Çok İlaca Dirençli Tüberkülozda Tanı Gecikmesi

Çok İlaca Dirençli Tüberkülozda Tanı Gecikmesi

Kemal Tahaoğlu

Özel Anadolu Sağlık Merkezi

T.G., 17 yaşında erkek hasta, öğrenci

Yakınması: öksürük, balgam çıkarma, kilo kaybı

Ek hastalık tanımlamıyor

Balgamda ARB (+)

Tedavi Rejimi Hangi İlaçlardan Oluşmalıdır ?

• A)SHRE• B)HRZE• C)AmicacineHRZ• D)HRZE• E)HRZMoksifloksasine

Tedavi Planı Nasıl Yapılmalıdır ?

• A) 2 ay HRZE, 4 ay HR• B)HRZE ile başlanır 2 ay sonra yayma sonucuna göre• C)HRZE ile başlanır Kültür ve DT sonucuna göre • D)Aylık radyolojik kontrollere göre• E)Aylık sedimantasyon kontrolüne göre

İlaç Anamnezi

Ocak 2004

Yeni yayma (+) AC TB

HRZE(2),HR(4)

İlaç direnci ?

İlaç anamnezi

Haziran 2004

Tedavinin 6.ayı

Radyolojik progresyon

ARB (+)

HRZE (2), HR (4) DGT uygulanıyor,ARB (+), radyolojik ve klinik kötüleşme mevcut. Ne yaparsınız ?

• A) SHRZE ile tedaviye başlanır.• B) Kültür, tür tayini,DT sonuçları beklenir.• C) Kültür,tür tayini,DT yapılır ve hemen birisi parenteral en

az 4 aktif ilaç ile tedavi başlanır.• D)Rejime en az 2 yeni ilaç eklenir• E)HR ile tedavi süresi 9 aya uzatılır.

M.tuberculosis complex üredi (BACTEC TB 460/960)

• İLAÇ DUYARLILIK TESTİ• Streptomisin: duyarlı• İsoniyazid: dirençli• Rifampisin: dirençli• Etambutol: dirençli

Temmuz 2004

ARB (+)

HRZES(2),HRZE(1)

Ekim 2004 (tedavinin 10. ayında)

ARB (+)

Moksifloksasin 400 mg

Protionamid 750 mg

Sikloserin 750 mg

PAS 12 gr

Amikasin 1 gr

Ekim 2006

ARB (-)

Kültür (-)

Ş.G., 26 yaşında erkek hasta, güvenlik görevlisi

Yakınması: öksürük, balgam çıkarma, kilo

kaybı, gece terlemesi, ayaklarda uyuşma,

yürüme güçlüğü

T.G.’ nin kardeşi

Balgamda ARB (+)

Ne yaparsınız ?• A)HRZE (4), HR (2) tedavi planlanır• B)SHRZE ile tedavi başlanır• C)Kültür,tür tayini,DT başlanır ve kardeşinin direnç

paternine göre tedavi başlanır.• D) Kültür,tür tayini,DT sonuçları beklenir.• E)Bilmiyorum.

İlaç Anamnezi

Ekim 2004

Yeni yayma (+) AC TB

HRZE(2),HR(4)

İlaç direnci ?

Bakteriyolojik takip

yapılmamış

4. ayda periferik

nöropati

İlaç Anamnezi

Şubat 2005

Tedavinin 5.ayı

ARB (+)

Tedavi başarısızlığı

Ne yaparsınız ?• A)HRZE (4), HR (2) tedavi planlanır• B)SHRZE ile tedavi başlanır• C)Kültür,tür tayini,DT başlanır ve kardeşinin direnç

paternine göre tedavi başlanır.• D) Kültür,tür tayini,DT sonuçları beklenir.• E)Bilmiyorum.

Mart 2005

Moksifloksasin 400 mg

Protionamid 750 mg

Sikloserin 750 mg

PAS 12 gr

Amikasin 1 gr

M.tuberculosis complex üredi (BACTEC TB 460/960)

• İLAÇ DUYARLILIK TESTİ• Streptomisin: duyarlı• İsoniyazid: dirençli• Rifampisin: dirençli• Etambutol: dirençli

İki kardeşten izole edilen suşların MIRU-VNTR yöntemi ile yapılan Finger print analizleri sonucu aynı olduğu saptandı (İ.Ü. DETAE Tüberküloz ve Moleküler Epidemiyoloji Laboratuarı)

2. AYDA ARB (-)

4.AYDA KÜLTÜR (-)

Tedavi süresi 28.ay

KÜR

Ekim 2007

O.G., 25 yaşında erkek hasta, teknisyen

Yakınması yok

Ek hastalık tanımlamıyor

İki kardeşi ÇİD-TB tedavisi altında

Aile taramasında TB saptanmış

Ekim 2004

ARB (-)

HRZE(2), HR(7)

Bakteriyolojik takip yapılmamış

İlaç direnci ?

Temmuz 2005Tedavinin 9.ayı

Radyolojik progresyon

Tedaviyi kabul etmiyor

Ocak 2006

ARB (+)

Tedavi başarısızlığı

Kardeşlerinin direnç paternine göre tedavi

M.tuberculosis complex üredi (BACTEC TB 460/960)

• İLAÇ DUYARLILIK TESTİ• Streptomisin: dirençli• İsoniyazid: dirençli• Rifampisin: dirençli• Etambutol: dirençli

3 kardeşten izole edilen suşların MIRU-VNTR yöntemi ile yapılan Finger print analizleri sonucu aynı olduğu saptandı (İ.Ü. DETAE Tüberküloz ve Moleküler Epidemiyoloji Laboratuarı)

2. AYDA ARB (-)2. AYDA KÜLTÜR (-)

TEDAVİ SÜRESİ 26 AY

KÜR

SONUÇ• 1. Olgu 10 ay• 2. Olgu 6 ay• 3. Olgu 15 ay sonra doğru tedaviye başlayabildi.

Çok İlaca Dirençli Tüberküloz Tanısı Nasıl Konulur ?

• Ayrıntılı İlaç anamnezi (Önceki tedaviye ait tıbbı kayıtlar,bakteriyolojik veriler, radyoloji,klinik tablo)

• DGT kalitesinden emin olunmalıdır.• Varsa kaynak olgunun özellikleri öğrenilmelidir.• Tür tayini,Duyarlılık testleri yapılmalıdır.

Birinci BasamakİsoniyazidRifampisin

İkinci BasamakEtambutolStreptomisinPrazinamid

Üçüncü BasamakAmikasin, KanamisinKapreomisinOfloksasin (veya diğer FQN)

Kontrol Programı Koşullarında Duyarlılık Testlerinin Kullanımı

İsoniyazid ve Rifampisin İçin Duyarlılık Testlerinin Güvenilirliği %90’nın üzerindedir

Kaynaklar yeterli ise epidemiyolojik amaçlarla veya ÇİD-TB tedavi protokollerini belirlemekiçin 1. ve 2. basamaklar birleştirilebilir

XDR-TB riski varsa 1. ve 3. basamaklarbirleştirilebilir

Grup 4 ve Grup 5 ilaçlar için duyarlılık testleri rutin önerilmemektedir

Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis EMERGENCY UPDATE .WHO/HTM/TB/2008.402

DSÖ Önerileri2.sıra ilaçlar için duyarlılık testi kimlere yapılmalı?

• XDR-TB Riski olan hastalar:

• 2. sıra paranteral ilaçlar (amikasin, kanamisin, kapreomisin) ve kinolon içeren bir tedavi rejiminin başarısız olduğu hastalar

• XDR-TB hastası ile yakın teması olan hastalar• XDR şüphesi olan HIV (+) hastalar

Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis EMERGENCY UPDATE .WHO/HTM/TB/2008.402

Duyarlılık testlerinin yapılmasına ilişkin sorunlar• Standart tedaviye yanıt vermeyen olgularda DT

- Maliyeti düşürür

- Başlangıç direnci saptanamaz,tedavi etkinliği düşer,”arttırıcı etkiye” yol açılır.

- Direncin saptanmasında gecikme hastanın tedavisinde zorluklara neden olur

-Dirençli basiller toplumda yayılır• Yeni olgularda DT

-Maliyet yükselir

-Erken saptana direnç ile zamanında doğru tedavi başlanır

-”Arttırıcı etki” önlenir

-Dirençli basillerin toplumda yayılması önlenir.

-Gelişkin laboratuar sistemleri gerekir.

-Uygun olmayan laboratuar sistemleri ile gereksiz tedavi değişiklikleri oluşur.

-

YENİ OLGUESKİ OLGU

ÇİD-TB olgularına yaklaşım

Tedavi Başarısızlığı (+)İlaç Anamnezi*

Tedavi Başarısızlığı (+) Tedavi Başarısızlığı (-)

İlaçlar: Aktif, aktivitesi şüpheli, İnaktif

İKİNCİ SIRA İLAÇLAR

HRZES

Tedavi Başarısızlığı (+)

*Duyarlılık testleri ile konfirme ediliyor