An. Ahmad Rizal Umur : 1 tahun , laki-laki Pangkat : a/HR Kesatuan : RST No. Rekam Medis : 23.11.0581683 Masuk tanggal : 15 -10-2012, jam 12.55 Keluar tanggal : 17-10-2012 Diagnosa medis : febris Terapi : cefixime syr 2x2 ml Tanggal 15 Oktober 2012 S P/B dengan keluhan demam kurang lebih 11 hari, sifat demam naik turun, demam terutama pada sore dan malam hari, mual (-), muntah (-), diare (-), BAB/BAK (+/+), batuk (-), pilek (-), nyeri perut (-) RPO : telah diobati amoxcicilin +pct RPD : fimosis belum di sirkumsisi O KU : tampak sakit sedang BB : 9 1/2 kg T : 36,5 OC RR : 28 x/menit P : 100 x/menit Kepala : A I C D (-) Pembesaran KGB (-) Mata cekung (+) Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
An. Ahmad Rizal
Umur : 1 tahun , laki-laki
Pangkat : a/HR
Kesatuan : RST
No. Rekam Medis : 23.11.0581683
Masuk tanggal : 15 -10-2012, jam 12.55
Keluar tanggal : 17-10-2012
Diagnosa medis : febris
Terapi : cefixime syr 2x2 ml
Tanggal 15 Oktober 2012
S P/B dengan keluhan demam kurang lebih 11 hari, sifat demam naik turun, demam terutama pada sore dan malam hari, mual (-), muntah (-), diare (-), BAB/BAK (+/+), batuk (-), pilek (-), nyeri perut (-)RPO : telah diobati amoxcicilin +pctRPD : fimosis belum di sirkumsisi
O KU : tampak sakit sedangBB : 9 1/2 kgT : 36,5 OC RR : 28 x/menitP : 100 x/menit Kepala : A I C D (-)Pembesaran KGB (-)Mata cekung (+)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, BU normal, turgor baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)
A Febris P Diagnosis : DL, UL, widal
1
Tanggal 16 Oktober 2012
S Tidak ada keluhan, tidur nyenyak, ma/mi (+/+), BAB/BAK (+/+)O T : 36,6 OC RR : 25 x/menit
P : 80 x/menit Kepala : A I C D (-)Pembesaran KGB (-)Mata cekung (+)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, BU normal, turgor baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)
S Batuk (+), pilek (+), muntah (-), diare (-)O T : 36 OC RR : 32 x/menit
P : 96 x/menit Kepala : A I C D (-)Pembesaran KGB (-)Mata cekung (+)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, BU normal, turgor baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)
S Tidak ada keluhan utama, batuk (+), pilek (+)O T : 36,7 OC RR : 28 x/menit
P : 80 x/menit Kepala : A I C D (-)Pembesaran KGB (-)Mata cekung (+)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, BU normal, turgor baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)
A Febris P Boleh pulang
3
An miftah bayu
Usia : 9 tahun
Ayah : Tn. Syamsul hadi
Jabatan : serma
nrp : 21980334390177
no. Rekam Medis : 01.03.07.5676
Masuk tanggal : 11-10-2012 , jam 14.35
Keluar tanggal : 13-10-2012
Diagnose medis : Diare akut
Terapi : D5 ½ NS 1500 cc/24 jam
Cotrimoxazole 2x240 mg
Norages 3x300 mg
L-Bio 2x1 sachcet
Tanggal 11 Oktober 2012
S P/B dengan keluhan panas kurang lebih 1 minggu, 3 hari yang lalu mimisan, muntah 3x, BAB cair 2x, nyeri perut (+), ma/mi (-), badan pegal-pegal (+)
O KU : tampak sakit sedangBB : 27 kgT : 37,6 OC RR : 26 x/menitP : 100 x/menit Kepala : A I C D (-)Pembesaran KGB (-)Mata cekung (+)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, BU meningkat, nyeri tekan di seluruh lapang perut,
O KU : lemasKesadaran : CM/15T : 37,8 OC RR : 31x/menitP : 80 x/menit TD : 80/60 Kepala : A I C D (-)Tonsil T1-T1Pembesaran KGB (-)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : Soefl, BU (+), NT (-), turgor baikEkstremitas : akral diingin di kedua kaki, edema (-), ptekie (-)
O KU : tampak sakit sedangT : 36,3 OC RR : 28 x/menitP : 106 x/menit Kepala : A I C D (-)Tonsil T1-T1Pembesaran KGB (-)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal
S Mencret. Ampas (+), warna kuning, lendir (+), darah (-), pembesaran skrotum kanan (+), BAK (+), mual (-), muntah (-)
O T : 35,8 OC RR : 32x/menitP : 7 x/menit Kepala : A I C D (-)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, Bising usus sedikit meningkat, turgor kulit baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)
Jam 10.20 jawaban dr.Dadya, S.pB hidrokel testis (+) sementara konserfatif
Tanggal 26 September 2012
S Skrotum membesar (+)O T : 36 OC RR : 30x/menit
P : 100 x/menit Kepala : A I C D (-)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, Bising usus normal, turgor kulit baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)
S P/B via UGD dengan keluhan diare 8x sehari, sudah 2 hari. Bab cair, ampas (+), darah (-), lendir (-), muntah pada saat kejang. Kejang 2x, kejang klonik, BAK (+), nafsu makan (-), minum ASI (+), batuk (1 bulan)
O KU : tampak sakit ringanKesadaran/GCS : CM/15T : 37,9 OC RR : 32 x/menitP : 80 x/menit Kepala : A I C D (-)Pembesaran KGB (-)Mata cekung (+)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, Bising usus normal, turgor kulit baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)
S Ku : panas Rps : panas sejak hari ini, batuk (+), dahak (+), sesek sejak hari ini/semalam, BAB (-) belum hari ini, BAK (+),mual (-), muntah (-), pilek (-), kejang (-)r. pribadi : r. asma (-), r. kejang (+)RPK : R.atopi (+)RPD : batuk (+), panas (+), kejang (+)
O Ku : rewelKesadaran : CM/15T : 36,2 OC RR : 52 x/menitP : 120 x/menit Kepala : A I C D (-)Pembesaran KGB (-)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, BU normal, turgor normal Ekstremitas : akral hangat, edema (-)
A Febris 2 hari dengan riwayat kejang . DD : epilepsy P Dx : rontgen, DL,UL
20
Tx :- Kaen 3 B 1000 cc/24 jam- Cefotaxime 3x1 1/3 gr- Norages 3 x 150 mg
Tanggal 23 oktober 2012
S Batuk berdahak (+), rewel (+), mi(+), nafas sesak (+) semalam , ma(-), BAB (-), BAK (+)
O Rewel Kepala : A I C D (-)Pembesaran KGB (-)Mata cekung (+)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (+/+)Abdomen : supel, BU normal, turgor normalEkstremitas : akral hangat, edema (-)
A Febris 2 hari dengan riwayat kejang . DD : epilepsyP Dx : rontgen, DL,UL
S Batuk (+), seseg (+), pilek (-), BAB (-) ma/mi (+/+), demam (-)O T : 36,3 OC RR : 42 x/menit
P : 100 x/menit Kepala : A I C D (-)Pembesaran KGB (-)Mata cekung (+)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (+/+)
S Batuk berdahak, nyeri dada saat batuk+minum, sesak (+), makan/minum (+/+), BAB/BAK (+/+), pilek (-)
O KU : baik kesan gizi cukupT : 36,3 OC RR : 30x/menitP : 84 x/menit Kepala : A I C D (-)Pembesaran KGB (-)Mata cekung (+)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (+/+) Ronkhi (-/-)Abdomen : distensi (-), Nyeri Tekan (+), BU normal, turgor normalEkstremitas : akral hangat, edema (-)
S Telah lahir bayi dengan SC dengan indikasi induksi gagal jam 11.10, jenis kelamin laki-laki, BB:3000gr, PB:48cm, LK/LD : 33/33cm, AS : 7/8/9, AK :jernih, anus (+), cacat (-), inj. Neo-k (+)
O Gerak tangis cukup Kepala : A I C D (-)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, Bising usus normal, turgor kulit baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)Genital : testis belum turun
A Neonatus AtermP Vit K inj.
Asi/Pasi ad libitumTermoregulasi
21 September 2012
S Bayi laki-laki, BB 3000 gr, PB: 48 cm, anus (+), cacat (-), air ketuban : jernih
O Gerak tangis cukup Kepala : A I C D (-)P: 140x/menitT: 36 Oc RR : 40x/menitThorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+)
29
Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, Bising usus normal, turgor kulit baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)Genital : testis belum turun
A Neonatus AtermP Asi/Pasi ad libitum
Termoregulasi
22 September 2012
S Gerak tangis cukup, ASI/PASI (+)O
Kepala : A I C D (-)P: 140x/menitT: 36 Oc RR : 40x/menitThorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, Bising usus normal, turgor kulit baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)Genital : testis belum turun
A Neonatus AtermP Asi/Pasi ad libitum
Termoregulasi
23 September 2012
S Gerak tangis cukup, ASI/PASI (+)O
Kepala : A I C D (-)P: 140x/menitT: 36 Oc RR : 40x/menitThorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, Bising usus normal, turgor kulit baik
30
Ekstremitas : akral hangat, edema (-)Genital : testis belum turun
A Neonatus AtermP Asi/Pasi ad libitum
Termoregulasi
24 September 2012
S Gerak tangis cukup, ASI/PASI (+), BAB tadi malam, warna kuning, BAK (+)
O Kepala : A I C D (-)P: 140x/menitT: 37 Oc RR : 35 x/menitThorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, Bising usus normal, turgor kulit baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)
A Neonatus AtermP Asi/Pasi ad libitum
Termoregulasi
25 September 2012
S Gerak tangis cukup, ASI/PASI (+)O
Kepala : A I C D (-)P: 140x/menitT: 36 Oc RR : 40x/menitThorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, Bising usus normal, turgor kulit baikEkstremitas : akral hangat, edema (-), kuning (+)Genital : testis belum turun
31
A Neonatus AtermP Asi/Pasi ad libitum
TermoregulasiCek bilirubin :
- Bilirubin direct 0,71- Bilirubin indirect 12,71- Bilirubin total 13,42
Fototerapi 1x24 jam
26 September 2012
S Gerak tangis cukup, ASI/PASI (+), BAB/BAK (+/+)O
Kepala : A I C D (-)P: 140x/menitT: 36 Oc RR : 40x/menitThorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, Bising usus normal, turgor kulit baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)
A Neonatus Aterm + hiperbilirubinemiaP Asi/Pasi ad libitum
TermoregulasiFototerapi 1x24 jam
Tanggal 26 September 2012
Jam 17.30 lapor hasil bilirubin direct : 0,92
Bilirubin indirect : 13,5
Advice : fototerapi lanjut
27 September 2012
32
S Gerak tangis cukup, ASI/PASI (+)O BB : 3200 gr
Kepala : A I C D (-)P: 140x/menitT: 36 Oc RR : 40x/menitThorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, Bising usus normal, turgor kulit baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)
A Neonatus Aterm +hiperbilirubinemiaP Asi/Pasi ad libitum
TermoregulasiFototerapi 1x24 jam
33
BY mutmainnah
No. Rekam Medis : 23.11.074440
Masuk tanggal : 19 September 2012
Keluar tanggal : 21 September 2012
Diagnose Medis : BBLR + Neonatus Aterm
Terapi : apialis 1x 0,3 oral
Tanggal 19 September 2012
S Lahir secara SC jam 16.00, jenis kelamin laki-laki, BB: 2400 gr, PB : 46 cm, LK/LD : 32/29, AS : 8/9/10, anus (+), cacat (-). AK : jernih.
Jam 16.30Bayi pindahan dari anggrek dengan BBLR, BB: 2400 gr, menangis (+), GDA: 100 gr/dl
O Kepala : A I C D (-)Thorax : retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal Pulmo : vesikuler (+/+) Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-)Abdomen : supel, Bising usus normal, turgor kulit baikEkstremitas : akral hangat, edema (-)
A BBLR + Neonatus AtermP Asi/Pasi ad libitum
termoregulasi
Tanggal 20 September 2012
S Menangis kuat, muntah (-), MPASI 1 sdm/30 ml, BAB/BAK (+/+)O P : 126X/menit T : 36,4 OC
RR : 30X/menit BB : 2400 grKepala : A I C D (-)Thorax : simetris, retraksi (-) Cor : Bj 1 Bj2 normal