriksakan Tekanan darahnya
Os tidak pernah memeriksakan Gula darahnya
Os tidak mempunyai riwayat stroke
Os pernah di rawat karena apendiksitis
Riwayat Penyakit dalam Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan hal yang sama dengan OS.
Dan dikeluarga ada yang memiliki riwayat HT (+), DM (-) dan stroke (-)
Riwayat Pengobatan :
OS belum pernah menggunakan obat untuk gejala saat ini.
Riwayat Alergi :
1
Tidak terdapat alergi obat-obatan dan makanan
Riwayat Psikososial :
Os.sehari-hari mengajar di paud, os di rumah senang memakan makanan
yang berlemak (seperti makanan yang di goreng) os juga suka makan emping dan
minum kopi, os tidak merokok, minum alcohol dan tidak memakai obat terlarang
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Tampak Sakit Sedang
Komposmentis, Kontak Baik
Tanda – tanda Vital
Tekanan Darah : 170/110 mmHg
Nadi : 84 kali/ menit, regular kuat angkat
Pernapasan : 22 kali/ menit, regular
Suhu : 36.6 °C
Status Generalis :
Kepala dan leher
Kepala : Normochepal
Mata :Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-),
pupil bulat isokor 3 mm, refleks cahaya (+/+)
Hidung : Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).
Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).
Mulut : Mukosa bibir basah (+),
sianosis (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-),
faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),
Thoraks
Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (-/-)
Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan (getaran sama)
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru,
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
2
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra
Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra
Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop(-)
Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tanda inflamasi (-), sianosis (-)
Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran
Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, asites (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-),
Hepatomegali (-), spleenomegali (-)
Ekstremitas
Atas : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),sianosis (-/-)
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 M6 V5
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk : -
Laseque’s Sign : tidak terbatas / tidak terbatas
Kernign’s Sign : tidak terbatas / tidak terbatas
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -/-
Saraf Otak
N. I : Nervus Olfaktorius
Fungsi PenghiduDextra Sinistra
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
3
N. II : Nervus Optikus
Dextra Sinistra
Visus Baik Baik
Lapang Pandang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. III :Nervus Okulomotorius
Dextra Sinistra
Ptosis - -
Ukuran Pupil Bulat, isokor ɸ ODS 3 mm
Refleks cahaya direk + +
Refleks cahaya indirek + +
Medial Superior + +
Medial Nasal + +
Lateral Superior + +
Lateral Inferior + +
N. IV :Troklearis
N. V : Nervus Trigeminus
Motorik
Membuka mulut Simetris, tidak terdapat deviasi rahang
Kekuatan menggigit Kekuatan sama antara rahang kanan
dan kiri
Sensibilitas (sensasi raba dengan sentuhan tisue)
Ramus oftalmik Normal, simetris pada kedua sisi
Ramus maksilaris Normal, simetris pada kedua sisi
Ramus mandibularis Normal, simetris pada kedua sisi
Refleks
4
Dextra Sinistra
Medial Inferior + +
Refleks kornea Tidak dilakukan
N. VI : Nervus Abdusen
Dextra Sinistra
Lateral + +
N. VII : Nervus Fasialis
Motorik : Pasif
Lipatan dahi Simetris pada kedua sisi wajah
Lipatan nasolabialis Simetris pada kedua sisi wajah
Motorik : Aktif
Gerakan menutup mata Kedua kelopak mata tertutup rapat
Mengangkat alis Kedua alis dapat diangkat
Menyeringai Bagian kanan terlihat datar
Menggelembungkan pipi Kembungan pipi sebalah kanan tidak
maksimal
Sensoris : pengecapan 2/3 anterior lidah
Rasa manis Tidak dilakukan
Rasa asin Tidak dilakukan
Rasa asam Tidak dilakukan
N. VIII : Nervus Vestibulokoklearis
Fungsi Pendengaran
Tes Bisik Normal
Tes Schwabach Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Keseimbangan
5
Tes Romberg Tidak dilakukan
Tes telunjuk hidung Tidak dilakukan
N. IX : Nervus Glosofaringeus
Pengecapan 1/3 posterior lidah
Rasa pahitTidak dilakukan
Arkus faring Simetris
N. X : Nervus Vagus
Pasif : Letak uvula Uvula ditengah, letak simetris
Aktif
Dengan mengucapkan “aah!” Uvula terangkat, letak simetris
Refleks Muntah Tidak dilakukan
Menelan Tidak terdapat gangguan menelan
makanan cair maupun padat
N. XI : Nervus Asesorius
Memalingkan wajah Dapat dilakukan ke kanan dan kiri tanpa
kesulitan, kekuatan melawan tahanan sama
kedua sisi
Mengangkat bahu Dapat dilakukan pada kedua bahu, kekuatan
melawan tahanan sama pada kedua sisi
N. XII : Nervus Hipoglosus
Sikap lidah Lidah ditengah (tidak ada deviasi)
Fasikulasi -/-
Tremor -/-
Atrophy -/-
6
Pemeriksaan Motorik
Kekuatan otot : 2 5
2 5
(hemiparesis dextra)
Tonus : Baik
Atrofi : Tidak Ada
Klonus Patella : -/-
Klonus Achilles : -/-
Pemeriksaan Sensorik : Kanan Kiri
Nyeri : Ekstremitas Atas: hipalgesia normal
Ekstremitas Bawah : hipalgesia normal
Raba : Ekstremitas Atas : hipestesia normal
Ekstremitas Bawah: hipestesia normal
Suhu : Ekstremitas Atas : tidak dilakukan tidak dilakukan
Ekstremitas bawah: tidak dilakukan tidak dilakukan
Fungsi Vegetatif
Miksi BAK normal
Defekasi BAB normal
Kulit Sering berkeringat
Pupil Kontraksi pupil terhadap cahaya baik
Seksual Tidak ditanyakan
Fungsi Luhur : daya ingat dan menghitung baik
Refleks Fisiologis
Refleks biseps : ++/+
Refleks brachioradialis : +/+
Refleks triceps : +/+
Refleks patella : ++/+
Refleks achilles : ++/+
7
Refleks Patologis
Babisnski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi rutin 09/12/14
Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 12,1 12-16 g/dL
Hematokrit 37 37-47 %
Leukosit 10,700 4.8-10.8 10^3 / uL
Trombosit 353 150-450 10^3 / uL
Kimia Klinik 10/12/14
Hasil Nilai rujukan Satuan
Glukosa darah
Glukosa darah sewaktu 107 <120 mg%
Lemak
Cholesterol total 136 <200 mg/dL
Cholesterol LDL 79 <130 mg%
Cholesterol HDL 39 >40
Trigliserid 88 <150 mg%
Fungsi Hati
AST (SGOT) 20 15-37 U/L
ALT (SGPT) 14 12-78 U/L
Fungsi Ginjal
Ureum 20 10-50 mg%
Kreatinin 0.6 0-1.0 mg%
Asam urat 3,8 3.4-7.0 mg%
8
Elektrolit 1012/14
Hasil Nilai rujukan Satuan
Natrium 142 135 -148 mEq/L
Kalium 3.5 3.50-5.30 mEq/L
Calcium 8,2 8,1 – 10,4 Mg/dL
E. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Stroke
Diagnosis Etiologi : PIS
Diagnosis Faktor risiko : Hipertensi
F. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
GDS
CT-SCAN
MRI
G. TATALAKSANA
Tindakan Awal
a. ABC’s
b. Bed Rest
c. Kepala dan tubuh atas dalam posisi 300 dengan bahu pada sisi lemah diganjal
dengan bantal
d. Pemasangan infus (2A + mecobalamin)
Pengobatan
Medika Mentosa
Citicolin 2 x 1
Ranitidine 2 x 1
9
Non Medika mentosa
Diet NRG ( Nasi Rendah Garam)
H. PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : dubia ad bonam
Quo Ad Functionam : dubia ad bonam
Quo Ad sanationam : dubia ad malam
I. FOLLOW UP
Tanggal Hasil pemeriksaan Terapi
10.12.14
(HR II)
(HO III)
S : bagian tubuh sebelah kanan masih
lemas, mual (-) muntah (-) pusing (-)
2A + mecobalamin
15tpm
Citicoline 2 x 250mg (iv)
Ranitidine 2 x 1 (iv)
Captopril 1 x 12,5mg
(po)
O :
Kes : CM, kontak baik
GCS : (E4M6V5) = 15
TTV =
T : 150/100 mmHg
N : 80 kali/ mn, regular
R : 24 kali/mn, regular
S : 36.3 °C
TRM = KK (-), L/K (tak terbatas)
Brudzinski. I/II -/-
↑TIK : -
St.gen : dbn
Mot. 3 5
3 5
Sensoris : Hipestesi dekstra
Veg. BAK (+)
BAB (-)
R.fisio : ++/+
R.Pato : -/-
A: Hemiparese dekstra, e.c SH
10
Tanggal Hasil pemeriksaan Terapi
11.12.14
(HR III)
(HO IV)
S : bagian tubuh sebelah kanan masih
lemas, mual (-) muntah (-) pusing (-)
2A + mecobalamin
15tpm
Citicoline 2 x 250mg (iv)O :
Kes : CM, kontak baik
GCS : (E4M6V5) = 15
TTV =
T : 120/90 mmHg
N : 72 kali/ mn, regular
R : 20 kali/mn, regular
S : 36.5 °C
TRM = KK (-), L/K (tak terbatas)
Brudzinski. I/II -/-
↑TIK : -
St.gen : dbn
Mot. 3 5
3 5
Sensoris : Hipestesi dekstra
Veg. BAK (+)
BAB (-)
R.fisio : ++/+
R.Pato : -/-
A: Hemiparese dekstra, e.c SH
11
Tanggal Hasil pemeriksaan Terapi
12.12.14
(HR IV)
(HO V)
S : bagian tubuh sebelah kanan masih
lemas, mual (-) muntah (-) pusing (-)
2A + mecobalamin
15tpm
Citicoline 3 x 250mg (iv)O :
Kes : CM, kontak baik
GCS : (E4M6V5) = 15
TTV =
T : 130/90 mmHg
N : 80 kali/ mn, regular
R : 20 kali/mn, regular
S : 36.2 °C
TRM = KK (-), L/K (tak terbatas)
Brudzinski. I/II -/-
↑TIK : -
St.gen : dbn
Mot. 3 5
3 5
Sensoris : Hipestesi dekstra
Veg. BAK (+)
BAB (-)
R.fisio : ++/+
R.Pato : -/-
A: Hemiparese dekstra, e.c SH
12
Tanggal Hasil pemeriksaan Terapi
13.12.14
(HR V)
(HO VI)
S : bagian tubuh yang lemas sudah mulai
membaik
2A + mecobalamin
15tpm
Citicoline 2 x 250mg (iv)O :
Kes : CM, kontak baik
GCS : (E4M6V5) = 15
TTV =
T : 130/80 mmHg
N : 80 kali/ mn, regular
R : 22 kali/mn, regular
S : 36.4 °C
TRM = KK (-), L/K (tak terbatas)
Brudzinski. I/II -/-
↑TIK : -
St.gen : dbn
Mot. 4 5
4 5
Sensoris : Hipestesi dekstra
Veg. BAK (+)
BAB (-)
R.fisio : ++/+
R.Pato : -/-
A: Hemiparese dekstra, e.c SH
13
BAB II
ANALISA KASUS
A. Rumusan Masalah
Daftar Masalah
1. Apa dasar diagnosis stroke hemoragik pada kasus ini?
2. Bagaimana patomekanismenya pada kasus stroke hemoragik ?
3. Apa saja faktor risiko dari Pasien ini ?
4. Bagaimana tatalaksana pada kasus stroke hemoragik ?
5. Bagaimana prognosis pada kasus stroke hemoragik ?
6. Kapan pasien stroke dipulangkan ?
B. Pembahasan
1. Apa dasar diagnosis Stroke pada kasus ini?
Definisi stroke menurut WHO sebagai manifestasi klinis dari gangguan fungsi otak,
baik fokal maupun global (menyeluruh), yang berlagsung cepat, berlangsung lebih
dari 24 jam atau sampai menyebabkan kematian.
Stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa kriteria.
1. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya:
a. Stroke iskemik
i. Transient Ischemic Attack (TIA)
ii. Trombosis serebri
iii. Emboli serebri
b. Stroke hemoragik
i. Perdarahan intraserebral
ii. Perdarahan subarakhnoid
2. Berdasarkan stadium atau pertimbangan waktu:
a. Serangan iskemik sepintas atau TIA
14
Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran
darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.
b. Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)
Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari
24 jam, tetapi tidak lebih dari seminggu.
c. Progressing stroke atau stroke in evolution
Gejala neurologik yang makin lama makin berat.
d. Completed stroke
Gejala klinis yang telah menetap.
3. Berdasarkan sistem pembuluh darah:
Sistem karotis dan sistem vertebrobasiler.
Stroke non hemoragik Stroke hemoragik
Kelumpuhan/kelemahan terjadi saat
pasien istirahat (pada saat tidur)
Kelumpuhan/kelemahan terjadi saat
pasien beraktifitas
Tidak terdapat tanda tanda TTIK
(muntah, nyeri kepala, kejang, penurunan
kesadaran)
terdapat tanda tanda TTIK (muntah, nyeri
kepala, kejang, penurunan kesadaran)
Tekanan darah tidak meningkat tinggi Tekanan darah meningkat tinggi dari
biasanya
Untuk Mendiagnosis
Berdasarkan Anamnesis dan pemeriksaan fisik neurologis
CT-Scan untuk membedakan infark dengan perdarahan
Sistem skoring untuk membedakan jenis stroke
o Algoritma stroke Gadjah Mada penurunan kesadaran (-), nyeri
kepala hebat (+), babinski (-).
15
o Berdasarkan skor siriraj:
o (2,5 x kes ) + (2 x Vomitus) + ( 2 x Nyeri kepala) + ( 0,1 x Diastole) – (3 x
Ateroma) – 12
o (2,5 x 1) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 110) – (3 x 0) – 12
o 0 + 0 + 2 + 11 – 0 – 12 =
o 1
Karena hasil nya 1, dibutuhkan pemeriksaan CT-Scan
Hasil CT-Scan didapatkan: Susp perdarahan lobus temporalis kiri / thalamus
kiri dengan udem perifokal.
16
*Bedasarkan gejala klinis, skor gajah mada dan hasil ct-scan, maka pasien ini masuk
kedalam kategori stroke hemoragik.
2. Bagaimana patomekanismenya pada kasus stroke ?
Timbulnya infark serebral regional dapat juga disebabkan oleh pecahnya arteri
serebral. Daerah distal dari tempat dinding arteri pecah, tidak lagi kebagian darah
sehingga wilayah tersebut menjadi iskemik dan kemudian menjadi infark yang
tersiram daerah ekstravasal hasil perdarahan
Arteri yang sering pecah ialah arteria lentikulostriata di wilayah kapsula
interna. Dinding arteri yang pecah selalu menunjukkan tanda-tanda, bahwa disitu
terdapat aneurisma kecil-kecil yang dikenal sebagai aneurisma Charcot Bouchard.
Aneurisma tersebut timbul pada orang-orang dengan hipertensi kronik, sebagai hasil
proses degenerative pada otot dan unsur elastic dinding arteri. Karena perubahan
degenerative itu ditambah dengan beban yang tekanan darah yang tinggi, maka
timbulah beberapa pengelembungan kecil setempat yang dinamakan aneurisma
Charcot Bouchard. Karena sebab-sebab yang belum jelas, aneurismata tersebut kadang
berkembang terutama pada rami perforantes arteria serebri media, yaitu arteria
lentikulostriata. Pada lonjakan tekanan darah sistemik, sewaktu orang marah,
mengeluarkan tenaga banyak, dan sebagainya aneurisma kecil itu bisa pecah. Pada saat
itu juga orangnya jatuh pingsan, nafasnya mendengkur dalam sekali dan
memperlihatkan tanda-tanda hemiplegia. Oleh karena itu stress yang menjadi factor
presipitasi, maka haemoragic stroke disebut juga stress stroke
*pada pasien ini kemungkinan mekanismenya disebabkan oleh hipertensi
3. Apa saja faktor risiko dari kasus stroke pada pasien ini ?
Secara garis besar faktor risiko stroke dibagi atas faktor risiko yang dapat
dimodifikasi(modifiable) dan yang tidak dapat dimodifikasi (nonmodifiable). Faktor
risiko stroke yang dapat dimodifikasi diantaranya adalah hipertensi, penyakit jantung
(fibrilasi atrium), diabetes melitus, merokok, konsumsi alkohol, hiperlipidemia,
17
kurang aktifitas, dan stenosis arteri karotis. Sedangkan faktor risiko yang tidak dapat
dimodifikasi antara lain usia, jenis kelamin, ras/suku, dan faktor genetik.
Menurut The seventh report of the joint national commite on prevention,
detection evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC 7), klasifikasi
tekanan darah pada orang dewasa terbagi menjadi kelompok normal, prahipertensi,
hipertensi derajat 1, dan hipertensi derajat 2.
*pada pasien ini OS tidak pernah memeriksakan Tekanan darahnya, tetapi OS
memiliki RPK hipertensi dan pada saat mengalami keluhan pertama kali,
tekanan darah Os tinggi.
4. Bagaimana tatalaksana pada kasus stroke ?
1) A-B-C
2) Pasang IV line 27A tridex
3) Bed rest
4) Naikan posisi kepala 20-300 untuk menurunkan TTIK
5) Pasang NGT (25-30 kkal/kg/hari) tidak boleh lebih.
18
6) Obat anti hipertensi
7) jika ada DM berikan terapi
8) Bila ada infeksi berikan antibiotic
9) Bei neuro protektan
10) Beri obat untuk cegah ulcer
5. Bagaimana prognosis pada kasus stroke hemoragik ?
1) Sekitar 50% penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan
fungsi normalnya.
2) Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan mental, dan tidak mampu
bergerak, berbicara, atau makan secara normal.
3) Sekitar 20% meninggal di rumah sakit.
4) Yang berbahaya adalah stroke yang dissertai dengan penurunan kesadaran dan
gangguan pernafasan atau gangguan fungsi jantung.
5) Kelainan neurologi yang menetap setelah 6 bulan cenderung akan terus
menetap, meskipun beberapa mengalami perbaikan.
Quo ad vitam a. coma : malam
b. somnolen : dubia
c. composmentis : bonam
Quo ad functionam a. SNH : malam
b. SH : bonam
Quo ad sanationam a. SNH : malam
b. SH : malam
6. Kapan pasien stroke di pulangkan ?
19
Jika fase akutnya sudah lewat : a. SNH :5-7 hari
b. SH :10-14 hari
Kesadaran umum dan TTV sudah membaik
Pada hasil lab tidak ada komplikasi
DAFTAR PUSTAKA
1. Ropper AH, Brown RH. Cerebrovascular Diseases. In : Adam and Victor’s
Priciples of Neurology. Eight edition. New York : Mc Graw-Hill. 2005.
2. Kelompok Studi Stroke PERDOSSI. Pencegahan Primer Stroke. Dalam :
Guideline Stroke 2007. Jakarta.
3. Misbach Jusuf. Stroke Aspek Diagnostik, patofisiologi, manajemen. Jakarta.
1999. FKUI
4. Lumbantombing, S.M. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental.
Jakarta.2008.FKUI
20
5. Mahar Mardjono. Neurologi Klinis Dasar. Cetakan ke 11. Jakarta. 2006. PT.
Dian rakyat
21
top related