INFEKTIVNI ENDOKARDITIS

INFEKTIVNI ENDOKARDITIS

doc.dr. Amra Macić-Džankovićdr. Nina Burina

Infektivni endokarditis(IE) Infektivni endokarditis (IE): bolest uzrokovana

naseljavanjem mikroorganizama na endokard Najčešće na srčane zaliske, no moguća mjesta

naseljavanja mogu biti i ASD, horde ili ugrađeno strano tijelo (npr.valvula, elektrode pacemakera)

Karakteristična lezija sastoji se od mikroorganizama, trombocita, fibrina i rijetkih upalnih stanica, a naziva se vegetacijom

Klasifikacija Akutni

› Pogađa nepromijenjen srčani zalistak

› Brza destrukcija › Metastaze › Najčešće

stafilokok› Netretiran obično

fatalan u roku 6 mjeseci

Subakutni› Pogađa oštećeni

zalistak› Indolentan › Netretiran fatalan

u roku 1 godine

Patofiziologija

1. Turbulentni protok oštećuje endokard, čineći ga ‘ljepljivim’

2. Bakterijemija je izvor mikroorganizama na endokardu

3. Adhezija organizama na endokard

4. Eventualna invazija listića srčanih zalistaka

Epidemiologija Češće muškarci nego žene (2:1 do 9:1) Obično starije osobe: 47-69 godina

(degenerativne promene zalistaka) i imunokompromitirane osobe

50% asimptomatska forma 50% relapsi Mortalitet 10 – 25%

Faktori rizika Vještačka valvula i pacemaker Stečena srčana oštećenja

› Kalcificirajuća aortna stenoza› Prolaps mitralne valvule sa regurgitacijom

Urođene srčane bolesti Intravaskularni kateteri Intravenozna zloupotreba droga

Aortalno ušće - vegetacije

Nespecifični simptomi i znaci: zimica i tresavica (84,2%) šubovi temperature(68,7%) sepsa (+ septički šok 14,3%) artralgija, mialgija (13,2%) spondilitis (5,3%) dispneja malaksalost, gubitak na težini mučnina noćno znojenje

Klinička slika Temperatura Pooštren postojeći srčani šum Nespecifični znaci: petehije, sublingvalne ili

splinter hemoragije, batičasti prsti, splenomegalija, neurološke promjene

Specifičniji znaci: Oslerovi noduli, Janeway lezije, and Roth Spots

Petehije 1.Nespecifične2.Na ekstremitetima i submukozi

Kriteriji za postavljanje dijagnoze (Duke’s Univ.)

MANJI KRITERIJI:

1.Temp. > 38o C

2.Vaskularne manifestacije: embolizacija arterija, septički plućni infarkti, mikotičke anurizme, intrakranijalna krvarenja, Janewayeve lezije

3.Imunološke manifestacije: glomerulonefritis, Oslerovi čvorići,Rothove pjege

4.Ehokardiogram: nalaz vezan uz infektivni endokarditis, ali koji još ne zadovoljava gore nevedene veće kriterije

5.Mikrobiološki dokaz: pozitivne hemokulture (ali još nisu zadovoljeni gore navedni veći kriteriji)

   VEĆI KRITERIJI1.Pozitivne hemokulture za infektivni endokaraditis (tipični mikroorganizmi – Strep. viridans, Strep. bovis, HAACEK grupa, Staph. aureus, enterokoki)2.Trajno pozitivne hemokulture (vađene u razmacima većim od 12 sati ili 3 pozitivne od 4 hemokulture koje su vađene u razmacima od jednoga sata)3.Dokaz o zahvaćanju endokarda (ehokardiografski nalaz koji pokazuje vidlljivu vegetaciju)

Modificirani Duke kriteriji Definitivni IE

› Mikroorganizmi u kulturi ili uzorku valvularne vegetacije, emboliziranoj vegetaciji ili intrakardijalniom abscesu

› Histološki dokaz vegetacija ili intrakardijalnog abscesa

Mogući IE› 2 major› 1 major i 3 minor› 5 minor

Odbačeni IE› Ozdravljenje za 4 dana na antibiotskoj terapiji

Komplikacije Četiri etiologije

› Embolična› Lokalno širenje infekcije› Metastatsko širenje infekcije › Formiranje imunih kompleksa – glomerulonephritis

i arthritis

1. Srčana dekompenzacija - značajna insuficijencija zaliska

2. Stvaranje apscesa u području valvulnog prstena ili širenje apscesa prema septumu

3. Infekcija mikroorganiznima otpornim na antimikrobno liječenje (zahvat udružen s visokim mortalitetom)

4. Sistemske embolije Zahvat treba učiniti prije nego dođe do

izrazitog hemodinamskog pogoršanja

Indikacije za hirurško liječenje IE

Prikaz slučaja 1.: Žensko, 79 godina St. febrilis Ugrađena vještačka valvula i povremena

fibrilacija atrija, na antikoagulantnoj terapiji uz dobro uređen INR

Krvarenje iz genitalija,povrdjena sumnja na Ca endometrija

Febricira unazad 7 dana na prijemu Tresavica, gubitak apetita Blage dizurične tegobe

Dijagnostička obrada: Anemija Leukocitoza Niske vrijednosti proteinograma E. coli u hemokulturi i urinukulturama u seriji EHO srca: jasne obilne vegetacije na vještačkoj

mitralnoj valvuli (SJM)koje prominiraju u atrij

Terapija Vancomycin Metrozol Cephtazidim zajedno 8 sedmica, tek od treće

sedmice kontinuirano afebrilna

Kontrolni EHO srca: EF 30% Vegetacije u organizaciji Suženje mitralnog ušća sa 2,4 na 1,38 cm

Nakon tri mjeseca maligni proces u progresiji,carcinoza peritoneuma

Prikaz slucaja 2.: 11/2011 Muško, 1961. Operacija koarktacije aorte 1980. St. post implantationem valvulae aortalis SJM aa XXXI

et pace-makeris aa III Protrahirane temperature uveče, unatoč primijenjenoj

peroralnoj širokospektralnoj th prethodnih mjesec dana (alergičan na penicillin) koja je provedena ambulantno

Pojačano znojenje Bol u torakalnom i lumbalnom dijelu kičme 3 mjeseca

bez CT supstrata i uz uredan nalaz neurohirurga Gubitak 15 kg TT/4 mj

SE 97 Er 4,23 Hct 0,36 Hbg 117 g/l Tr 405 Le 9,5 Urin: uredan nalaz, bez

eritrocitnih cilindara Slezena uredne veličine

i građe

Hemokulture negativneCRP kvalit pozitivanFibrinogen 9,2RF pozitivan Waaler rose pozitivanANA granično pozitivnaAnti ds DNA negativanTest na Q-groznicu: IgM zona retestiranjaIgG F1 negativanIgG F2 negativan

Lab.nalazi u toku hospitalizacije u Opštoj bolnici

EHO srca: EF 58% Valvula aorte: susp vegetacija (pacijent nije ranije

poznat kao ni raniji nalaz,a par dana ranije na TEE navodi da nije bilo vegetacija)

Mogući razvoj periaortalnog apscesa Elektroda pace-makera uredna

Terapija Hiramycin 100 mg 2x1 Sintrom po shemi(INR 2-3,5) Bisocor 5 mg 1x½ tbl Controloc 20 mg 1x1 tbl Ferrumlek 100 mg 1x1 tbl

Q groznica Zoonoza uzrokovana obligatornim

intracelularnim gram-negativnim cocobacilom Coxiella burnetii

Domaćini: ljudi, mačke, zečevi, ovce, koze Feko – oralni, inhalacioni te vertikalni prenos Akutna/ hronična forma Hemokulture: negativne Serologija: serumska antitijela protiv Coxiella

burnetii (3 – 6 mjecesi od akutne Q) PCR: DNA C. burnetii RF pozitivan u 50% Titar CIC povišen u 53-100% slučajeva

Hronična Q groznica Endokarditis Negativne kulture Seropozitivnost Preegzistirajuća srčana bolest (bolest

srčanih valvula, reumatska bolest srca, vještačka valvula)

Imunokompromitirani bolesnici

Dijagnoza Coxiella burnetii anti-faza I IgM>1:50 anti-faza II IgG>1:200 ↓ akutna Q groznica ↓ TTE lezijath IE ↓ anti-faza I IgG <1:800 ↓ TOE + PCR pozitivni th IE

Faza 2 Faza 1 Ig M IgG IgG IgA

0,391 (+>200)

Negativan Negativan Negativan 01.12.2011.

0,391 (+) 21,1 (prelaz) Negativan Negativan 30.12.2011.1,319 (+) Negativan Negativan Negativan 20.01.2012.

01/2012

Subfebrilan Eritematozna ospa oko skočnih zglobova Bolovi u ekstremitetima i zglobovima TE EHO srca: bez vegetacija na valvulama Blaga MR i TRTerapija: Vankomicin 2x1 g (II dan) Gentamicin 2x80 mg (II dan) Rifampicin 2x300 mg(II dan) Dilatrend 6,25 mg 2x1 tbl

Infektivna klinika 01/2012:

Kutani vaskulitis donjih ekstremiteta sa vezikulobuloznim promjenama na oba skočna zgloba i stopala te eritemom desne podlaktice, petehijalno purpuričnim promjenama na tabanima i dlanovima

Celulitis desne ruke Suspektni subakutni glomerulonefritis

TTE: difuzne dijelom mobilne promjene sa atrijalne i ventrikularne strane prednjeg mitralnog kuspisa

Blaga MR, AR uz TR i blagu PHTA Hipermobilne trakaste formacije na ulazu LV koje

penuliraju izmedju LVOT i bulbarnog dijela aorte TEE: tri mobilne vegetacije sa ventrikularne strane

AV te na prednjem mitralnom kuspisu sa atrijalne strane

Konsultacija kardiohirurga/ne postavi se indikacija za kardiohirurški zahvat

Terapija:Intravenski: Vankomicin Garamicin (13. dana Tienam)Peroralno: Rimfapicin Doxiciklin

Sljedeći dan suspektni ARDS Rtg pulmo et cor: progresija infiltrativnih

promjena obostrano (kompletno lijevo krilo i donje i gornje partije desnog uz manji pleuralni izljev),indiciran premještaj u JIT

JIT 01/2012

Tahidispnoičan, 36 resp/min,intubiran i mehanički ventiliran

Sat O2 85-89% na 12 l/min kontunuirano TA 116/68 mmHg, puls 102/min Temp: 36.6 Auskultatorno nad plućima obostrano difuzno pukoti Rtg pulmo: od baza do vrhova mrljasta konfluirajuća

zasjenjenja po tipu ARDS Hemoragične bule u regresiji oko maleolusa i na

dorzumu stopala Bol i otok lijevog hemiskrotuma (UZV: apsces

27x28mm)

TEE: EF 50%, bez vegetacija na mehaničkoj valvuli

CT thoraxa: bez vegetacija i trombotskih masa u srčanim šupljinama

Bez indikacija za hirurški tretman

Terapija 1. Protokol za septični šok (adrenalin, inf.

Kristaloida, hidrokortizon)2. Heparin inf. i.v.3. Doxiciklin 100 mgx2 p.o.(antistafilokokni učinak)4. Tienam 3x1 g i.v.5. Linezolid 2 x 600 mg i.v. (bolji prodor u plućni

parenhim)6. Funzol 1x 400 mg p.o.

Otežana pokretljivost, bolnost u zglobovima donjih ekstremiteta,

Dispnoično disanje Oslabljeno disanje obostrano bazalno Oslabljene periferne pulsacije na donjem ekstremitetu

lijevo Krustozne promjene kože donjih ekstremiteta Nekrotične promjene desnog stopalaLab: Er 3,31Hbg 129 Hct 0,34 Tr 369 CRP 31,8 c- ANCA >100 (tokom bolesti 3 puta rađene i bile

negativne)-sumnja na Wegenerovu granulomatozu i uveden Medrol u maloj dozi

Konsultacija kardiohirurga-nema indikacija za kardiohirurški tretman

02./2012:hospitaliziran u Centru za srce

Kontrolni nalaz Afebrilan, dobio na TT Pareza nn.peronei et nn. tibialis bil. Nekrotična promjena desnog stopala u

nadležnosti plastičnog hirurga SE 10/ Le 12,6 CRP 5,3 EHO: srčane šupljine ljevostrano, uvečane;

koncentrična hipertrofija LV; EF 40%, MV degenerativno postupalno izmjenjena, elongirane horde za AML, blaga MR, AV uredna (AVPG max 40 mmHg, AVPG mean 18 mmHg), blaga TR, perikard bez izljeva

03/2012

Simptomi i znaci IE su nespecifični

Pozitivan RF kao IgM je bio razlogom lažno pozitivne reakcije na Q-groznicu(akutna faza nije tipična za endokarditis)

Razmišljanje o metastatskim apscesima i distalnim nekrozama u sklopu septičkog stanja

Detaljna i pravovremena evaluacija je ključna za ispravnu dijagnozu i pravovremeni tretman IE

Zaključak