Transcript
PRESENTASI KASUS
SEORANG PRIA 64 TAHUN DENGAN HEMIPARESIS DEXTRA TIPIKA DISFANIA ET CAUSA RECCURENT STROKE INFARK TROMBOSIT
Oleh :
Firza FatchyaG99141117Pembimbing :
Yunita Fatmawati, dr., Sp.KFR
KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2014
STATUS PASIEN
I. ANAMNESAA. Identitas Pasien
Nama
: Tn. SUmur
: 64 tahun
Jenis Kelamin: Laki-lakiAgama
: Islam
Pekerjaan
: SwastaAlamat
: Tegal Arum 1/31 MojosongoStatus
: Menikah
Tanggal Periksa: 01 September 2014No RM
: 01268410B. Keluhan Utama
Sulit untuk bicaraC. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk Rumah Sakit pada tanggal 01 september 2014. 9jam SMRS saat pasien sedang menonton TV tiba-tiba nyeri kepala, tidak bisa bicara dan muntah. Pasien langsung dibawa ke RSUD Dr.Moewardi. Setelah datang ke RS pasien mengeluh sakit kepala(+), kelemahan anggota gerak sebelah kanan (+). Pada pemeriksaan didapatkan pelo (-), merot (-), nyeri kepala (+), mual (-), muntah (+), penurunan kesadaran (-), kejang (-), demam (-), kesemutan ataupun mati rasa pada anggota gerak dan wajah (-), nyeri dada (-),sesak (-). Gejala membaik seiring dengan perawatan di Rumah Sakit. D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Stroke: (+), 3 tahun yang lalu kelemahan anggota gerak kanan karena stroke jenis penyumbatan. Pasien dirawat di RSUD Medan dan sembuh total. Tidak ada sisa kelemahan ekstremitas.dan pasien telah berobat sampai bisa bicara kembali. Riwayat Hipertensi: (+), sejak muda pasien memiliki
riwayat hipertensi. 3 tahun yang lalu
sistol pernah mencapai 250, pasien tidak rutin minum obatRiwayat DM: (+), sejak setahun ini pasien memiliki
GDS yang sedikit tinggiRiwayat kolestrol
: (+)
Riwayat Trauma Kepala
: disangkal
Riwayat Penyakit Jantung
: disangkal
Riwayat Alergi obat/makanan: disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Stroke: disangkalRiwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat DM
: (+), ibu dari pasien pernah mengalami gejala yang sama Riwayat Penyakit Jantung
: disangkal
Riwayat Alergi
: disangkalRiwayat kolestrol : (+), ibu dari pasien pernah mengalami
gejala yang samaF. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal dengan istri 5 orang anak. Pasien bekerja sebagai pensiunan. Pasien memperoleh pelayanan kesehatan dengan fasilitas BPJS.
G. Riwayat Gizi dan Kebiasaan
Sehari-harinya pasien makan 3 kali sehari, dengan lauk-pauk telur, sayur, tempe, tahu, dan kadang daging. Sebelum sakit nafsu makan baik.
Riwayat merokok
: disangkalRiwayat minum alkohol
: disangkal
Kebiasaan olahraga
: rutin jalan-jalan pagi semenjak 3 tahun
yang laluII. PEMERIKSAAN FISIKA. Status Generalis1. Keadaan Umum
Keadaan umum sakit berat, GCS E4V5M6, gizi kesan cukup2. Tanda Vital
Tekanan darah : 170/90 mmHgNadi
: 88 x/ menit, isi cukup, irama teratur, simetrisRespirasi : 20 x/menit, irama teratur, tipe thoracoabdominal
Suhu
: 36,80C per aksiler
3. Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-), ulkus decubitus (-) 4. Kepala
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam beruban, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).5. Mata
Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-)6. Hidung
Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)7. Telinga
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)8. Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, lidah tremor (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-)9. Leher
Simetris, trakea di tengah, limfonodi tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-)10. Thoraks
a. Retraksi (-)b. JantungInspeksi : Ictus Cordis tidak tampakPalpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkatPerkusi : Batas jantung kesan tidak melebarAuskultasi: Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler,bising (-)c. ParuInspeksi : pengembangan dada kanan = kiri, gerakan
paradoksal (-)
Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar ( vesikuler / vesikuler )
11. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dadaAuskultasi : peristaltik (+) normalPerkusi: timpaniPalpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, nyeri
tekan (-), bruit (-) dan lien tidak teraba.12. Ekstremitas
Oedem
Akral dingin--
--
--
--
13. Status Psikiatri
Deskripsi Umum
1. Penampilan : Pria, tampak sesuai umur2. Kesadaran : Kuantitatif: compos mentis Kualitatif : tidak berubah
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik : hipoaktif
4. Pembicaraan : sulit dievaluasi
5. Sikap Terhadap Pemeriksa : sulit dievaluasi
Afek dan Mood
Afek: sulit dievaluasi
Mood: sulit dievaluasi
Gangguan Persepsi
Halusinasi: sulit dievaluasi
Ilusi: sulit dievaluasi
Proses Pikir
Bentuk: sulit dievaluasi
Isi : sulit dievaluasi
Arus : sulit dievaluasi
Sensorium dan Kognitif
Daya Konsentrasi : sulit dievaluasi
Orientasi : Orang : sulit dievaluasi
Waktu : sulit dievaluasi
Tempat : sulit dievaluasi
Daya Ingat: Jangka pendek : sulit dievaluasi
Jangka panjang : sulit dievaluasi
Daya Nilai : Daya nilai realitas dan sosial sulit dievaluasi Insight
: sulit dievaluasiTaraf Dapat Dipercaya: sulit dievaluasi14. Status Neurologi
a. Kesadaran
: GCS E4V5M6b. Fungsi Luhur
: afasiac. Fungsi Vegetatif
: IV lined. Fungsi Sensorik
: dalam batas normale. Meningeal Sign
: (-)f. Fungsi Motorik dan Reflek :
Atas
Tengah
Bawah
Ka/ki
ka/ki
ka/ki
1) Lengan
Tonus (skala asworth) / 0
2 / 0
2 / 0 Klonus
- / -
- / -
- / - Reflek Fisiologis
Reflek Biseps
+3/+
Reflek Triseps
+3/+3 Reflek Patologis
Reflek Hoffman
- / -
Reflek Tromner
- / -
Atas
Tengah
Bawah
Ka/ki
ka/ki
ka/ki
2) Tungkai
Tonus (skala asworth)3 / 0
3 / 0
3 / 0 Klonus
Lutut
- / -
Kaki
- / -
Reflek Fisiologis
Reflek Patella
+3/+3
Reflek Achilles
+3/+3 Reflek Patologis
Reflek Babinsky
+ / -Reflek Chaddock
- / -Reflek Oppenheim
- / -Reflek Schaeffer
- / -Reflek Rosolimo
- / -f. Nervus CranialisN. II, N.III
: Reflek Cahaya (+/+), Pupil Isokor (3 mm/ 3mm)N.III, N.IV, N.VI: dalam atas normal
N. VII
: parese dextra UMNN. XII
: parese dextra UMNSiriraj Score (saat pasien masuk):
(2,5 x 0) + (2x0) + (2x0) + (0.1x120) (2x0) 12 = 0 (Skor Borderline)
15. Range of Motion (ROM)NECK
ROM PasifROM Aktif
Fleksi0-7000-700
Ekstensi0-4000-400
Lateral bending kanan0-6000-600
Lateral bending kiri0-6000-600
Rotasi kanan0-9000-900
Rotasi kiri0-9000-900
Ekstremitas SuperiorROM pasifROM aktif
DextraSinistraDextraSinistra
ShoulderFleksi0-9000-9000-3500-900
Ekstensi0-3000-300000-300
Abduksi0-18000-1800000-1800
Adduksi0-4500-450000-450
External Rotasi0-4500-450000-450
Internal Rotasi0-5500-550000-550
ElbowFleksi0-8000-8000-4500-800
Ekstensi5-005-00005-00
Pronasi0-9000-900000-900
Supinasi900-0900-000900-0
WristFleksi0-9000-900000-900
Ekstensi0-7000-700000-700
Ulnar deviasi0-3000-300000-300
Radius deviasi0-2000-200000-200
FingerMCP I fleksi 0-5000-5000-1500-500
MCP II-IV fleksi0-9000-9000-1500-900
DIP II-V fleksi0-9000-9000-1500-900
PIP II-V fleksi0-10000-10000-1500-1000
MCP I ekstensi0-000-000-1500-00
TRUNKROM aktifROM pasif
FleksiSdeSde
EkstensiSdeSde
RotasiSdeSde
Ekstremitas InferiorROM aktifROM Pasif
DextraSinistraDextraSinistra
HipFleksi0-600-1200-1200-120
Ekstensi0-150-300-300-30
Abduksi0-150-450-450-45
Adduksi10-030-030-030-0
Eksorotasi0-150-450-450-45
Endorotasi0-50-350-350-35
KneeFleksi0-450-1350-1350-135
Ekstensi0-00-00-00-0
AnkleDorsofleksi0-100-200-200-20
Plantarfleksi0-200-500-500-50
Eversi00-50-50-5
Inversi00-50-50-5
Keterangan:
sde : sulit dievaluasi
16. Manual Muscle Test (MMT)N E C K
Fleksor M. Sternocleidomastoideus5
Ekstensor5
Ekstremitas SuperiorDextraSinistra
ShoulderFleksorM Deltoideus anterior35
M Biseps35
EkstensorM Deltoideus anterior35
M Teres mayor35
AbduktorM Deltoideus35
M Biceps35
AdduktorM Lattissimus dorsi35
M Pectoralis mayor35
Internal RotasiM Lattissimus dorsi 35
M Pectoralis mayor35
Eksternal RotasiM Teres mayor35
M Infra supinatus35
ElbowFleksorM Biceps35
M Brachialis35
EkstensorM Triceps35
SupinatorM Supinator35
PronatorM Pronator teres35
WristFleksorM Fleksor carpi radialis35
EkstensorM Ekstensor digitorum35
AbduktorM Ekstensor carpi radialis35
AdduktorM ekstensor carpi ulnaris35
FingerFleksorM Fleksor digitorum35
EkstensorM Ekstensor digitorum35
Ekstremitas inferiorDextraSinistra
HipFleksorM Psoas mayor35
EkstensorM Gluteus maksimus35
AbduktorM Gluteus medius35
AdduktorM Adduktor longus35
KneeFleksorHarmstring muscle35
EkstensorQuadriceps femoris35
AnkleFleksorM Tibialis35
EkstensorM Soleus35
17. Index Barthel (Sebelum treatment)No.AktifitasSkorKeterangan
1Makan
Tanpa dibantu makan dengan normal
Makan dengan dibantu sebagian (disuapi,dibantu memotong,dll)
Dibantu seluruhnya10
5
050-20 : Ketergantungan total
25-45 : Ketergantungan Berat
50 75: Ketergantungan sedang
80-95 : Ketergantungan ringan
100: mandiri
2Mandi
Tanpa dibantu
Dibantu5
00
3Perawatan diri
Tanpa dibantu untuk menyisir, berhias, dll
Dibantu5
00
4Memakai pakaian
Tanpa dibantu memakai baju, memasang kancing, tali sepatu, dll)
Dibantu10
55
5BAB
Kontinensia
Dibantu
Inkontinensia alvi10
5
05
6BAK
Kontinensia tanpa alat bantu
Kadang-kadang ngompol
Inkontinensia uri10
5
05
7Penggunaan toilet
Dapat membersihkan dubur tanpa mencemri baju, boleh berpegangan
Dibantu10
55
8Perpindahan dari kursi ke bed
Dari kursi roda( tempat duduk ( berbaring tanpa dibantu
Dengan bantuan minor/verbal
Bantuan mayor secara fisik, tapi masih bisa duduk
Tidak dapat berpindah dan duduk15
10
5
010
9Mobilitas
Berjalan 16m boleh dengan alat bantu kecual rolling walker, atau mengayuh kursi roda sejauh 16m, berputar tanpa dibantuMenguasai alat bantu dengan bantuan minor
Imobile15
10
510
10Naik-turun tangga
Tanpa dibantu
Bantuan minor secara fisik/verbal
Dibantu10
5
00
Total45Ketergantungan Berat
Perlu evaluasi berkelanjutan, sebelum, saat dan setelah terapi untuk meninjau kemajuan kemampuan Activity Daily Living pasien.3) PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Laboratorium Darah
Px. Lab02/09/14SatuanRujukan
Hb14g/dl13.5-17,5
HCT40(33-45
RBC5,03106/(l4,50-5,90
WBC9,6103/(l4,5-11
AT293103/(l150-450
Kimia Klinik
GDS304mg/dL80-140
SGOT14U/L0-35
SGPT13U/L0-45
Alb3.9g/dl3.2-4.6
Ureum30mg/dL10-50
Kreatinin1,6mg/dL0,8-1,3
Elektrolit
Na132mmol/ L136-146
K3.8mmol/ L3,7-5,1
Cl101mmol/ L98-106
Px. Lab18/08/14SatuanRujukan
Bil. Tot0,92mg/dl0.00-1.00
Bil. Direk0,42mg/dl0.00-0.30
Bil. Indirek0,50mg/dl0-0.70
Asam urat6,7mg/dl3.4 -7.0
Kolest. Total153mg/dl50-200
HDL-L32mg/dl30-74
LDL-L112mg/dl83-210
Trigliserid84mg/dl50-150
Glukosa puasa74mg/dl70 110
Glukosa 2 jam pp83mg/dl80 140
Pemeriksaan Radiologis
Gambar 1. MSCT Scan Kepala tanggal 14 Agustus 2014
Kesimpulan gambar 1:
Lesi hiperdens dengan perifokal edema di ganglia basalis sinistra
Gambar 2. Rontgen Thorax PA tanggal 16 Agustus 2014
Kesimpulan gambar 2:
CTR kesan membesar, tidak terdapat infiltrat pada paru4) ASSESSMENTDiagnosis Klinis : Hemiparese Dextra, afasia motorik
Diagnosis Topik : Cortex SinistraDiagnosis Etiologi : Suspek Stroke hemoragik (Reccurent stroke)
Diagnosid Differential : Stroke Non Hemoragik5) DAFTAR MASALAH
A. Problem Medis:
Stroke non haemorragikB. Problem Rehabilitasi Medik1. Fisioterapi: Penderita sulit menggerakkan lengan dan tungkai kanannya
2. Speech Terapi: Gangguan dalam artikulasi
3. Ocupasi Terapi : Gangguan dalam melakukan Activity Daily Living4. Sosiomedik : tidak ada5. Ortesa-protesa: Keterbatasan saat ambulasi
6. Psikologi :Beban pikiran karena kesulitan melakukan aktivitas sehari hariB. Rehabilitasi medik :
Masalah rehabilitasi :
Kelemahan anggota gerak kiri
Gangguan ambulansi
Gangguan bicara
Masalah biaya pengobatan
Program Rehabilitasi medik :
a. Fisioterapi
Evaluasi : Kontak, pengertian, dan komunikasi baik
Kelemahan anggota gerak kiri, dimana :
Kekuatan otot ekstremitas atas : 4/4/4
Kekuatan otot ekstremitas bawah : 3/4/4
Program : - Infra red pada ekstremitas superior dan inferior sinistra
- Breathing exercise aktif
- Latihan lingkup gerak sendi aktif
- Latihan penguatan otot untuk ekstremitas sinistra
- Latihan berdiri dan berjalan
b. Okupasi Terapi
Evaluasi : Kontak, pengertian dan komunikasi baik
Barthel Index : 90
Program : Latihan peningkatan lingkup gerak sendi dengan aktifitas dan permainan
c. Psikologi
Evaluasi : Kontak, pengertian dan komunikasi baik
Saat ini penderita belum bisa menerima keadaan dirinya,
terlihat adanya tanda - tanda depresi.
Program : Memberi dukungan mental kepada penderita dan keluarganya.
d. Sosial Medik
Evaluasi : Penderita adalah seorang swasta (penjual di pasar), biaya pengobatan di tanggung sendiri.
Program : evaluasi status sosial ekonomi penderita dan mencari jalan keluar untuk biaya pengobatan karena membutuhkan waktu yang lama dan kontrol teratur.
e. Othotik Prostetik
Evaluasi : Kekuatan otot ekstremitas superior 4/4/4
Kekuatan otot ekstremitas inferior 3/4/4
Program : Tripod.
f. Terapi Wicara
Evaluasi : Kontak dan pengertian baik, bicara pelo (+)
Program : Latihan bicaraII. PENATALAKSANAAN
Terapi Medikamentosa :
1. Infus NaCL 0,9% (20 tpm)2. Injeksi Ranitidin 1 amp/12 jam
3. Vitamin B12 500 mcg/12 jam
4. Aspilet 4x 80 mg Rehabilitasi Medik:a. Fisioterapi: ROM excercise, stretching excercise, mobilisasi bertahap
b. Speech Terapi: latihan artikulasi
c. Ocupasi Terapi : latihan motorik halus
Hari 1-3 (di sisi tempat tidur)
Hindari pengaturan posisi pada anggota gerak yang terkena.
Kurangi tekanan pada daerah yang sering tertekan seperti daerah lulut dan sakral.
Catat refleks, tonus dan kekuatan otot.
Awal PROM dan AAROM, setiap hari oleh OT/ PT atau perawat.
Menjuntai keluar dari tempat tidur.
Duduk di kursi.
Catat fungsi buang air besar dan berkemih
Identifikasi defisit komunikasi.
Terapkan modifikasi diet.
Nilai situasi sosial.
Hari 3-5 (Ke Bagian Terapi)
Kirim ke bagian PT/ OT dengan kursi roda.
Gunakan bantalan kursi roda, hindari bantal donat.
Evaluasi potensi berjalan pada papan paralel.
Evaluasi dasar oleh PT/ OT
Berikan sling jika terjadi subluksasi bahu.
Angkat kateter indwelling, mulai berkemih dengan waktu yang teratur.
Hari 7-10 (Rehabilitasi Pasien Rawat Inap Akut)
Aktivitas berpindah (dari kursi roda ke kasur, dari kursi roda ke tempat tidur).
Aktivitas sebelum berjalan.
Masuk ke unit rehabilitasi akut.
Latihan ADL perawatan pagi hari dan berpakaian.
Latihan psikologi.
Strategi berkomunikasi.
Menelan yang dilakukan melalui terapi diet/ bicara.
Belajar mandiri pada tingkat kursi roda.
2-3 minggu (Rehabilitasi pasien rawat inap akut)
Peningkatan gaya berjalan : alat bantu/ AFO.
Konferensi keluarga/ tim mengenai prognosis dan rencana penghentian rehabilitasi akut.
Evaluasi rumah terapeutik.
Peningkatan dari berkemih di pispot menjadi berkemih di kamar kecil.
3-6 minggu (Penghentian rehabilitasi akut)
Anggota keluarga/ pengasuh belajar program rumahan.
Pengajaran tentang obat-obat sendiri.
Mandiri dalam berpakaian, berdandan.
Mandiri dalam mobilitas dan berpindah ke kursi roda.
Evaluasi lengkap kamar mandi dan dapur.
Peningkatan diet.
Kebutuhan komunikasi diperhatikan.
10-12 minggu (Tindak lanjut poliklinik rawat jalan)
Tinjaulah kemampuan fungsi.
Bahas masalah keselamatan diri (jatuh).
Perbaharui/ sesuaikan perintah terapi rawat jalan.
Perbaharui medikasi.
Lakukan tindak lanjut dengan dokter lain, sesuai indikasi.
Nilai perlunya konseling pasien/ keluarga lebih lanjut.III. PLANNING
Planning Diagnostik:-
Planning Terapi:-
Planning Edukasi:-Penjelasan penyakit dan komplikasi yang bisa terjadi
Penjelasan tujuan pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan
Edukasi untuk home exercise dan ketaatan untuk melakukan terapi
Edukasi untuk menghindari faktor risiko yang dapat dimodifikasi untuk mencegah recurrent stroke.
Planning Monitoring: -Evaluasi hasil terapi, ROM, MMT dan speech terapi
-Monitoring tekanan darahIV. TUJUAN Jangka pendek:
1. Mencegah terjadinya komplikasi yang dapat memperburuk keadaan2. Memperpendek waktu perawatan di Rumah Sakit. Jangka Panjang:1. Mengurangi atau menghilangkan rasa lemah pada separuh badan sebelah kanan, dan mengatasi kesulitan bicara2. Membantu pasien sehingga mampu mandiri dalam menjalankan aktivitas sehari-hari3. Edukasi perihal home exerciseV. PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad sanam
: dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonamTINJAUAN PUSTAKA
1. STROKEA. Definisi
WHO mendefinisikan stroke sebagai manifestasi klinis dari gangguan fungsi otak, baik fokal maupun global (menyeluruh), yang berlangsung cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau sampai menyebabkan kematian, tanpa penyebab lain selain gangguan vaskuler (Kelompok Studi Serebrovaskuler dan Neurogeriatri Perdossi,1999).B. EpidemiologiDi negara-negara industri 10-12 % dari seluruh penyebab kematian adalah stroke dan menduduki peringkat ke-3 dari seluruh penyebab kematian. Di Indonesia dalam periode 6 bulan pada tahun 1996-1997 mortalitas stroke pada 28 rumah sakit di seluruh Indonesia adalah 23,3 (Karema, 2001)
.C. Klasifikasi StrokeStroke dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa kriteria. Menurut Misbach (1999) dalam Ritarwan (2002), klasifikasi tersebut antara lain:
1. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya:
a. Stroke non hemoragik (iskemik)a). Transient Ischemic Attack (TIA)
b). Trombosis serebri
c). Emboli serebri
b. Stroke hemoragik
a). Perdarahan intraserebral
b). Perdarahan subarakhnoid
2. Berdasarkan stadium atau pertimbangan waktu:
a. Serangan iskemik sepintas atau TIA
Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.
b. Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)
Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tetapi tidak lebih dari seminggu.
c. Progressing stroke atau stroke in evolution
Gejala neurologik yang makin lama makin berat.
d. Completed stroke
Gejala klinis yang telah menetap.
Stroke juga umumnya diklasifikasikan menurut patogenesisnya. Dalam hal ini stroke terbagi dalam dua klasifikasi, yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik. Berdasarkan penelitian, dijumpai prevalensi stroke iskemik lebih besar dibandingkan dengan stroke hemoragik. Menurut Sudlow dan Warlow (1996) dalam Davenport dan Dennis (2000), 80% dari seluruh kejadian stroke pada orang kulit putih merupakan stroke iskemik.1. Stroke Iskemik
Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak (Caplan, 2000 dalam Sjahrir, 2003).a. Klasifikasi Stroke Iskemik
Klasifikasi dari subtipe stroke iskemik oleh Adams, dkk. (1993) dalam Sjahrir (2003) diuraikan sebagai berikut:
a). Aterosklerosis arteri besar (emboli/trombosis)
b). Kardioemboli (risiko tinggi/risiko sedang)
c). Oklusi pembuluh darah kecil (lakunar)
d). Stroke akibat dari penyebab lain yang menentukan
e). Stroke akibat dari penyakit lain yang tidak menentukan
- Ada dua atau lebih penyebab teridentifikasi
- Tidak ada evaluasi
- Evaluasi tidak komplit
Pada klasifikasi 1 sampai 4 dapat dipakai istilah possible atau probable tergantung hasil pemeriksaannya. Diagnosis probable dipakai apabila penemuan gejala klinis, data neuroimaging dan hasil dari pemeriksaan diagnostik lainnya Universitas Sumatera Utara
yang konsisten dengan salah satu subtipe dan penyebab etiologi lain dapat disingkirkan. Diagnosis possible dipakai apabila penemuan gejala klinis dan data neuroimaging cenderung pada salah satu subtipe, tetapi pemeriksaan lainnya tidak dilakukan.D. Faktor RisikoStudi epidemiologi telah melaporkan beberapa faktor resiko yang dapat menimbulkan stroke. Faktor tersebut di klasifikasikan sebagai berikut (Runtuwene, 2001) :FAKTOR RESIKO STROKE
Faktor biologik yang tidak
dapat dimodifikasiFactor fisiologik yang
dapat dimodifikasiFaktor gaya hidup
dan pola prilaku
Umur
Jenis kelamin
Ras
Herediter
Hipertensi
Diabetes
Lipid
Penyakit jantung
Stenosis karotis
TIA
Homosisteinemia
Ateroma aorta
Merokok
Obesitas
Aktivitas fisik
Diet
Alkohol
Kontrasepsi oral
Adapun faktor risiko utama penyebab stroke iskemik adalah:1. Hipertensi
2. Merokok
3. Diabetes mellitus
Universitas Sumatera Utara
4. Kelainan jantung
5. Kolesterol
(Feigin, dkk., 1998; Goldstein dkk., 2006; Sjahrir, 2003).E. Patofisiologi Stroke
Patofisiologi Stroke Iskemik
Iskemik otak mengakibatkan perubahan dari sel neuron otak secara bertahap (Sjahrir,2003)
Tahap 1 : a. Penurunan aliran darah
b. Pengurangan O2
c. Kegagalan energi
d. Terminal depolarisasi dan kegagalan homeostasis ion
Tahap 2 : a. Eksitoksisitas dan kegagalan homeostasis ion
b. Spreading depression
Tahap 3 : Inflamasi
Tahap 4 : Apoptosis
Proses patofisiologi pada cedera SSP akut sangat kompleks dan melibatkan permeabilitas patologis dari sawar darah otak, kegagalan energi, hilangnya homeostasis ion sel, asidosis, peningkatan kalsium ekstraseluler, eksitotoksisitas dan toksisitas yang diperantarai oleh radikal bebas. (Sherki dkk,2002)
Dikutip dari : Sherki,Y.G., Rosenbaum.Z., Melamed,E., Offen,D. 2002. Antioxidant Therapy in Acute Central Nervous System Injury: Current State. Pharmacol Rev. 54:271-284
F. Manifestasi KlinisDiagnosis Stroke Jenis Stroke Nyeri Kepala Gangguan Kesadaran Defisit Fokal/ Kelainan/ Kelumpuhan
Stroke Iskemik
Stroke Perdarahan (PIS)
Stroke Perdarahan (PSA) Ringan/tidak ada
Berat
Berat Ringan/tidak ada
Berat
Sedang Berat
Berat
Ringan/tidak ada
Secara umum pola gejala penderita stroke iskemik mengikuti pola berikut: kerusakan otak sebelah kiri akan menyebabkan gangguan tubuh sebelah kanan, dan sebaliknya. Gejala stroke iskemik yang dikemukakan oleh Junaidi (2011) dikelompokkan berdasarkan bagian yang terserang, sebagai berikut:
1. Gejala yang disebabkan terserangnya sistem karotis:
a. Gangguan penglihatan pada satu mata tanpa disertai rasa nyeri.
b. Kelumpuhan lengan, tungkai, atau keduanya pada sisi yang sama.
c. Defisit motorik dan sensorik pada wajah. Wajah dan lengan atau tungkai saja secara unilateral.
d. Kesulitan untuk berbahasa, sulit mengerti atau berbicara. Pemakaian kata-kata yang salah atau diubah.
2. Gejala yang disebabkan oleh terserangnya sistem vertebrobasilaris:
a. Vertigo dengan atau tanpa nausea dan atau muntah, terutama bila disertai dengan diplopia, disfagi atau disartri.
b. Mendadak tidak stabil.
c. Gangguan visual, motorik, sensorik, unilateral atau bilateral.
d. Hemianopsia homonim
e. Serangan drop atau drop attack.Gejala neurologis yang timbul tergantung pada beratnya gangguan pembuluh darah dan lokasinya (Berg et al., 2001; Robinson et al., 2006). Menurut World Health Organization (WHO, 2006), gejala stroke diklasifikasikan menjadi dua, yaitu:1) Gejala mayor
Gejala-gejalanya harus berasal dari gangguan vaskuler dan harus meliputi satu atau lebih dari beberapa gangguan fokal maupun global pada fungsi otak di bawah ini :
a) Gangguan motorik unilateral atau bilateral (kelumpuhan wajah atau anggota badan, biasanya hemiparesis yang timbul mendadak termasuk berkurangnya koordinasi)
b) Gangguan sensorik unilateral atau bilateral (gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan)c) Afasia/disfasia (bicara yang terganggu, tidak lancar, kurangnya ucapan atau kesulitan memahami ucapan)
d) Hemianopsia (gangguan pada separuh sisi lapang pandang)
e) Forced gaze (conjugate deviation)
f) Apraksia dengan onset akut
g) Ataksia dengan onset akut
h) Defisit daya tangkap dengan onset akut
2) Gejala minor
Merupakan gejala-gejala yang mungkin terlihat tetapi tidak mencukupi untuk menegakkan diagnosis stroke, antara lain:
a) Pusing, vertigo
b) Sakit (nyeri) kepala yang terlokalisir
c) Penglihatan yang kabur pada kedua mata
d) Diplopia
e) Disartria (bicara pelo atau cadel)
f) Gangguan fungsi kognitif (termasuk kebingungan)
i) Gangguan kesadaran (perubahan mendadak status mental; delirium, letargi, stupor atau koma)g) Kejang
h) Disfagia (sakit saat menelan)
i) Mual, muntahG. Diagnosis dan Skrining
Proses diagnosis stroke iskemik dapat melalui 3 tahapan, yang terdiri dari anamnesis, diagnosis fisik, dan pemeriksaan laboratorium.
1. AnamnesisPokok manifestasi stroke adalah hemiparesis, hemiparestesia, afasia, disartria dan hemianopsia. Semantik menduduki tempat penting dalam anamnesa. Dalam anamnesis tenaga medis (dokter) harus dapat mengerti maksud kata-kata yang diucapkan pasien dalam menggambarkan gejala yang dideritanya.
2. Diagnosis fisik
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan perjalanan penyakit dan hasil pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik dapat membantu dalam menentukan lokasi kerusakan otak. Prosedur pemeriksaan yang dilakukan harus diusahakan tidak memakan waktu terlalu lama, demi meminimalkan hilangnya waktu emas antara onset dan dimulainya terapi.3. Pemeriksaan laboratorium.
Penyakit stroke tidak selalu bisa diprediksi, diperlukan beberapa pemeriksaan untuk memastikan bahwa pasien benar-benar menderita stroke. Menurut Junaidi (2011), terdapat beberapa langkah pemeriksaan yang akan dilakukan tim medis yaitu sebagai berikut:
a. Pencitraan CT-scan (Computerized Tomography Scanning): pasien dimasukkan ke dalam suatu tabung besar untuk dipotret pada bagian otak yang terserang/rusak. CT Scan tanpa kontras dilakukan untuk melihat lesi iskemik yang mana tergantung pada ukuran, letak lesi dan onset. Lesi hipoden yang terlihat pada pemeriksaan CT Scan merupakan gambaran stroke iskemik, sedangkan lesi hiperden sebagai penanda stroke perdarahan.
b. MRI (Magnetic Resonance Imaging): jika pada pemindaian CT-scan tidak menunjukkan adanya sumbatan atau kerusakan, akan dilakukan pemotretan dengan MRI atau pencitraan getaran magnetis, atau dengan PET (positron Emission Tomography), yang mampu mendeteksi kelainan yang lebih detail. Tes-tes tersebut biasanya segera dilakukan karena dalam sebulan tanda otak yang terserang akan hilang.
c. Tes darah: tes darah akan dilakukan secara rutin untuk beberapa alasan yaitu ada kemungkinan penyebab stroke adalah kelainan darah seperti anemia, leukemia dan polisitemia (terlalu banyak sel darah merah, darah jadi kental), atau kekurangan vitamin. Tes darah juga dapat mengetahui masalah darah yang menghalangi pemulihan seperti penyakit ginjal, hati, diabetes, infeksi, atau dehidrasi (kekurangan cairan).
d. Tindakan lainnya yang mungkin dilakukan yaitu DWI (Difussion Weighted Imaging), Doppler, MRS (Magnetic Resonance Spectroscopy), PET ( Photon Emission Tomography), ECG/EKG, EEG, Angiogram atau arteriogram, pemotretan sinar rontgen (X) dada atau tengkorak.H. Penatalaksanaan
Junaidi (2006) pernah mengungkapkan, dalam mengobati pasien stroke perlu diperhatikan proses atau tahapannya, sehingga pengobatan tepat sasaran. Beberapa fase pengobatan pada penyakit stroke antara lain:
1. Fase akut: umumnya berlangsung antara 4-7 hari. Sasaran pada fase ini adalah pasien selamat.
2. Fase pemulihan: setelah fase akut berlalu, selanjutnya adalah fase pemulihan yang berlangsung sekitar 2-4 minggu. Sasarannya adalah pasien belajar lagi keterampilan motorik yang terganggu dan belajar penyesuaian baru untuk mengimbangi keterbatasan yang terjadi.
3. Rehabilitasi: sasarannya adalah melanjutkan proses pemulihan untuk mencapai perbaikan kemampuan fisik, mental, sosial dan kemampuan bicara.
4. Fase ke kehidupan sehari-hari: setelah fase akut dilewati, maka terapi pencegahan untuk menghindari terulangnya stroke akut tetap dilakukan. Pasien biasanya dianjurkan untuk melakukan kontrol tensi secara rutin dan mengendalikan kadar gula darah.I. Prognosis
Outcome yang mengikuti stroke dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu usia pasien, penyebab stroke, dan kelainan lain yang berkaitan dengan akibat dari stroke itu sendiri. Tidak kurang dari 80% pasien stroke bertahan paling tidak satu bulan. Survival rate 10 tahun di masyarakat tercatat 35%. Setengah hingga dua per tiga pasien yang selamat dari serangan akut memperoleh kembali fungsi normal dan sisanya memerlukan perawatan lebih lanjut (Harsono, 2008). Inisiasi dini fisioterapi yang bersinambung, terapi wicara, terapi okupasional, serta keterlibatan petugas sosial dapat membantu pasien meraih kemandirian dalam aktivitas dan fungsi sehari-harinya (Ginsberg, 2008; Ngoerah, 1991). REHABILITASI MEDIK PADA STROKE
Adanya permasalahan akibat gangguan motorik dan sensorik setelah penderita stroke melewati masa kritis menyebabkan diperlukannya rehabilitasi medis agar penderita dapat meningkatkan kemampuan fungsional yang dimilikinya semaksimal mungkin. 5
Rehabilitasi adalah semua upaya yang ditujukan untuk mengurangi dampak dari semua keadaan yang menimbulkan disabilitas dan atau handicap serta memungkinkan penyandang disabiliti dan atau handicap untuk berpartisipasi secara aktif dalam lingkungan keluarga atau masyarakat. 6
Rehabilitasi dilakukan oleh suatu tim rehabilitasi yang terdiri dari dokter rehabilitasi medis, fisioterapis, terapis okupasi, perawat rahabilitasi, pekerja sosial medis, terapis wicara, psikolog, ortotis prostetis, dan lain-lain. Tim rehabilitasi akan menjadi sangat efektif apabila upaya-upaya tersebut di koordinasikan dan diadakan pertemuan secara berkala untuk membahas mengenai kemajuan dan kendala tiap pasien serta ditunjang oleh adanya interaksi yang baik antara penderita dan keluarganya dengan personil medik. 6
Manfaat rehabilitasi pada penderita stroke bukan untuk mengubah defisit neurologis melainkan menolong penderita untuk mencapai fungsi kemandirian semaksimal mungkin dalam konteks lingkungannya. Jadi tujuannya adalah lebih ke arah meningkatkan kemampuan fungsional daripada memperbaiki defisit neurologis atau mengusahakan agar penderita dapat memanfaatkan kemampuan sisanya untuk mengisi kehidupan secara fisik, emosional, dan sosial ekonomi dengan baik.6
Program rehabilitasi bagi penderita stroke dapat dimulai sedini mungkin. Kriteria dapat dimulainya program rehabilitasi adalah pasien sudah dalam keadaan stabil. Hal ini berarti diagnosis sudah ditegakkan, terapi sudah dimulai, dan pasien sudah tidak dalam resiko tinggi dekompensasi jantung/paru. 7
Lama program yang direncanakan tergantung dari faktor-faktor yang mempengaruhi. Pada fase awal pengobatan dan perawatan ditujukan untuk meenyelamatkan jiwa dan mencegah komplikasi, segera setelah keadaan umum memungkinkan, rehabilitasi dimulai biasanya pada hari 2-3. Untuk stroke akibat perdarahaan biasanya setelah hari ke-14, sedangkan fase lanjutan bertujuan untuk untuk mencapai kemandirian fungsional dalam mobilisasi dan aktivitas sehari-hari (Activity of Daily Living-ADL).8
Rehabilitasi Medik sendiri dibagi menjadi beberapa bagian, diantaranya:
1. Okupasi terapi : terfokus pada latihan dalam Daily Activity Learning.2. Fisioterapi : terfokus pada latihan perpindahan, mobilisasi, dan kegiatan-kegiatan gross motor lainya.
3. Terapi wicara : untuk pasien yang mengalami gangguan dalam berbicara dan menelan.
4. Petugas sosiomedik : memotivasi dan melakukan konseling keluarga pasien untuk selalu menjalankan home program atau pun program di RS.
5. Ortesa protesa : pemakaian kursi roda, walkers, dll.
6. Psikoterapi : untuk memberikan dukungan pada kondisi psikis pasien
Berikut ini merupakan pedoman dasar rehabilitasi pasien pasca stroke: Hari 1-3 (di sisi tempat tidur) Kurangi penekanan pada daerah yang sering tertekan (sakrum, tumit)Modifikasi diet, bed side, positioningMulai PROM dan AROM
Hari 3-5 Evaluasi ambulasi Beri sling bila terjadi subluksasi bahu
Hari 7-10 Aktifitas berpindah Latihan ADL: perawatan pagi hari Komunikasi, menelan
2-3 minggu Team / family planningTherapeuthic home evaluation
3-6 minggu Home programme Independent ADL, tranfer, mobility
10-12 minggu Follow upReview functional abilities
DAFTAR PUSTAKAAliah A, Kuswara FF, Limoa RA, Wuysang G (2007). Gambaran Umum tentang Gangguan Peredarah Darah Otak (GPDO). Dalam: Harsono edisi ke-2: Kapita selekta neurologi. Yogyakarta: Gajah Mada University Press, hal: 81-102.Berg A, Palomki H, Pehtihalmes M (2001). Post-stroke depression in acute phase after stroke. Cerebrovasc Dis ;12:14-20.Bethesda Stroke Center (2007). Enam langkah optimal penanganan stroke. http://www.strokebethesda.com/content/view/152/42/. Diakses Januari 2013)Bousser MG (2008). Relation between migrain and stroke. The Lancet Neurology. 4: 533-542.
Ghoge H, Sharma S, Sonawalla S, Parikh R (2003). Cerebrovascular diseases and depression. Curr Psychiatry Rep; 5: 231-8.
Ginsberg L (2008). Lecture notes neurology. Edisi ke-8. Surabaya: Erlangga, hal: 89-99.Harsono (2008). Buku ajar neurologi klinis. Yogyakarta: Gadjah Mada university Press, hal: 289-299.
Junaidi, I (2006). Stroke A-Z. Jakarta: PT Buana Ilmu Popular.
Kusuma Y, Venketasubramanian N, Kiemas LS, Misbach J (2009). Burden of Stroke Indonesia. International Journal of Stroke, 4(5): 379-380.
Michel P dan Bogousslavsky J (2005). Penumbra is brain: no excuse not to perfuse. Ann Neurol, 58: 661663.Ngoerah IGNG (1991). Dasar-dasar ilmu penyakit saraf. Surabaya: Airlangga
University Press. hal: 238-259.
Robinson RG, Starr LB, Kubos KL (2006). A two-year longitudinal study poststroke mood disorder: findings during the initial evaluation. Stroke; Journal of The American Heart Association 14:736 41.
Sidharta P (2008). Neurologi klinis dalam praktek Umum. Jakarta: Dian Rakyat, hal: 260-2.
World Health Organization (2006). The WHO STEPwise approach to stroke surveillance. WHO.Worp HB and Gijn J (2007). Acute ischemic stroke. N Engl J Med. 357:572-9.Karema Winny. Diagnosis dan Klasifikasi Stroke; Simposium Stroke Up Date 2001. Bagian SMF Saraf FK UNSRAT/RSUP Manado. 2001: 10-5.Runtuwene Theresia Walelang. Faktor Risiko dan PencegahanStroke; Simposium Stroke Up Date 2001. Bagian SMF Saraf FK UNSRAT/RSUP Manado. 2001: 20 - 9.Kelompok Studi Serebrovaskular dan Neurogeriatri Perdossi.1999.Konsensus Nasional Pengelolaan Stroke di Indonesia.JakartaSherki,Y.G., Rosenbaum.Z., Melamed,E., Offen,D. 2002. Antioxidant Therapy in Acute Central Nervous System Injury: Current State. Pharmacol Rev. 54:271-284.
47
15
top related