IX. CATATAN PERKEMBANGAN (FOLLOW UP)
Tanggal : 20 Agustus 2014S : sesak napas sejak 3 bulan yang lalu
dan dirasa makin berat 3 hari terakhir, terutama saat batuk. Batuk
berdahak warna kuning kehijauan Nyeri dada kiri, bertambah saat
batuk. Berkeringat banyak saat malam hari. Demam (-).O : KU :
tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis TTV: TD 130/70 mmHg,
nadi 100x/menit nafas 32x/menit, suhu 36,6C Paru: perkusi thoraks
redup -/+, Suara nafas vesikuler +/, Ronkhi -/+A: Observasi dispneu
dan chest pain ec suspek tb paru dengan efusi pleura sinistraP:
Terapi : - infus RL 20tpm - spironolactone 1 0 0 - injeksi
cefotaxim 1gr/12 jam Plan: - laboratorium darah rutin, SGOT, SGPT,
ureum, kreatinin, LED - Sputum BTA
Tanggal : 22 Agustus 2014S : Batuk berdahak kuning kehijauan
(+). Nyeri dada dan sesak napas (+). Keringat malam hari (+).O : KU
: tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis TTV: TD 90/50 mmHg,
nadi 96x/menit nafas 20x/menit, suhu 36,5C Paru: perkusi thoraks
redup -/+, Suara nafas vesikuler +/, Ronkhi -/+ Proof susp. Efusi
pleura : cairan (-) infiltrate (+)A: - TB paru BTA (+) - Pneumonia
dengan sepsisP: Terapi : - O2 3L/mnt - infus RL 20tpm - injeksi
streptomycin 750mg (im) - injeksi metil prednisolone 62,5 / 12 jam
- injeksi cefotaxim 1gr/12 jam - injeksi azithromycin 500mg/hari -
spironolactone 1 0 0 - erdomex 2x1 - ethambutol 1x2 - curcuma
3x1
Tanggal : 23 Agustus 2014S : Batuk berdahak kuning kehijauan
(+). Nyeri dada dan sesak napas (10 BTA dalam 1 lapang pandang,
disebut +++ (3+)Pemeriksaan biakan kuman:Pemeriksaan biakan
M.tuberculosis dengan metode konvensional ialah dengan cara : - Egg
base media: Lowenstein-Jensen (dianjurkan), Ogawa, Kudoh - Agar
base media : Middle brookMelakukan biakan dimaksudkan untuk
mendapatkan diagnosis pasti, dan dapat mendeteksi Mycobacterium
tuberculosis dan juga Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT).
Untuk mendeteksi MOTT dapat digunakan beberapa cara, baik dengan
melihat cepatnya pertumbuhan, menggunakan uji nikotinamid, uji
niasin maupun pencampuran dengan cyanogen bromide serta melihat
pigmen yang timbul.Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas
indikasi: foto lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada
pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran
bermacam-macam bentuk (multiform). Gambaran radiologi yang
dicurigai sebagai lesi TB aktif :
- Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior
lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah - Kaviti, terutama
lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau
nodular - Bayangan bercak milier - Efusi pleura unilateral
(umumnya) atau bilateral (jarang)
Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif - Fibrotik -
Kalsifikasi - Schwarte atau penebalan pleura
Luluh paru (destroyed Lung ) :
-Gambaran radiologi yang menunjukkan kerusakan jaringan paru
yang berat, biasanya secara klinis disebut luluh paru . Gambaran
radiologi luluh paru terdiri dari atelektasis, ektasis/ multikaviti
dan fibrosis parenkim paru. Sulit untuk menilai aktiviti lesi atau
penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologi
tersebut.PENGOBATAN
Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase
intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat
yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan.
OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT)
Obat yang dipakai:
1.Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah:
INH Rifampisin Pirazinamid Streptomisin Etambutol
2.Jenis obat tambahan lainnya (lini 2)
Kanamisin Amikasin Kuinolon Obat lain masih dalam penelitian
yaitu makrolid dan amoksilin + asam klavulanat
Kemasan
- Obat tunggal, Obat disajikan secara terpisah, masing-masing
INH, rifampisin, pirazinamid dan etambutol.- Obat kombinasi dosis
tetap (Fixed Dose Combination FDC) Kombinasi dosis tetap ini
terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu tablet
Dosis OAT
ObatDosis(Mg/KgBB/Hari)Dosis yg dianjurkanDosisMaks (mg)Dosis
(mg) / berat badan (kg)
Harian (mg/ kgBB / hari)Intermitten (mg/Kg/BB/kali)<
4040-60>60
R8-121010600300450600
H4-6510300150300450
Z20-30253575010001500
E15-20153075010001500
S15-1815151000Sesuai BB7501000
Tabel. Dosis obat antituberkulosis kombinasi dosis tetapFase
intensifFase lanjutan
2 bulan4 bulan
BBHarianHarian3x/mingguHarian3x/minggu
RHZE150/75/400/275RHZ150/75/400RHZ150/150/500RH150/75RH150/150
30-3738-5455-70>7123452345234523452345
PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS
Kategori KasusPaduan obat yang diajurkanKeterangan
I- TB paru BTA +, BTA - , lesi luas 2 RHZE / 4 RH atau2 RHZE / 6
HE*2RHZE / 4R3H3
II- Kambuh- Gagal pengobatan-RHZES / 1RHZE / sesuai hasil uji
resistensi atau 2RHZES / 1RHZE / 5 RHE-3-6 kanamisin, ofloksasin,
etionamid, sikloserin / 15-18 ofloksasin, etionamid, sikloserin
atau 2RHZES / 1RHZE / 5RHEBila streptomisin alergi, dapat diganti
kanamisin
II- TB paru putus berobatSesuai lama pengobatan sebelumnya, lama
berhenti minum obat dan keadaan klinis, bakteriologi dan radiologi
saat ini (lihat uraiannya) atau *2RHZES / 1RHZE / 5R3H3E3
III-TB paru BTA neg. lesi minimal2 RHZE / 4 RH atau 6 RHE
atau*2RHZE /4 R3H3
IV- KronikRHZES / sesuai hasil uji resistensi (minimal OAT yang
sensitif) + obat lini 2 (pengobatan minimal 18 bulan)
IV- MDR TBSesuai uji resistensi + OAT lini 2 atau H seumur
hidup
Catatan : * Obat yang disediakan oleh Program Nasional TB
EFEK SAMPING OAT
Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa
efek samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping,
oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping
sangat penting dilakukan selama pengobatan.Efek samping yang
terjadi dapat ringan atau berat (terlihat pada tabel 4), bila efek
samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simptomatis maka
pemberian OAT dapat dilanjutkan.
Tabel. Efek samping OAT dan Penatalaksanaannya
Efek samping Kemungkinan PenyebabTatalaksana
Minor OAT diteruskan
Tidak nafsu makan, mual, sakit perutRifampisinObat diminum malam
sebelum tidur
Nyeri sendiPyrazinamidBeri aspirin /allopurinol
Kesemutan s/d rasa terbakar di kakiINHBeri vitamin B6
(piridoksin) 1 x 100 mg perhari
Warna kemerahan pada air seniRifampisinBeri penjelasan, tidak
perlu diberi apa-apa
Mayor Hentikan obat
Gatal dan kemerahan pada kulitSemua jenis OATBeri antihistamin
dan dievaluasi ketat
TuliStreptomisinStreptomisin dihentikan
Gangguan keseimbangan (vertigo dan
nistagmus)StreptomisinStreptomisin dihentikan
Ikterik / Hepatitis Imbas Obat (penyebab lain
disingkirkan)Sebagian besar OATHentikan semua OAT sampai ikterik
menghilang dan boleh diberikan hepatoprotektor
Muntah dan confusion (suspected drug-induced pre-icteric
hepatitis)Sebagian besar OATHentikan semua OAT dan lakukan uji
fungsi hati
Gangguan penglihatanEtambutolHentikan etambutol
Kelainan sistemik, termasuk syok dan purpura RifampisinHentikan
rifampisin
PENGOBATAN SUPORTIF / SIMPTOMATIK
Pada pengobatan pasien TB perlu diperhatikan keadaan klinisnya.
Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat, pasien dapat
dibeikan rawat jalan. Selain OAT kadang perlu pengobatan tambahan
atau suportif/simptomatis untuk meningkatkan daya tahan tubuh atau
mengatasi gejala/keluhan.1. Pasien rawat jalan a. Makan makanan
yang bergizi, bila dianggap perlu dapat diberikan vitamin tambahan
(pada prinsipnya tidak ada larangan makanan untuk pasien
tuberkulosis, kecuali untuk penyakit komorbidnya) b. Bila demam
dapat diberikan obat penurun panas/demam c. Bila perlu dapat
diberikan obat untuk mengatasi gejala batuk, sesak napas atau
keluhan lain.2.Pasien rawat inap Indikasi rawat inap : TB paru
disertai keadaan/komplikasi sbb : - Batuk darah masif - Keadaan
umum buruk - Pneumotoraks - Empiema - Efusi pleura masif /
bilateral - Sesak napas berat (bukan karena efusi pleura) TB di
luar paru yang mengancam jiwa : - TB paru milier - Meningitis
TB
EVALUASI PENGOBATAN
Evaluasi pasien meliputi evaluasi klinis, bakteriologi,
radiologi, dan efek samping obat, serta evaluasi keteraturan
berobat.Evaluasi klinik- Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1
bulan pertama pengobatan selanjutnya setiap 1 bulan- Evaluasi :
respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada
tidaknya komplikasi penyakit- Evaluasi klinis meliputi keluhan ,
berat badan, pemeriksaan fisis.
Evaluasi bakteriologik (0 - 2 - 6 /9 bulan pengobatan) Tujuan
untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak Pemeriksaan &
evaluasi pemeriksaan mikroskopik - Sebelum pengobatan dimulai -
Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif) - Pada akhir
pengobatan Bila ada fasiliti biakan : dilakukan pemeriksaan biakan
dan uji resistensi
Evaluasi radiologik (0 - 2 6/9 bulan pengobatan)Pemeriksaan dan
evaluasi foto toraks dilakukan pada:- Sebelum pengobatan- Setelah 2
bulan pengobatan (kecuali pada kasus yang juga dipikirkan
kemungkinan keganasan dapat dilakukan 1 bulan pengobatan) - Pada
akhir pengobatan
Evalusi keteraturan berobat- Yang tidak kalah pentingnya adalah
evaluasi keteraturan berobat dan diminum / tidaknya obat tersebut.
Dalam hal ini maka sangat penting penyuluhan atau pendidikan
mengenai penyakit dan keteraturan berobat. Penyuluhan atau
pendidikan dapat diberikan kepada pasien, keluarga dan
lingkungannya.- Ketidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya
masalah resistensi.
Kriteria Sembuh- BTA mikroskopis negatif dua kali (pada akhir
fase intensif dan akhir pengobatan) dan telah mendapatkan
pengobatan yang adekuat- Pada foto toraks, gambaran radiologi
serial tetap sama/ perbaikan- Bila ada fasiliti biakan, maka
kriteria ditambah biakan negatif
Evaluasi pasien yang telah sembuhPasien TB yang telah dinyatakan
sembuh sebaiknya tetap dievaluasi minimal dalam 2 tahun pertama
setelah sembuh, hal ini dimaksudkan untuk mengetahui kekambuhan.
Hal yang dievaluasi adalah mikroskopis BTA dahak dan foto toraks.
Mikroskopis BTA dahak 3,6,12 dan 24 bulan (sesuai indikasi/bila ada
gejala) setelah dinyatakan sembuh. Evaluasi foto toraks 6, 12, 24
bulan setelah dinyatakan sembuh (bila ada kecurigaan TB
kambuh).
B. PNEUMONIASecara kinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu
peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri,
virus, jamur, parasit). Pneumonia yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk. Sedangkan peradangan
paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia, radiasi,
aspirasi bahan toksik, obat-obatan dan lain-lain) disebut
pneumonitis.ETIOLOGI Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam
mikroorganisme, yaitu bakteri, virus, jamur dan protozoa. Dari
kepustakaan pneumonia komuniti yang diderita oleh masyarakat luar
negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif, sedangkan pneumonia
di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif sedangkan
pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob.
Akhir-akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan
bahwa bakteri yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita
pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif.PATOGENESISDalam
keadaan sehat, tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru.
Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru. Apabila
terjadi ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme
dapat berkembang biak dan menimbulkan penyakit. Resiko infeksi di
paru sangat tergantung pada kemampuan mikroorganisme untuk sampai
dan merusak permukaan epitel saluran napas. Ada beberapa cara
mikroorganisme mencapai permukaan :1. Inokulasi langsung2.
Penyebaran melalui pembuluh darah3. Inhalasi bahan aerosol4.
Kolonisasi dipermukaan mukosaDari keempat cara tersebut diatas yang
terbanyak adalah secara Kolonisasi. Secara inhalasi terjadi pada
infeksi virus, mikroorganisme atipikal, mikrobakteria atau jamur.
Kebanyakan bakteri dengan ukuran 0,5 -2,0 m melalui udara dapat
mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi
proses infeksi. Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas
(hidung, orofaring) kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas
bawah dan terjadi inokulasi mikroorganisme, hal ini merupakan
permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi paru. Aspirasi dari
sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal waktu
tidur (50 %) juga pada keadaan penurunan kesadaran, peminum alkohol
dan pemakai obat (drug abuse).Sekresi orofaring mengandung
konsentrasi bakteri yang tinggi 10 8-10/ml, sehingga aspirasi dari
sebagian kecil sekret (0,001 - 1,1 ml) dapat memberikan titer
inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia. Pada pneumonia
mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi.
Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas
sama dengan di saluran napas bagian bawah, akan tetapi pada
beberapa penelitian tidak di temukan jenis mikroorganisme yang
sama.PATOLOGIBasil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam
alveoli menyebabkan reaksi radang berupa edema seluruh alveoli
disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN dan diapedesis eritrosit
sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum terbentuknya
antibodi. Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan
dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik
mengelilingi bakteri tersebut kemudian dimakan. Pada waktu terjadi
peperangan antara host dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada
daerah parasitik terset yaitu :1. Zona luar : alveoli yang tersisi
dengan bakteri dan cairan edema.2. Zona permulaan konsolidasi :
terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel darah merah.3. Zona
konsolidasi yang luas : daerah tempat terjadi fagositosis yang
aktif dengan jumlah PMN yang banyak.4. Zona resolusiE : daerah
tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri yang mati, leukosit
dan alveolar makrofag.Red hepatization ialah daerah perifer yang
terdapat edema dan perdarahan 'Gray hepatization' ialah konsolodasi
yang luas.KLASIFIKASI PNEUMONIA 1. Berdasarkan klinis dan
epideologis :a.Pneumonia komuniti (community-acquired
pneumonia)b.Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia /
nosocomial pneumonia)c.Pneumonia aspirasid.Pneumonia pada penderita
Immunocompromised2. Berdasarkan bakteri penyebab a.Pneumonia
bakterial / tipikal. Dapat terjadi pada semua usia. Beberapa
bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka, misalnya
Klebsiella pada penderita alkoholik, Staphyllococcus pada penderita
pasca infeksi influenza.b.Pneumonia atipikal, disebabkan
Mycoplasma, Legionella dan Chlamydiac.Pneumonia virusd.Pneumonia
jamur sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutama pada
penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)3. Berdasarkan
predileksi infeksi a.Pneumonia lobaris. Sering pada pneumania
bakterial, jarang pada bayi dan orang tua. Pneumonia yang terjadi
pada satu lobus atau segmen kemungkinan sekunder disebabkan oleh
obstruksi bronkus misalnya : pada aspirasi benda asing atau proses
keganasanb.Bronkopneumonia. Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat
pada lapangan paru. Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus.
Sering pada bayi dan orang tua. Jarang dihubungkan dengan obstruksi
bronkusc.Pneumonia interstisialDIAGNOSIS 1. Gambaran
klinisa.AnamnesisGambaran klinik biasanya ditandai dengan demam,
menggigil, suhu tubuh meningkat dapat melebihi 40C, batuk dengan
dahak mukoid atau purulen kadang-kadang disertai darah, sesak napas
dan nyeri dada.b.Pemeriksaan fisikTemuan pemeriksaan fisis dada
tergantung dari luas lesi di paru. Pada inspeksi dapat terlihat
bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas, pasa palpasi fremitus
dapat mengeras, pada perkusi redup, pada auskultasi terdengar suara
napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki
basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium
resolusi.2. Pemeriksaan penunjanga.Gambaran radiologisFoto toraks
(PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk menegakkan
diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan " air broncogram", penyebab bronkogenik dan
interstisial serta gambaran kaviti. Foto toraks saja tidak dapat
secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya merupakan petunjuk
ke arah diagnosis etiologi, misalnya gambaran pneumonia lobaris
tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat
mengenai beberapa lobus.b.Pemeriksaan labolatoriumPada pemeriksaan
labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit, biasanya lebih
dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan pada hitungan
jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi
peningkatan LED. Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan
pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Kultur darah dapat
positif pada 20-25% penderita yang tidak diobati. Analisis gas
darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia, pada stadium lanjut
dapat terjadi asidosis respiratorik.PENGOBATANPengobatan terdiri
atas antibiotik dan pengobatan suportif. Pemberian antibiotik pada
penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme dan
hasil uji kepekaannya, akan tetapi karena beberapa alasan yaitu :1.
penyakit yang berat dapat mengancam jiwa 2. bakteri patogen yang
berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab pneumonia. 3. hasil
pembiakan bakteri memerlukan waktu. maka pada penderita pneumonia
dapat diberikan terapi secara empiris. Secara umum pemilihan
antibiotik berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat
sebagai berikut :Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
Golongan Penisilin TMP-SMZ MakrolidPenisilin resisten Streptococcus
pneumoniae (PRSP) Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
Sefotaksim, Seftriakson dosis tinggi Marolid baru dosis tinggi
Fluorokuinolon respirasiPseudomonas aeruginosa Aminoglikosid
Seftazidim, Sefoperason, Sefepim Tikarsilin, Piperasilin Karbapenem
: Meropenem, Imipenem Siprofloksasin, LevofloksasinHemophilus
influenzae TMP-SMZ Azitromisin Sefalosporin gen. 2 atau 3
Fluorokuinolon respirasiMycoplasma pneumoniae Doksisiklin Makrolid
FluorokuinolonFluorokuinolon KOMPLIKASIKomplikasi yang dapat
terjadi yaitu efusi pleura, empyema, abses paru, pneumothoraks,
gagal napas dan sepsis.
XI. DAFTAR PUSTAKA
1.1. WHO Tuberculosis Fact Sheet no. 104. Available at:
http//www.who.Tuberculosis.htm. Accesed on March 3, 2004.
2.2.Global tuberculosis control. WHO Report, 2003.
3.Rasjid R. Patofisiologi dan diagnostik tuberkulosis paru.
Dalam: Yusuf A, 3.Tjokronegoro A. Tuberkulosis paru pedoman
penataan diagnostik dan terapi. Jakarta, Balai Penerbit FKUI,
1985:1-11.
4.4. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis, eds 9.
Jakarta, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2005.5. Aditama
TY, Luthni E. Buku petunjuk teknik pemeriksaan laboratorium
tuberkulosis, eds 2. Jakarta, Laboratoirum Mikrobiologi RS
Persahabatan dan WHO Center for Tuberculosis, 2002.6. American
Thoracic Society Workshop. Rapid diagnostic test for tuberculosis.
Am J Respir Crit Care Med, 1997;155:1804-14.7. Netter FH.
Respiratory system. In: Divertie MB, Brass A. The Ciba colletion of
medical illustrations. CIBA Pharmaceuticals Company, 1979:189.8.
American thoracic society. Guidelines for management of adults with
community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity,
antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit.Care Med
2001; 163: 1730-54. 9. Barlett JG, Dowell SF, Mondell LA, File TM,
Mushor DM, Fine MJ. Practice guidelines for management
community-acquiredd pneumonia in adults. Clin infect Dis 2000; 31:
347-8210. Hadiarto M, Anwar Y, Priyanti ZS, Zubedah T.Protekt study
an International antimikrobial survailance study in community
acquired respiratory tract (Carti) pathogens.2000-2001
43