Follow Up Pasien

BAB II

Status Pasien

Nama Pasien : Tn. T Masuk Tanggal : 05 Agustus 2014

Umur : 37 tahun Keluar Tanggal : 11 Agustus 2014

Jenis Kelamin : Laki- laki Meninggal Tanggal : -

Pendidikan : S1 Dokter : dr. Tumpal A. Siagian, Sp.S

Pekerjaan : Pegawai Swasta Ko-asisten : Flouria S. Simatupang

Agama : Islam

Alamat : Sampoerna Square Jl. Jendral Sudirman, Jakarta

ANAMNESA Tanggal : 05 Agustus 2014, Pukul 12.30 WIB

Autoanamnesa : Pasien sendiri

Keluhan Utama : Lemah separuh badan

Keluhan Tambahan : -

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Seorang pasien datang dengan keluhan lemah separuh badan sebelah kiri sejak kurang

lebih 1,5 jam SMRS. Keluhan muncul secara tiba – tiba ketika pasien terbangun dari tidur. Sejak

saat itu pasien merasa tangan dan kaki kirinya terasa lemah, dan semakin lama semakin berat,

sehingga sulit untuk digerakkan. Pasien juga merasa sakit kepala seperti ditusuk – tusuk pada

bagian kanan. Riwayat hipertensi (+) terkontrol dan hiperkolestrol, riwayat DM disangkal.

Pasien juga pernah mengalami keluhan yang sama pada tahun 2002. Buang air besar dan buang

air kecil tidak ada keluhan. Mual dan muntah disangkal.

Alergi : Disangkal

Demam : Tidak ada keluhan

Nafsu makan : Tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya (tahun 2002)

1. Hipertensi (+) terkontrol

2. DM disangkal

3. Kolesterol (+)

Riwayat Penyakit Keluarga: -

Riwayat Pengobatan: -

Riwayat Kebiasaan Pribadi: -

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis (GCS : E4 M6 V5 )

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Umur Klinis : 30an

Nadi : 74 x/menit

Suhu : 36,7oC (axilla)

Respirasi : 22 x/menit (reguler)

Bentuk badan : Atletikus

Gizi : Cukup

Warna Kulit : Sawo Matang

Kuku : Sianosis (-)

Turgor : Baik

Kelenjar getah bening : Tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)

Pembuluh darah

Arteri karotis : Palpasi kanan dan kiri : Teraba, kuat angkat

Auskultasi : Bising tidak ada

PEMERIKSAAN REGIONAL

Kepala : Normocephali

Calvarium : Tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva hiperemis, sklera ikterik -/-

Hidung : Cavum nasi lapang/lapang, sekret - / -

Mulut : Tidak ada kelainan

Telinga : Liang telinga lapang kiri dan kanan, serumen - / -

Oksiput : Tidak ada kelainan

Leher : Hematom (-), luka (-), JVP normal, KGB tidak teraba membesar

Toraks : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri

Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : BND vesikuler, ronkhi - / -, wheezing - / -

Abdomen : Tampak datar, teraba supel, bising usus (+) 5x/menit

Hepar : Tidak teraba membesar

Lien : Tidak teraba membesar

Vesika urinaria : Dalam batas normal

Genitalia esksterna : Tidak diperiksa

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-) di keempat ekstremitas

Nyeri ketok : Tidak ada

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

1. Rangsang meningen

- Kaku kuduk : -

- Brudzinski I : -

- Brudzinksi II : - / -

- Kernig : - / -

- Laseque : > 700 / >700

2. Gangguan Nervus Cranialis

N I (Olfaktorius):

- Cavum nasi : Lapang / Lapang

- Tes penghidu : Normosmia

N II (Optikus) :

- Visus kasar : 1/60 / 1/60

- Test Warna : Tidak buta warna

- Lapangan pandang : Luas / Luas

- Funduskopi : Tidak dilakukan

N III, IV, VI (Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusen)

- Sikap bola mata : Simetris

- Ptosis : - / -

- Strabismus : - / -

- Eksopthalmus : - / -

- Enopthalmus : - / -

- Diplopia : - / -

- Deviasi konjugae : - / -

- Pergerakan bola mata : Ke segala arah

Pupil :

- Bentuk : Bulat

- Ukuran : 3 mm / 3 mm

- Isokor / anisokor : Isokor

- Letak : Ditengah

- Tepi : Rata

Kanan Kiri

- Reflek cahaya : Langsung : (+) (+)

Tidak langsung : (+) (+)

- Reflek akomodasi : +

N V (Trigeminus)

- Motorik :

Membuka dan menutup mulut : Baik

Gerakan rahang : Baik

Menggigit ( Palpasi ) : Baik

- Sensorik

Raba : kanan > kiri

Nyeri : kanan > kiri

- Refleks : Kornea : tidak dilakukan

Maseter : +

N.VII (fasialis)

- Sikap wajah ( saat istirahat ) : Simetris

- Mimik : Biasa

- Angkat alis : +/+

- Kerut dahi : +

- Lagoftalmus : - / -

- Kembung Pipi : +/+

- Menyeringai : Sulcus nasolabialis mendatar pada sisi kiri

- Chovstek : -

N VIII (Vestibulokokhlearis)

- Nistagmus : -/-

Vertigo : -

- Kokhlearis : Kanan Kiri

Suara bisik : (+) (+)

Gesekan jari : (+) (+)

Tes Rinne : (+) (+)

Tes Weber : Tidak ada lateralisasi

Tes Swabach : Sama dengan pemeriksa

N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)

- Arcus faring : Simetris

- Uvula : Di tengah

- Palatum mole : Intak

- Disfoni : -

- Disfagi : -

- Disatria : -

- Refleks faring : (+)

- Refleks okulokardiak : (+)

- Refleks sinus karotikus : (+)

N .XI (Asesorius)

- Menoleh : Baik

- Angkat bahu : Baik

N XII (Hipoglosus)

- Sikap lidah dalam mulut : Simetris

- Julur lidah : Tidak ada deviasi

- Tenaga otot lidah : Baik

- Tremor : -

- Fasikulasi : -

- Atrofi : -

3. MOTORIK

Motorik

- Derajat kekuatan otot : 5555 3333

5555 3333

- Tonus : Normotonus

- Trofi : Eutrofi

- Gerakan spontan abnormal : Tidak ada

4. KOORDINASI

Statis

- Duduk : Sulit dinilai

- Berdiri : Sulit dinilai

- Berjalan : Sulit dinilai

Dinamis

- Telunjuk – Telunjuk : Baik

- Telunjuk hidung : Baik

- Tumit lutut : Baik

- Tes Romberg : Sulit dinilai

5. REFLEKS

Refleks Fisiologis :

- Biceps : ++ / +++

- Triceps : ++ / +++

- Knee pees refleks : ++ / +++

- Achilles pees reflek : ++ / +++

Refleks Patologis :

- Babinski : - / +

- Chaddock : - / +

- Oppenheim : - / -

- Gordon : - / -

- Schaffer : - / -

- Hoffman Trommer : - / -

- Klonus lutut : - / -

- Klonus kaki : - / -

- Rossolimo : - / -

- Mendel Bechterew : - / -

6. SENSIBILITAS

Eksteroseptif

- Raba : Kanan > kiri

- Nyeri : Kanan > kiri

- Suhu : Kanan > kiri

Propioseptif

Rasa sikap : Kanan > kiri

Rasa getar : Kanan > kiri

Rasa gerak dan arah : Kanan > kiri

7. VEGETATIF

Miksi : Baik

Defekasi : Baik

8. FUNGSI LUHUR

- Memori : Baik

- Bahasa : Baik

- Afek dan emosi : Serasi

- Kognitif : Baik

- Visuospasial : Tidak dilakukan

RESUME

Seorang pasien datang dengan keluhan lemah separuh badan sebelah kiri sejak

kurang lebih 1,5 jam SMRS. Keluhan muncul secara tiba – tiba ketika pasien terbangun dari

tidur. Sejak saat itu pasien merasa tangan dan kaki kirinya terasa lemah, dan semakin lama

semakin berat, sehingga sulit untuk digerakkan. Pasien juga merasa sakit kepala seperti ditusuk –

tusuk pada bagian kanan. Riwayat hipertensi (+) terkontrol dan hiperkolestrol, riwayat DM

disangkal. Pasien juga pernah mengalami keluhan yang sama pada tahun 2002. Buang air besar

dan buang air kecil tidak ada keluhan. Mual dan muntah disangkal.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

Tekanan Darah : 130/100 mmHg

Nadi : 74 x/menit

Suhu : 36,7oC (axilla)

Respirasi : 22 x/menit (reguler)

Nervus Cranialis

Sensorik : Raba : Kanan > Kiri

Nyeri : Kanan > Kiri

Menyeringai : Sulcus nasolabialis kiri lebih mendatar dari kanan

MOTORIK

- Derajat kekuatan otot : 5555 3333

5555 3333

SENSIBILITAS

1. Eksteroseptif

Raba : Kanan > Kiri

Nyeri : Kanan > Kiri

Suhu : Kanan > Kiri

2. Propioseptif

Rasa sikap : Kanan > Kiri

Rasa getar : Kanan > Kiri

Rasa gerak dan arah : Kanan > Kiri

Laboratorium :

Tanggal 05/08/2014

Hematologi (darah)

Hb : 15,3 g/dl Leukosit : 6,4 ribu/ul

Ht : 45 % Trombosit : 277 ribu/ul

- Kimia klinik (darah)

Gula Darah Sewaktu (GDS) :112 mg/dl

Elektrolit (Na, K, Cl)

Natrium : 144 mmol/L

Kalium : 4,5 mmol/L

Clorida : 103 mmol/L

Laboratorium 06/08/14

Darah Perifer Lengkap

LED : 5 mm/jam Hb : 14.1 gr/dl

Leukosit : 7,0 rb/ul Eritrosit : 4,97 juta/ul

Hematokrit : 41,7 % Trombosit : 273 ribu/ul

MCV : 83,9 L/fL MCH : 28,4 pg

MCHC : 33,8 % Retikulosit : 0,5 %

Basofil : 0 % Eosinofil : 2 %

Batang : 2 % Segmen : 63 %

Limfosit : 32 % Monosit : 2 %

Kimia Klinik

GDP : 96 mg/dl GD2PP : 80 mg/dl

HbA1C : 5,3 %

Kolesterol total: 174 mg/dl Trigliserida : 110 mg/dl

Kolesterol HDL: 38 mg/dl Kolesterol LDL: 126 mg/dl

Diagnosis

Klinis : Hemiparese sinistra, hemihipestesia sinistra, parese N.VII sinistra tipe

central

Topis : Cortex Cerebri hemisfer dextra (capsula interna)

Etiologi : Stroke Non Hemoragik

Diagnosa Banding : Stroke Hemoragik

Terapi

Diet : Lunak

IVFD : I RL + Neurobion / 24 jam

Citicholine 2 x 500 mg (IV)

Ascardia 1x 80 mg (PO)

Ranitidine 2 x 1 amp (IV)

Anjuran Pemeriksaan : CT Brain non-contras

Prognosis :

- Ad vitam : dubia ad bonam

- Ad sanationum : dubia ad bonam

- Ad fungsionum : dubia ad malam

FOLLOW UP PASIEN

FOLLOW UP I

Tanggal Pemeriksaan : 06 Agustus 2014

Nama : Tn T

Umur : 37 Tahun

Ruangan : B.III.4

MRS : 05 Agustus 2014

PH : 1

S : Lemah separuh badan kanan

O: STATUS GENERALIS

KU : TSS

Kes : CM (E4, V5, M6)

TD : 130/80 mmHg

N : 72x/mnt

RR : 18 x/mnt

S : 36,5 0 C

Rangsang Meningen

- Kaku kuduk : -

- Brudzinski I : -

- Brudzinski II : -/-

- Laseque : >70°/ >70°

- Kernig : -/-

Saraf Kranial

N.I (Olfaktorius)

Kanan Kiri

Cavum Nasi Lapang Lapang

Penciuman Normosmia

N. II (Optikus)

Visus kasar Visus baik

Lihat warna Baik

Lapangan pandang Luas/luas

Funduscopy Tidak dilakukan

N. III, IV, VI (Okolomotorius, Trochlearis, Abdusen)

Sikap bola mata Simetris

Ptosis : -/-

Strabismus : -/-

Eksoftalmus : -/-

Enoftalmus : -/-

Diplopia : -/-

Deviasi Konjuge : -/-

Pergerakan Bola mata kesegala arah

Lateral kanan : Baik

Lateral kiri : Baik

Atas : Baik

Bawah : Baik

Berputar : Baik

Bentuk : Bulat, letaknya ditengah, tepi rata 3 mm/ 3 mm

Isokor : Isokor

Reflek cahaya Kanan Kiri

Langsung : + +

Tidak Langsung : + +

Reflek akomodasi : + +

N. V (Trigeminus)

Motorik

- Membuka Mulut : Baik

- Gerakan Rahang : Baik

- Menggigit : Baik

Sensorik

- Rasa Nyeri : Kanan > Kiri

- Rasa Raba : Kanan > Kiri

- Rasa Suhu : Kanan > Kiri

Reflek: - Reflek Kornea : +/+

- Reflek Maseter : +

N.VII (Fasialis)

Sikap wajah : Simetris

Mimik : Biasa

Angkat Alis : +/+

Kerut Dahi : +

Lagoftalmus : -/-

Kembung Pipi : +/+

Menyeringai : SNL mendatar ke kiri

Rasa Kecap (2/3 Depan) : tidak dilakukan

Chovstek : -

N.VIII (Vestibulokokhlearis)

Vestibularis

- Nistagmus spontan : -/-

- Vertigo : -

Kokhlearis

- Tes berbisik : +/+

- Tes Gesekan jari : +/+

- Tes “Rinne” : +/+

- Tes “Weber” : Tidak ada lateralisasi

- Tes “Schwabach” : Sama dengan pemeriksa

Arkus Faring : Simetris

Uvula : Ditengah

Palatum mole : Intak

Disfoni : -

Disatria : -

Disfagi : -

Refleks Faring : (+)

Refleks Okulokardiak : (+)

Refleks Sinus Karotikus : (+)

N.XI (Asesorius)

Menoleh (kanan,kiri,bawah) : Baik

Angkat Bahu : Baik

N.XII (Hipoglosus)

Sikap lidah : Simetris

Julur lidah : Tidak ada deviasi

Atrofi : (-)

Tremor : (-)

Fasikulasi : (-)

Tenaga otot lidah : Baik/Baik

Motorik

Derajat kekuatan otot (0-5) Kanan Kiri

5555 3333

- Langkah : Sulit Dinilai

- Lenggang lengan : Sulit Dinilai

- Di atas tumit : Sulit Dinilai

- Jinjit : Sulit Dinilai

Tonus otot (hiper,normo,hipo,atoni)

Lengan

- Fleksor : Normotonus

- Ekstensor : Normotonus

Tungkai

Trofi Otot

Lengan : Eutrofi

Tungkai : Eutrofi

Gerakan Spontan Abnormal

Kejang : -

Tetani : -

Tremor : -

Khorea : -

Atetosis : -

Koordinasi

Statis

- Duduk : Sulit Dinilai

- Berdiri : Sulit Dinilai

- Berjalan : Sulit Dinilai

Dinamis

- Telunjuk Hidung : Baik

- Telunjuk-Telunjuk : Baik

- Tumit-Lutut : Baik

Refleks Fisiologis

- Biseps : ++/+++

- Triseps : ++/+++

- “Knee Pes Reflex” : ++/+++

- “Achilles Pes Reflex” : ++/+++

Refleks Patologis

- Babinski : -/+

- Chaddock : -/+

- Oppenheim : -/-

- Gordon : -/-

- Schaeffer : -/-

- Hoffman Trommer : -/-

- Klonus lutut : -/-

- Klonus Kaki : -/-

Sensibilitas

Eksteroseptif

- Rasa raba : Kanan > Kiri

- Rasa nyeri : Kanan > Kiri

- Rasa suhu : Kanan > Kiri

Propioseptif

- Rasa sikap : Kanan > Kiri

- Rasa getar : Kanan > Kiri

Vegetatif

Miksi : Baik

Defekasi : Baik

Fungsi Luhur

Memori : baik

Bahasa : baik

Afek dan emosi : serasi

Visuospatial : baik

Kognitif : baik

DIAGNOSA

Klinis :Hemiparese sinistra, Parese N. VII sinistra tipe central, hemihipestesi

sinistra

Topis : Cortex Cerebri hemisfer dextra

Terapi

Diet : Lunak

IVFD : I RL + 1 amp Neurobion / 24 jam

Ascardia 1 x 80 mg

Citicolin 2 x 500 mg

Ranitidine 2 x 1 tab

Simvastatin 1 x 20 mg (PO)

FOLLOW UP II

Nama : Tn. T

Umur : 37 Tahun

Ruangan : B.III.4

PH : 2

S : Lemah separuh badan kanan

O: STATUS GENERALIS

KU : TSS

Kes : CM (E4, V5, M6)

TD : 140/90 mmHg

N : 64 x/mnt

RR : 23 x/mnt

S : 36,5 0 C

Rangsang Meningen

- Kaku kuduk : -

- Brudzinski I : -

- Laseque : >70°/ >70°

- Kernig : -/-

Saraf Kranial

N.I (Olfaktorius)

Kanan Kiri

Penciuman Normosmia

N. II (Optikus)

Lihat warna Baik

Ptosis : -/-

Strabismus : -/-

Eksoftalmus : -/-

Enoftalmus : -/-

Diplopia : -/-

Lateral kiri : Baik

Atas : Baik

Bawah : Baik

Berputar : Baik

Isokor : Isokor

Langsung : + +

N. V (Trigeminus)

Motorik

- Menggigit : Baik

Sensorik

N.VII (Fasialis)

Mimik : Biasa

Angkat Alis : +/+

Kerut Dahi : +

Lagoftalmus : -/-

Kembung Pipi : +/+

Chovstek : -

Vestibularis

- Vertigo : -

Kokhlearis

Uvula : Ditengah

Disfoni : -

Disatria : -

Disfagi : -

N.XI (Asesorius)

Angkat Bahu : Baik

N.XII (Hipoglosus)

Sikap lidah : simetris

Atrofi : (-)

Tremor : (-)

Fasikulasi : (-)

Motorik

5555 3333

Lengan

Tungkai

Trofi Otot

Lengan : Eutrofi

Tungkai : Eutrofi

Kejang : -

Tetani : -

Tremor : -

Khorea : -

Atetosis : -

Koordinasi

Statis

Dinamis

Refleks Fisiologis

- Biseps : ++/+++

- Triseps : ++/+++

Refleks Patologis

- Babinski : -/+

- Chaddock : -/+

- Oppenheim : -/-

- Gordon : -/-

- Schaeffer : -/-

- Klonus Kaki : -/-

Sensibilitas

Eksteroseptif

Propioseptif

Vegetatif

Miksi : Baik

Defekasi : Baik

Fungsi Luhur

Memori : baik

Bahasa : baik

Visuospatial : baik

Kognitif : baik

DIAGNOSA

Klinis : Hemiparese sinistra, parese N. VII sinistra tipe central, hemihipestesia

sinistra

Terapi

Diet : Lunak

IVFD : I RL + Neurobion / 24 jam

Citicholine 2 x 500 mg

Ascardia 1 x 80 mg

Frisium 1 x 1 tab

Simvastatin 1 x 20 mg

FOLLOW UP III

Nama : Tn. T

Umur : 37 Tahun

Ruangan : B.III.4

PH : 3

S : Lemah separuh badan kiri

O: STATUS GENERALIS

KU : TSS

Kes : CM (E4, V5, M6)

TD : 120/90 mmHg

N : 80 x/mnt

RR : 21 x/mnt

S : 36 0 C

Rangsang Meningen

- Kaku kuduk : -

- Brudzinski I : -

- Laseque : >70°/ >70°

- Kernig : -/-

Saraf Kranial

N.I (Olfaktorius)

Kanan Kiri

Penciuman Normosmia

N. II (Optikus)

Lihat warna Baik

Ptosis : -/-

Strabismus : -/-

Eksoftalmus : -/-

Enoftalmus : -/-

Diplopia : -/-

Lateral kiri : Baik

Atas : Baik

Bawah : Baik

Berputar : Baik

Isokor : Isokor

Langsung : + +

N. V (Trigeminus)

Motorik

- Menggigit : Baik

Sensorik

N.VII (Fasialis)

Mimik : Biasa

Angkat Alis : +/+

Kerut Dahi : +

Lagoftalmus : -/-

Kembung Pipi : +/+

Chovstek : -

Vestibularis

- Vertigo : -

Kokhlearis

Uvula : Ditengah

Disfoni : -

Disatria : -

Disfagi : -

N.XI (Asesorius)

Angkat Bahu : Baik

N.XII (Hipoglosus)

Atrofi : (-)

Tremor : (-)

Fasikulasi : (-)

Motorik

5555 3333

Lengan

Tungkai

- Fleksor : Normotonos

Trofi Otot

Lengan : Eutrofi

Tungkai : Eutrofi

Kejang : -

Tetani : -

Tremor : -

Khorea : -

Atetosis : -

Koordinasi

Statis

Dinamis

Refleks Fisiologis

- Biseps : ++/+++

- Triseps : ++/+++

Refleks Patologis

- Babinski : -/+

- Chaddock : -/+

- Oppenheim : -/-

- Gordon : -/-

- Schaeffer : -/-

- Klonus Kaki : -/-

Sensibilitas

Eksteroseptif

Propioseptif

Vegetatif

Miksi : Baik

Defekasi : Baik

Fungsi Luhur

Memori : baik

Bahasa : baik

Visuospatial : baik

Kognitif : baik

DIAGNOSA

Klinis : Hemiparese sinistra, hemihipestesia sinistra, Parese N. VII sinistra tipe

central

Terapi

Diet : Biasa

Ranitidine 2 x 1 amp

Ascardia 1 x 80 mg

Frisium 1 x 1 tab

Fisioterapi

FOLLOW UP IV

Nama : Tn. T

Umur : 37 Tahun

Ruangan : B.III.4

PH : 4

O: STATUS GENERALIS

KU : TSS

Kes : CM (E4, V5, M6)

TD : 130/80 mmHg

N : 72 x/mnt

RR : 22 x/mnt

S : 36 0 C

Rangsang Meningen

- Kaku kuduk : -

- Brudzinski I : -

- Laseque : >70°/ >70°

- Kernig : -/-

Saraf Kranial

N.I (Olfaktorius)

Kanan Kiri

Penciuman Normosmia

N. II (Optikus)

Lihat warna Baik

Ptosis : -/-

Strabismus : -/-

Eksoftalmus : -/-

Enoftalmus : -/-

Diplopia : -/-

Lateral kiri : Baik

Atas : Baik

Bawah : Baik

Berputar : Baik

Isokor : Isokor

Langsung : + +

N. V (Trigeminus)

Motorik

- Menggigit : Baik

Sensorik

- Rasa Nyeri : Kanan = Kiri

- Rasa Raba : Kanan = Kiri

- Rasa Suhu : Kanan = Kiri

N.VII (Fasialis)

Mimik : Biasa

Angkat Alis : +/+

Kerut Dahi : +

Lagoftalmus : -/-

Kembung Pipi : +/+

Menyeringai : Simetris

Chovstek : -

Vestibularis

- Vertigo : -

Kokhlearis

Uvula : Ditengah

Disfoni : -

Disatria : -

Disfagi : -

N.XI (Asesorius)

Angkat Bahu : Baik

N.XII (Hipoglosus)

Atrofi : (-)

Tremor : (-)

Fasikulasi : (-)

Motorik

5555 3333

Lengan

Tungkai

Trofi Otot

Lengan : Eutrofi

Tungkai : Eutrofi

Kejang : -

Tetani : -

Tremor : -

Khorea : -

Atetosis : -

Koordinasi

Statis

Dinamis

Refleks Fisiologis

- Biseps : ++/++

- Triseps : ++/++

- “Knee Pes Reflex” : ++/++

- “Achilles Pes Reflex” : ++/++

Refleks Patologis

- Babinski : -/+

- Chaddock : -/+

- Oppenheim : -/-

- Gordon : -/-

- Schaeffer : -/-

- Klonus Kaki : -/-

Sensibilitas

Eksteroseptif

- Rasa raba : Kanan = Kiri

- Rasa nyeri : Kanan = Kiri

- Rasa suhu : Kanan = Kiri

Propioseptif

- Rasa sikap : Kanan = Kiri

- Rasa getar : Kanan = Kiri

Vegetatif

Miksi : Baik

Defekasi : Baik

Fungsi Luhur

Memori : baik

Bahasa : baik

Visuospatial : baik

Kognitif : baik

DIAGNOSA

Klinis : Hemiparese sinistra

Terapi

Diet : Biasa

Ascardia 1 x 80 mg

Frisium 1 x 1 tab

Fisioterapi

FOLLOW UP V

Nama : Tn. T

Umur : 37 Tahun

Ruangan : B.III.4

PH : 5

O: STATUS GENERALIS

KU : TSS

Kes : CM (E4, V5, M6)

TD : 130/80 mmHg

N : 80 x/mnt

RR : 22 x/mnt

S : 36 0 C

Rangsang Meningen

- Kaku kuduk : -

- Brudzinski I : -

- Laseque : >70°/ >70°

- Kernig : -/-

Saraf Kranial

N.I (Olfaktorius)

Kanan Kiri

Penciuman Normosmia

N. II (Optikus)

Lihat warna Baik

Ptosis : -/-

Strabismus : -/-

Eksoftalmus : -/-

Enoftalmus : -/-

Diplopia : -/-

Lateral kiri : Baik

Atas : Baik

Bawah : Baik

Berputar : Baik

Isokor : Isokor

Langsung : + +

N. V (Trigeminus)

Motorik

- Menggigit : Baik

Sensorik

N.VII (Fasialis)

Mimik : Biasa

Angkat Alis : +/+

Kerut Dahi : +

Lagoftalmus : -/-

Kembung Pipi : +/+

Chovstek : -

Vestibularis

- Vertigo : -

Kokhlearis

Uvula : Ditengah

Disfoni : -

Disatria : -

Disfagi : -

N.XI (Asesorius)

Angkat Bahu : Baik

N.XII (Hipoglosus)

Atrofi : (-)

Tremor : (-)

Fasikulasi : (-)

Motorik

5555 3333

Lengan

Tungkai

Trofi Otot

Lengan : Eutrofi

Tungkai : Eutrofi

Kejang : -

Tetani : -

Tremor : -

Khorea : -

Atetosis : -

Koordinasi

Statis

Dinamis

Refleks Fisiologis

- Biseps : ++/++

- Triseps : ++/++

Refleks Patologis

- Babinski : -/+

- Chaddock : -/+

- Oppenheim : -/-

- Gordon : -/-

- Schaeffer : -/-

- Klonus Kaki : -/-

Sensibilitas

Eksteroseptif

Propioseptif

Vegetatif

Miksi : Baik

Defekasi : Baik

Fungsi Luhur

Memori : baik

Bahasa : baik

Visuospatial : baik

Kognitif : baik

DIAGNOSA

Terapi

Diet : Biasa

Ascardia 1 x 80 mg

Frisium 1 x 1 tab

Fisioterapi

FOLLOW UP VI

Nama : Tn. T

Umur : 37 Tahun

Ruangan : B.III.4

PH : 6

O: STATUS GENERALIS

KU : TSS

Kes : CM (E4, V5, M6)

TD : 120/80 mmHg

N : 78 x/mnt

RR : 21 x/mnt

S : 36 0 C

Rangsang Meningen

- Kaku kuduk : -

- Brudzinski I : -

- Laseque : >70°/ >70°

- Kernig : -/-

Saraf Kranial

N.I (Olfaktorius)

Kanan Kiri

Penciuman Normosmia

N. II (Optikus)

Lihat warna Baik

Ptosis : -/-

Strabismus : -/-

Eksoftalmus : -/-

Enoftalmus : -/-

Diplopia : -/-

Lateral kiri : Baik

Atas : Baik

Bawah : Baik

Berputar : Baik

Isokor : Isokor

Langsung : + +

N. V (Trigeminus)

Motorik

- Menggigit : Baik

Sensorik

N.VII (Fasialis)

Mimik : Biasa

Angkat Alis : +/+

Kerut Dahi : +

Lagoftalmus : -/-

Kembung Pipi : +/+

Chovstek : -

Vestibularis

- Vertigo : -

Kokhlearis

Uvula : Ditengah

Disfoni : -

Disatria : -

Disfagi : -

N.XI (Asesorius)

Angkat Bahu : Baik

N.XII (Hipoglosus)

Atrofi : (-)

Tremor : (-)

Fasikulasi : (-)

Motorik

5555 3333

Lengan

Tungkai

Trofi Otot

Lengan : Eutrofi

Tungkai : Eutrofi

Kejang : -

Tetani : -

Tremor : -

Khorea : -

Atetosis : -

Koordinasi

Statis

Dinamis

Refleks Fisiologis

- Biseps : ++/++

- Triseps : ++/++

Refleks Patologis

- Babinski : -/-

- Chaddock : -/-

- Oppenheim : -/-

- Gordon : -/-

- Schaeffer : -/-

- Klonus Kaki : -/-

Sensibilitas

Eksteroseptif

Propioseptif

Vegetatif

Miksi : Baik

Defekasi : Baik

Fungsi Luhur

Memori : baik

Bahasa : baik

Visuospatial : baik

Kognitif : baik

DIAGNOSA

Terapi

Diet : Biasa

- Citicolin 2 x 500 mg

- Ranitidine 2 x 1 amp

- Ascardia 1 x 80 mg

- Frisium 1 x 1 tab

- Simvastatin 1 x 20 mg

Fisioterapi

Follow Up Pasien

Documents

Follow Up Jadi

KARYA TULIS AKHIR HUBUNGAN DERAJAT … · HEADACHE (TTH)...

Follow Up Training

Draft Follow-Up #2.docx - hartnell.edu viewDraft Follow-Up.....

LAPORAN KASUS · LEMBAR PENGESAHAN KEPANITERAAN KLINIK .......

Follow Up Formula

Follow Up[1.0]

Follow-up – Chargemaster and Beyond??? Follow Up Tips ...

Thyroid follow up

SKRIPSI - CORE · (Studi Terhadap Pasien di Beberapa Apotek...

Catatan Follow Up

Follow-up Booklet

Classroom Strategies That Facilitate Transfer of Learning...

Identifikasi & Follow Up

Follow up report

ELENA Installation follow-up 21/05/2015 Worksite follow-up.