ESTUD PRELIM 1

FECHA DE INICIO:I- DATOS PERSONALES del PACIENTEI-1.1 Apellido PaternoI-1.2 Apellido MaternoI-1.3 NombresI-2. Documento de IdentidadI-3. NacionalidadI-4. RadicaciónI-4.1 SíI-4.2 NoI-5. Fecha Nacim.I-6. EdadI-7. Historia ClínicaI-8. Fecha de InternaciónI-9. SalaI-10. CamaI-11. Identidad de GéneroI-11.1 HombreI-11.2 MujerI-11.3 Trav/TransI-12. Estado civilI-13. Nivel de InstrucciónI-14. OcupaciónI-15. Obra Social / I-16. Nº de AfiliadoI-17. DomicilioI-17.1 Calle y Nº (Referencias):I-17.2 Localidad:I-17.3 Departamento:I-17.4 Provincia:I-17.5 Teléfono:I-18. Domicilio AlternativoI-18.1 Calle y Nº (Referencias):I-18.2 Localidad:I-18.3 Departamento:I-18.4 Provincia:I-18.5 Teléfono:I-19. Médico Tratante:I-20. Diagnóstico Médico I-20.1 ¿Algún familiar conoce su diagnóstico? I-20.1.1 Si: I-20.1.2 No: I-20.1.3 Por qué?II- GRUPO FAMILIARII-1. Grupo Familiar Convivi (Incluir al co-sujeto , y los demás integrantes sean familiares sanguíneos o no)

II-1.1 Apellido y NombreII-1.2 VínculoII-1.3 EdadII-1.4 Estado CivilII-1.5 Ocupación actualII-1.6 Profesión/ OficioII-1.7 IngresosII-1.8 SaludII-2. Grupo Familiar No ConvivienteII-2.1 Apellido y nombreII-2.2 VínculoII-2.3 EdadII-2.4 Estado Civil II-2.5 A cargoII-2.6 Ocupación/oficioII-2.7 ObservacionesIII- ESTRUCTURA Y DINÁMICA FAMILIARIII-1. Genograma:III-2. Relaciones Familiares: (con respecto al paciente):III-2.1 Tipo: (¿Entre Quienes?)III-2.1.1 FusionadosIII-2.1.2 UnidosIII-2.1.3 Pobre o conflictivoIII-2.1.4 Unidos y conflictivosIII-2.1.5 DistantesIII-2.1.6 Apartados y separadosIII-3. Relaciones del grupo familiar: (Según el entrevistado) III-3.1 Muy BuenaIII-3.2 BuenaIII-3.3 RegularIII-3.4 MalaIII-4. Funcionamiento Familiar:III-4.1 NormofucionalIII-4.2 Crisis FamiliarIII-4.3 Disfunción FamiliarIII-4.4 Adaptación PatológicaIII-5. Relación del Grupo Familiar con la Red Comunitaria:III-5.1 InstituciónIII-5.1.1 EscuelaIII-5.1.2 Unión VecinalIII-5.1.3 Centro de SaludIII-5.1.4 HospitalIII-5.1.5 Comedor ComunitarioIII-5.1.6 GuarderíaIII-5.1.7 ONG (OSC)

III-5.1.8 MunicipioIII-5.1.9 Programas EspecialesIII-5.1.10 IglesiasIII-5.1.11 JuzgadoIII-5.1.12 ClubesIII-5.1.13 OtrosIII-6.1 SiempreIII-6.2 A vecesIII-6.3 NuncaIII-6.4 ObservacionesIV- VIVIENDAIV-1. UbicaciónIV-1.1 UrbanaIV-1.2 RuralIV-2. Tipo:IV-2.1 CasaIV-2.2 DepartamentoIV-2.3 InquilinatoIV-2.4 CasillaIV-2.5 RanchoIV-2.6 Otro:IV-3. TenenciaIV-3.1 PropiaIV-3.2 AlquiladaIV-3.3 PrestadaIV-3.4 TransitoriaIV-3.5 AdjudicadaIV-3.6 Terreno FiscalIV-3.7 OtrasIV-4. CondicionesIV-4.1 Antisísmica:IV-4.2 Adobe:IV-4.3 Mixta:IV-4.4 Otros:IV-5. Déficit HabitacionalIV-5.1 PrecariedadIV-5.1.1 Por Hogar IV-5.1.1.1 N° de Hogar x Vivienda:IV-5.1.2 Por CuartoIV-5.1.2.1 Semicrítico:IV-5.1.2.2 Crítico:IV-5.1.3 Por CamaIV-5.2 Hacinamiento:IV-5.2.1 Nº Dormitorios:IV-5.2.2 Nº Ambientes:

IV-5.2.3 Si:IV-5.2.4 No:IV-5.2.5 Apta:IV-6. ServiciosIV-6.1 AguaIV-6.1.1 Red PúblicaIV-6.1.2 Tanque de Agua MunicipalIV-6.1.3 Agua de RiegoIV-6.1.4 AljibeIV-6.1.5 Otras (especificar)IV-6.2 ElectricidadIV-6.3 Eliminación de escretasIV-6.3.1 Cloacas:IV-6.3.2 Pozo SépticoIV-6.4 Calefacción:IV-6.4.1 Gas IV-6.4.1.1 EnvasadoIV-6.4.1.2 De redIV-6.4.1.3 Otras (especificar)IV-7. Características de la ViviendaIV-7.1 Baño:IV-7.1.1 InstaladoIV-7.1.2 Semi- InstaladoIV-7.1.3 Sin InstalarIV-7.1.4 InternoIV-7.1.5 ExternoIV-7.1.6 ExclusivoIV-7.1.7 CompartidoIV-7.1.8 Sin BañoIV-7.2 Cocina:IV-7.2.1 InternaIV-7.2.2 ExternaIV-7.2.3 CompletaIV-7.2.4 IncompletaIV-7.2.5 ExclusivoIV-7.2.6 CompartidoIV-7.3 Pisos:IV-7.3.1 BaldosaIV-7.3.2 CementoIV-7.3.3 TierraIV-7.4 Techo:IV-7.4.1 LosaIV-7.4.2 ChapaIV-7.4.3 CañaIV-7.4.4 Tejas

IV-7.4.5 OtrosIV-8. Características de la Zona:V – SALUDV-1. Tipo de TratamientoV-1.1 Supervisado:V-1.2 Auto administrado:V-2. Motivo de consultaV-2.1 Sintomático:V-2.2 Contacto:V-2.3 Examen de Salud:V-3. Tratamiento PrevioV-3.1 Sin Tatamiento Previo:V-3.2 Con Tratamiento Previo Completo;V-3.3 Con Tratamiento Previo Incompleto:V-4. Código:V-5. Ficha Social Nº:V-6. Al momento de la entrevista, lo acompaña alguien? Quién?V-7. Estudios Médicos Realizados (Examen de contacto)V-8. ¿Dónde realiza la 1º Consulta Médica? ¿A qué efectores de Salud ha concurrido previamente?VI- DIAGNOSTICO SOCIAL PRESUNTIVOVII- REHABILITACIÓN:VII-1. Diagnóstico Fisiátrico:VII-2. Ha realizado Rehabilitación antes?VII-3. Expectativas:VII-4. Qué actividades realiza solo?VII-5. Qué actividades son las que realiza con ayuda de otros? (y con quienes):VII-6. Qué cosas hace en su tiempo libre?VII-7. Qué le gustaría poder hacer?VII-8. Cuándo Necesita Ayuda, o se siente mal, a quien se la solicita:VII-9. Barreras Arquitectónicas: Se encuentra su vivienda adecuada a las nuevas necesidades del sujeto? (pasador de mano, barandas para que se apoye, rampas, espacio amplio para silla de ruedas, etc.)VII-10. Cuenta con familiares, amigos, instituciones, vecinos u otros para el traslado y/o cuidado del sujeto?VII-11. Cómo se traslada al Servicio? (tiene automóvil, se traslada en colectivo, taxi, quien lo acompaña?VII-12. Soluciones Intentadas:VII-12.1 Silla de RuedasVII-12.2 Certificado de DiscapacidadVII-12.3 Pensión VII-12.4 AbonosVII-12.5 TrasladosVII-12.6 Otras

(Incluir al co-sujeto , y los demás integrantes sean familiares sanguíneos o no)

V-8. ¿Dónde realiza la 1º Consulta Médica? ¿A qué efectores de Salud ha concurrido previamente?

VII-5. Qué actividades son las que realiza con ayuda de otros? (y con quienes):

VII-9. Barreras Arquitectónicas: Se encuentra su vivienda adecuada a las nuevas necesidades del sujeto? (pasador de mano, barandas para que se apoye, rampas, espacio amplio para silla de ruedas, etc.)VII-10. Cuenta con familiares, amigos, instituciones, vecinos u otros para el traslado y/o cuidado del sujeto?VII-11. Cómo se traslada al Servicio? (tiene automóvil, se traslada en colectivo, taxi, quien lo acompaña?

VII-9. Barreras Arquitectónicas: Se encuentra su vivienda adecuada a las nuevas necesidades del sujeto? (pasador de mano, barandas para que se apoye, rampas, espacio amplio para silla de ruedas, etc.)

Nº DE ORDEN

1 2/3/2014 BUSTOS PUGLIO SERGIO HUGO

FECHA DE

INICIO:

I- DATOS PERSONALES

del PACIENTE

I-1.1 Apellido Paterno

I-1.2 Apellido Materno

I-1.3

Nombres

I-4.1 Sí I-4.2 No I-6. Edad

11,582,268 ARG 7/18/1955 58

I-2. Documento

de Identidad

I-3. Nacionalid

ad

I-4.

Radicación

I-5. Fecha

Nacim.

I-9. Sala I-10. Cama

152,984 X X

I-7. Historia Clínica

I-8. Fecha de

Internación

I-11. Identidad de Género

I-11.1

Hombre

PRIM. COMPLALBAÑIL X CTA PPIA

I-11.2

Mujer

I-11.3

Trav/Trans

I-12. Estado

civil

I-13. Nivel de

Instrucción

I-14.

Ocupación

I-15. Obra

Social / SEPARADO DE

HECHO

JESUS SERNA 546 MAIPU MENDOZA 155923218

I-16. Nº de

Afiliado

I-17.

Domicilio

I-17.1 Calle y Nº

(Referencias):

I-17.2

Localidad:

I-17.3 Departamen

to:

I-17.4

Provincia:

I-17.5

Teléfono:

DRA. MERCANTE

I-18. Domicilio

Alternativo

I-18.1 Calle y Nº

(Referencias):

I-18.2

Localidad:

I-18.3 Departamen

to:

I-18.4

Provincia:

I-18.5

Teléfono:

DRA. MERCANTEHEMIPARESIA FBC IZQUIERDA

I-19. Médico

Tratante:

I-20. Diagnóstico Médico

I-20.1 ¿Algún familiar conoce su diagnóstico?

I-20.1.1

Si:

I-20.1.2

No:

I-20.1.3

Por qué?

II- GRUPO

FAMILIAR

II-1. Grupo

Familiar Convivient

e

II-1.1 Apellido y

Nombre

II-1.2

Vínculo

II-1.3

Edad

II-1.4 Estado

Civil

II-1.5 Ocupación actual

II-1.6 Profesión/

Oficio

II-1.7

Ingresos

II-1.8

Salud

II-2. Grupo

Familiar No

Conviviente

II-2.1 Apellido y

nombre

II-2.2

Vínculo

II-2.3

Edad

II-2.4 Estado Civil

II-2.5 A

cargo

II-2.6 Ocupación/ofi

cio

II-2.7 Observacio

nes

III- ESTRUCTURA Y DINÁMICA FAMILIAR III-1.

Genograma:

III-2. Relaciones Familiares

: (con respecto

al paciente):

III-2.1 Tipo: (¿Entre

Quienes?)

III-2.1.1

Fusionados

III-2.1.2

Unidos

III-2.1.3 Pobre o

conflictivo

III-2.1.4 Unidos y

conflictivos

III-2.1.5

Distantes

III-2.1.6 Apartados

y separados

III-3. Relaciones del grupo familiar: (Según el entrevista

do)

III-3.1

Muy Buena

III-3.2

Buena

III-3.3

Regular

III-3.4

Mala

III-4. Funcionami

ento Familiar:

III-4.1 Normofucio

nal

III-4.2 Crisis

Familiar

III-4.3 Disfunción Familiar

III-4.4 Adaptación Patológica

III-5. Relación del Grupo Familiar

con la Red Comunitari

a:

III-5.1 Institució

n

III-5.1.1

Escuela

III-5.1.2 Unión

Vecinal

III-5.1.3 Centro de

Salud

III-5.1.4

Hospital

III-5.1.5 Comedor

Comunitario

III-5.1.6

Guardería

III-5.1.7

ONG (OSC)

III-5.1.8

Municipio

III-5.1.9 Programas Especiales

III-5.1.10

Iglesias

III-5.1.11

Juzgado

III-5.1.12

Clubes

III-5.1.13

Otros

III-6.1

Siempre

III-6.2 A

veces

III-6.3

Nunca

III-6.4 Observacio

nes

IV- VIVIENDA IV-1.

Ubicación

IV-1.1

Urbana

IV-1.2

Rural

IV-2.

Tipo:

IV-2.1

Casa

IV-2.2 Departamen

to

IV-2.3 Inquilinat

o

IV-2.4

Casilla

IV-2.5

Rancho

IV-2.6

Otro:

IV-3.

Tenencia

IV-3.1

Propia

IV-3.2

Alquilada

IV-3.3

Prestada

IV-3.4 Transitori

a

IV-3.5

Adjudicada

IV-3.6 Terreno Fiscal

IV-3.7

Otras

IV-4. Condicione

s

IV-4.1 Antisísmic

a:

IV-4.2

Adobe:

IV-4.3

Mixta:

IV-4.4

Otros:

IV-5. Déficit

Habitacional

IV-5.1 Precarieda

d

IV-5.1.1

Por Hogar

IV-5.1.1.1 N° de

Hogar x Vivienda:

IV-5.1.2

Por Cuarto

IV-5.1.2.1 Semicrític

o:

IV-5.1.2.2

Crítico:

IV-5.1.3

Por Cama

IV-5.2 Hacinamien

to:

IV-5.2.1 Nº

Dormitorios:

IV-5.2.2 Nº

Ambientes:

IV-5.2.3

Si:

IV-5.2.4

No:

IV-5.2.5

Apta:

IV-6.

Servicios

IV-6.1

Agua

IV-6.1.1 Red

Pública

IV-6.1.2 Tanque de

Agua Municipal

IV-6.1.3 Agua de Riego

IV-6.1.4

Aljibe

IV-6.1.5 Otras

(especificar)

IV-6.2 Electricid

ad

IV-6.3 Eliminació

n de escretas

IV-6.3.1

Cloacas:

IV-6.3.2 Pozo

Séptico

IV-6.4 Calefacció

n:

IV-6.4.1

Gas

IV-6.4.1.1

Envasado

IV-6.4.1.2

De red

IV-6.4.1.3 Otras

(especificar)

IV-7. Características de

la Vivienda

IV-7.1

Baño:

IV-7.1.1

Instalado

IV-7.1.2 Semi-

Instalado

IV-7.1.3 Sin

Instalar

IV-7.1.4

Interno

IV-7.1.5

Externo

IV-7.1.6

Exclusivo

IV-7.1.7

Compartido

IV-7.1.8

Sin Baño

IV-7.2

Cocina:

IV-7.2.1

Interna

IV-7.2.2

Externa

IV-7.2.3

Completa

IV-7.2.4

Incompleta

IV-7.2.5

Exclusivo

IV-7.2.6

Compartido

IV-7.3

Pisos:

IV-7.3.1

Baldosa

IV-7.3.2

Cemento

IV-7.3.3

Tierra

IV-7.4

Techo:

IV-7.4.1

Losa

V – SALUDIV-7.4.2

Chapa

IV-7.4.3

Caña

IV-7.4.4

Tejas

IV-7.4.5

Otros

IV-8. Características de la Zona:

V-1. Tipo de

Tratamiento

V-1.1 Supervisad

o:

V-1.2 Auto administra

do:

V-2. Motivo de consulta

V-2.1 Sintomátic

o:

V-2.2

Contacto:

V-2.3 Examen de Salud:

V-3. Tratamiento Previo

V-3.1 Sin Tatamiento Previo:

V-3.2 Con Tratamiento Previo Completo;

V-3.3 Con Tratamiento Previo

Incompleto:

V-4.

Código:

V-5. Ficha

Social Nº:

V-6. Al momento de

la entrevista

, lo acompaña alguien? Quién?

V-7. Estudios Médicos

Realizados (Examen de contacto)

V-8. ¿Dónde

realiza la 1º

Consulta Médica? ¿A

qué efectores de Salud

ha concurrido previament

e?

VI- DIAGNOSTICO SOCIAL

PRESUNTIVO

VII- REHABILITA

CIÓN:

VII-1. Diagnóstic

o Fisiátrico

:

VII-2. Ha realizado Rehabilita

ción antes?

VII-3. Expectativ

as:

VII-4. Qué actividades realiza

solo?

VII-5. Qué actividades son las

que realiza

con ayuda de otros? (y con

quienes):

VII-6. Qué cosas hace

en su tiempo libre?

VII-7. Qué le

gustaría poder hacer?

VII-8. Cuándo Necesita Ayuda, o se siente mal, a quien se

la solicita:

VII-9. Barreras

Arquitectónicas: Se encuentra

su vivienda

adecuada a las nuevas necesidade

s del sujeto? (pasador de mano, barandas para que se apoye, rampas, espacio amplio

para silla de ruedas,

etc.)

VII-10. Cuenta con familiares, amigos, institucio

nes, vecinos u otros para

el traslado

y/o cuidado del

sujeto?

VII-11. Cómo se traslada

al Servicio? (tiene

automóvil, se

traslada en

colectivo, taxi,

quien lo acompaña?

VII-12. Soluciones Intentadas

:

VII-12.1 Silla de Ruedas

VII-12.2 Certificad

o de Discapacid

ad

VII-12.3

Pensión

VII-12.4

Abonos

VII-12.5

Traslados

VII-12.6

Otras

I-1.3 Nombres1 2/3/2014 BUSTOS PUGLIO SERGIO HUGO 11,582,268

FECHA DE INICIO:Nº DE

ORDEN

I-1.1 Apellido Paterno

I-1.2 Apellido Materno

I-2. Documento de Identidad

I-4. Radicación I-6. EdadI-4.1 Sí I-4.2 NoARG 7/18/1955 58 152,984 X

I-3. Nacionalidad

I-5. Fecha Nacim.

I-7. Historia Clínica

I-8. Fecha de Internación

I-9. Sala I-10. Cama I-11. Identidad de Género I-12. Estado civilI-11.1 HombrI-11.2 MujeI-11.3 TravX SEPARADO DE HECHO

I-14. OcupaciónPRIM. COMPL ALBAÑIL X CTA PPIA

I-13. Nivel de Instrucción

I-15. Obra Social /

I-16. Nº de Afiliado

I-17. DomicilioI-17.1 Calle y Nº (ReferenciI-17.2 LocalidaI-17.3 Departamento:

JESUS SERNA 546 MAIPU

I-17. Domicilio I-18.1 Calle y Nº (Referencias):I-17.4 ProvinciI-17.5 TeléfonoI-18.1 Calle y Nº (ReferenciI-18.2 Localida

MENDOZA 155923218

I-18.1 Calle y Nº (Referencias):I-18.3 Departamento:I-18.4 ProvinciI-18.5 Teléfono

DRA. MERCANTE

I-19. Médico Tratante:

HEMIPARESIA FBC IZQUIERDA

I-20. Diagnóstico Médico

I-20.1 ¿Algún familiar conoce su diagnóstico?

I-20.1.1 Si:

I-20.1.2 No:

I-20.1.3 Por qué?

II-1. GrupoII-1.1 ApelII-1.2 VíncII-1.3 EdadII-1.4 EstaII-1.5 OcupII-1.6 Prof

II-1.7 IngrII-1.8 Salud

II-2. GrupoII-2.1 ApelII-2.2 VíncII-2.3 EdadII-2.4 EstaII-2.5 A caII-2.6 Ocup

II-2.7 Observaciones

III- ESTRUCIII-1. GenoIII-2. RelaIII-2.1 TipIII-2.1.1 FIII-2.1.2 UIII-2.1.3 P

III-2.1.4 UIII-2.1.5 DIII-2.1.6 AIII-3. RelaIII-3.1 MuyIII-3.2 BueIII-3.3 Reg

III-3.4 MalIII-4. FuncIII-4.1 NorIII-4.2 CriIII-4.3 DisIII-4.4 AdaIII-5. Rela

III-5.1 InsIII-5.1.1 EIII-5.1.2 UIII-5.1.3 CIII-5.1.4 HIII-5.1.5 CIII-5.1.6 G

III-5.1.7 OIII-5.1.8 MIII-5.1.9 PIII-5.1.10 III-5.1.11 III-5.1.12 III-5.1.13

III-6.1 SieIII-6.2 A vIII-6.3 NunIII-6.4 Observaciones

IV- VIVIENDIV-1. UbicaIV-1.1 UrbaIV-1.2 RuraIV-2. Tipo:IV-2.1 CasaIV-2.2 Depa

IV-2.3 InquIV-2.4 CasiIV-2.5 RancIV-2.6 OtroIV-3. TenenIV-3.1 PropIV-3.2 Alqu

IV-3.3 PresIV-3.4 TranIV-3.5 AdjuIV-3.6 TerrIV-3.7 OtraIV-4. CondiIV-4.1 Anti

IV-4.2 AdobIV-4.3 MixtIV-4.4 OtroIV-5. DéficIV-5.1 PrecIV-5.1.1 PoIV-5.1.1.1

IV-5.1.2 PoIV-5.1.2.1 IV-5.1.2.2 IV-5.1.3 PoIV-5.2 HaciIV-5.2.1 NºIV-5.2.2 Nº

IV-5.2.3 SiIV-5.2.4 NoIV-5.2.5 ApIV-6. ServiIV-6.1 AguaIV-6.1.1 ReIV-6.1.2 Ta

IV-6.1.3 AgIV-6.1.4 AlIV-6.1.5 OtIV-6.2 ElecIV-6.3 ElimIV-6.3.1 ClIV-6.3.2 Po

IV-6.4 CaleIV-6.4.1 GaIV-6.4.1.1 IV-6.4.1.2 IV-6.4.1.3 IV-7. CaracIV-7.1 Baño

IV-7.1.1 InIV-7.1.2 SeIV-7.1.3 SiIV-7.1.4 InIV-7.1.5 ExIV-7.1.6 ExIV-7.1.7 Co

IV-7.1.8 SiIV-7.2 CociIV-7.2.1 InIV-7.2.2 ExIV-7.2.3 CoIV-7.2.4 InIV-7.2.5 Ex

IV-7.2.6 CoIV-7.3 PisoIV-7.3.1 BaIV-7.3.2 CeIV-7.3.3 TiIV-7.4 TechIV-7.4.1 Lo

IV-7.4.2 ChIV-7.4.3 CaIV-7.4.4 TeIV-7.4.5 OtIV-8. Características de la Zona:

IV-8. Características de la Zona:

V – SALUD V-1. Tipo dV-1.1 SuperV-1.2 Auto V-2. MotivoV-2.1 SintoV-2.2 Conta

V-2.3 ExameV-3. TratamV-3.1 Sin TV-3.2 Con TV-3.3 Con TV-4. CódigoV-5. Ficha

V-6. Al momV-7. EstudiV-8. ¿Dónde realiza la 1º Consulta Médica? ¿A qué efectores de Salud ha concurrido previamente?

V-8. ¿Dónde realiza la 1º Consulta Médica? ¿A qué efectores de Salud ha concurrido previamente?

VI- DIAGNOSTICO SOCIAL PRESUNTIVO

VII- REHABIVII-1. DiagVII-2. Ha rVII-3. ExpeVII-4. Qué VII-5. Qué VII-6. Qué

VII-7. Qué VII-8. CuánVII-9. BarrVII-10. CueVII-11. CómVII-12. SolVII-12.1 Si

VII-12.2 CeVII-12.3 PeVII-12.4 AbVII-12.5 TrVII-12.6 Otras