Tüberkülozda Tarama, Temaslı ve Hasta için Laboratuvar Yaklaşımları Prof. Dr. Erdal İnce Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Tuumlberkuumllozda Tarama Temaslı ve Hasta iccedilin Laboratuvar Yaklaşımları
Prof Dr Erdal İnce
Ankara Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Ccedilocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı
2
Mikrobiyoloji
bull Etken M tuberculosis komplexndash M tuberculosis
ndash M bovis
ndash BCGndash M africanum
ndash M microti
ndash M canetti
Robert Koch
Basilin keşfi1882
Epidemiyoloji 2015
1 Goumlruumllme sıklığı artıyorndash Tuumlm duumlnyada 25 milyar insan enfekte (latent enfeksiyon)
ndash Her yıl
bull Erişkin 20 milyon hasta 14 milyon oumlluumlmndash 87 milyon yeni hasta
ndash 12 milyon tedavi goumlren hasta
bull Ccedilocuk lt 15 yaş 550000 hasta 80000 oumlluumlm (HIV -)
2 İlaccedil direnccedilli tuumlberkuumlloz artıyor
Uumllkelere goumlre TB insidans hızları (100000 kişi başına)
DSOuml Global Tuberculosis Control 2015 yılı Raporu
Tuumlrkiye Yeni Olgu Hızı179100000
2012 YILI TUumlRKİYE
bullToplam hasta sayısı 14691bulllt18 yaş hasta sayısı 1373
bullOran 94
bull100000 de 44
İNH+RFM direnciDuumlnya 4Tuumlrkiye 34
6
Bulaşma
bull Hava yolu (airborne) ile bulaşır (damlacık yolu ile değil)
ndash Partikuumll 1-5 mikron
bull Erişkin AC tbc olan kişiden ccedilocuğa bulaşır
bull Ccedilocuktan ccedilocuğa veya ccedilocuktan erişkine (genellikle) bulaşmazbull Endobronşial sekresyonlarda basil az
bull Kuvvetli oumlksuumlruumlk yok
Bulaşıcı ccedilocukluk tuumlberkuumllozu
Balgam pozitif tbcKaviter tbcAğır AC tutulumuEndobronşial tbcLarinx tbc10 yaş uumlstuuml tuumlberkuumlloz
7
ldquoBulaş-basili almardquoda risk faktoumlrleri
bull Kaynağın oumlzelliklerindash Balgam basil pozitif
ndash Kaviter AC lezyonu
bull Bulaşma ortamının oumlzelliklerindash Uzun temas suumlresi EV İCcedilİ TEMAS
8
Bulaşmadan sonra hastalık gelişme riski
Yaşın kuumlccediluumlk olması (lt5 yaş) Yoğun temas ev iccedili temas Fakirlik ve beslenme bozukluğu Akkiz veya doğumsal immuumln yetersizlik
Enfeksiyonun hastalığa ilerleme durumuna yaşın etkisi
Primer enfeksiyonun yaşı
Hastalık gelişme riski Pulmoner hastalık Miliyer hastalık SSS tuumlberkuumllozu
lt1 yaş 50 30-40 10-20
1-2 yaş 20-25 10-20 25
2-5 yaş 5-6 5 05
5-10 yaş 2-3 2 lt 05
gt10 yaş 10-20 10-20 lt 05
Am J Resp Crit Care Med 20061731078-1090
0
10
20
30
40
50
60
lt1 1-2 yaş 2-5 yaş 5-10 yaş gt 10 yaş
Erişkin iccedilin tuumlm yaşam boyu risk 5-10
10
Primer AC tuumlberkuumllozu
Basil AC de ccediloğalır (primer odak)
İnaktive makrofajlarca alınır
Mediastinal lenf bezlerine gider
bull Klinik bulgu yok
bull Radyolojik bulgu yok
bull PPD negatif
bull Asemptomatikveya
bull SemptomatikRadyolojik
T lenfositler duyarlanır ve makrofaj aktivasyonu
Primer odakta ve
Lenf duumlğuumlmlerinde
inflamasyon
PPDIGRA pozitifleşir (3 hafta- 3 ay)
TEMASBasil alınır
Reaktivaston Tuumlberkuumllozu
Pri
me
rh
asta
lık
Latent tuumlberkuumlloz
Terminoloji
Tuumlberkuumlloz taraması
bull Temaslı taraması Bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas eden ccedilocuğun bu temastan nasıl etkilendiğini saptamak
bull Latent enfeksiyon araştırılması Klinik ve radyolojik olarak tuumlberkuumlloz hastalığı olmayan bir ccedilocuğun vuumlcudunda tuumlberkuumlloz basili var mı
bull Hastalık araştırılması Klinik ve radyolojik olarak tuumlberkuumlloz hastalığı duumlşuumlnuumllen ccedilocukta tanıya nasıl gidelim
Tuumlberkuumllozda Tarama Temaslı latent enfeksiyon ve hasta iccedilin Laboratuvar Yaklaşımları
1 Oumlykuuml ve Fizik muayene
2 Temas oumlykuumlsuuml aile taraması
3 Radyolojik incelemeler 2 youmlnluuml AC grafisi
4 İmmunolojik incelemeler
ndash PPD
ndash IGRA
5 Mikrobiyolojik incelemeler
6 Patolojik incelemeler
PPD deri testi
01 mL 5 TU PPD soluumlsyonuOumln kol iccedil yuumlzuumlne intradermal48-72 saat sonra okunurEnduumlrasyon ccedilapı ile ifade edilirTransvers ccedilap oumllccediluumlluumlr
PPD okunması ldquokalem ccedilizme youmlntemirdquo
Robert Koch
PPD bulması 1890
Plevra tuumlberkuumllozu
Saflaştırma ve yaygın kullanım
1940
PPD değerlendirilmesi
PPD testindeki yanlışlar
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
BCG aşısına bağlı yalancı PPD pozitifliği
bull BCG aşılaması sonrası oluşan PPD yanıtı 0-19 mm arasında değişebilir bull Starke JR Pediatr Ann 1993 22 612-20
bull 2 aylık iken yapılan BCG aşılaması sonucu oluşan PPD cevabı
le 6 yaş ccedilocukların yaklaşık 5rsquoinde ge15 mm
gt 240000 ccedilocuk erken bebeklikte BCG yapılmış
İlk 10 yıl iccedilinde PPD yanıtıbull 81 ge10 mm bull 37 ge15 mm
10 yaştan sonra PPD yanıtıbull 14 ge10 mm bull 0 ge15 mm
BCG aşılaması ilk 10 yıl iccedilinde PPD cevabını yalancı pozitif yapabilir10 yıldan sonra PPD yanıtı uumlzerine etkisi ccedilok ccedilok az
PPD testine BCG aşılması etkisi
Birden fazla yapılan BCG aşısı PPD yanıtını artırır
bull PPD yanıtını artırır 15-20 mm
Ildirim I Hacimustafaoglu M Ediz B Correlation of tuberculin induration with the number of BacillusCalmette-Guerin vaccines Pediatr Infect Dis J 1995 14 1060ndash1063
Non tbc mikobakteri enfeksiyonlarının PPD yanıtına etkisi
bull18 ccedilalışmanın metanalizi 1169105 kişi
bullEtki oranı uumllkelerdeki NTM enfeksiyon insidansına goumlre değişir 01-23
NTM enfeksiyonlarının yalancı pozitif PPD yanıtı oluşturması seyrek bir durumdur
Hastalık ağırlık derecesi PPD cevabını etkiler
bull Hastalık ağırlık derecesi arttıkccedila yalancı negatiflik artar tanı değeri duumlşer
Lenfadenit tbc
AC tbc
Tbc menenjit
Miliyer tbc
Konjenital tbc Hemen daima negatif
20 negatif
50 negatif
Tuumlm hastaların ~ 20rsquode PPD negatiftir (10-40)Bu hastaların ccediloğunda anti-tbc tedavi ile test pozitife doumlner
Kronik hastalıklar ve immuumln bozukluklar ppdyanıtını etkiler
bull ge10 mm
ndash Kronik boumlbrek yetmezliği
ndash Diabetes mellitus
ndash Malnutrisyon
ndash Hodgkin hastalığı
ndash Vs
bull ge5 mm
ndash HIV
ndash Konjenital ve akkiz immuumln yetmezlikler
ndash 15-30 guumlnden aydan uzun ge15 mgguumln steroid kullanımı
PPD yanıtının pozitif doumlnuumlşuumlmuuml (konversiyon)
bull PPD negatif kişinin
PPD testinin pozitife doumlnmesi
ge5 mm olan PPD yanıtının ge6 mm artış goumlstermesi
NEDENİ
ndash Tuumlberkuumlloz bulaşması
ndash NTM geccedilirmesi sonucu
ndash BCG aşılaması yapılması
BCG aşısı olamadan son 2 yıl iccedilinde konversiyonyeni oluşmuş bir tuumlberkuumlloz bulaşı iccedilin anlamlı (kesin değil) kabul edilir
PPD pekiştirme (booster) etkisi
bull İlk PPD testi negatif bir kişiye 1-3 hafta iccedilinde ikinci kez yapılan PPD testinin pozitif olmasıdır
bull Kullanım yeri
ndash Yıllık TBC taraması yapılacak kişilerde PPD negatif ise HIV biyolojik ajan sağlık ccedilalışanı
ndash Hastalık duumlşuumlnuumlluumlyor ilk PPD testi negatif ccedilıktı
ndash Temaslı taramasında kullanılmaz
bull Menzıes D Am J Respir Crit Care Med 199915915-21
PPD (+) PPD (-) PPD (+)
1-3hf
Booster ndash konversiyon
PPD (+)
PPD (+)PPD (-)
PPD (+)PPD (-)
İmmuumln hatırlama
Yeni enfeksiyonbullMyc Tbc kompleksbullBCGbullNTM enfeksiyonu
1-3hf
her hangi bir zaman
Konversiyon
Booster
İmmuumln unutma
PPD testi
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
IGRA TESTLERİ 2002
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA) 2002
İki İGRA testi var
1 QuantiFERON-TB gold In-Tube (QFT-GIT) (Avustralya)
2 T-SPOTTB (İngiltere)
ndash Her ikisi de FDA onaylı
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA)
Vuumlcut dışına alınmış T lenfositlerinin M tuberculosis in iccedilerdiği BCG aşısının iccedilermediğiantijenler ile uyarılması ile salgıladıkları IFN gamma miktarının oumllccediluumlmuumlduumlr
bull Kullanılan antijenler (RD1 gen)ndash Esat-6 (Early Secreted Antigenic Target -6)
ndash CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10)
ndash TB77
bull Kullanılan antijeni iccedileren mikobakteri tuumlrleribull M tuberculosis
bull M bovis
bull NTM M kansasii M marinium M szulgai M flavescensIFN-Ɣ
Ag
BCG AŞISINDAN ETKİLENMEZ
PPD - T huumlcre koumlkenli IFN ɣ salınım testleri (IGRA)
T-SPOTTB
QuantiFERON-TB gold In-Tube (QTF-GIF)
IGRA test sonucu
1 Pozitif
2 Negatif
3 Belirsiz indetermine sonuccedil test guumlvenilir olarak ccedilalışmıyorbull Nil tuumlpte IFN gamma bazal değeri yuumlksek
bull Mitojen tuumlpte PHA uyarısına anormal yanıt
PHA ile IFN yanıtıBazal IFN duumlzeyi
İki IGRA testi arasında klinik kullanımda fark var mı
bull QFT-GIT
Pratik anlamda fark yoktur
bull TSPOT TB
bull İmmuumlm bozukluk olanda (HIV) TSPOTTB tercih edilebilir
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
2
Mikrobiyoloji
bull Etken M tuberculosis komplexndash M tuberculosis
ndash M bovis
ndash BCGndash M africanum
ndash M microti
ndash M canetti
Robert Koch
Basilin keşfi1882
Epidemiyoloji 2015
1 Goumlruumllme sıklığı artıyorndash Tuumlm duumlnyada 25 milyar insan enfekte (latent enfeksiyon)
ndash Her yıl
bull Erişkin 20 milyon hasta 14 milyon oumlluumlmndash 87 milyon yeni hasta
ndash 12 milyon tedavi goumlren hasta
bull Ccedilocuk lt 15 yaş 550000 hasta 80000 oumlluumlm (HIV -)
2 İlaccedil direnccedilli tuumlberkuumlloz artıyor
Uumllkelere goumlre TB insidans hızları (100000 kişi başına)
DSOuml Global Tuberculosis Control 2015 yılı Raporu
Tuumlrkiye Yeni Olgu Hızı179100000
2012 YILI TUumlRKİYE
bullToplam hasta sayısı 14691bulllt18 yaş hasta sayısı 1373
bullOran 94
bull100000 de 44
İNH+RFM direnciDuumlnya 4Tuumlrkiye 34
6
Bulaşma
bull Hava yolu (airborne) ile bulaşır (damlacık yolu ile değil)
ndash Partikuumll 1-5 mikron
bull Erişkin AC tbc olan kişiden ccedilocuğa bulaşır
bull Ccedilocuktan ccedilocuğa veya ccedilocuktan erişkine (genellikle) bulaşmazbull Endobronşial sekresyonlarda basil az
bull Kuvvetli oumlksuumlruumlk yok
Bulaşıcı ccedilocukluk tuumlberkuumllozu
Balgam pozitif tbcKaviter tbcAğır AC tutulumuEndobronşial tbcLarinx tbc10 yaş uumlstuuml tuumlberkuumlloz
7
ldquoBulaş-basili almardquoda risk faktoumlrleri
bull Kaynağın oumlzelliklerindash Balgam basil pozitif
ndash Kaviter AC lezyonu
bull Bulaşma ortamının oumlzelliklerindash Uzun temas suumlresi EV İCcedilİ TEMAS
8
Bulaşmadan sonra hastalık gelişme riski
Yaşın kuumlccediluumlk olması (lt5 yaş) Yoğun temas ev iccedili temas Fakirlik ve beslenme bozukluğu Akkiz veya doğumsal immuumln yetersizlik
Enfeksiyonun hastalığa ilerleme durumuna yaşın etkisi
Primer enfeksiyonun yaşı
Hastalık gelişme riski Pulmoner hastalık Miliyer hastalık SSS tuumlberkuumllozu
lt1 yaş 50 30-40 10-20
1-2 yaş 20-25 10-20 25
2-5 yaş 5-6 5 05
5-10 yaş 2-3 2 lt 05
gt10 yaş 10-20 10-20 lt 05
Am J Resp Crit Care Med 20061731078-1090
0
10
20
30
40
50
60
lt1 1-2 yaş 2-5 yaş 5-10 yaş gt 10 yaş
Erişkin iccedilin tuumlm yaşam boyu risk 5-10
10
Primer AC tuumlberkuumllozu
Basil AC de ccediloğalır (primer odak)
İnaktive makrofajlarca alınır
Mediastinal lenf bezlerine gider
bull Klinik bulgu yok
bull Radyolojik bulgu yok
bull PPD negatif
bull Asemptomatikveya
bull SemptomatikRadyolojik
T lenfositler duyarlanır ve makrofaj aktivasyonu
Primer odakta ve
Lenf duumlğuumlmlerinde
inflamasyon
PPDIGRA pozitifleşir (3 hafta- 3 ay)
TEMASBasil alınır
Reaktivaston Tuumlberkuumllozu
Pri
me
rh
asta
lık
Latent tuumlberkuumlloz
Terminoloji
Tuumlberkuumlloz taraması
bull Temaslı taraması Bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas eden ccedilocuğun bu temastan nasıl etkilendiğini saptamak
bull Latent enfeksiyon araştırılması Klinik ve radyolojik olarak tuumlberkuumlloz hastalığı olmayan bir ccedilocuğun vuumlcudunda tuumlberkuumlloz basili var mı
bull Hastalık araştırılması Klinik ve radyolojik olarak tuumlberkuumlloz hastalığı duumlşuumlnuumllen ccedilocukta tanıya nasıl gidelim
Tuumlberkuumllozda Tarama Temaslı latent enfeksiyon ve hasta iccedilin Laboratuvar Yaklaşımları
1 Oumlykuuml ve Fizik muayene
2 Temas oumlykuumlsuuml aile taraması
3 Radyolojik incelemeler 2 youmlnluuml AC grafisi
4 İmmunolojik incelemeler
ndash PPD
ndash IGRA
5 Mikrobiyolojik incelemeler
6 Patolojik incelemeler
PPD deri testi
01 mL 5 TU PPD soluumlsyonuOumln kol iccedil yuumlzuumlne intradermal48-72 saat sonra okunurEnduumlrasyon ccedilapı ile ifade edilirTransvers ccedilap oumllccediluumlluumlr
PPD okunması ldquokalem ccedilizme youmlntemirdquo
Robert Koch
PPD bulması 1890
Plevra tuumlberkuumllozu
Saflaştırma ve yaygın kullanım
1940
PPD değerlendirilmesi
PPD testindeki yanlışlar
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
BCG aşısına bağlı yalancı PPD pozitifliği
bull BCG aşılaması sonrası oluşan PPD yanıtı 0-19 mm arasında değişebilir bull Starke JR Pediatr Ann 1993 22 612-20
bull 2 aylık iken yapılan BCG aşılaması sonucu oluşan PPD cevabı
le 6 yaş ccedilocukların yaklaşık 5rsquoinde ge15 mm
gt 240000 ccedilocuk erken bebeklikte BCG yapılmış
İlk 10 yıl iccedilinde PPD yanıtıbull 81 ge10 mm bull 37 ge15 mm
10 yaştan sonra PPD yanıtıbull 14 ge10 mm bull 0 ge15 mm
BCG aşılaması ilk 10 yıl iccedilinde PPD cevabını yalancı pozitif yapabilir10 yıldan sonra PPD yanıtı uumlzerine etkisi ccedilok ccedilok az
PPD testine BCG aşılması etkisi
Birden fazla yapılan BCG aşısı PPD yanıtını artırır
bull PPD yanıtını artırır 15-20 mm
Ildirim I Hacimustafaoglu M Ediz B Correlation of tuberculin induration with the number of BacillusCalmette-Guerin vaccines Pediatr Infect Dis J 1995 14 1060ndash1063
Non tbc mikobakteri enfeksiyonlarının PPD yanıtına etkisi
bull18 ccedilalışmanın metanalizi 1169105 kişi
bullEtki oranı uumllkelerdeki NTM enfeksiyon insidansına goumlre değişir 01-23
NTM enfeksiyonlarının yalancı pozitif PPD yanıtı oluşturması seyrek bir durumdur
Hastalık ağırlık derecesi PPD cevabını etkiler
bull Hastalık ağırlık derecesi arttıkccedila yalancı negatiflik artar tanı değeri duumlşer
Lenfadenit tbc
AC tbc
Tbc menenjit
Miliyer tbc
Konjenital tbc Hemen daima negatif
20 negatif
50 negatif
Tuumlm hastaların ~ 20rsquode PPD negatiftir (10-40)Bu hastaların ccediloğunda anti-tbc tedavi ile test pozitife doumlner
Kronik hastalıklar ve immuumln bozukluklar ppdyanıtını etkiler
bull ge10 mm
ndash Kronik boumlbrek yetmezliği
ndash Diabetes mellitus
ndash Malnutrisyon
ndash Hodgkin hastalığı
ndash Vs
bull ge5 mm
ndash HIV
ndash Konjenital ve akkiz immuumln yetmezlikler
ndash 15-30 guumlnden aydan uzun ge15 mgguumln steroid kullanımı
PPD yanıtının pozitif doumlnuumlşuumlmuuml (konversiyon)
bull PPD negatif kişinin
PPD testinin pozitife doumlnmesi
ge5 mm olan PPD yanıtının ge6 mm artış goumlstermesi
NEDENİ
ndash Tuumlberkuumlloz bulaşması
ndash NTM geccedilirmesi sonucu
ndash BCG aşılaması yapılması
BCG aşısı olamadan son 2 yıl iccedilinde konversiyonyeni oluşmuş bir tuumlberkuumlloz bulaşı iccedilin anlamlı (kesin değil) kabul edilir
PPD pekiştirme (booster) etkisi
bull İlk PPD testi negatif bir kişiye 1-3 hafta iccedilinde ikinci kez yapılan PPD testinin pozitif olmasıdır
bull Kullanım yeri
ndash Yıllık TBC taraması yapılacak kişilerde PPD negatif ise HIV biyolojik ajan sağlık ccedilalışanı
ndash Hastalık duumlşuumlnuumlluumlyor ilk PPD testi negatif ccedilıktı
ndash Temaslı taramasında kullanılmaz
bull Menzıes D Am J Respir Crit Care Med 199915915-21
PPD (+) PPD (-) PPD (+)
1-3hf
Booster ndash konversiyon
PPD (+)
PPD (+)PPD (-)
PPD (+)PPD (-)
İmmuumln hatırlama
Yeni enfeksiyonbullMyc Tbc kompleksbullBCGbullNTM enfeksiyonu
1-3hf
her hangi bir zaman
Konversiyon
Booster
İmmuumln unutma
PPD testi
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
IGRA TESTLERİ 2002
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA) 2002
İki İGRA testi var
1 QuantiFERON-TB gold In-Tube (QFT-GIT) (Avustralya)
2 T-SPOTTB (İngiltere)
ndash Her ikisi de FDA onaylı
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA)
Vuumlcut dışına alınmış T lenfositlerinin M tuberculosis in iccedilerdiği BCG aşısının iccedilermediğiantijenler ile uyarılması ile salgıladıkları IFN gamma miktarının oumllccediluumlmuumlduumlr
bull Kullanılan antijenler (RD1 gen)ndash Esat-6 (Early Secreted Antigenic Target -6)
ndash CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10)
ndash TB77
bull Kullanılan antijeni iccedileren mikobakteri tuumlrleribull M tuberculosis
bull M bovis
bull NTM M kansasii M marinium M szulgai M flavescensIFN-Ɣ
Ag
BCG AŞISINDAN ETKİLENMEZ
PPD - T huumlcre koumlkenli IFN ɣ salınım testleri (IGRA)
T-SPOTTB
QuantiFERON-TB gold In-Tube (QTF-GIF)
IGRA test sonucu
1 Pozitif
2 Negatif
3 Belirsiz indetermine sonuccedil test guumlvenilir olarak ccedilalışmıyorbull Nil tuumlpte IFN gamma bazal değeri yuumlksek
bull Mitojen tuumlpte PHA uyarısına anormal yanıt
PHA ile IFN yanıtıBazal IFN duumlzeyi
İki IGRA testi arasında klinik kullanımda fark var mı
bull QFT-GIT
Pratik anlamda fark yoktur
bull TSPOT TB
bull İmmuumlm bozukluk olanda (HIV) TSPOTTB tercih edilebilir
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Epidemiyoloji 2015
1 Goumlruumllme sıklığı artıyorndash Tuumlm duumlnyada 25 milyar insan enfekte (latent enfeksiyon)
ndash Her yıl
bull Erişkin 20 milyon hasta 14 milyon oumlluumlmndash 87 milyon yeni hasta
ndash 12 milyon tedavi goumlren hasta
bull Ccedilocuk lt 15 yaş 550000 hasta 80000 oumlluumlm (HIV -)
2 İlaccedil direnccedilli tuumlberkuumlloz artıyor
Uumllkelere goumlre TB insidans hızları (100000 kişi başına)
DSOuml Global Tuberculosis Control 2015 yılı Raporu
Tuumlrkiye Yeni Olgu Hızı179100000
2012 YILI TUumlRKİYE
bullToplam hasta sayısı 14691bulllt18 yaş hasta sayısı 1373
bullOran 94
bull100000 de 44
İNH+RFM direnciDuumlnya 4Tuumlrkiye 34
6
Bulaşma
bull Hava yolu (airborne) ile bulaşır (damlacık yolu ile değil)
ndash Partikuumll 1-5 mikron
bull Erişkin AC tbc olan kişiden ccedilocuğa bulaşır
bull Ccedilocuktan ccedilocuğa veya ccedilocuktan erişkine (genellikle) bulaşmazbull Endobronşial sekresyonlarda basil az
bull Kuvvetli oumlksuumlruumlk yok
Bulaşıcı ccedilocukluk tuumlberkuumllozu
Balgam pozitif tbcKaviter tbcAğır AC tutulumuEndobronşial tbcLarinx tbc10 yaş uumlstuuml tuumlberkuumlloz
7
ldquoBulaş-basili almardquoda risk faktoumlrleri
bull Kaynağın oumlzelliklerindash Balgam basil pozitif
ndash Kaviter AC lezyonu
bull Bulaşma ortamının oumlzelliklerindash Uzun temas suumlresi EV İCcedilİ TEMAS
8
Bulaşmadan sonra hastalık gelişme riski
Yaşın kuumlccediluumlk olması (lt5 yaş) Yoğun temas ev iccedili temas Fakirlik ve beslenme bozukluğu Akkiz veya doğumsal immuumln yetersizlik
Enfeksiyonun hastalığa ilerleme durumuna yaşın etkisi
Primer enfeksiyonun yaşı
Hastalık gelişme riski Pulmoner hastalık Miliyer hastalık SSS tuumlberkuumllozu
lt1 yaş 50 30-40 10-20
1-2 yaş 20-25 10-20 25
2-5 yaş 5-6 5 05
5-10 yaş 2-3 2 lt 05
gt10 yaş 10-20 10-20 lt 05
Am J Resp Crit Care Med 20061731078-1090
0
10
20
30
40
50
60
lt1 1-2 yaş 2-5 yaş 5-10 yaş gt 10 yaş
Erişkin iccedilin tuumlm yaşam boyu risk 5-10
10
Primer AC tuumlberkuumllozu
Basil AC de ccediloğalır (primer odak)
İnaktive makrofajlarca alınır
Mediastinal lenf bezlerine gider
bull Klinik bulgu yok
bull Radyolojik bulgu yok
bull PPD negatif
bull Asemptomatikveya
bull SemptomatikRadyolojik
T lenfositler duyarlanır ve makrofaj aktivasyonu
Primer odakta ve
Lenf duumlğuumlmlerinde
inflamasyon
PPDIGRA pozitifleşir (3 hafta- 3 ay)
TEMASBasil alınır
Reaktivaston Tuumlberkuumllozu
Pri
me
rh
asta
lık
Latent tuumlberkuumlloz
Terminoloji
Tuumlberkuumlloz taraması
bull Temaslı taraması Bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas eden ccedilocuğun bu temastan nasıl etkilendiğini saptamak
bull Latent enfeksiyon araştırılması Klinik ve radyolojik olarak tuumlberkuumlloz hastalığı olmayan bir ccedilocuğun vuumlcudunda tuumlberkuumlloz basili var mı
bull Hastalık araştırılması Klinik ve radyolojik olarak tuumlberkuumlloz hastalığı duumlşuumlnuumllen ccedilocukta tanıya nasıl gidelim
Tuumlberkuumllozda Tarama Temaslı latent enfeksiyon ve hasta iccedilin Laboratuvar Yaklaşımları
1 Oumlykuuml ve Fizik muayene
2 Temas oumlykuumlsuuml aile taraması
3 Radyolojik incelemeler 2 youmlnluuml AC grafisi
4 İmmunolojik incelemeler
ndash PPD
ndash IGRA
5 Mikrobiyolojik incelemeler
6 Patolojik incelemeler
PPD deri testi
01 mL 5 TU PPD soluumlsyonuOumln kol iccedil yuumlzuumlne intradermal48-72 saat sonra okunurEnduumlrasyon ccedilapı ile ifade edilirTransvers ccedilap oumllccediluumlluumlr
PPD okunması ldquokalem ccedilizme youmlntemirdquo
Robert Koch
PPD bulması 1890
Plevra tuumlberkuumllozu
Saflaştırma ve yaygın kullanım
1940
PPD değerlendirilmesi
PPD testindeki yanlışlar
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
BCG aşısına bağlı yalancı PPD pozitifliği
bull BCG aşılaması sonrası oluşan PPD yanıtı 0-19 mm arasında değişebilir bull Starke JR Pediatr Ann 1993 22 612-20
bull 2 aylık iken yapılan BCG aşılaması sonucu oluşan PPD cevabı
le 6 yaş ccedilocukların yaklaşık 5rsquoinde ge15 mm
gt 240000 ccedilocuk erken bebeklikte BCG yapılmış
İlk 10 yıl iccedilinde PPD yanıtıbull 81 ge10 mm bull 37 ge15 mm
10 yaştan sonra PPD yanıtıbull 14 ge10 mm bull 0 ge15 mm
BCG aşılaması ilk 10 yıl iccedilinde PPD cevabını yalancı pozitif yapabilir10 yıldan sonra PPD yanıtı uumlzerine etkisi ccedilok ccedilok az
PPD testine BCG aşılması etkisi
Birden fazla yapılan BCG aşısı PPD yanıtını artırır
bull PPD yanıtını artırır 15-20 mm
Ildirim I Hacimustafaoglu M Ediz B Correlation of tuberculin induration with the number of BacillusCalmette-Guerin vaccines Pediatr Infect Dis J 1995 14 1060ndash1063
Non tbc mikobakteri enfeksiyonlarının PPD yanıtına etkisi
bull18 ccedilalışmanın metanalizi 1169105 kişi
bullEtki oranı uumllkelerdeki NTM enfeksiyon insidansına goumlre değişir 01-23
NTM enfeksiyonlarının yalancı pozitif PPD yanıtı oluşturması seyrek bir durumdur
Hastalık ağırlık derecesi PPD cevabını etkiler
bull Hastalık ağırlık derecesi arttıkccedila yalancı negatiflik artar tanı değeri duumlşer
Lenfadenit tbc
AC tbc
Tbc menenjit
Miliyer tbc
Konjenital tbc Hemen daima negatif
20 negatif
50 negatif
Tuumlm hastaların ~ 20rsquode PPD negatiftir (10-40)Bu hastaların ccediloğunda anti-tbc tedavi ile test pozitife doumlner
Kronik hastalıklar ve immuumln bozukluklar ppdyanıtını etkiler
bull ge10 mm
ndash Kronik boumlbrek yetmezliği
ndash Diabetes mellitus
ndash Malnutrisyon
ndash Hodgkin hastalığı
ndash Vs
bull ge5 mm
ndash HIV
ndash Konjenital ve akkiz immuumln yetmezlikler
ndash 15-30 guumlnden aydan uzun ge15 mgguumln steroid kullanımı
PPD yanıtının pozitif doumlnuumlşuumlmuuml (konversiyon)
bull PPD negatif kişinin
PPD testinin pozitife doumlnmesi
ge5 mm olan PPD yanıtının ge6 mm artış goumlstermesi
NEDENİ
ndash Tuumlberkuumlloz bulaşması
ndash NTM geccedilirmesi sonucu
ndash BCG aşılaması yapılması
BCG aşısı olamadan son 2 yıl iccedilinde konversiyonyeni oluşmuş bir tuumlberkuumlloz bulaşı iccedilin anlamlı (kesin değil) kabul edilir
PPD pekiştirme (booster) etkisi
bull İlk PPD testi negatif bir kişiye 1-3 hafta iccedilinde ikinci kez yapılan PPD testinin pozitif olmasıdır
bull Kullanım yeri
ndash Yıllık TBC taraması yapılacak kişilerde PPD negatif ise HIV biyolojik ajan sağlık ccedilalışanı
ndash Hastalık duumlşuumlnuumlluumlyor ilk PPD testi negatif ccedilıktı
ndash Temaslı taramasında kullanılmaz
bull Menzıes D Am J Respir Crit Care Med 199915915-21
PPD (+) PPD (-) PPD (+)
1-3hf
Booster ndash konversiyon
PPD (+)
PPD (+)PPD (-)
PPD (+)PPD (-)
İmmuumln hatırlama
Yeni enfeksiyonbullMyc Tbc kompleksbullBCGbullNTM enfeksiyonu
1-3hf
her hangi bir zaman
Konversiyon
Booster
İmmuumln unutma
PPD testi
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
IGRA TESTLERİ 2002
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA) 2002
İki İGRA testi var
1 QuantiFERON-TB gold In-Tube (QFT-GIT) (Avustralya)
2 T-SPOTTB (İngiltere)
ndash Her ikisi de FDA onaylı
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA)
Vuumlcut dışına alınmış T lenfositlerinin M tuberculosis in iccedilerdiği BCG aşısının iccedilermediğiantijenler ile uyarılması ile salgıladıkları IFN gamma miktarının oumllccediluumlmuumlduumlr
bull Kullanılan antijenler (RD1 gen)ndash Esat-6 (Early Secreted Antigenic Target -6)
ndash CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10)
ndash TB77
bull Kullanılan antijeni iccedileren mikobakteri tuumlrleribull M tuberculosis
bull M bovis
bull NTM M kansasii M marinium M szulgai M flavescensIFN-Ɣ
Ag
BCG AŞISINDAN ETKİLENMEZ
PPD - T huumlcre koumlkenli IFN ɣ salınım testleri (IGRA)
T-SPOTTB
QuantiFERON-TB gold In-Tube (QTF-GIF)
IGRA test sonucu
1 Pozitif
2 Negatif
3 Belirsiz indetermine sonuccedil test guumlvenilir olarak ccedilalışmıyorbull Nil tuumlpte IFN gamma bazal değeri yuumlksek
bull Mitojen tuumlpte PHA uyarısına anormal yanıt
PHA ile IFN yanıtıBazal IFN duumlzeyi
İki IGRA testi arasında klinik kullanımda fark var mı
bull QFT-GIT
Pratik anlamda fark yoktur
bull TSPOT TB
bull İmmuumlm bozukluk olanda (HIV) TSPOTTB tercih edilebilir
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Uumllkelere goumlre TB insidans hızları (100000 kişi başına)
DSOuml Global Tuberculosis Control 2015 yılı Raporu
Tuumlrkiye Yeni Olgu Hızı179100000
2012 YILI TUumlRKİYE
bullToplam hasta sayısı 14691bulllt18 yaş hasta sayısı 1373
bullOran 94
bull100000 de 44
İNH+RFM direnciDuumlnya 4Tuumlrkiye 34
6
Bulaşma
bull Hava yolu (airborne) ile bulaşır (damlacık yolu ile değil)
ndash Partikuumll 1-5 mikron
bull Erişkin AC tbc olan kişiden ccedilocuğa bulaşır
bull Ccedilocuktan ccedilocuğa veya ccedilocuktan erişkine (genellikle) bulaşmazbull Endobronşial sekresyonlarda basil az
bull Kuvvetli oumlksuumlruumlk yok
Bulaşıcı ccedilocukluk tuumlberkuumllozu
Balgam pozitif tbcKaviter tbcAğır AC tutulumuEndobronşial tbcLarinx tbc10 yaş uumlstuuml tuumlberkuumlloz
7
ldquoBulaş-basili almardquoda risk faktoumlrleri
bull Kaynağın oumlzelliklerindash Balgam basil pozitif
ndash Kaviter AC lezyonu
bull Bulaşma ortamının oumlzelliklerindash Uzun temas suumlresi EV İCcedilİ TEMAS
8
Bulaşmadan sonra hastalık gelişme riski
Yaşın kuumlccediluumlk olması (lt5 yaş) Yoğun temas ev iccedili temas Fakirlik ve beslenme bozukluğu Akkiz veya doğumsal immuumln yetersizlik
Enfeksiyonun hastalığa ilerleme durumuna yaşın etkisi
Primer enfeksiyonun yaşı
Hastalık gelişme riski Pulmoner hastalık Miliyer hastalık SSS tuumlberkuumllozu
lt1 yaş 50 30-40 10-20
1-2 yaş 20-25 10-20 25
2-5 yaş 5-6 5 05
5-10 yaş 2-3 2 lt 05
gt10 yaş 10-20 10-20 lt 05
Am J Resp Crit Care Med 20061731078-1090
0
10
20
30
40
50
60
lt1 1-2 yaş 2-5 yaş 5-10 yaş gt 10 yaş
Erişkin iccedilin tuumlm yaşam boyu risk 5-10
10
Primer AC tuumlberkuumllozu
Basil AC de ccediloğalır (primer odak)
İnaktive makrofajlarca alınır
Mediastinal lenf bezlerine gider
bull Klinik bulgu yok
bull Radyolojik bulgu yok
bull PPD negatif
bull Asemptomatikveya
bull SemptomatikRadyolojik
T lenfositler duyarlanır ve makrofaj aktivasyonu
Primer odakta ve
Lenf duumlğuumlmlerinde
inflamasyon
PPDIGRA pozitifleşir (3 hafta- 3 ay)
TEMASBasil alınır
Reaktivaston Tuumlberkuumllozu
Pri
me
rh
asta
lık
Latent tuumlberkuumlloz
Terminoloji
Tuumlberkuumlloz taraması
bull Temaslı taraması Bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas eden ccedilocuğun bu temastan nasıl etkilendiğini saptamak
bull Latent enfeksiyon araştırılması Klinik ve radyolojik olarak tuumlberkuumlloz hastalığı olmayan bir ccedilocuğun vuumlcudunda tuumlberkuumlloz basili var mı
bull Hastalık araştırılması Klinik ve radyolojik olarak tuumlberkuumlloz hastalığı duumlşuumlnuumllen ccedilocukta tanıya nasıl gidelim
Tuumlberkuumllozda Tarama Temaslı latent enfeksiyon ve hasta iccedilin Laboratuvar Yaklaşımları
1 Oumlykuuml ve Fizik muayene
2 Temas oumlykuumlsuuml aile taraması
3 Radyolojik incelemeler 2 youmlnluuml AC grafisi
4 İmmunolojik incelemeler
ndash PPD
ndash IGRA
5 Mikrobiyolojik incelemeler
6 Patolojik incelemeler
PPD deri testi
01 mL 5 TU PPD soluumlsyonuOumln kol iccedil yuumlzuumlne intradermal48-72 saat sonra okunurEnduumlrasyon ccedilapı ile ifade edilirTransvers ccedilap oumllccediluumlluumlr
PPD okunması ldquokalem ccedilizme youmlntemirdquo
Robert Koch
PPD bulması 1890
Plevra tuumlberkuumllozu
Saflaştırma ve yaygın kullanım
1940
PPD değerlendirilmesi
PPD testindeki yanlışlar
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
BCG aşısına bağlı yalancı PPD pozitifliği
bull BCG aşılaması sonrası oluşan PPD yanıtı 0-19 mm arasında değişebilir bull Starke JR Pediatr Ann 1993 22 612-20
bull 2 aylık iken yapılan BCG aşılaması sonucu oluşan PPD cevabı
le 6 yaş ccedilocukların yaklaşık 5rsquoinde ge15 mm
gt 240000 ccedilocuk erken bebeklikte BCG yapılmış
İlk 10 yıl iccedilinde PPD yanıtıbull 81 ge10 mm bull 37 ge15 mm
10 yaştan sonra PPD yanıtıbull 14 ge10 mm bull 0 ge15 mm
BCG aşılaması ilk 10 yıl iccedilinde PPD cevabını yalancı pozitif yapabilir10 yıldan sonra PPD yanıtı uumlzerine etkisi ccedilok ccedilok az
PPD testine BCG aşılması etkisi
Birden fazla yapılan BCG aşısı PPD yanıtını artırır
bull PPD yanıtını artırır 15-20 mm
Ildirim I Hacimustafaoglu M Ediz B Correlation of tuberculin induration with the number of BacillusCalmette-Guerin vaccines Pediatr Infect Dis J 1995 14 1060ndash1063
Non tbc mikobakteri enfeksiyonlarının PPD yanıtına etkisi
bull18 ccedilalışmanın metanalizi 1169105 kişi
bullEtki oranı uumllkelerdeki NTM enfeksiyon insidansına goumlre değişir 01-23
NTM enfeksiyonlarının yalancı pozitif PPD yanıtı oluşturması seyrek bir durumdur
Hastalık ağırlık derecesi PPD cevabını etkiler
bull Hastalık ağırlık derecesi arttıkccedila yalancı negatiflik artar tanı değeri duumlşer
Lenfadenit tbc
AC tbc
Tbc menenjit
Miliyer tbc
Konjenital tbc Hemen daima negatif
20 negatif
50 negatif
Tuumlm hastaların ~ 20rsquode PPD negatiftir (10-40)Bu hastaların ccediloğunda anti-tbc tedavi ile test pozitife doumlner
Kronik hastalıklar ve immuumln bozukluklar ppdyanıtını etkiler
bull ge10 mm
ndash Kronik boumlbrek yetmezliği
ndash Diabetes mellitus
ndash Malnutrisyon
ndash Hodgkin hastalığı
ndash Vs
bull ge5 mm
ndash HIV
ndash Konjenital ve akkiz immuumln yetmezlikler
ndash 15-30 guumlnden aydan uzun ge15 mgguumln steroid kullanımı
PPD yanıtının pozitif doumlnuumlşuumlmuuml (konversiyon)
bull PPD negatif kişinin
PPD testinin pozitife doumlnmesi
ge5 mm olan PPD yanıtının ge6 mm artış goumlstermesi
NEDENİ
ndash Tuumlberkuumlloz bulaşması
ndash NTM geccedilirmesi sonucu
ndash BCG aşılaması yapılması
BCG aşısı olamadan son 2 yıl iccedilinde konversiyonyeni oluşmuş bir tuumlberkuumlloz bulaşı iccedilin anlamlı (kesin değil) kabul edilir
PPD pekiştirme (booster) etkisi
bull İlk PPD testi negatif bir kişiye 1-3 hafta iccedilinde ikinci kez yapılan PPD testinin pozitif olmasıdır
bull Kullanım yeri
ndash Yıllık TBC taraması yapılacak kişilerde PPD negatif ise HIV biyolojik ajan sağlık ccedilalışanı
ndash Hastalık duumlşuumlnuumlluumlyor ilk PPD testi negatif ccedilıktı
ndash Temaslı taramasında kullanılmaz
bull Menzıes D Am J Respir Crit Care Med 199915915-21
PPD (+) PPD (-) PPD (+)
1-3hf
Booster ndash konversiyon
PPD (+)
PPD (+)PPD (-)
PPD (+)PPD (-)
İmmuumln hatırlama
Yeni enfeksiyonbullMyc Tbc kompleksbullBCGbullNTM enfeksiyonu
1-3hf
her hangi bir zaman
Konversiyon
Booster
İmmuumln unutma
PPD testi
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
IGRA TESTLERİ 2002
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA) 2002
İki İGRA testi var
1 QuantiFERON-TB gold In-Tube (QFT-GIT) (Avustralya)
2 T-SPOTTB (İngiltere)
ndash Her ikisi de FDA onaylı
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA)
Vuumlcut dışına alınmış T lenfositlerinin M tuberculosis in iccedilerdiği BCG aşısının iccedilermediğiantijenler ile uyarılması ile salgıladıkları IFN gamma miktarının oumllccediluumlmuumlduumlr
bull Kullanılan antijenler (RD1 gen)ndash Esat-6 (Early Secreted Antigenic Target -6)
ndash CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10)
ndash TB77
bull Kullanılan antijeni iccedileren mikobakteri tuumlrleribull M tuberculosis
bull M bovis
bull NTM M kansasii M marinium M szulgai M flavescensIFN-Ɣ
Ag
BCG AŞISINDAN ETKİLENMEZ
PPD - T huumlcre koumlkenli IFN ɣ salınım testleri (IGRA)
T-SPOTTB
QuantiFERON-TB gold In-Tube (QTF-GIF)
IGRA test sonucu
1 Pozitif
2 Negatif
3 Belirsiz indetermine sonuccedil test guumlvenilir olarak ccedilalışmıyorbull Nil tuumlpte IFN gamma bazal değeri yuumlksek
bull Mitojen tuumlpte PHA uyarısına anormal yanıt
PHA ile IFN yanıtıBazal IFN duumlzeyi
İki IGRA testi arasında klinik kullanımda fark var mı
bull QFT-GIT
Pratik anlamda fark yoktur
bull TSPOT TB
bull İmmuumlm bozukluk olanda (HIV) TSPOTTB tercih edilebilir
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
2012 YILI TUumlRKİYE
bullToplam hasta sayısı 14691bulllt18 yaş hasta sayısı 1373
bullOran 94
bull100000 de 44
İNH+RFM direnciDuumlnya 4Tuumlrkiye 34
6
Bulaşma
bull Hava yolu (airborne) ile bulaşır (damlacık yolu ile değil)
ndash Partikuumll 1-5 mikron
bull Erişkin AC tbc olan kişiden ccedilocuğa bulaşır
bull Ccedilocuktan ccedilocuğa veya ccedilocuktan erişkine (genellikle) bulaşmazbull Endobronşial sekresyonlarda basil az
bull Kuvvetli oumlksuumlruumlk yok
Bulaşıcı ccedilocukluk tuumlberkuumllozu
Balgam pozitif tbcKaviter tbcAğır AC tutulumuEndobronşial tbcLarinx tbc10 yaş uumlstuuml tuumlberkuumlloz
7
ldquoBulaş-basili almardquoda risk faktoumlrleri
bull Kaynağın oumlzelliklerindash Balgam basil pozitif
ndash Kaviter AC lezyonu
bull Bulaşma ortamının oumlzelliklerindash Uzun temas suumlresi EV İCcedilİ TEMAS
8
Bulaşmadan sonra hastalık gelişme riski
Yaşın kuumlccediluumlk olması (lt5 yaş) Yoğun temas ev iccedili temas Fakirlik ve beslenme bozukluğu Akkiz veya doğumsal immuumln yetersizlik
Enfeksiyonun hastalığa ilerleme durumuna yaşın etkisi
Primer enfeksiyonun yaşı
Hastalık gelişme riski Pulmoner hastalık Miliyer hastalık SSS tuumlberkuumllozu
lt1 yaş 50 30-40 10-20
1-2 yaş 20-25 10-20 25
2-5 yaş 5-6 5 05
5-10 yaş 2-3 2 lt 05
gt10 yaş 10-20 10-20 lt 05
Am J Resp Crit Care Med 20061731078-1090
0
10
20
30
40
50
60
lt1 1-2 yaş 2-5 yaş 5-10 yaş gt 10 yaş
Erişkin iccedilin tuumlm yaşam boyu risk 5-10
10
Primer AC tuumlberkuumllozu
Basil AC de ccediloğalır (primer odak)
İnaktive makrofajlarca alınır
Mediastinal lenf bezlerine gider
bull Klinik bulgu yok
bull Radyolojik bulgu yok
bull PPD negatif
bull Asemptomatikveya
bull SemptomatikRadyolojik
T lenfositler duyarlanır ve makrofaj aktivasyonu
Primer odakta ve
Lenf duumlğuumlmlerinde
inflamasyon
PPDIGRA pozitifleşir (3 hafta- 3 ay)
TEMASBasil alınır
Reaktivaston Tuumlberkuumllozu
Pri
me
rh
asta
lık
Latent tuumlberkuumlloz
Terminoloji
Tuumlberkuumlloz taraması
bull Temaslı taraması Bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas eden ccedilocuğun bu temastan nasıl etkilendiğini saptamak
bull Latent enfeksiyon araştırılması Klinik ve radyolojik olarak tuumlberkuumlloz hastalığı olmayan bir ccedilocuğun vuumlcudunda tuumlberkuumlloz basili var mı
bull Hastalık araştırılması Klinik ve radyolojik olarak tuumlberkuumlloz hastalığı duumlşuumlnuumllen ccedilocukta tanıya nasıl gidelim
Tuumlberkuumllozda Tarama Temaslı latent enfeksiyon ve hasta iccedilin Laboratuvar Yaklaşımları
1 Oumlykuuml ve Fizik muayene
2 Temas oumlykuumlsuuml aile taraması
3 Radyolojik incelemeler 2 youmlnluuml AC grafisi
4 İmmunolojik incelemeler
ndash PPD
ndash IGRA
5 Mikrobiyolojik incelemeler
6 Patolojik incelemeler
PPD deri testi
01 mL 5 TU PPD soluumlsyonuOumln kol iccedil yuumlzuumlne intradermal48-72 saat sonra okunurEnduumlrasyon ccedilapı ile ifade edilirTransvers ccedilap oumllccediluumlluumlr
PPD okunması ldquokalem ccedilizme youmlntemirdquo
Robert Koch
PPD bulması 1890
Plevra tuumlberkuumllozu
Saflaştırma ve yaygın kullanım
1940
PPD değerlendirilmesi
PPD testindeki yanlışlar
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
BCG aşısına bağlı yalancı PPD pozitifliği
bull BCG aşılaması sonrası oluşan PPD yanıtı 0-19 mm arasında değişebilir bull Starke JR Pediatr Ann 1993 22 612-20
bull 2 aylık iken yapılan BCG aşılaması sonucu oluşan PPD cevabı
le 6 yaş ccedilocukların yaklaşık 5rsquoinde ge15 mm
gt 240000 ccedilocuk erken bebeklikte BCG yapılmış
İlk 10 yıl iccedilinde PPD yanıtıbull 81 ge10 mm bull 37 ge15 mm
10 yaştan sonra PPD yanıtıbull 14 ge10 mm bull 0 ge15 mm
BCG aşılaması ilk 10 yıl iccedilinde PPD cevabını yalancı pozitif yapabilir10 yıldan sonra PPD yanıtı uumlzerine etkisi ccedilok ccedilok az
PPD testine BCG aşılması etkisi
Birden fazla yapılan BCG aşısı PPD yanıtını artırır
bull PPD yanıtını artırır 15-20 mm
Ildirim I Hacimustafaoglu M Ediz B Correlation of tuberculin induration with the number of BacillusCalmette-Guerin vaccines Pediatr Infect Dis J 1995 14 1060ndash1063
Non tbc mikobakteri enfeksiyonlarının PPD yanıtına etkisi
bull18 ccedilalışmanın metanalizi 1169105 kişi
bullEtki oranı uumllkelerdeki NTM enfeksiyon insidansına goumlre değişir 01-23
NTM enfeksiyonlarının yalancı pozitif PPD yanıtı oluşturması seyrek bir durumdur
Hastalık ağırlık derecesi PPD cevabını etkiler
bull Hastalık ağırlık derecesi arttıkccedila yalancı negatiflik artar tanı değeri duumlşer
Lenfadenit tbc
AC tbc
Tbc menenjit
Miliyer tbc
Konjenital tbc Hemen daima negatif
20 negatif
50 negatif
Tuumlm hastaların ~ 20rsquode PPD negatiftir (10-40)Bu hastaların ccediloğunda anti-tbc tedavi ile test pozitife doumlner
Kronik hastalıklar ve immuumln bozukluklar ppdyanıtını etkiler
bull ge10 mm
ndash Kronik boumlbrek yetmezliği
ndash Diabetes mellitus
ndash Malnutrisyon
ndash Hodgkin hastalığı
ndash Vs
bull ge5 mm
ndash HIV
ndash Konjenital ve akkiz immuumln yetmezlikler
ndash 15-30 guumlnden aydan uzun ge15 mgguumln steroid kullanımı
PPD yanıtının pozitif doumlnuumlşuumlmuuml (konversiyon)
bull PPD negatif kişinin
PPD testinin pozitife doumlnmesi
ge5 mm olan PPD yanıtının ge6 mm artış goumlstermesi
NEDENİ
ndash Tuumlberkuumlloz bulaşması
ndash NTM geccedilirmesi sonucu
ndash BCG aşılaması yapılması
BCG aşısı olamadan son 2 yıl iccedilinde konversiyonyeni oluşmuş bir tuumlberkuumlloz bulaşı iccedilin anlamlı (kesin değil) kabul edilir
PPD pekiştirme (booster) etkisi
bull İlk PPD testi negatif bir kişiye 1-3 hafta iccedilinde ikinci kez yapılan PPD testinin pozitif olmasıdır
bull Kullanım yeri
ndash Yıllık TBC taraması yapılacak kişilerde PPD negatif ise HIV biyolojik ajan sağlık ccedilalışanı
ndash Hastalık duumlşuumlnuumlluumlyor ilk PPD testi negatif ccedilıktı
ndash Temaslı taramasında kullanılmaz
bull Menzıes D Am J Respir Crit Care Med 199915915-21
PPD (+) PPD (-) PPD (+)
1-3hf
Booster ndash konversiyon
PPD (+)
PPD (+)PPD (-)
PPD (+)PPD (-)
İmmuumln hatırlama
Yeni enfeksiyonbullMyc Tbc kompleksbullBCGbullNTM enfeksiyonu
1-3hf
her hangi bir zaman
Konversiyon
Booster
İmmuumln unutma
PPD testi
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
IGRA TESTLERİ 2002
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA) 2002
İki İGRA testi var
1 QuantiFERON-TB gold In-Tube (QFT-GIT) (Avustralya)
2 T-SPOTTB (İngiltere)
ndash Her ikisi de FDA onaylı
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA)
Vuumlcut dışına alınmış T lenfositlerinin M tuberculosis in iccedilerdiği BCG aşısının iccedilermediğiantijenler ile uyarılması ile salgıladıkları IFN gamma miktarının oumllccediluumlmuumlduumlr
bull Kullanılan antijenler (RD1 gen)ndash Esat-6 (Early Secreted Antigenic Target -6)
ndash CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10)
ndash TB77
bull Kullanılan antijeni iccedileren mikobakteri tuumlrleribull M tuberculosis
bull M bovis
bull NTM M kansasii M marinium M szulgai M flavescensIFN-Ɣ
Ag
BCG AŞISINDAN ETKİLENMEZ
PPD - T huumlcre koumlkenli IFN ɣ salınım testleri (IGRA)
T-SPOTTB
QuantiFERON-TB gold In-Tube (QTF-GIF)
IGRA test sonucu
1 Pozitif
2 Negatif
3 Belirsiz indetermine sonuccedil test guumlvenilir olarak ccedilalışmıyorbull Nil tuumlpte IFN gamma bazal değeri yuumlksek
bull Mitojen tuumlpte PHA uyarısına anormal yanıt
PHA ile IFN yanıtıBazal IFN duumlzeyi
İki IGRA testi arasında klinik kullanımda fark var mı
bull QFT-GIT
Pratik anlamda fark yoktur
bull TSPOT TB
bull İmmuumlm bozukluk olanda (HIV) TSPOTTB tercih edilebilir
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
6
Bulaşma
bull Hava yolu (airborne) ile bulaşır (damlacık yolu ile değil)
ndash Partikuumll 1-5 mikron
bull Erişkin AC tbc olan kişiden ccedilocuğa bulaşır
bull Ccedilocuktan ccedilocuğa veya ccedilocuktan erişkine (genellikle) bulaşmazbull Endobronşial sekresyonlarda basil az
bull Kuvvetli oumlksuumlruumlk yok
Bulaşıcı ccedilocukluk tuumlberkuumllozu
Balgam pozitif tbcKaviter tbcAğır AC tutulumuEndobronşial tbcLarinx tbc10 yaş uumlstuuml tuumlberkuumlloz
7
ldquoBulaş-basili almardquoda risk faktoumlrleri
bull Kaynağın oumlzelliklerindash Balgam basil pozitif
ndash Kaviter AC lezyonu
bull Bulaşma ortamının oumlzelliklerindash Uzun temas suumlresi EV İCcedilİ TEMAS
8
Bulaşmadan sonra hastalık gelişme riski
Yaşın kuumlccediluumlk olması (lt5 yaş) Yoğun temas ev iccedili temas Fakirlik ve beslenme bozukluğu Akkiz veya doğumsal immuumln yetersizlik
Enfeksiyonun hastalığa ilerleme durumuna yaşın etkisi
Primer enfeksiyonun yaşı
Hastalık gelişme riski Pulmoner hastalık Miliyer hastalık SSS tuumlberkuumllozu
lt1 yaş 50 30-40 10-20
1-2 yaş 20-25 10-20 25
2-5 yaş 5-6 5 05
5-10 yaş 2-3 2 lt 05
gt10 yaş 10-20 10-20 lt 05
Am J Resp Crit Care Med 20061731078-1090
0
10
20
30
40
50
60
lt1 1-2 yaş 2-5 yaş 5-10 yaş gt 10 yaş
Erişkin iccedilin tuumlm yaşam boyu risk 5-10
10
Primer AC tuumlberkuumllozu
Basil AC de ccediloğalır (primer odak)
İnaktive makrofajlarca alınır
Mediastinal lenf bezlerine gider
bull Klinik bulgu yok
bull Radyolojik bulgu yok
bull PPD negatif
bull Asemptomatikveya
bull SemptomatikRadyolojik
T lenfositler duyarlanır ve makrofaj aktivasyonu
Primer odakta ve
Lenf duumlğuumlmlerinde
inflamasyon
PPDIGRA pozitifleşir (3 hafta- 3 ay)
TEMASBasil alınır
Reaktivaston Tuumlberkuumllozu
Pri
me
rh
asta
lık
Latent tuumlberkuumlloz
Terminoloji
Tuumlberkuumlloz taraması
bull Temaslı taraması Bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas eden ccedilocuğun bu temastan nasıl etkilendiğini saptamak
bull Latent enfeksiyon araştırılması Klinik ve radyolojik olarak tuumlberkuumlloz hastalığı olmayan bir ccedilocuğun vuumlcudunda tuumlberkuumlloz basili var mı
bull Hastalık araştırılması Klinik ve radyolojik olarak tuumlberkuumlloz hastalığı duumlşuumlnuumllen ccedilocukta tanıya nasıl gidelim
Tuumlberkuumllozda Tarama Temaslı latent enfeksiyon ve hasta iccedilin Laboratuvar Yaklaşımları
1 Oumlykuuml ve Fizik muayene
2 Temas oumlykuumlsuuml aile taraması
3 Radyolojik incelemeler 2 youmlnluuml AC grafisi
4 İmmunolojik incelemeler
ndash PPD
ndash IGRA
5 Mikrobiyolojik incelemeler
6 Patolojik incelemeler
PPD deri testi
01 mL 5 TU PPD soluumlsyonuOumln kol iccedil yuumlzuumlne intradermal48-72 saat sonra okunurEnduumlrasyon ccedilapı ile ifade edilirTransvers ccedilap oumllccediluumlluumlr
PPD okunması ldquokalem ccedilizme youmlntemirdquo
Robert Koch
PPD bulması 1890
Plevra tuumlberkuumllozu
Saflaştırma ve yaygın kullanım
1940
PPD değerlendirilmesi
PPD testindeki yanlışlar
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
BCG aşısına bağlı yalancı PPD pozitifliği
bull BCG aşılaması sonrası oluşan PPD yanıtı 0-19 mm arasında değişebilir bull Starke JR Pediatr Ann 1993 22 612-20
bull 2 aylık iken yapılan BCG aşılaması sonucu oluşan PPD cevabı
le 6 yaş ccedilocukların yaklaşık 5rsquoinde ge15 mm
gt 240000 ccedilocuk erken bebeklikte BCG yapılmış
İlk 10 yıl iccedilinde PPD yanıtıbull 81 ge10 mm bull 37 ge15 mm
10 yaştan sonra PPD yanıtıbull 14 ge10 mm bull 0 ge15 mm
BCG aşılaması ilk 10 yıl iccedilinde PPD cevabını yalancı pozitif yapabilir10 yıldan sonra PPD yanıtı uumlzerine etkisi ccedilok ccedilok az
PPD testine BCG aşılması etkisi
Birden fazla yapılan BCG aşısı PPD yanıtını artırır
bull PPD yanıtını artırır 15-20 mm
Ildirim I Hacimustafaoglu M Ediz B Correlation of tuberculin induration with the number of BacillusCalmette-Guerin vaccines Pediatr Infect Dis J 1995 14 1060ndash1063
Non tbc mikobakteri enfeksiyonlarının PPD yanıtına etkisi
bull18 ccedilalışmanın metanalizi 1169105 kişi
bullEtki oranı uumllkelerdeki NTM enfeksiyon insidansına goumlre değişir 01-23
NTM enfeksiyonlarının yalancı pozitif PPD yanıtı oluşturması seyrek bir durumdur
Hastalık ağırlık derecesi PPD cevabını etkiler
bull Hastalık ağırlık derecesi arttıkccedila yalancı negatiflik artar tanı değeri duumlşer
Lenfadenit tbc
AC tbc
Tbc menenjit
Miliyer tbc
Konjenital tbc Hemen daima negatif
20 negatif
50 negatif
Tuumlm hastaların ~ 20rsquode PPD negatiftir (10-40)Bu hastaların ccediloğunda anti-tbc tedavi ile test pozitife doumlner
Kronik hastalıklar ve immuumln bozukluklar ppdyanıtını etkiler
bull ge10 mm
ndash Kronik boumlbrek yetmezliği
ndash Diabetes mellitus
ndash Malnutrisyon
ndash Hodgkin hastalığı
ndash Vs
bull ge5 mm
ndash HIV
ndash Konjenital ve akkiz immuumln yetmezlikler
ndash 15-30 guumlnden aydan uzun ge15 mgguumln steroid kullanımı
PPD yanıtının pozitif doumlnuumlşuumlmuuml (konversiyon)
bull PPD negatif kişinin
PPD testinin pozitife doumlnmesi
ge5 mm olan PPD yanıtının ge6 mm artış goumlstermesi
NEDENİ
ndash Tuumlberkuumlloz bulaşması
ndash NTM geccedilirmesi sonucu
ndash BCG aşılaması yapılması
BCG aşısı olamadan son 2 yıl iccedilinde konversiyonyeni oluşmuş bir tuumlberkuumlloz bulaşı iccedilin anlamlı (kesin değil) kabul edilir
PPD pekiştirme (booster) etkisi
bull İlk PPD testi negatif bir kişiye 1-3 hafta iccedilinde ikinci kez yapılan PPD testinin pozitif olmasıdır
bull Kullanım yeri
ndash Yıllık TBC taraması yapılacak kişilerde PPD negatif ise HIV biyolojik ajan sağlık ccedilalışanı
ndash Hastalık duumlşuumlnuumlluumlyor ilk PPD testi negatif ccedilıktı
ndash Temaslı taramasında kullanılmaz
bull Menzıes D Am J Respir Crit Care Med 199915915-21
PPD (+) PPD (-) PPD (+)
1-3hf
Booster ndash konversiyon
PPD (+)
PPD (+)PPD (-)
PPD (+)PPD (-)
İmmuumln hatırlama
Yeni enfeksiyonbullMyc Tbc kompleksbullBCGbullNTM enfeksiyonu
1-3hf
her hangi bir zaman
Konversiyon
Booster
İmmuumln unutma
PPD testi
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
IGRA TESTLERİ 2002
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA) 2002
İki İGRA testi var
1 QuantiFERON-TB gold In-Tube (QFT-GIT) (Avustralya)
2 T-SPOTTB (İngiltere)
ndash Her ikisi de FDA onaylı
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA)
Vuumlcut dışına alınmış T lenfositlerinin M tuberculosis in iccedilerdiği BCG aşısının iccedilermediğiantijenler ile uyarılması ile salgıladıkları IFN gamma miktarının oumllccediluumlmuumlduumlr
bull Kullanılan antijenler (RD1 gen)ndash Esat-6 (Early Secreted Antigenic Target -6)
ndash CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10)
ndash TB77
bull Kullanılan antijeni iccedileren mikobakteri tuumlrleribull M tuberculosis
bull M bovis
bull NTM M kansasii M marinium M szulgai M flavescensIFN-Ɣ
Ag
BCG AŞISINDAN ETKİLENMEZ
PPD - T huumlcre koumlkenli IFN ɣ salınım testleri (IGRA)
T-SPOTTB
QuantiFERON-TB gold In-Tube (QTF-GIF)
IGRA test sonucu
1 Pozitif
2 Negatif
3 Belirsiz indetermine sonuccedil test guumlvenilir olarak ccedilalışmıyorbull Nil tuumlpte IFN gamma bazal değeri yuumlksek
bull Mitojen tuumlpte PHA uyarısına anormal yanıt
PHA ile IFN yanıtıBazal IFN duumlzeyi
İki IGRA testi arasında klinik kullanımda fark var mı
bull QFT-GIT
Pratik anlamda fark yoktur
bull TSPOT TB
bull İmmuumlm bozukluk olanda (HIV) TSPOTTB tercih edilebilir
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
7
ldquoBulaş-basili almardquoda risk faktoumlrleri
bull Kaynağın oumlzelliklerindash Balgam basil pozitif
ndash Kaviter AC lezyonu
bull Bulaşma ortamının oumlzelliklerindash Uzun temas suumlresi EV İCcedilİ TEMAS
8
Bulaşmadan sonra hastalık gelişme riski
Yaşın kuumlccediluumlk olması (lt5 yaş) Yoğun temas ev iccedili temas Fakirlik ve beslenme bozukluğu Akkiz veya doğumsal immuumln yetersizlik
Enfeksiyonun hastalığa ilerleme durumuna yaşın etkisi
Primer enfeksiyonun yaşı
Hastalık gelişme riski Pulmoner hastalık Miliyer hastalık SSS tuumlberkuumllozu
lt1 yaş 50 30-40 10-20
1-2 yaş 20-25 10-20 25
2-5 yaş 5-6 5 05
5-10 yaş 2-3 2 lt 05
gt10 yaş 10-20 10-20 lt 05
Am J Resp Crit Care Med 20061731078-1090
0
10
20
30
40
50
60
lt1 1-2 yaş 2-5 yaş 5-10 yaş gt 10 yaş
Erişkin iccedilin tuumlm yaşam boyu risk 5-10
10
Primer AC tuumlberkuumllozu
Basil AC de ccediloğalır (primer odak)
İnaktive makrofajlarca alınır
Mediastinal lenf bezlerine gider
bull Klinik bulgu yok
bull Radyolojik bulgu yok
bull PPD negatif
bull Asemptomatikveya
bull SemptomatikRadyolojik
T lenfositler duyarlanır ve makrofaj aktivasyonu
Primer odakta ve
Lenf duumlğuumlmlerinde
inflamasyon
PPDIGRA pozitifleşir (3 hafta- 3 ay)
TEMASBasil alınır
Reaktivaston Tuumlberkuumllozu
Pri
me
rh
asta
lık
Latent tuumlberkuumlloz
Terminoloji
Tuumlberkuumlloz taraması
bull Temaslı taraması Bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas eden ccedilocuğun bu temastan nasıl etkilendiğini saptamak
bull Latent enfeksiyon araştırılması Klinik ve radyolojik olarak tuumlberkuumlloz hastalığı olmayan bir ccedilocuğun vuumlcudunda tuumlberkuumlloz basili var mı
bull Hastalık araştırılması Klinik ve radyolojik olarak tuumlberkuumlloz hastalığı duumlşuumlnuumllen ccedilocukta tanıya nasıl gidelim
Tuumlberkuumllozda Tarama Temaslı latent enfeksiyon ve hasta iccedilin Laboratuvar Yaklaşımları
1 Oumlykuuml ve Fizik muayene
2 Temas oumlykuumlsuuml aile taraması
3 Radyolojik incelemeler 2 youmlnluuml AC grafisi
4 İmmunolojik incelemeler
ndash PPD
ndash IGRA
5 Mikrobiyolojik incelemeler
6 Patolojik incelemeler
PPD deri testi
01 mL 5 TU PPD soluumlsyonuOumln kol iccedil yuumlzuumlne intradermal48-72 saat sonra okunurEnduumlrasyon ccedilapı ile ifade edilirTransvers ccedilap oumllccediluumlluumlr
PPD okunması ldquokalem ccedilizme youmlntemirdquo
Robert Koch
PPD bulması 1890
Plevra tuumlberkuumllozu
Saflaştırma ve yaygın kullanım
1940
PPD değerlendirilmesi
PPD testindeki yanlışlar
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
BCG aşısına bağlı yalancı PPD pozitifliği
bull BCG aşılaması sonrası oluşan PPD yanıtı 0-19 mm arasında değişebilir bull Starke JR Pediatr Ann 1993 22 612-20
bull 2 aylık iken yapılan BCG aşılaması sonucu oluşan PPD cevabı
le 6 yaş ccedilocukların yaklaşık 5rsquoinde ge15 mm
gt 240000 ccedilocuk erken bebeklikte BCG yapılmış
İlk 10 yıl iccedilinde PPD yanıtıbull 81 ge10 mm bull 37 ge15 mm
10 yaştan sonra PPD yanıtıbull 14 ge10 mm bull 0 ge15 mm
BCG aşılaması ilk 10 yıl iccedilinde PPD cevabını yalancı pozitif yapabilir10 yıldan sonra PPD yanıtı uumlzerine etkisi ccedilok ccedilok az
PPD testine BCG aşılması etkisi
Birden fazla yapılan BCG aşısı PPD yanıtını artırır
bull PPD yanıtını artırır 15-20 mm
Ildirim I Hacimustafaoglu M Ediz B Correlation of tuberculin induration with the number of BacillusCalmette-Guerin vaccines Pediatr Infect Dis J 1995 14 1060ndash1063
Non tbc mikobakteri enfeksiyonlarının PPD yanıtına etkisi
bull18 ccedilalışmanın metanalizi 1169105 kişi
bullEtki oranı uumllkelerdeki NTM enfeksiyon insidansına goumlre değişir 01-23
NTM enfeksiyonlarının yalancı pozitif PPD yanıtı oluşturması seyrek bir durumdur
Hastalık ağırlık derecesi PPD cevabını etkiler
bull Hastalık ağırlık derecesi arttıkccedila yalancı negatiflik artar tanı değeri duumlşer
Lenfadenit tbc
AC tbc
Tbc menenjit
Miliyer tbc
Konjenital tbc Hemen daima negatif
20 negatif
50 negatif
Tuumlm hastaların ~ 20rsquode PPD negatiftir (10-40)Bu hastaların ccediloğunda anti-tbc tedavi ile test pozitife doumlner
Kronik hastalıklar ve immuumln bozukluklar ppdyanıtını etkiler
bull ge10 mm
ndash Kronik boumlbrek yetmezliği
ndash Diabetes mellitus
ndash Malnutrisyon
ndash Hodgkin hastalığı
ndash Vs
bull ge5 mm
ndash HIV
ndash Konjenital ve akkiz immuumln yetmezlikler
ndash 15-30 guumlnden aydan uzun ge15 mgguumln steroid kullanımı
PPD yanıtının pozitif doumlnuumlşuumlmuuml (konversiyon)
bull PPD negatif kişinin
PPD testinin pozitife doumlnmesi
ge5 mm olan PPD yanıtının ge6 mm artış goumlstermesi
NEDENİ
ndash Tuumlberkuumlloz bulaşması
ndash NTM geccedilirmesi sonucu
ndash BCG aşılaması yapılması
BCG aşısı olamadan son 2 yıl iccedilinde konversiyonyeni oluşmuş bir tuumlberkuumlloz bulaşı iccedilin anlamlı (kesin değil) kabul edilir
PPD pekiştirme (booster) etkisi
bull İlk PPD testi negatif bir kişiye 1-3 hafta iccedilinde ikinci kez yapılan PPD testinin pozitif olmasıdır
bull Kullanım yeri
ndash Yıllık TBC taraması yapılacak kişilerde PPD negatif ise HIV biyolojik ajan sağlık ccedilalışanı
ndash Hastalık duumlşuumlnuumlluumlyor ilk PPD testi negatif ccedilıktı
ndash Temaslı taramasında kullanılmaz
bull Menzıes D Am J Respir Crit Care Med 199915915-21
PPD (+) PPD (-) PPD (+)
1-3hf
Booster ndash konversiyon
PPD (+)
PPD (+)PPD (-)
PPD (+)PPD (-)
İmmuumln hatırlama
Yeni enfeksiyonbullMyc Tbc kompleksbullBCGbullNTM enfeksiyonu
1-3hf
her hangi bir zaman
Konversiyon
Booster
İmmuumln unutma
PPD testi
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
IGRA TESTLERİ 2002
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA) 2002
İki İGRA testi var
1 QuantiFERON-TB gold In-Tube (QFT-GIT) (Avustralya)
2 T-SPOTTB (İngiltere)
ndash Her ikisi de FDA onaylı
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA)
Vuumlcut dışına alınmış T lenfositlerinin M tuberculosis in iccedilerdiği BCG aşısının iccedilermediğiantijenler ile uyarılması ile salgıladıkları IFN gamma miktarının oumllccediluumlmuumlduumlr
bull Kullanılan antijenler (RD1 gen)ndash Esat-6 (Early Secreted Antigenic Target -6)
ndash CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10)
ndash TB77
bull Kullanılan antijeni iccedileren mikobakteri tuumlrleribull M tuberculosis
bull M bovis
bull NTM M kansasii M marinium M szulgai M flavescensIFN-Ɣ
Ag
BCG AŞISINDAN ETKİLENMEZ
PPD - T huumlcre koumlkenli IFN ɣ salınım testleri (IGRA)
T-SPOTTB
QuantiFERON-TB gold In-Tube (QTF-GIF)
IGRA test sonucu
1 Pozitif
2 Negatif
3 Belirsiz indetermine sonuccedil test guumlvenilir olarak ccedilalışmıyorbull Nil tuumlpte IFN gamma bazal değeri yuumlksek
bull Mitojen tuumlpte PHA uyarısına anormal yanıt
PHA ile IFN yanıtıBazal IFN duumlzeyi
İki IGRA testi arasında klinik kullanımda fark var mı
bull QFT-GIT
Pratik anlamda fark yoktur
bull TSPOT TB
bull İmmuumlm bozukluk olanda (HIV) TSPOTTB tercih edilebilir
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
8
Bulaşmadan sonra hastalık gelişme riski
Yaşın kuumlccediluumlk olması (lt5 yaş) Yoğun temas ev iccedili temas Fakirlik ve beslenme bozukluğu Akkiz veya doğumsal immuumln yetersizlik
Enfeksiyonun hastalığa ilerleme durumuna yaşın etkisi
Primer enfeksiyonun yaşı
Hastalık gelişme riski Pulmoner hastalık Miliyer hastalık SSS tuumlberkuumllozu
lt1 yaş 50 30-40 10-20
1-2 yaş 20-25 10-20 25
2-5 yaş 5-6 5 05
5-10 yaş 2-3 2 lt 05
gt10 yaş 10-20 10-20 lt 05
Am J Resp Crit Care Med 20061731078-1090
0
10
20
30
40
50
60
lt1 1-2 yaş 2-5 yaş 5-10 yaş gt 10 yaş
Erişkin iccedilin tuumlm yaşam boyu risk 5-10
10
Primer AC tuumlberkuumllozu
Basil AC de ccediloğalır (primer odak)
İnaktive makrofajlarca alınır
Mediastinal lenf bezlerine gider
bull Klinik bulgu yok
bull Radyolojik bulgu yok
bull PPD negatif
bull Asemptomatikveya
bull SemptomatikRadyolojik
T lenfositler duyarlanır ve makrofaj aktivasyonu
Primer odakta ve
Lenf duumlğuumlmlerinde
inflamasyon
PPDIGRA pozitifleşir (3 hafta- 3 ay)
TEMASBasil alınır
Reaktivaston Tuumlberkuumllozu
Pri
me
rh
asta
lık
Latent tuumlberkuumlloz
Terminoloji
Tuumlberkuumlloz taraması
bull Temaslı taraması Bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas eden ccedilocuğun bu temastan nasıl etkilendiğini saptamak
bull Latent enfeksiyon araştırılması Klinik ve radyolojik olarak tuumlberkuumlloz hastalığı olmayan bir ccedilocuğun vuumlcudunda tuumlberkuumlloz basili var mı
bull Hastalık araştırılması Klinik ve radyolojik olarak tuumlberkuumlloz hastalığı duumlşuumlnuumllen ccedilocukta tanıya nasıl gidelim
Tuumlberkuumllozda Tarama Temaslı latent enfeksiyon ve hasta iccedilin Laboratuvar Yaklaşımları
1 Oumlykuuml ve Fizik muayene
2 Temas oumlykuumlsuuml aile taraması
3 Radyolojik incelemeler 2 youmlnluuml AC grafisi
4 İmmunolojik incelemeler
ndash PPD
ndash IGRA
5 Mikrobiyolojik incelemeler
6 Patolojik incelemeler
PPD deri testi
01 mL 5 TU PPD soluumlsyonuOumln kol iccedil yuumlzuumlne intradermal48-72 saat sonra okunurEnduumlrasyon ccedilapı ile ifade edilirTransvers ccedilap oumllccediluumlluumlr
PPD okunması ldquokalem ccedilizme youmlntemirdquo
Robert Koch
PPD bulması 1890
Plevra tuumlberkuumllozu
Saflaştırma ve yaygın kullanım
1940
PPD değerlendirilmesi
PPD testindeki yanlışlar
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
BCG aşısına bağlı yalancı PPD pozitifliği
bull BCG aşılaması sonrası oluşan PPD yanıtı 0-19 mm arasında değişebilir bull Starke JR Pediatr Ann 1993 22 612-20
bull 2 aylık iken yapılan BCG aşılaması sonucu oluşan PPD cevabı
le 6 yaş ccedilocukların yaklaşık 5rsquoinde ge15 mm
gt 240000 ccedilocuk erken bebeklikte BCG yapılmış
İlk 10 yıl iccedilinde PPD yanıtıbull 81 ge10 mm bull 37 ge15 mm
10 yaştan sonra PPD yanıtıbull 14 ge10 mm bull 0 ge15 mm
BCG aşılaması ilk 10 yıl iccedilinde PPD cevabını yalancı pozitif yapabilir10 yıldan sonra PPD yanıtı uumlzerine etkisi ccedilok ccedilok az
PPD testine BCG aşılması etkisi
Birden fazla yapılan BCG aşısı PPD yanıtını artırır
bull PPD yanıtını artırır 15-20 mm
Ildirim I Hacimustafaoglu M Ediz B Correlation of tuberculin induration with the number of BacillusCalmette-Guerin vaccines Pediatr Infect Dis J 1995 14 1060ndash1063
Non tbc mikobakteri enfeksiyonlarının PPD yanıtına etkisi
bull18 ccedilalışmanın metanalizi 1169105 kişi
bullEtki oranı uumllkelerdeki NTM enfeksiyon insidansına goumlre değişir 01-23
NTM enfeksiyonlarının yalancı pozitif PPD yanıtı oluşturması seyrek bir durumdur
Hastalık ağırlık derecesi PPD cevabını etkiler
bull Hastalık ağırlık derecesi arttıkccedila yalancı negatiflik artar tanı değeri duumlşer
Lenfadenit tbc
AC tbc
Tbc menenjit
Miliyer tbc
Konjenital tbc Hemen daima negatif
20 negatif
50 negatif
Tuumlm hastaların ~ 20rsquode PPD negatiftir (10-40)Bu hastaların ccediloğunda anti-tbc tedavi ile test pozitife doumlner
Kronik hastalıklar ve immuumln bozukluklar ppdyanıtını etkiler
bull ge10 mm
ndash Kronik boumlbrek yetmezliği
ndash Diabetes mellitus
ndash Malnutrisyon
ndash Hodgkin hastalığı
ndash Vs
bull ge5 mm
ndash HIV
ndash Konjenital ve akkiz immuumln yetmezlikler
ndash 15-30 guumlnden aydan uzun ge15 mgguumln steroid kullanımı
PPD yanıtının pozitif doumlnuumlşuumlmuuml (konversiyon)
bull PPD negatif kişinin
PPD testinin pozitife doumlnmesi
ge5 mm olan PPD yanıtının ge6 mm artış goumlstermesi
NEDENİ
ndash Tuumlberkuumlloz bulaşması
ndash NTM geccedilirmesi sonucu
ndash BCG aşılaması yapılması
BCG aşısı olamadan son 2 yıl iccedilinde konversiyonyeni oluşmuş bir tuumlberkuumlloz bulaşı iccedilin anlamlı (kesin değil) kabul edilir
PPD pekiştirme (booster) etkisi
bull İlk PPD testi negatif bir kişiye 1-3 hafta iccedilinde ikinci kez yapılan PPD testinin pozitif olmasıdır
bull Kullanım yeri
ndash Yıllık TBC taraması yapılacak kişilerde PPD negatif ise HIV biyolojik ajan sağlık ccedilalışanı
ndash Hastalık duumlşuumlnuumlluumlyor ilk PPD testi negatif ccedilıktı
ndash Temaslı taramasında kullanılmaz
bull Menzıes D Am J Respir Crit Care Med 199915915-21
PPD (+) PPD (-) PPD (+)
1-3hf
Booster ndash konversiyon
PPD (+)
PPD (+)PPD (-)
PPD (+)PPD (-)
İmmuumln hatırlama
Yeni enfeksiyonbullMyc Tbc kompleksbullBCGbullNTM enfeksiyonu
1-3hf
her hangi bir zaman
Konversiyon
Booster
İmmuumln unutma
PPD testi
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
IGRA TESTLERİ 2002
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA) 2002
İki İGRA testi var
1 QuantiFERON-TB gold In-Tube (QFT-GIT) (Avustralya)
2 T-SPOTTB (İngiltere)
ndash Her ikisi de FDA onaylı
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA)
Vuumlcut dışına alınmış T lenfositlerinin M tuberculosis in iccedilerdiği BCG aşısının iccedilermediğiantijenler ile uyarılması ile salgıladıkları IFN gamma miktarının oumllccediluumlmuumlduumlr
bull Kullanılan antijenler (RD1 gen)ndash Esat-6 (Early Secreted Antigenic Target -6)
ndash CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10)
ndash TB77
bull Kullanılan antijeni iccedileren mikobakteri tuumlrleribull M tuberculosis
bull M bovis
bull NTM M kansasii M marinium M szulgai M flavescensIFN-Ɣ
Ag
BCG AŞISINDAN ETKİLENMEZ
PPD - T huumlcre koumlkenli IFN ɣ salınım testleri (IGRA)
T-SPOTTB
QuantiFERON-TB gold In-Tube (QTF-GIF)
IGRA test sonucu
1 Pozitif
2 Negatif
3 Belirsiz indetermine sonuccedil test guumlvenilir olarak ccedilalışmıyorbull Nil tuumlpte IFN gamma bazal değeri yuumlksek
bull Mitojen tuumlpte PHA uyarısına anormal yanıt
PHA ile IFN yanıtıBazal IFN duumlzeyi
İki IGRA testi arasında klinik kullanımda fark var mı
bull QFT-GIT
Pratik anlamda fark yoktur
bull TSPOT TB
bull İmmuumlm bozukluk olanda (HIV) TSPOTTB tercih edilebilir
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Enfeksiyonun hastalığa ilerleme durumuna yaşın etkisi
Primer enfeksiyonun yaşı
Hastalık gelişme riski Pulmoner hastalık Miliyer hastalık SSS tuumlberkuumllozu
lt1 yaş 50 30-40 10-20
1-2 yaş 20-25 10-20 25
2-5 yaş 5-6 5 05
5-10 yaş 2-3 2 lt 05
gt10 yaş 10-20 10-20 lt 05
Am J Resp Crit Care Med 20061731078-1090
0
10
20
30
40
50
60
lt1 1-2 yaş 2-5 yaş 5-10 yaş gt 10 yaş
Erişkin iccedilin tuumlm yaşam boyu risk 5-10
10
Primer AC tuumlberkuumllozu
Basil AC de ccediloğalır (primer odak)
İnaktive makrofajlarca alınır
Mediastinal lenf bezlerine gider
bull Klinik bulgu yok
bull Radyolojik bulgu yok
bull PPD negatif
bull Asemptomatikveya
bull SemptomatikRadyolojik
T lenfositler duyarlanır ve makrofaj aktivasyonu
Primer odakta ve
Lenf duumlğuumlmlerinde
inflamasyon
PPDIGRA pozitifleşir (3 hafta- 3 ay)
TEMASBasil alınır
Reaktivaston Tuumlberkuumllozu
Pri
me
rh
asta
lık
Latent tuumlberkuumlloz
Terminoloji
Tuumlberkuumlloz taraması
bull Temaslı taraması Bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas eden ccedilocuğun bu temastan nasıl etkilendiğini saptamak
bull Latent enfeksiyon araştırılması Klinik ve radyolojik olarak tuumlberkuumlloz hastalığı olmayan bir ccedilocuğun vuumlcudunda tuumlberkuumlloz basili var mı
bull Hastalık araştırılması Klinik ve radyolojik olarak tuumlberkuumlloz hastalığı duumlşuumlnuumllen ccedilocukta tanıya nasıl gidelim
Tuumlberkuumllozda Tarama Temaslı latent enfeksiyon ve hasta iccedilin Laboratuvar Yaklaşımları
1 Oumlykuuml ve Fizik muayene
2 Temas oumlykuumlsuuml aile taraması
3 Radyolojik incelemeler 2 youmlnluuml AC grafisi
4 İmmunolojik incelemeler
ndash PPD
ndash IGRA
5 Mikrobiyolojik incelemeler
6 Patolojik incelemeler
PPD deri testi
01 mL 5 TU PPD soluumlsyonuOumln kol iccedil yuumlzuumlne intradermal48-72 saat sonra okunurEnduumlrasyon ccedilapı ile ifade edilirTransvers ccedilap oumllccediluumlluumlr
PPD okunması ldquokalem ccedilizme youmlntemirdquo
Robert Koch
PPD bulması 1890
Plevra tuumlberkuumllozu
Saflaştırma ve yaygın kullanım
1940
PPD değerlendirilmesi
PPD testindeki yanlışlar
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
BCG aşısına bağlı yalancı PPD pozitifliği
bull BCG aşılaması sonrası oluşan PPD yanıtı 0-19 mm arasında değişebilir bull Starke JR Pediatr Ann 1993 22 612-20
bull 2 aylık iken yapılan BCG aşılaması sonucu oluşan PPD cevabı
le 6 yaş ccedilocukların yaklaşık 5rsquoinde ge15 mm
gt 240000 ccedilocuk erken bebeklikte BCG yapılmış
İlk 10 yıl iccedilinde PPD yanıtıbull 81 ge10 mm bull 37 ge15 mm
10 yaştan sonra PPD yanıtıbull 14 ge10 mm bull 0 ge15 mm
BCG aşılaması ilk 10 yıl iccedilinde PPD cevabını yalancı pozitif yapabilir10 yıldan sonra PPD yanıtı uumlzerine etkisi ccedilok ccedilok az
PPD testine BCG aşılması etkisi
Birden fazla yapılan BCG aşısı PPD yanıtını artırır
bull PPD yanıtını artırır 15-20 mm
Ildirim I Hacimustafaoglu M Ediz B Correlation of tuberculin induration with the number of BacillusCalmette-Guerin vaccines Pediatr Infect Dis J 1995 14 1060ndash1063
Non tbc mikobakteri enfeksiyonlarının PPD yanıtına etkisi
bull18 ccedilalışmanın metanalizi 1169105 kişi
bullEtki oranı uumllkelerdeki NTM enfeksiyon insidansına goumlre değişir 01-23
NTM enfeksiyonlarının yalancı pozitif PPD yanıtı oluşturması seyrek bir durumdur
Hastalık ağırlık derecesi PPD cevabını etkiler
bull Hastalık ağırlık derecesi arttıkccedila yalancı negatiflik artar tanı değeri duumlşer
Lenfadenit tbc
AC tbc
Tbc menenjit
Miliyer tbc
Konjenital tbc Hemen daima negatif
20 negatif
50 negatif
Tuumlm hastaların ~ 20rsquode PPD negatiftir (10-40)Bu hastaların ccediloğunda anti-tbc tedavi ile test pozitife doumlner
Kronik hastalıklar ve immuumln bozukluklar ppdyanıtını etkiler
bull ge10 mm
ndash Kronik boumlbrek yetmezliği
ndash Diabetes mellitus
ndash Malnutrisyon
ndash Hodgkin hastalığı
ndash Vs
bull ge5 mm
ndash HIV
ndash Konjenital ve akkiz immuumln yetmezlikler
ndash 15-30 guumlnden aydan uzun ge15 mgguumln steroid kullanımı
PPD yanıtının pozitif doumlnuumlşuumlmuuml (konversiyon)
bull PPD negatif kişinin
PPD testinin pozitife doumlnmesi
ge5 mm olan PPD yanıtının ge6 mm artış goumlstermesi
NEDENİ
ndash Tuumlberkuumlloz bulaşması
ndash NTM geccedilirmesi sonucu
ndash BCG aşılaması yapılması
BCG aşısı olamadan son 2 yıl iccedilinde konversiyonyeni oluşmuş bir tuumlberkuumlloz bulaşı iccedilin anlamlı (kesin değil) kabul edilir
PPD pekiştirme (booster) etkisi
bull İlk PPD testi negatif bir kişiye 1-3 hafta iccedilinde ikinci kez yapılan PPD testinin pozitif olmasıdır
bull Kullanım yeri
ndash Yıllık TBC taraması yapılacak kişilerde PPD negatif ise HIV biyolojik ajan sağlık ccedilalışanı
ndash Hastalık duumlşuumlnuumlluumlyor ilk PPD testi negatif ccedilıktı
ndash Temaslı taramasında kullanılmaz
bull Menzıes D Am J Respir Crit Care Med 199915915-21
PPD (+) PPD (-) PPD (+)
1-3hf
Booster ndash konversiyon
PPD (+)
PPD (+)PPD (-)
PPD (+)PPD (-)
İmmuumln hatırlama
Yeni enfeksiyonbullMyc Tbc kompleksbullBCGbullNTM enfeksiyonu
1-3hf
her hangi bir zaman
Konversiyon
Booster
İmmuumln unutma
PPD testi
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
IGRA TESTLERİ 2002
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA) 2002
İki İGRA testi var
1 QuantiFERON-TB gold In-Tube (QFT-GIT) (Avustralya)
2 T-SPOTTB (İngiltere)
ndash Her ikisi de FDA onaylı
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA)
Vuumlcut dışına alınmış T lenfositlerinin M tuberculosis in iccedilerdiği BCG aşısının iccedilermediğiantijenler ile uyarılması ile salgıladıkları IFN gamma miktarının oumllccediluumlmuumlduumlr
bull Kullanılan antijenler (RD1 gen)ndash Esat-6 (Early Secreted Antigenic Target -6)
ndash CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10)
ndash TB77
bull Kullanılan antijeni iccedileren mikobakteri tuumlrleribull M tuberculosis
bull M bovis
bull NTM M kansasii M marinium M szulgai M flavescensIFN-Ɣ
Ag
BCG AŞISINDAN ETKİLENMEZ
PPD - T huumlcre koumlkenli IFN ɣ salınım testleri (IGRA)
T-SPOTTB
QuantiFERON-TB gold In-Tube (QTF-GIF)
IGRA test sonucu
1 Pozitif
2 Negatif
3 Belirsiz indetermine sonuccedil test guumlvenilir olarak ccedilalışmıyorbull Nil tuumlpte IFN gamma bazal değeri yuumlksek
bull Mitojen tuumlpte PHA uyarısına anormal yanıt
PHA ile IFN yanıtıBazal IFN duumlzeyi
İki IGRA testi arasında klinik kullanımda fark var mı
bull QFT-GIT
Pratik anlamda fark yoktur
bull TSPOT TB
bull İmmuumlm bozukluk olanda (HIV) TSPOTTB tercih edilebilir
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
10
Primer AC tuumlberkuumllozu
Basil AC de ccediloğalır (primer odak)
İnaktive makrofajlarca alınır
Mediastinal lenf bezlerine gider
bull Klinik bulgu yok
bull Radyolojik bulgu yok
bull PPD negatif
bull Asemptomatikveya
bull SemptomatikRadyolojik
T lenfositler duyarlanır ve makrofaj aktivasyonu
Primer odakta ve
Lenf duumlğuumlmlerinde
inflamasyon
PPDIGRA pozitifleşir (3 hafta- 3 ay)
TEMASBasil alınır
Reaktivaston Tuumlberkuumllozu
Pri
me
rh
asta
lık
Latent tuumlberkuumlloz
Terminoloji
Tuumlberkuumlloz taraması
bull Temaslı taraması Bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas eden ccedilocuğun bu temastan nasıl etkilendiğini saptamak
bull Latent enfeksiyon araştırılması Klinik ve radyolojik olarak tuumlberkuumlloz hastalığı olmayan bir ccedilocuğun vuumlcudunda tuumlberkuumlloz basili var mı
bull Hastalık araştırılması Klinik ve radyolojik olarak tuumlberkuumlloz hastalığı duumlşuumlnuumllen ccedilocukta tanıya nasıl gidelim
Tuumlberkuumllozda Tarama Temaslı latent enfeksiyon ve hasta iccedilin Laboratuvar Yaklaşımları
1 Oumlykuuml ve Fizik muayene
2 Temas oumlykuumlsuuml aile taraması
3 Radyolojik incelemeler 2 youmlnluuml AC grafisi
4 İmmunolojik incelemeler
ndash PPD
ndash IGRA
5 Mikrobiyolojik incelemeler
6 Patolojik incelemeler
PPD deri testi
01 mL 5 TU PPD soluumlsyonuOumln kol iccedil yuumlzuumlne intradermal48-72 saat sonra okunurEnduumlrasyon ccedilapı ile ifade edilirTransvers ccedilap oumllccediluumlluumlr
PPD okunması ldquokalem ccedilizme youmlntemirdquo
Robert Koch
PPD bulması 1890
Plevra tuumlberkuumllozu
Saflaştırma ve yaygın kullanım
1940
PPD değerlendirilmesi
PPD testindeki yanlışlar
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
BCG aşısına bağlı yalancı PPD pozitifliği
bull BCG aşılaması sonrası oluşan PPD yanıtı 0-19 mm arasında değişebilir bull Starke JR Pediatr Ann 1993 22 612-20
bull 2 aylık iken yapılan BCG aşılaması sonucu oluşan PPD cevabı
le 6 yaş ccedilocukların yaklaşık 5rsquoinde ge15 mm
gt 240000 ccedilocuk erken bebeklikte BCG yapılmış
İlk 10 yıl iccedilinde PPD yanıtıbull 81 ge10 mm bull 37 ge15 mm
10 yaştan sonra PPD yanıtıbull 14 ge10 mm bull 0 ge15 mm
BCG aşılaması ilk 10 yıl iccedilinde PPD cevabını yalancı pozitif yapabilir10 yıldan sonra PPD yanıtı uumlzerine etkisi ccedilok ccedilok az
PPD testine BCG aşılması etkisi
Birden fazla yapılan BCG aşısı PPD yanıtını artırır
bull PPD yanıtını artırır 15-20 mm
Ildirim I Hacimustafaoglu M Ediz B Correlation of tuberculin induration with the number of BacillusCalmette-Guerin vaccines Pediatr Infect Dis J 1995 14 1060ndash1063
Non tbc mikobakteri enfeksiyonlarının PPD yanıtına etkisi
bull18 ccedilalışmanın metanalizi 1169105 kişi
bullEtki oranı uumllkelerdeki NTM enfeksiyon insidansına goumlre değişir 01-23
NTM enfeksiyonlarının yalancı pozitif PPD yanıtı oluşturması seyrek bir durumdur
Hastalık ağırlık derecesi PPD cevabını etkiler
bull Hastalık ağırlık derecesi arttıkccedila yalancı negatiflik artar tanı değeri duumlşer
Lenfadenit tbc
AC tbc
Tbc menenjit
Miliyer tbc
Konjenital tbc Hemen daima negatif
20 negatif
50 negatif
Tuumlm hastaların ~ 20rsquode PPD negatiftir (10-40)Bu hastaların ccediloğunda anti-tbc tedavi ile test pozitife doumlner
Kronik hastalıklar ve immuumln bozukluklar ppdyanıtını etkiler
bull ge10 mm
ndash Kronik boumlbrek yetmezliği
ndash Diabetes mellitus
ndash Malnutrisyon
ndash Hodgkin hastalığı
ndash Vs
bull ge5 mm
ndash HIV
ndash Konjenital ve akkiz immuumln yetmezlikler
ndash 15-30 guumlnden aydan uzun ge15 mgguumln steroid kullanımı
PPD yanıtının pozitif doumlnuumlşuumlmuuml (konversiyon)
bull PPD negatif kişinin
PPD testinin pozitife doumlnmesi
ge5 mm olan PPD yanıtının ge6 mm artış goumlstermesi
NEDENİ
ndash Tuumlberkuumlloz bulaşması
ndash NTM geccedilirmesi sonucu
ndash BCG aşılaması yapılması
BCG aşısı olamadan son 2 yıl iccedilinde konversiyonyeni oluşmuş bir tuumlberkuumlloz bulaşı iccedilin anlamlı (kesin değil) kabul edilir
PPD pekiştirme (booster) etkisi
bull İlk PPD testi negatif bir kişiye 1-3 hafta iccedilinde ikinci kez yapılan PPD testinin pozitif olmasıdır
bull Kullanım yeri
ndash Yıllık TBC taraması yapılacak kişilerde PPD negatif ise HIV biyolojik ajan sağlık ccedilalışanı
ndash Hastalık duumlşuumlnuumlluumlyor ilk PPD testi negatif ccedilıktı
ndash Temaslı taramasında kullanılmaz
bull Menzıes D Am J Respir Crit Care Med 199915915-21
PPD (+) PPD (-) PPD (+)
1-3hf
Booster ndash konversiyon
PPD (+)
PPD (+)PPD (-)
PPD (+)PPD (-)
İmmuumln hatırlama
Yeni enfeksiyonbullMyc Tbc kompleksbullBCGbullNTM enfeksiyonu
1-3hf
her hangi bir zaman
Konversiyon
Booster
İmmuumln unutma
PPD testi
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
IGRA TESTLERİ 2002
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA) 2002
İki İGRA testi var
1 QuantiFERON-TB gold In-Tube (QFT-GIT) (Avustralya)
2 T-SPOTTB (İngiltere)
ndash Her ikisi de FDA onaylı
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA)
Vuumlcut dışına alınmış T lenfositlerinin M tuberculosis in iccedilerdiği BCG aşısının iccedilermediğiantijenler ile uyarılması ile salgıladıkları IFN gamma miktarının oumllccediluumlmuumlduumlr
bull Kullanılan antijenler (RD1 gen)ndash Esat-6 (Early Secreted Antigenic Target -6)
ndash CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10)
ndash TB77
bull Kullanılan antijeni iccedileren mikobakteri tuumlrleribull M tuberculosis
bull M bovis
bull NTM M kansasii M marinium M szulgai M flavescensIFN-Ɣ
Ag
BCG AŞISINDAN ETKİLENMEZ
PPD - T huumlcre koumlkenli IFN ɣ salınım testleri (IGRA)
T-SPOTTB
QuantiFERON-TB gold In-Tube (QTF-GIF)
IGRA test sonucu
1 Pozitif
2 Negatif
3 Belirsiz indetermine sonuccedil test guumlvenilir olarak ccedilalışmıyorbull Nil tuumlpte IFN gamma bazal değeri yuumlksek
bull Mitojen tuumlpte PHA uyarısına anormal yanıt
PHA ile IFN yanıtıBazal IFN duumlzeyi
İki IGRA testi arasında klinik kullanımda fark var mı
bull QFT-GIT
Pratik anlamda fark yoktur
bull TSPOT TB
bull İmmuumlm bozukluk olanda (HIV) TSPOTTB tercih edilebilir
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Terminoloji
Tuumlberkuumlloz taraması
bull Temaslı taraması Bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas eden ccedilocuğun bu temastan nasıl etkilendiğini saptamak
bull Latent enfeksiyon araştırılması Klinik ve radyolojik olarak tuumlberkuumlloz hastalığı olmayan bir ccedilocuğun vuumlcudunda tuumlberkuumlloz basili var mı
bull Hastalık araştırılması Klinik ve radyolojik olarak tuumlberkuumlloz hastalığı duumlşuumlnuumllen ccedilocukta tanıya nasıl gidelim
Tuumlberkuumllozda Tarama Temaslı latent enfeksiyon ve hasta iccedilin Laboratuvar Yaklaşımları
1 Oumlykuuml ve Fizik muayene
2 Temas oumlykuumlsuuml aile taraması
3 Radyolojik incelemeler 2 youmlnluuml AC grafisi
4 İmmunolojik incelemeler
ndash PPD
ndash IGRA
5 Mikrobiyolojik incelemeler
6 Patolojik incelemeler
PPD deri testi
01 mL 5 TU PPD soluumlsyonuOumln kol iccedil yuumlzuumlne intradermal48-72 saat sonra okunurEnduumlrasyon ccedilapı ile ifade edilirTransvers ccedilap oumllccediluumlluumlr
PPD okunması ldquokalem ccedilizme youmlntemirdquo
Robert Koch
PPD bulması 1890
Plevra tuumlberkuumllozu
Saflaştırma ve yaygın kullanım
1940
PPD değerlendirilmesi
PPD testindeki yanlışlar
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
BCG aşısına bağlı yalancı PPD pozitifliği
bull BCG aşılaması sonrası oluşan PPD yanıtı 0-19 mm arasında değişebilir bull Starke JR Pediatr Ann 1993 22 612-20
bull 2 aylık iken yapılan BCG aşılaması sonucu oluşan PPD cevabı
le 6 yaş ccedilocukların yaklaşık 5rsquoinde ge15 mm
gt 240000 ccedilocuk erken bebeklikte BCG yapılmış
İlk 10 yıl iccedilinde PPD yanıtıbull 81 ge10 mm bull 37 ge15 mm
10 yaştan sonra PPD yanıtıbull 14 ge10 mm bull 0 ge15 mm
BCG aşılaması ilk 10 yıl iccedilinde PPD cevabını yalancı pozitif yapabilir10 yıldan sonra PPD yanıtı uumlzerine etkisi ccedilok ccedilok az
PPD testine BCG aşılması etkisi
Birden fazla yapılan BCG aşısı PPD yanıtını artırır
bull PPD yanıtını artırır 15-20 mm
Ildirim I Hacimustafaoglu M Ediz B Correlation of tuberculin induration with the number of BacillusCalmette-Guerin vaccines Pediatr Infect Dis J 1995 14 1060ndash1063
Non tbc mikobakteri enfeksiyonlarının PPD yanıtına etkisi
bull18 ccedilalışmanın metanalizi 1169105 kişi
bullEtki oranı uumllkelerdeki NTM enfeksiyon insidansına goumlre değişir 01-23
NTM enfeksiyonlarının yalancı pozitif PPD yanıtı oluşturması seyrek bir durumdur
Hastalık ağırlık derecesi PPD cevabını etkiler
bull Hastalık ağırlık derecesi arttıkccedila yalancı negatiflik artar tanı değeri duumlşer
Lenfadenit tbc
AC tbc
Tbc menenjit
Miliyer tbc
Konjenital tbc Hemen daima negatif
20 negatif
50 negatif
Tuumlm hastaların ~ 20rsquode PPD negatiftir (10-40)Bu hastaların ccediloğunda anti-tbc tedavi ile test pozitife doumlner
Kronik hastalıklar ve immuumln bozukluklar ppdyanıtını etkiler
bull ge10 mm
ndash Kronik boumlbrek yetmezliği
ndash Diabetes mellitus
ndash Malnutrisyon
ndash Hodgkin hastalığı
ndash Vs
bull ge5 mm
ndash HIV
ndash Konjenital ve akkiz immuumln yetmezlikler
ndash 15-30 guumlnden aydan uzun ge15 mgguumln steroid kullanımı
PPD yanıtının pozitif doumlnuumlşuumlmuuml (konversiyon)
bull PPD negatif kişinin
PPD testinin pozitife doumlnmesi
ge5 mm olan PPD yanıtının ge6 mm artış goumlstermesi
NEDENİ
ndash Tuumlberkuumlloz bulaşması
ndash NTM geccedilirmesi sonucu
ndash BCG aşılaması yapılması
BCG aşısı olamadan son 2 yıl iccedilinde konversiyonyeni oluşmuş bir tuumlberkuumlloz bulaşı iccedilin anlamlı (kesin değil) kabul edilir
PPD pekiştirme (booster) etkisi
bull İlk PPD testi negatif bir kişiye 1-3 hafta iccedilinde ikinci kez yapılan PPD testinin pozitif olmasıdır
bull Kullanım yeri
ndash Yıllık TBC taraması yapılacak kişilerde PPD negatif ise HIV biyolojik ajan sağlık ccedilalışanı
ndash Hastalık duumlşuumlnuumlluumlyor ilk PPD testi negatif ccedilıktı
ndash Temaslı taramasında kullanılmaz
bull Menzıes D Am J Respir Crit Care Med 199915915-21
PPD (+) PPD (-) PPD (+)
1-3hf
Booster ndash konversiyon
PPD (+)
PPD (+)PPD (-)
PPD (+)PPD (-)
İmmuumln hatırlama
Yeni enfeksiyonbullMyc Tbc kompleksbullBCGbullNTM enfeksiyonu
1-3hf
her hangi bir zaman
Konversiyon
Booster
İmmuumln unutma
PPD testi
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
IGRA TESTLERİ 2002
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA) 2002
İki İGRA testi var
1 QuantiFERON-TB gold In-Tube (QFT-GIT) (Avustralya)
2 T-SPOTTB (İngiltere)
ndash Her ikisi de FDA onaylı
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA)
Vuumlcut dışına alınmış T lenfositlerinin M tuberculosis in iccedilerdiği BCG aşısının iccedilermediğiantijenler ile uyarılması ile salgıladıkları IFN gamma miktarının oumllccediluumlmuumlduumlr
bull Kullanılan antijenler (RD1 gen)ndash Esat-6 (Early Secreted Antigenic Target -6)
ndash CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10)
ndash TB77
bull Kullanılan antijeni iccedileren mikobakteri tuumlrleribull M tuberculosis
bull M bovis
bull NTM M kansasii M marinium M szulgai M flavescensIFN-Ɣ
Ag
BCG AŞISINDAN ETKİLENMEZ
PPD - T huumlcre koumlkenli IFN ɣ salınım testleri (IGRA)
T-SPOTTB
QuantiFERON-TB gold In-Tube (QTF-GIF)
IGRA test sonucu
1 Pozitif
2 Negatif
3 Belirsiz indetermine sonuccedil test guumlvenilir olarak ccedilalışmıyorbull Nil tuumlpte IFN gamma bazal değeri yuumlksek
bull Mitojen tuumlpte PHA uyarısına anormal yanıt
PHA ile IFN yanıtıBazal IFN duumlzeyi
İki IGRA testi arasında klinik kullanımda fark var mı
bull QFT-GIT
Pratik anlamda fark yoktur
bull TSPOT TB
bull İmmuumlm bozukluk olanda (HIV) TSPOTTB tercih edilebilir
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Tuumlberkuumlloz taraması
bull Temaslı taraması Bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas eden ccedilocuğun bu temastan nasıl etkilendiğini saptamak
bull Latent enfeksiyon araştırılması Klinik ve radyolojik olarak tuumlberkuumlloz hastalığı olmayan bir ccedilocuğun vuumlcudunda tuumlberkuumlloz basili var mı
bull Hastalık araştırılması Klinik ve radyolojik olarak tuumlberkuumlloz hastalığı duumlşuumlnuumllen ccedilocukta tanıya nasıl gidelim
Tuumlberkuumllozda Tarama Temaslı latent enfeksiyon ve hasta iccedilin Laboratuvar Yaklaşımları
1 Oumlykuuml ve Fizik muayene
2 Temas oumlykuumlsuuml aile taraması
3 Radyolojik incelemeler 2 youmlnluuml AC grafisi
4 İmmunolojik incelemeler
ndash PPD
ndash IGRA
5 Mikrobiyolojik incelemeler
6 Patolojik incelemeler
PPD deri testi
01 mL 5 TU PPD soluumlsyonuOumln kol iccedil yuumlzuumlne intradermal48-72 saat sonra okunurEnduumlrasyon ccedilapı ile ifade edilirTransvers ccedilap oumllccediluumlluumlr
PPD okunması ldquokalem ccedilizme youmlntemirdquo
Robert Koch
PPD bulması 1890
Plevra tuumlberkuumllozu
Saflaştırma ve yaygın kullanım
1940
PPD değerlendirilmesi
PPD testindeki yanlışlar
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
BCG aşısına bağlı yalancı PPD pozitifliği
bull BCG aşılaması sonrası oluşan PPD yanıtı 0-19 mm arasında değişebilir bull Starke JR Pediatr Ann 1993 22 612-20
bull 2 aylık iken yapılan BCG aşılaması sonucu oluşan PPD cevabı
le 6 yaş ccedilocukların yaklaşık 5rsquoinde ge15 mm
gt 240000 ccedilocuk erken bebeklikte BCG yapılmış
İlk 10 yıl iccedilinde PPD yanıtıbull 81 ge10 mm bull 37 ge15 mm
10 yaştan sonra PPD yanıtıbull 14 ge10 mm bull 0 ge15 mm
BCG aşılaması ilk 10 yıl iccedilinde PPD cevabını yalancı pozitif yapabilir10 yıldan sonra PPD yanıtı uumlzerine etkisi ccedilok ccedilok az
PPD testine BCG aşılması etkisi
Birden fazla yapılan BCG aşısı PPD yanıtını artırır
bull PPD yanıtını artırır 15-20 mm
Ildirim I Hacimustafaoglu M Ediz B Correlation of tuberculin induration with the number of BacillusCalmette-Guerin vaccines Pediatr Infect Dis J 1995 14 1060ndash1063
Non tbc mikobakteri enfeksiyonlarının PPD yanıtına etkisi
bull18 ccedilalışmanın metanalizi 1169105 kişi
bullEtki oranı uumllkelerdeki NTM enfeksiyon insidansına goumlre değişir 01-23
NTM enfeksiyonlarının yalancı pozitif PPD yanıtı oluşturması seyrek bir durumdur
Hastalık ağırlık derecesi PPD cevabını etkiler
bull Hastalık ağırlık derecesi arttıkccedila yalancı negatiflik artar tanı değeri duumlşer
Lenfadenit tbc
AC tbc
Tbc menenjit
Miliyer tbc
Konjenital tbc Hemen daima negatif
20 negatif
50 negatif
Tuumlm hastaların ~ 20rsquode PPD negatiftir (10-40)Bu hastaların ccediloğunda anti-tbc tedavi ile test pozitife doumlner
Kronik hastalıklar ve immuumln bozukluklar ppdyanıtını etkiler
bull ge10 mm
ndash Kronik boumlbrek yetmezliği
ndash Diabetes mellitus
ndash Malnutrisyon
ndash Hodgkin hastalığı
ndash Vs
bull ge5 mm
ndash HIV
ndash Konjenital ve akkiz immuumln yetmezlikler
ndash 15-30 guumlnden aydan uzun ge15 mgguumln steroid kullanımı
PPD yanıtının pozitif doumlnuumlşuumlmuuml (konversiyon)
bull PPD negatif kişinin
PPD testinin pozitife doumlnmesi
ge5 mm olan PPD yanıtının ge6 mm artış goumlstermesi
NEDENİ
ndash Tuumlberkuumlloz bulaşması
ndash NTM geccedilirmesi sonucu
ndash BCG aşılaması yapılması
BCG aşısı olamadan son 2 yıl iccedilinde konversiyonyeni oluşmuş bir tuumlberkuumlloz bulaşı iccedilin anlamlı (kesin değil) kabul edilir
PPD pekiştirme (booster) etkisi
bull İlk PPD testi negatif bir kişiye 1-3 hafta iccedilinde ikinci kez yapılan PPD testinin pozitif olmasıdır
bull Kullanım yeri
ndash Yıllık TBC taraması yapılacak kişilerde PPD negatif ise HIV biyolojik ajan sağlık ccedilalışanı
ndash Hastalık duumlşuumlnuumlluumlyor ilk PPD testi negatif ccedilıktı
ndash Temaslı taramasında kullanılmaz
bull Menzıes D Am J Respir Crit Care Med 199915915-21
PPD (+) PPD (-) PPD (+)
1-3hf
Booster ndash konversiyon
PPD (+)
PPD (+)PPD (-)
PPD (+)PPD (-)
İmmuumln hatırlama
Yeni enfeksiyonbullMyc Tbc kompleksbullBCGbullNTM enfeksiyonu
1-3hf
her hangi bir zaman
Konversiyon
Booster
İmmuumln unutma
PPD testi
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
IGRA TESTLERİ 2002
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA) 2002
İki İGRA testi var
1 QuantiFERON-TB gold In-Tube (QFT-GIT) (Avustralya)
2 T-SPOTTB (İngiltere)
ndash Her ikisi de FDA onaylı
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA)
Vuumlcut dışına alınmış T lenfositlerinin M tuberculosis in iccedilerdiği BCG aşısının iccedilermediğiantijenler ile uyarılması ile salgıladıkları IFN gamma miktarının oumllccediluumlmuumlduumlr
bull Kullanılan antijenler (RD1 gen)ndash Esat-6 (Early Secreted Antigenic Target -6)
ndash CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10)
ndash TB77
bull Kullanılan antijeni iccedileren mikobakteri tuumlrleribull M tuberculosis
bull M bovis
bull NTM M kansasii M marinium M szulgai M flavescensIFN-Ɣ
Ag
BCG AŞISINDAN ETKİLENMEZ
PPD - T huumlcre koumlkenli IFN ɣ salınım testleri (IGRA)
T-SPOTTB
QuantiFERON-TB gold In-Tube (QTF-GIF)
IGRA test sonucu
1 Pozitif
2 Negatif
3 Belirsiz indetermine sonuccedil test guumlvenilir olarak ccedilalışmıyorbull Nil tuumlpte IFN gamma bazal değeri yuumlksek
bull Mitojen tuumlpte PHA uyarısına anormal yanıt
PHA ile IFN yanıtıBazal IFN duumlzeyi
İki IGRA testi arasında klinik kullanımda fark var mı
bull QFT-GIT
Pratik anlamda fark yoktur
bull TSPOT TB
bull İmmuumlm bozukluk olanda (HIV) TSPOTTB tercih edilebilir
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Tuumlberkuumllozda Tarama Temaslı latent enfeksiyon ve hasta iccedilin Laboratuvar Yaklaşımları
1 Oumlykuuml ve Fizik muayene
2 Temas oumlykuumlsuuml aile taraması
3 Radyolojik incelemeler 2 youmlnluuml AC grafisi
4 İmmunolojik incelemeler
ndash PPD
ndash IGRA
5 Mikrobiyolojik incelemeler
6 Patolojik incelemeler
PPD deri testi
01 mL 5 TU PPD soluumlsyonuOumln kol iccedil yuumlzuumlne intradermal48-72 saat sonra okunurEnduumlrasyon ccedilapı ile ifade edilirTransvers ccedilap oumllccediluumlluumlr
PPD okunması ldquokalem ccedilizme youmlntemirdquo
Robert Koch
PPD bulması 1890
Plevra tuumlberkuumllozu
Saflaştırma ve yaygın kullanım
1940
PPD değerlendirilmesi
PPD testindeki yanlışlar
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
BCG aşısına bağlı yalancı PPD pozitifliği
bull BCG aşılaması sonrası oluşan PPD yanıtı 0-19 mm arasında değişebilir bull Starke JR Pediatr Ann 1993 22 612-20
bull 2 aylık iken yapılan BCG aşılaması sonucu oluşan PPD cevabı
le 6 yaş ccedilocukların yaklaşık 5rsquoinde ge15 mm
gt 240000 ccedilocuk erken bebeklikte BCG yapılmış
İlk 10 yıl iccedilinde PPD yanıtıbull 81 ge10 mm bull 37 ge15 mm
10 yaştan sonra PPD yanıtıbull 14 ge10 mm bull 0 ge15 mm
BCG aşılaması ilk 10 yıl iccedilinde PPD cevabını yalancı pozitif yapabilir10 yıldan sonra PPD yanıtı uumlzerine etkisi ccedilok ccedilok az
PPD testine BCG aşılması etkisi
Birden fazla yapılan BCG aşısı PPD yanıtını artırır
bull PPD yanıtını artırır 15-20 mm
Ildirim I Hacimustafaoglu M Ediz B Correlation of tuberculin induration with the number of BacillusCalmette-Guerin vaccines Pediatr Infect Dis J 1995 14 1060ndash1063
Non tbc mikobakteri enfeksiyonlarının PPD yanıtına etkisi
bull18 ccedilalışmanın metanalizi 1169105 kişi
bullEtki oranı uumllkelerdeki NTM enfeksiyon insidansına goumlre değişir 01-23
NTM enfeksiyonlarının yalancı pozitif PPD yanıtı oluşturması seyrek bir durumdur
Hastalık ağırlık derecesi PPD cevabını etkiler
bull Hastalık ağırlık derecesi arttıkccedila yalancı negatiflik artar tanı değeri duumlşer
Lenfadenit tbc
AC tbc
Tbc menenjit
Miliyer tbc
Konjenital tbc Hemen daima negatif
20 negatif
50 negatif
Tuumlm hastaların ~ 20rsquode PPD negatiftir (10-40)Bu hastaların ccediloğunda anti-tbc tedavi ile test pozitife doumlner
Kronik hastalıklar ve immuumln bozukluklar ppdyanıtını etkiler
bull ge10 mm
ndash Kronik boumlbrek yetmezliği
ndash Diabetes mellitus
ndash Malnutrisyon
ndash Hodgkin hastalığı
ndash Vs
bull ge5 mm
ndash HIV
ndash Konjenital ve akkiz immuumln yetmezlikler
ndash 15-30 guumlnden aydan uzun ge15 mgguumln steroid kullanımı
PPD yanıtının pozitif doumlnuumlşuumlmuuml (konversiyon)
bull PPD negatif kişinin
PPD testinin pozitife doumlnmesi
ge5 mm olan PPD yanıtının ge6 mm artış goumlstermesi
NEDENİ
ndash Tuumlberkuumlloz bulaşması
ndash NTM geccedilirmesi sonucu
ndash BCG aşılaması yapılması
BCG aşısı olamadan son 2 yıl iccedilinde konversiyonyeni oluşmuş bir tuumlberkuumlloz bulaşı iccedilin anlamlı (kesin değil) kabul edilir
PPD pekiştirme (booster) etkisi
bull İlk PPD testi negatif bir kişiye 1-3 hafta iccedilinde ikinci kez yapılan PPD testinin pozitif olmasıdır
bull Kullanım yeri
ndash Yıllık TBC taraması yapılacak kişilerde PPD negatif ise HIV biyolojik ajan sağlık ccedilalışanı
ndash Hastalık duumlşuumlnuumlluumlyor ilk PPD testi negatif ccedilıktı
ndash Temaslı taramasında kullanılmaz
bull Menzıes D Am J Respir Crit Care Med 199915915-21
PPD (+) PPD (-) PPD (+)
1-3hf
Booster ndash konversiyon
PPD (+)
PPD (+)PPD (-)
PPD (+)PPD (-)
İmmuumln hatırlama
Yeni enfeksiyonbullMyc Tbc kompleksbullBCGbullNTM enfeksiyonu
1-3hf
her hangi bir zaman
Konversiyon
Booster
İmmuumln unutma
PPD testi
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
IGRA TESTLERİ 2002
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA) 2002
İki İGRA testi var
1 QuantiFERON-TB gold In-Tube (QFT-GIT) (Avustralya)
2 T-SPOTTB (İngiltere)
ndash Her ikisi de FDA onaylı
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA)
Vuumlcut dışına alınmış T lenfositlerinin M tuberculosis in iccedilerdiği BCG aşısının iccedilermediğiantijenler ile uyarılması ile salgıladıkları IFN gamma miktarının oumllccediluumlmuumlduumlr
bull Kullanılan antijenler (RD1 gen)ndash Esat-6 (Early Secreted Antigenic Target -6)
ndash CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10)
ndash TB77
bull Kullanılan antijeni iccedileren mikobakteri tuumlrleribull M tuberculosis
bull M bovis
bull NTM M kansasii M marinium M szulgai M flavescensIFN-Ɣ
Ag
BCG AŞISINDAN ETKİLENMEZ
PPD - T huumlcre koumlkenli IFN ɣ salınım testleri (IGRA)
T-SPOTTB
QuantiFERON-TB gold In-Tube (QTF-GIF)
IGRA test sonucu
1 Pozitif
2 Negatif
3 Belirsiz indetermine sonuccedil test guumlvenilir olarak ccedilalışmıyorbull Nil tuumlpte IFN gamma bazal değeri yuumlksek
bull Mitojen tuumlpte PHA uyarısına anormal yanıt
PHA ile IFN yanıtıBazal IFN duumlzeyi
İki IGRA testi arasında klinik kullanımda fark var mı
bull QFT-GIT
Pratik anlamda fark yoktur
bull TSPOT TB
bull İmmuumlm bozukluk olanda (HIV) TSPOTTB tercih edilebilir
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
PPD deri testi
01 mL 5 TU PPD soluumlsyonuOumln kol iccedil yuumlzuumlne intradermal48-72 saat sonra okunurEnduumlrasyon ccedilapı ile ifade edilirTransvers ccedilap oumllccediluumlluumlr
PPD okunması ldquokalem ccedilizme youmlntemirdquo
Robert Koch
PPD bulması 1890
Plevra tuumlberkuumllozu
Saflaştırma ve yaygın kullanım
1940
PPD değerlendirilmesi
PPD testindeki yanlışlar
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
BCG aşısına bağlı yalancı PPD pozitifliği
bull BCG aşılaması sonrası oluşan PPD yanıtı 0-19 mm arasında değişebilir bull Starke JR Pediatr Ann 1993 22 612-20
bull 2 aylık iken yapılan BCG aşılaması sonucu oluşan PPD cevabı
le 6 yaş ccedilocukların yaklaşık 5rsquoinde ge15 mm
gt 240000 ccedilocuk erken bebeklikte BCG yapılmış
İlk 10 yıl iccedilinde PPD yanıtıbull 81 ge10 mm bull 37 ge15 mm
10 yaştan sonra PPD yanıtıbull 14 ge10 mm bull 0 ge15 mm
BCG aşılaması ilk 10 yıl iccedilinde PPD cevabını yalancı pozitif yapabilir10 yıldan sonra PPD yanıtı uumlzerine etkisi ccedilok ccedilok az
PPD testine BCG aşılması etkisi
Birden fazla yapılan BCG aşısı PPD yanıtını artırır
bull PPD yanıtını artırır 15-20 mm
Ildirim I Hacimustafaoglu M Ediz B Correlation of tuberculin induration with the number of BacillusCalmette-Guerin vaccines Pediatr Infect Dis J 1995 14 1060ndash1063
Non tbc mikobakteri enfeksiyonlarının PPD yanıtına etkisi
bull18 ccedilalışmanın metanalizi 1169105 kişi
bullEtki oranı uumllkelerdeki NTM enfeksiyon insidansına goumlre değişir 01-23
NTM enfeksiyonlarının yalancı pozitif PPD yanıtı oluşturması seyrek bir durumdur
Hastalık ağırlık derecesi PPD cevabını etkiler
bull Hastalık ağırlık derecesi arttıkccedila yalancı negatiflik artar tanı değeri duumlşer
Lenfadenit tbc
AC tbc
Tbc menenjit
Miliyer tbc
Konjenital tbc Hemen daima negatif
20 negatif
50 negatif
Tuumlm hastaların ~ 20rsquode PPD negatiftir (10-40)Bu hastaların ccediloğunda anti-tbc tedavi ile test pozitife doumlner
Kronik hastalıklar ve immuumln bozukluklar ppdyanıtını etkiler
bull ge10 mm
ndash Kronik boumlbrek yetmezliği
ndash Diabetes mellitus
ndash Malnutrisyon
ndash Hodgkin hastalığı
ndash Vs
bull ge5 mm
ndash HIV
ndash Konjenital ve akkiz immuumln yetmezlikler
ndash 15-30 guumlnden aydan uzun ge15 mgguumln steroid kullanımı
PPD yanıtının pozitif doumlnuumlşuumlmuuml (konversiyon)
bull PPD negatif kişinin
PPD testinin pozitife doumlnmesi
ge5 mm olan PPD yanıtının ge6 mm artış goumlstermesi
NEDENİ
ndash Tuumlberkuumlloz bulaşması
ndash NTM geccedilirmesi sonucu
ndash BCG aşılaması yapılması
BCG aşısı olamadan son 2 yıl iccedilinde konversiyonyeni oluşmuş bir tuumlberkuumlloz bulaşı iccedilin anlamlı (kesin değil) kabul edilir
PPD pekiştirme (booster) etkisi
bull İlk PPD testi negatif bir kişiye 1-3 hafta iccedilinde ikinci kez yapılan PPD testinin pozitif olmasıdır
bull Kullanım yeri
ndash Yıllık TBC taraması yapılacak kişilerde PPD negatif ise HIV biyolojik ajan sağlık ccedilalışanı
ndash Hastalık duumlşuumlnuumlluumlyor ilk PPD testi negatif ccedilıktı
ndash Temaslı taramasında kullanılmaz
bull Menzıes D Am J Respir Crit Care Med 199915915-21
PPD (+) PPD (-) PPD (+)
1-3hf
Booster ndash konversiyon
PPD (+)
PPD (+)PPD (-)
PPD (+)PPD (-)
İmmuumln hatırlama
Yeni enfeksiyonbullMyc Tbc kompleksbullBCGbullNTM enfeksiyonu
1-3hf
her hangi bir zaman
Konversiyon
Booster
İmmuumln unutma
PPD testi
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
IGRA TESTLERİ 2002
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA) 2002
İki İGRA testi var
1 QuantiFERON-TB gold In-Tube (QFT-GIT) (Avustralya)
2 T-SPOTTB (İngiltere)
ndash Her ikisi de FDA onaylı
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA)
Vuumlcut dışına alınmış T lenfositlerinin M tuberculosis in iccedilerdiği BCG aşısının iccedilermediğiantijenler ile uyarılması ile salgıladıkları IFN gamma miktarının oumllccediluumlmuumlduumlr
bull Kullanılan antijenler (RD1 gen)ndash Esat-6 (Early Secreted Antigenic Target -6)
ndash CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10)
ndash TB77
bull Kullanılan antijeni iccedileren mikobakteri tuumlrleribull M tuberculosis
bull M bovis
bull NTM M kansasii M marinium M szulgai M flavescensIFN-Ɣ
Ag
BCG AŞISINDAN ETKİLENMEZ
PPD - T huumlcre koumlkenli IFN ɣ salınım testleri (IGRA)
T-SPOTTB
QuantiFERON-TB gold In-Tube (QTF-GIF)
IGRA test sonucu
1 Pozitif
2 Negatif
3 Belirsiz indetermine sonuccedil test guumlvenilir olarak ccedilalışmıyorbull Nil tuumlpte IFN gamma bazal değeri yuumlksek
bull Mitojen tuumlpte PHA uyarısına anormal yanıt
PHA ile IFN yanıtıBazal IFN duumlzeyi
İki IGRA testi arasında klinik kullanımda fark var mı
bull QFT-GIT
Pratik anlamda fark yoktur
bull TSPOT TB
bull İmmuumlm bozukluk olanda (HIV) TSPOTTB tercih edilebilir
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
PPD değerlendirilmesi
PPD testindeki yanlışlar
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
BCG aşısına bağlı yalancı PPD pozitifliği
bull BCG aşılaması sonrası oluşan PPD yanıtı 0-19 mm arasında değişebilir bull Starke JR Pediatr Ann 1993 22 612-20
bull 2 aylık iken yapılan BCG aşılaması sonucu oluşan PPD cevabı
le 6 yaş ccedilocukların yaklaşık 5rsquoinde ge15 mm
gt 240000 ccedilocuk erken bebeklikte BCG yapılmış
İlk 10 yıl iccedilinde PPD yanıtıbull 81 ge10 mm bull 37 ge15 mm
10 yaştan sonra PPD yanıtıbull 14 ge10 mm bull 0 ge15 mm
BCG aşılaması ilk 10 yıl iccedilinde PPD cevabını yalancı pozitif yapabilir10 yıldan sonra PPD yanıtı uumlzerine etkisi ccedilok ccedilok az
PPD testine BCG aşılması etkisi
Birden fazla yapılan BCG aşısı PPD yanıtını artırır
bull PPD yanıtını artırır 15-20 mm
Ildirim I Hacimustafaoglu M Ediz B Correlation of tuberculin induration with the number of BacillusCalmette-Guerin vaccines Pediatr Infect Dis J 1995 14 1060ndash1063
Non tbc mikobakteri enfeksiyonlarının PPD yanıtına etkisi
bull18 ccedilalışmanın metanalizi 1169105 kişi
bullEtki oranı uumllkelerdeki NTM enfeksiyon insidansına goumlre değişir 01-23
NTM enfeksiyonlarının yalancı pozitif PPD yanıtı oluşturması seyrek bir durumdur
Hastalık ağırlık derecesi PPD cevabını etkiler
bull Hastalık ağırlık derecesi arttıkccedila yalancı negatiflik artar tanı değeri duumlşer
Lenfadenit tbc
AC tbc
Tbc menenjit
Miliyer tbc
Konjenital tbc Hemen daima negatif
20 negatif
50 negatif
Tuumlm hastaların ~ 20rsquode PPD negatiftir (10-40)Bu hastaların ccediloğunda anti-tbc tedavi ile test pozitife doumlner
Kronik hastalıklar ve immuumln bozukluklar ppdyanıtını etkiler
bull ge10 mm
ndash Kronik boumlbrek yetmezliği
ndash Diabetes mellitus
ndash Malnutrisyon
ndash Hodgkin hastalığı
ndash Vs
bull ge5 mm
ndash HIV
ndash Konjenital ve akkiz immuumln yetmezlikler
ndash 15-30 guumlnden aydan uzun ge15 mgguumln steroid kullanımı
PPD yanıtının pozitif doumlnuumlşuumlmuuml (konversiyon)
bull PPD negatif kişinin
PPD testinin pozitife doumlnmesi
ge5 mm olan PPD yanıtının ge6 mm artış goumlstermesi
NEDENİ
ndash Tuumlberkuumlloz bulaşması
ndash NTM geccedilirmesi sonucu
ndash BCG aşılaması yapılması
BCG aşısı olamadan son 2 yıl iccedilinde konversiyonyeni oluşmuş bir tuumlberkuumlloz bulaşı iccedilin anlamlı (kesin değil) kabul edilir
PPD pekiştirme (booster) etkisi
bull İlk PPD testi negatif bir kişiye 1-3 hafta iccedilinde ikinci kez yapılan PPD testinin pozitif olmasıdır
bull Kullanım yeri
ndash Yıllık TBC taraması yapılacak kişilerde PPD negatif ise HIV biyolojik ajan sağlık ccedilalışanı
ndash Hastalık duumlşuumlnuumlluumlyor ilk PPD testi negatif ccedilıktı
ndash Temaslı taramasında kullanılmaz
bull Menzıes D Am J Respir Crit Care Med 199915915-21
PPD (+) PPD (-) PPD (+)
1-3hf
Booster ndash konversiyon
PPD (+)
PPD (+)PPD (-)
PPD (+)PPD (-)
İmmuumln hatırlama
Yeni enfeksiyonbullMyc Tbc kompleksbullBCGbullNTM enfeksiyonu
1-3hf
her hangi bir zaman
Konversiyon
Booster
İmmuumln unutma
PPD testi
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
IGRA TESTLERİ 2002
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA) 2002
İki İGRA testi var
1 QuantiFERON-TB gold In-Tube (QFT-GIT) (Avustralya)
2 T-SPOTTB (İngiltere)
ndash Her ikisi de FDA onaylı
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA)
Vuumlcut dışına alınmış T lenfositlerinin M tuberculosis in iccedilerdiği BCG aşısının iccedilermediğiantijenler ile uyarılması ile salgıladıkları IFN gamma miktarının oumllccediluumlmuumlduumlr
bull Kullanılan antijenler (RD1 gen)ndash Esat-6 (Early Secreted Antigenic Target -6)
ndash CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10)
ndash TB77
bull Kullanılan antijeni iccedileren mikobakteri tuumlrleribull M tuberculosis
bull M bovis
bull NTM M kansasii M marinium M szulgai M flavescensIFN-Ɣ
Ag
BCG AŞISINDAN ETKİLENMEZ
PPD - T huumlcre koumlkenli IFN ɣ salınım testleri (IGRA)
T-SPOTTB
QuantiFERON-TB gold In-Tube (QTF-GIF)
IGRA test sonucu
1 Pozitif
2 Negatif
3 Belirsiz indetermine sonuccedil test guumlvenilir olarak ccedilalışmıyorbull Nil tuumlpte IFN gamma bazal değeri yuumlksek
bull Mitojen tuumlpte PHA uyarısına anormal yanıt
PHA ile IFN yanıtıBazal IFN duumlzeyi
İki IGRA testi arasında klinik kullanımda fark var mı
bull QFT-GIT
Pratik anlamda fark yoktur
bull TSPOT TB
bull İmmuumlm bozukluk olanda (HIV) TSPOTTB tercih edilebilir
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
PPD testindeki yanlışlar
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
BCG aşısına bağlı yalancı PPD pozitifliği
bull BCG aşılaması sonrası oluşan PPD yanıtı 0-19 mm arasında değişebilir bull Starke JR Pediatr Ann 1993 22 612-20
bull 2 aylık iken yapılan BCG aşılaması sonucu oluşan PPD cevabı
le 6 yaş ccedilocukların yaklaşık 5rsquoinde ge15 mm
gt 240000 ccedilocuk erken bebeklikte BCG yapılmış
İlk 10 yıl iccedilinde PPD yanıtıbull 81 ge10 mm bull 37 ge15 mm
10 yaştan sonra PPD yanıtıbull 14 ge10 mm bull 0 ge15 mm
BCG aşılaması ilk 10 yıl iccedilinde PPD cevabını yalancı pozitif yapabilir10 yıldan sonra PPD yanıtı uumlzerine etkisi ccedilok ccedilok az
PPD testine BCG aşılması etkisi
Birden fazla yapılan BCG aşısı PPD yanıtını artırır
bull PPD yanıtını artırır 15-20 mm
Ildirim I Hacimustafaoglu M Ediz B Correlation of tuberculin induration with the number of BacillusCalmette-Guerin vaccines Pediatr Infect Dis J 1995 14 1060ndash1063
Non tbc mikobakteri enfeksiyonlarının PPD yanıtına etkisi
bull18 ccedilalışmanın metanalizi 1169105 kişi
bullEtki oranı uumllkelerdeki NTM enfeksiyon insidansına goumlre değişir 01-23
NTM enfeksiyonlarının yalancı pozitif PPD yanıtı oluşturması seyrek bir durumdur
Hastalık ağırlık derecesi PPD cevabını etkiler
bull Hastalık ağırlık derecesi arttıkccedila yalancı negatiflik artar tanı değeri duumlşer
Lenfadenit tbc
AC tbc
Tbc menenjit
Miliyer tbc
Konjenital tbc Hemen daima negatif
20 negatif
50 negatif
Tuumlm hastaların ~ 20rsquode PPD negatiftir (10-40)Bu hastaların ccediloğunda anti-tbc tedavi ile test pozitife doumlner
Kronik hastalıklar ve immuumln bozukluklar ppdyanıtını etkiler
bull ge10 mm
ndash Kronik boumlbrek yetmezliği
ndash Diabetes mellitus
ndash Malnutrisyon
ndash Hodgkin hastalığı
ndash Vs
bull ge5 mm
ndash HIV
ndash Konjenital ve akkiz immuumln yetmezlikler
ndash 15-30 guumlnden aydan uzun ge15 mgguumln steroid kullanımı
PPD yanıtının pozitif doumlnuumlşuumlmuuml (konversiyon)
bull PPD negatif kişinin
PPD testinin pozitife doumlnmesi
ge5 mm olan PPD yanıtının ge6 mm artış goumlstermesi
NEDENİ
ndash Tuumlberkuumlloz bulaşması
ndash NTM geccedilirmesi sonucu
ndash BCG aşılaması yapılması
BCG aşısı olamadan son 2 yıl iccedilinde konversiyonyeni oluşmuş bir tuumlberkuumlloz bulaşı iccedilin anlamlı (kesin değil) kabul edilir
PPD pekiştirme (booster) etkisi
bull İlk PPD testi negatif bir kişiye 1-3 hafta iccedilinde ikinci kez yapılan PPD testinin pozitif olmasıdır
bull Kullanım yeri
ndash Yıllık TBC taraması yapılacak kişilerde PPD negatif ise HIV biyolojik ajan sağlık ccedilalışanı
ndash Hastalık duumlşuumlnuumlluumlyor ilk PPD testi negatif ccedilıktı
ndash Temaslı taramasında kullanılmaz
bull Menzıes D Am J Respir Crit Care Med 199915915-21
PPD (+) PPD (-) PPD (+)
1-3hf
Booster ndash konversiyon
PPD (+)
PPD (+)PPD (-)
PPD (+)PPD (-)
İmmuumln hatırlama
Yeni enfeksiyonbullMyc Tbc kompleksbullBCGbullNTM enfeksiyonu
1-3hf
her hangi bir zaman
Konversiyon
Booster
İmmuumln unutma
PPD testi
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
IGRA TESTLERİ 2002
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA) 2002
İki İGRA testi var
1 QuantiFERON-TB gold In-Tube (QFT-GIT) (Avustralya)
2 T-SPOTTB (İngiltere)
ndash Her ikisi de FDA onaylı
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA)
Vuumlcut dışına alınmış T lenfositlerinin M tuberculosis in iccedilerdiği BCG aşısının iccedilermediğiantijenler ile uyarılması ile salgıladıkları IFN gamma miktarının oumllccediluumlmuumlduumlr
bull Kullanılan antijenler (RD1 gen)ndash Esat-6 (Early Secreted Antigenic Target -6)
ndash CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10)
ndash TB77
bull Kullanılan antijeni iccedileren mikobakteri tuumlrleribull M tuberculosis
bull M bovis
bull NTM M kansasii M marinium M szulgai M flavescensIFN-Ɣ
Ag
BCG AŞISINDAN ETKİLENMEZ
PPD - T huumlcre koumlkenli IFN ɣ salınım testleri (IGRA)
T-SPOTTB
QuantiFERON-TB gold In-Tube (QTF-GIF)
IGRA test sonucu
1 Pozitif
2 Negatif
3 Belirsiz indetermine sonuccedil test guumlvenilir olarak ccedilalışmıyorbull Nil tuumlpte IFN gamma bazal değeri yuumlksek
bull Mitojen tuumlpte PHA uyarısına anormal yanıt
PHA ile IFN yanıtıBazal IFN duumlzeyi
İki IGRA testi arasında klinik kullanımda fark var mı
bull QFT-GIT
Pratik anlamda fark yoktur
bull TSPOT TB
bull İmmuumlm bozukluk olanda (HIV) TSPOTTB tercih edilebilir
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
BCG aşısına bağlı yalancı PPD pozitifliği
bull BCG aşılaması sonrası oluşan PPD yanıtı 0-19 mm arasında değişebilir bull Starke JR Pediatr Ann 1993 22 612-20
bull 2 aylık iken yapılan BCG aşılaması sonucu oluşan PPD cevabı
le 6 yaş ccedilocukların yaklaşık 5rsquoinde ge15 mm
gt 240000 ccedilocuk erken bebeklikte BCG yapılmış
İlk 10 yıl iccedilinde PPD yanıtıbull 81 ge10 mm bull 37 ge15 mm
10 yaştan sonra PPD yanıtıbull 14 ge10 mm bull 0 ge15 mm
BCG aşılaması ilk 10 yıl iccedilinde PPD cevabını yalancı pozitif yapabilir10 yıldan sonra PPD yanıtı uumlzerine etkisi ccedilok ccedilok az
PPD testine BCG aşılması etkisi
Birden fazla yapılan BCG aşısı PPD yanıtını artırır
bull PPD yanıtını artırır 15-20 mm
Ildirim I Hacimustafaoglu M Ediz B Correlation of tuberculin induration with the number of BacillusCalmette-Guerin vaccines Pediatr Infect Dis J 1995 14 1060ndash1063
Non tbc mikobakteri enfeksiyonlarının PPD yanıtına etkisi
bull18 ccedilalışmanın metanalizi 1169105 kişi
bullEtki oranı uumllkelerdeki NTM enfeksiyon insidansına goumlre değişir 01-23
NTM enfeksiyonlarının yalancı pozitif PPD yanıtı oluşturması seyrek bir durumdur
Hastalık ağırlık derecesi PPD cevabını etkiler
bull Hastalık ağırlık derecesi arttıkccedila yalancı negatiflik artar tanı değeri duumlşer
Lenfadenit tbc
AC tbc
Tbc menenjit
Miliyer tbc
Konjenital tbc Hemen daima negatif
20 negatif
50 negatif
Tuumlm hastaların ~ 20rsquode PPD negatiftir (10-40)Bu hastaların ccediloğunda anti-tbc tedavi ile test pozitife doumlner
Kronik hastalıklar ve immuumln bozukluklar ppdyanıtını etkiler
bull ge10 mm
ndash Kronik boumlbrek yetmezliği
ndash Diabetes mellitus
ndash Malnutrisyon
ndash Hodgkin hastalığı
ndash Vs
bull ge5 mm
ndash HIV
ndash Konjenital ve akkiz immuumln yetmezlikler
ndash 15-30 guumlnden aydan uzun ge15 mgguumln steroid kullanımı
PPD yanıtının pozitif doumlnuumlşuumlmuuml (konversiyon)
bull PPD negatif kişinin
PPD testinin pozitife doumlnmesi
ge5 mm olan PPD yanıtının ge6 mm artış goumlstermesi
NEDENİ
ndash Tuumlberkuumlloz bulaşması
ndash NTM geccedilirmesi sonucu
ndash BCG aşılaması yapılması
BCG aşısı olamadan son 2 yıl iccedilinde konversiyonyeni oluşmuş bir tuumlberkuumlloz bulaşı iccedilin anlamlı (kesin değil) kabul edilir
PPD pekiştirme (booster) etkisi
bull İlk PPD testi negatif bir kişiye 1-3 hafta iccedilinde ikinci kez yapılan PPD testinin pozitif olmasıdır
bull Kullanım yeri
ndash Yıllık TBC taraması yapılacak kişilerde PPD negatif ise HIV biyolojik ajan sağlık ccedilalışanı
ndash Hastalık duumlşuumlnuumlluumlyor ilk PPD testi negatif ccedilıktı
ndash Temaslı taramasında kullanılmaz
bull Menzıes D Am J Respir Crit Care Med 199915915-21
PPD (+) PPD (-) PPD (+)
1-3hf
Booster ndash konversiyon
PPD (+)
PPD (+)PPD (-)
PPD (+)PPD (-)
İmmuumln hatırlama
Yeni enfeksiyonbullMyc Tbc kompleksbullBCGbullNTM enfeksiyonu
1-3hf
her hangi bir zaman
Konversiyon
Booster
İmmuumln unutma
PPD testi
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
IGRA TESTLERİ 2002
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA) 2002
İki İGRA testi var
1 QuantiFERON-TB gold In-Tube (QFT-GIT) (Avustralya)
2 T-SPOTTB (İngiltere)
ndash Her ikisi de FDA onaylı
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA)
Vuumlcut dışına alınmış T lenfositlerinin M tuberculosis in iccedilerdiği BCG aşısının iccedilermediğiantijenler ile uyarılması ile salgıladıkları IFN gamma miktarının oumllccediluumlmuumlduumlr
bull Kullanılan antijenler (RD1 gen)ndash Esat-6 (Early Secreted Antigenic Target -6)
ndash CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10)
ndash TB77
bull Kullanılan antijeni iccedileren mikobakteri tuumlrleribull M tuberculosis
bull M bovis
bull NTM M kansasii M marinium M szulgai M flavescensIFN-Ɣ
Ag
BCG AŞISINDAN ETKİLENMEZ
PPD - T huumlcre koumlkenli IFN ɣ salınım testleri (IGRA)
T-SPOTTB
QuantiFERON-TB gold In-Tube (QTF-GIF)
IGRA test sonucu
1 Pozitif
2 Negatif
3 Belirsiz indetermine sonuccedil test guumlvenilir olarak ccedilalışmıyorbull Nil tuumlpte IFN gamma bazal değeri yuumlksek
bull Mitojen tuumlpte PHA uyarısına anormal yanıt
PHA ile IFN yanıtıBazal IFN duumlzeyi
İki IGRA testi arasında klinik kullanımda fark var mı
bull QFT-GIT
Pratik anlamda fark yoktur
bull TSPOT TB
bull İmmuumlm bozukluk olanda (HIV) TSPOTTB tercih edilebilir
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
gt 240000 ccedilocuk erken bebeklikte BCG yapılmış
İlk 10 yıl iccedilinde PPD yanıtıbull 81 ge10 mm bull 37 ge15 mm
10 yaştan sonra PPD yanıtıbull 14 ge10 mm bull 0 ge15 mm
BCG aşılaması ilk 10 yıl iccedilinde PPD cevabını yalancı pozitif yapabilir10 yıldan sonra PPD yanıtı uumlzerine etkisi ccedilok ccedilok az
PPD testine BCG aşılması etkisi
Birden fazla yapılan BCG aşısı PPD yanıtını artırır
bull PPD yanıtını artırır 15-20 mm
Ildirim I Hacimustafaoglu M Ediz B Correlation of tuberculin induration with the number of BacillusCalmette-Guerin vaccines Pediatr Infect Dis J 1995 14 1060ndash1063
Non tbc mikobakteri enfeksiyonlarının PPD yanıtına etkisi
bull18 ccedilalışmanın metanalizi 1169105 kişi
bullEtki oranı uumllkelerdeki NTM enfeksiyon insidansına goumlre değişir 01-23
NTM enfeksiyonlarının yalancı pozitif PPD yanıtı oluşturması seyrek bir durumdur
Hastalık ağırlık derecesi PPD cevabını etkiler
bull Hastalık ağırlık derecesi arttıkccedila yalancı negatiflik artar tanı değeri duumlşer
Lenfadenit tbc
AC tbc
Tbc menenjit
Miliyer tbc
Konjenital tbc Hemen daima negatif
20 negatif
50 negatif
Tuumlm hastaların ~ 20rsquode PPD negatiftir (10-40)Bu hastaların ccediloğunda anti-tbc tedavi ile test pozitife doumlner
Kronik hastalıklar ve immuumln bozukluklar ppdyanıtını etkiler
bull ge10 mm
ndash Kronik boumlbrek yetmezliği
ndash Diabetes mellitus
ndash Malnutrisyon
ndash Hodgkin hastalığı
ndash Vs
bull ge5 mm
ndash HIV
ndash Konjenital ve akkiz immuumln yetmezlikler
ndash 15-30 guumlnden aydan uzun ge15 mgguumln steroid kullanımı
PPD yanıtının pozitif doumlnuumlşuumlmuuml (konversiyon)
bull PPD negatif kişinin
PPD testinin pozitife doumlnmesi
ge5 mm olan PPD yanıtının ge6 mm artış goumlstermesi
NEDENİ
ndash Tuumlberkuumlloz bulaşması
ndash NTM geccedilirmesi sonucu
ndash BCG aşılaması yapılması
BCG aşısı olamadan son 2 yıl iccedilinde konversiyonyeni oluşmuş bir tuumlberkuumlloz bulaşı iccedilin anlamlı (kesin değil) kabul edilir
PPD pekiştirme (booster) etkisi
bull İlk PPD testi negatif bir kişiye 1-3 hafta iccedilinde ikinci kez yapılan PPD testinin pozitif olmasıdır
bull Kullanım yeri
ndash Yıllık TBC taraması yapılacak kişilerde PPD negatif ise HIV biyolojik ajan sağlık ccedilalışanı
ndash Hastalık duumlşuumlnuumlluumlyor ilk PPD testi negatif ccedilıktı
ndash Temaslı taramasında kullanılmaz
bull Menzıes D Am J Respir Crit Care Med 199915915-21
PPD (+) PPD (-) PPD (+)
1-3hf
Booster ndash konversiyon
PPD (+)
PPD (+)PPD (-)
PPD (+)PPD (-)
İmmuumln hatırlama
Yeni enfeksiyonbullMyc Tbc kompleksbullBCGbullNTM enfeksiyonu
1-3hf
her hangi bir zaman
Konversiyon
Booster
İmmuumln unutma
PPD testi
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
IGRA TESTLERİ 2002
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA) 2002
İki İGRA testi var
1 QuantiFERON-TB gold In-Tube (QFT-GIT) (Avustralya)
2 T-SPOTTB (İngiltere)
ndash Her ikisi de FDA onaylı
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA)
Vuumlcut dışına alınmış T lenfositlerinin M tuberculosis in iccedilerdiği BCG aşısının iccedilermediğiantijenler ile uyarılması ile salgıladıkları IFN gamma miktarının oumllccediluumlmuumlduumlr
bull Kullanılan antijenler (RD1 gen)ndash Esat-6 (Early Secreted Antigenic Target -6)
ndash CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10)
ndash TB77
bull Kullanılan antijeni iccedileren mikobakteri tuumlrleribull M tuberculosis
bull M bovis
bull NTM M kansasii M marinium M szulgai M flavescensIFN-Ɣ
Ag
BCG AŞISINDAN ETKİLENMEZ
PPD - T huumlcre koumlkenli IFN ɣ salınım testleri (IGRA)
T-SPOTTB
QuantiFERON-TB gold In-Tube (QTF-GIF)
IGRA test sonucu
1 Pozitif
2 Negatif
3 Belirsiz indetermine sonuccedil test guumlvenilir olarak ccedilalışmıyorbull Nil tuumlpte IFN gamma bazal değeri yuumlksek
bull Mitojen tuumlpte PHA uyarısına anormal yanıt
PHA ile IFN yanıtıBazal IFN duumlzeyi
İki IGRA testi arasında klinik kullanımda fark var mı
bull QFT-GIT
Pratik anlamda fark yoktur
bull TSPOT TB
bull İmmuumlm bozukluk olanda (HIV) TSPOTTB tercih edilebilir
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Birden fazla yapılan BCG aşısı PPD yanıtını artırır
bull PPD yanıtını artırır 15-20 mm
Ildirim I Hacimustafaoglu M Ediz B Correlation of tuberculin induration with the number of BacillusCalmette-Guerin vaccines Pediatr Infect Dis J 1995 14 1060ndash1063
Non tbc mikobakteri enfeksiyonlarının PPD yanıtına etkisi
bull18 ccedilalışmanın metanalizi 1169105 kişi
bullEtki oranı uumllkelerdeki NTM enfeksiyon insidansına goumlre değişir 01-23
NTM enfeksiyonlarının yalancı pozitif PPD yanıtı oluşturması seyrek bir durumdur
Hastalık ağırlık derecesi PPD cevabını etkiler
bull Hastalık ağırlık derecesi arttıkccedila yalancı negatiflik artar tanı değeri duumlşer
Lenfadenit tbc
AC tbc
Tbc menenjit
Miliyer tbc
Konjenital tbc Hemen daima negatif
20 negatif
50 negatif
Tuumlm hastaların ~ 20rsquode PPD negatiftir (10-40)Bu hastaların ccediloğunda anti-tbc tedavi ile test pozitife doumlner
Kronik hastalıklar ve immuumln bozukluklar ppdyanıtını etkiler
bull ge10 mm
ndash Kronik boumlbrek yetmezliği
ndash Diabetes mellitus
ndash Malnutrisyon
ndash Hodgkin hastalığı
ndash Vs
bull ge5 mm
ndash HIV
ndash Konjenital ve akkiz immuumln yetmezlikler
ndash 15-30 guumlnden aydan uzun ge15 mgguumln steroid kullanımı
PPD yanıtının pozitif doumlnuumlşuumlmuuml (konversiyon)
bull PPD negatif kişinin
PPD testinin pozitife doumlnmesi
ge5 mm olan PPD yanıtının ge6 mm artış goumlstermesi
NEDENİ
ndash Tuumlberkuumlloz bulaşması
ndash NTM geccedilirmesi sonucu
ndash BCG aşılaması yapılması
BCG aşısı olamadan son 2 yıl iccedilinde konversiyonyeni oluşmuş bir tuumlberkuumlloz bulaşı iccedilin anlamlı (kesin değil) kabul edilir
PPD pekiştirme (booster) etkisi
bull İlk PPD testi negatif bir kişiye 1-3 hafta iccedilinde ikinci kez yapılan PPD testinin pozitif olmasıdır
bull Kullanım yeri
ndash Yıllık TBC taraması yapılacak kişilerde PPD negatif ise HIV biyolojik ajan sağlık ccedilalışanı
ndash Hastalık duumlşuumlnuumlluumlyor ilk PPD testi negatif ccedilıktı
ndash Temaslı taramasında kullanılmaz
bull Menzıes D Am J Respir Crit Care Med 199915915-21
PPD (+) PPD (-) PPD (+)
1-3hf
Booster ndash konversiyon
PPD (+)
PPD (+)PPD (-)
PPD (+)PPD (-)
İmmuumln hatırlama
Yeni enfeksiyonbullMyc Tbc kompleksbullBCGbullNTM enfeksiyonu
1-3hf
her hangi bir zaman
Konversiyon
Booster
İmmuumln unutma
PPD testi
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
IGRA TESTLERİ 2002
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA) 2002
İki İGRA testi var
1 QuantiFERON-TB gold In-Tube (QFT-GIT) (Avustralya)
2 T-SPOTTB (İngiltere)
ndash Her ikisi de FDA onaylı
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA)
Vuumlcut dışına alınmış T lenfositlerinin M tuberculosis in iccedilerdiği BCG aşısının iccedilermediğiantijenler ile uyarılması ile salgıladıkları IFN gamma miktarının oumllccediluumlmuumlduumlr
bull Kullanılan antijenler (RD1 gen)ndash Esat-6 (Early Secreted Antigenic Target -6)
ndash CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10)
ndash TB77
bull Kullanılan antijeni iccedileren mikobakteri tuumlrleribull M tuberculosis
bull M bovis
bull NTM M kansasii M marinium M szulgai M flavescensIFN-Ɣ
Ag
BCG AŞISINDAN ETKİLENMEZ
PPD - T huumlcre koumlkenli IFN ɣ salınım testleri (IGRA)
T-SPOTTB
QuantiFERON-TB gold In-Tube (QTF-GIF)
IGRA test sonucu
1 Pozitif
2 Negatif
3 Belirsiz indetermine sonuccedil test guumlvenilir olarak ccedilalışmıyorbull Nil tuumlpte IFN gamma bazal değeri yuumlksek
bull Mitojen tuumlpte PHA uyarısına anormal yanıt
PHA ile IFN yanıtıBazal IFN duumlzeyi
İki IGRA testi arasında klinik kullanımda fark var mı
bull QFT-GIT
Pratik anlamda fark yoktur
bull TSPOT TB
bull İmmuumlm bozukluk olanda (HIV) TSPOTTB tercih edilebilir
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Non tbc mikobakteri enfeksiyonlarının PPD yanıtına etkisi
bull18 ccedilalışmanın metanalizi 1169105 kişi
bullEtki oranı uumllkelerdeki NTM enfeksiyon insidansına goumlre değişir 01-23
NTM enfeksiyonlarının yalancı pozitif PPD yanıtı oluşturması seyrek bir durumdur
Hastalık ağırlık derecesi PPD cevabını etkiler
bull Hastalık ağırlık derecesi arttıkccedila yalancı negatiflik artar tanı değeri duumlşer
Lenfadenit tbc
AC tbc
Tbc menenjit
Miliyer tbc
Konjenital tbc Hemen daima negatif
20 negatif
50 negatif
Tuumlm hastaların ~ 20rsquode PPD negatiftir (10-40)Bu hastaların ccediloğunda anti-tbc tedavi ile test pozitife doumlner
Kronik hastalıklar ve immuumln bozukluklar ppdyanıtını etkiler
bull ge10 mm
ndash Kronik boumlbrek yetmezliği
ndash Diabetes mellitus
ndash Malnutrisyon
ndash Hodgkin hastalığı
ndash Vs
bull ge5 mm
ndash HIV
ndash Konjenital ve akkiz immuumln yetmezlikler
ndash 15-30 guumlnden aydan uzun ge15 mgguumln steroid kullanımı
PPD yanıtının pozitif doumlnuumlşuumlmuuml (konversiyon)
bull PPD negatif kişinin
PPD testinin pozitife doumlnmesi
ge5 mm olan PPD yanıtının ge6 mm artış goumlstermesi
NEDENİ
ndash Tuumlberkuumlloz bulaşması
ndash NTM geccedilirmesi sonucu
ndash BCG aşılaması yapılması
BCG aşısı olamadan son 2 yıl iccedilinde konversiyonyeni oluşmuş bir tuumlberkuumlloz bulaşı iccedilin anlamlı (kesin değil) kabul edilir
PPD pekiştirme (booster) etkisi
bull İlk PPD testi negatif bir kişiye 1-3 hafta iccedilinde ikinci kez yapılan PPD testinin pozitif olmasıdır
bull Kullanım yeri
ndash Yıllık TBC taraması yapılacak kişilerde PPD negatif ise HIV biyolojik ajan sağlık ccedilalışanı
ndash Hastalık duumlşuumlnuumlluumlyor ilk PPD testi negatif ccedilıktı
ndash Temaslı taramasında kullanılmaz
bull Menzıes D Am J Respir Crit Care Med 199915915-21
PPD (+) PPD (-) PPD (+)
1-3hf
Booster ndash konversiyon
PPD (+)
PPD (+)PPD (-)
PPD (+)PPD (-)
İmmuumln hatırlama
Yeni enfeksiyonbullMyc Tbc kompleksbullBCGbullNTM enfeksiyonu
1-3hf
her hangi bir zaman
Konversiyon
Booster
İmmuumln unutma
PPD testi
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
IGRA TESTLERİ 2002
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA) 2002
İki İGRA testi var
1 QuantiFERON-TB gold In-Tube (QFT-GIT) (Avustralya)
2 T-SPOTTB (İngiltere)
ndash Her ikisi de FDA onaylı
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA)
Vuumlcut dışına alınmış T lenfositlerinin M tuberculosis in iccedilerdiği BCG aşısının iccedilermediğiantijenler ile uyarılması ile salgıladıkları IFN gamma miktarının oumllccediluumlmuumlduumlr
bull Kullanılan antijenler (RD1 gen)ndash Esat-6 (Early Secreted Antigenic Target -6)
ndash CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10)
ndash TB77
bull Kullanılan antijeni iccedileren mikobakteri tuumlrleribull M tuberculosis
bull M bovis
bull NTM M kansasii M marinium M szulgai M flavescensIFN-Ɣ
Ag
BCG AŞISINDAN ETKİLENMEZ
PPD - T huumlcre koumlkenli IFN ɣ salınım testleri (IGRA)
T-SPOTTB
QuantiFERON-TB gold In-Tube (QTF-GIF)
IGRA test sonucu
1 Pozitif
2 Negatif
3 Belirsiz indetermine sonuccedil test guumlvenilir olarak ccedilalışmıyorbull Nil tuumlpte IFN gamma bazal değeri yuumlksek
bull Mitojen tuumlpte PHA uyarısına anormal yanıt
PHA ile IFN yanıtıBazal IFN duumlzeyi
İki IGRA testi arasında klinik kullanımda fark var mı
bull QFT-GIT
Pratik anlamda fark yoktur
bull TSPOT TB
bull İmmuumlm bozukluk olanda (HIV) TSPOTTB tercih edilebilir
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Hastalık ağırlık derecesi PPD cevabını etkiler
bull Hastalık ağırlık derecesi arttıkccedila yalancı negatiflik artar tanı değeri duumlşer
Lenfadenit tbc
AC tbc
Tbc menenjit
Miliyer tbc
Konjenital tbc Hemen daima negatif
20 negatif
50 negatif
Tuumlm hastaların ~ 20rsquode PPD negatiftir (10-40)Bu hastaların ccediloğunda anti-tbc tedavi ile test pozitife doumlner
Kronik hastalıklar ve immuumln bozukluklar ppdyanıtını etkiler
bull ge10 mm
ndash Kronik boumlbrek yetmezliği
ndash Diabetes mellitus
ndash Malnutrisyon
ndash Hodgkin hastalığı
ndash Vs
bull ge5 mm
ndash HIV
ndash Konjenital ve akkiz immuumln yetmezlikler
ndash 15-30 guumlnden aydan uzun ge15 mgguumln steroid kullanımı
PPD yanıtının pozitif doumlnuumlşuumlmuuml (konversiyon)
bull PPD negatif kişinin
PPD testinin pozitife doumlnmesi
ge5 mm olan PPD yanıtının ge6 mm artış goumlstermesi
NEDENİ
ndash Tuumlberkuumlloz bulaşması
ndash NTM geccedilirmesi sonucu
ndash BCG aşılaması yapılması
BCG aşısı olamadan son 2 yıl iccedilinde konversiyonyeni oluşmuş bir tuumlberkuumlloz bulaşı iccedilin anlamlı (kesin değil) kabul edilir
PPD pekiştirme (booster) etkisi
bull İlk PPD testi negatif bir kişiye 1-3 hafta iccedilinde ikinci kez yapılan PPD testinin pozitif olmasıdır
bull Kullanım yeri
ndash Yıllık TBC taraması yapılacak kişilerde PPD negatif ise HIV biyolojik ajan sağlık ccedilalışanı
ndash Hastalık duumlşuumlnuumlluumlyor ilk PPD testi negatif ccedilıktı
ndash Temaslı taramasında kullanılmaz
bull Menzıes D Am J Respir Crit Care Med 199915915-21
PPD (+) PPD (-) PPD (+)
1-3hf
Booster ndash konversiyon
PPD (+)
PPD (+)PPD (-)
PPD (+)PPD (-)
İmmuumln hatırlama
Yeni enfeksiyonbullMyc Tbc kompleksbullBCGbullNTM enfeksiyonu
1-3hf
her hangi bir zaman
Konversiyon
Booster
İmmuumln unutma
PPD testi
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
IGRA TESTLERİ 2002
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA) 2002
İki İGRA testi var
1 QuantiFERON-TB gold In-Tube (QFT-GIT) (Avustralya)
2 T-SPOTTB (İngiltere)
ndash Her ikisi de FDA onaylı
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA)
Vuumlcut dışına alınmış T lenfositlerinin M tuberculosis in iccedilerdiği BCG aşısının iccedilermediğiantijenler ile uyarılması ile salgıladıkları IFN gamma miktarının oumllccediluumlmuumlduumlr
bull Kullanılan antijenler (RD1 gen)ndash Esat-6 (Early Secreted Antigenic Target -6)
ndash CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10)
ndash TB77
bull Kullanılan antijeni iccedileren mikobakteri tuumlrleribull M tuberculosis
bull M bovis
bull NTM M kansasii M marinium M szulgai M flavescensIFN-Ɣ
Ag
BCG AŞISINDAN ETKİLENMEZ
PPD - T huumlcre koumlkenli IFN ɣ salınım testleri (IGRA)
T-SPOTTB
QuantiFERON-TB gold In-Tube (QTF-GIF)
IGRA test sonucu
1 Pozitif
2 Negatif
3 Belirsiz indetermine sonuccedil test guumlvenilir olarak ccedilalışmıyorbull Nil tuumlpte IFN gamma bazal değeri yuumlksek
bull Mitojen tuumlpte PHA uyarısına anormal yanıt
PHA ile IFN yanıtıBazal IFN duumlzeyi
İki IGRA testi arasında klinik kullanımda fark var mı
bull QFT-GIT
Pratik anlamda fark yoktur
bull TSPOT TB
bull İmmuumlm bozukluk olanda (HIV) TSPOTTB tercih edilebilir
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Kronik hastalıklar ve immuumln bozukluklar ppdyanıtını etkiler
bull ge10 mm
ndash Kronik boumlbrek yetmezliği
ndash Diabetes mellitus
ndash Malnutrisyon
ndash Hodgkin hastalığı
ndash Vs
bull ge5 mm
ndash HIV
ndash Konjenital ve akkiz immuumln yetmezlikler
ndash 15-30 guumlnden aydan uzun ge15 mgguumln steroid kullanımı
PPD yanıtının pozitif doumlnuumlşuumlmuuml (konversiyon)
bull PPD negatif kişinin
PPD testinin pozitife doumlnmesi
ge5 mm olan PPD yanıtının ge6 mm artış goumlstermesi
NEDENİ
ndash Tuumlberkuumlloz bulaşması
ndash NTM geccedilirmesi sonucu
ndash BCG aşılaması yapılması
BCG aşısı olamadan son 2 yıl iccedilinde konversiyonyeni oluşmuş bir tuumlberkuumlloz bulaşı iccedilin anlamlı (kesin değil) kabul edilir
PPD pekiştirme (booster) etkisi
bull İlk PPD testi negatif bir kişiye 1-3 hafta iccedilinde ikinci kez yapılan PPD testinin pozitif olmasıdır
bull Kullanım yeri
ndash Yıllık TBC taraması yapılacak kişilerde PPD negatif ise HIV biyolojik ajan sağlık ccedilalışanı
ndash Hastalık duumlşuumlnuumlluumlyor ilk PPD testi negatif ccedilıktı
ndash Temaslı taramasında kullanılmaz
bull Menzıes D Am J Respir Crit Care Med 199915915-21
PPD (+) PPD (-) PPD (+)
1-3hf
Booster ndash konversiyon
PPD (+)
PPD (+)PPD (-)
PPD (+)PPD (-)
İmmuumln hatırlama
Yeni enfeksiyonbullMyc Tbc kompleksbullBCGbullNTM enfeksiyonu
1-3hf
her hangi bir zaman
Konversiyon
Booster
İmmuumln unutma
PPD testi
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
IGRA TESTLERİ 2002
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA) 2002
İki İGRA testi var
1 QuantiFERON-TB gold In-Tube (QFT-GIT) (Avustralya)
2 T-SPOTTB (İngiltere)
ndash Her ikisi de FDA onaylı
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA)
Vuumlcut dışına alınmış T lenfositlerinin M tuberculosis in iccedilerdiği BCG aşısının iccedilermediğiantijenler ile uyarılması ile salgıladıkları IFN gamma miktarının oumllccediluumlmuumlduumlr
bull Kullanılan antijenler (RD1 gen)ndash Esat-6 (Early Secreted Antigenic Target -6)
ndash CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10)
ndash TB77
bull Kullanılan antijeni iccedileren mikobakteri tuumlrleribull M tuberculosis
bull M bovis
bull NTM M kansasii M marinium M szulgai M flavescensIFN-Ɣ
Ag
BCG AŞISINDAN ETKİLENMEZ
PPD - T huumlcre koumlkenli IFN ɣ salınım testleri (IGRA)
T-SPOTTB
QuantiFERON-TB gold In-Tube (QTF-GIF)
IGRA test sonucu
1 Pozitif
2 Negatif
3 Belirsiz indetermine sonuccedil test guumlvenilir olarak ccedilalışmıyorbull Nil tuumlpte IFN gamma bazal değeri yuumlksek
bull Mitojen tuumlpte PHA uyarısına anormal yanıt
PHA ile IFN yanıtıBazal IFN duumlzeyi
İki IGRA testi arasında klinik kullanımda fark var mı
bull QFT-GIT
Pratik anlamda fark yoktur
bull TSPOT TB
bull İmmuumlm bozukluk olanda (HIV) TSPOTTB tercih edilebilir
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
PPD yanıtının pozitif doumlnuumlşuumlmuuml (konversiyon)
bull PPD negatif kişinin
PPD testinin pozitife doumlnmesi
ge5 mm olan PPD yanıtının ge6 mm artış goumlstermesi
NEDENİ
ndash Tuumlberkuumlloz bulaşması
ndash NTM geccedilirmesi sonucu
ndash BCG aşılaması yapılması
BCG aşısı olamadan son 2 yıl iccedilinde konversiyonyeni oluşmuş bir tuumlberkuumlloz bulaşı iccedilin anlamlı (kesin değil) kabul edilir
PPD pekiştirme (booster) etkisi
bull İlk PPD testi negatif bir kişiye 1-3 hafta iccedilinde ikinci kez yapılan PPD testinin pozitif olmasıdır
bull Kullanım yeri
ndash Yıllık TBC taraması yapılacak kişilerde PPD negatif ise HIV biyolojik ajan sağlık ccedilalışanı
ndash Hastalık duumlşuumlnuumlluumlyor ilk PPD testi negatif ccedilıktı
ndash Temaslı taramasında kullanılmaz
bull Menzıes D Am J Respir Crit Care Med 199915915-21
PPD (+) PPD (-) PPD (+)
1-3hf
Booster ndash konversiyon
PPD (+)
PPD (+)PPD (-)
PPD (+)PPD (-)
İmmuumln hatırlama
Yeni enfeksiyonbullMyc Tbc kompleksbullBCGbullNTM enfeksiyonu
1-3hf
her hangi bir zaman
Konversiyon
Booster
İmmuumln unutma
PPD testi
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
IGRA TESTLERİ 2002
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA) 2002
İki İGRA testi var
1 QuantiFERON-TB gold In-Tube (QFT-GIT) (Avustralya)
2 T-SPOTTB (İngiltere)
ndash Her ikisi de FDA onaylı
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA)
Vuumlcut dışına alınmış T lenfositlerinin M tuberculosis in iccedilerdiği BCG aşısının iccedilermediğiantijenler ile uyarılması ile salgıladıkları IFN gamma miktarının oumllccediluumlmuumlduumlr
bull Kullanılan antijenler (RD1 gen)ndash Esat-6 (Early Secreted Antigenic Target -6)
ndash CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10)
ndash TB77
bull Kullanılan antijeni iccedileren mikobakteri tuumlrleribull M tuberculosis
bull M bovis
bull NTM M kansasii M marinium M szulgai M flavescensIFN-Ɣ
Ag
BCG AŞISINDAN ETKİLENMEZ
PPD - T huumlcre koumlkenli IFN ɣ salınım testleri (IGRA)
T-SPOTTB
QuantiFERON-TB gold In-Tube (QTF-GIF)
IGRA test sonucu
1 Pozitif
2 Negatif
3 Belirsiz indetermine sonuccedil test guumlvenilir olarak ccedilalışmıyorbull Nil tuumlpte IFN gamma bazal değeri yuumlksek
bull Mitojen tuumlpte PHA uyarısına anormal yanıt
PHA ile IFN yanıtıBazal IFN duumlzeyi
İki IGRA testi arasında klinik kullanımda fark var mı
bull QFT-GIT
Pratik anlamda fark yoktur
bull TSPOT TB
bull İmmuumlm bozukluk olanda (HIV) TSPOTTB tercih edilebilir
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
PPD pekiştirme (booster) etkisi
bull İlk PPD testi negatif bir kişiye 1-3 hafta iccedilinde ikinci kez yapılan PPD testinin pozitif olmasıdır
bull Kullanım yeri
ndash Yıllık TBC taraması yapılacak kişilerde PPD negatif ise HIV biyolojik ajan sağlık ccedilalışanı
ndash Hastalık duumlşuumlnuumlluumlyor ilk PPD testi negatif ccedilıktı
ndash Temaslı taramasında kullanılmaz
bull Menzıes D Am J Respir Crit Care Med 199915915-21
PPD (+) PPD (-) PPD (+)
1-3hf
Booster ndash konversiyon
PPD (+)
PPD (+)PPD (-)
PPD (+)PPD (-)
İmmuumln hatırlama
Yeni enfeksiyonbullMyc Tbc kompleksbullBCGbullNTM enfeksiyonu
1-3hf
her hangi bir zaman
Konversiyon
Booster
İmmuumln unutma
PPD testi
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
IGRA TESTLERİ 2002
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA) 2002
İki İGRA testi var
1 QuantiFERON-TB gold In-Tube (QFT-GIT) (Avustralya)
2 T-SPOTTB (İngiltere)
ndash Her ikisi de FDA onaylı
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA)
Vuumlcut dışına alınmış T lenfositlerinin M tuberculosis in iccedilerdiği BCG aşısının iccedilermediğiantijenler ile uyarılması ile salgıladıkları IFN gamma miktarının oumllccediluumlmuumlduumlr
bull Kullanılan antijenler (RD1 gen)ndash Esat-6 (Early Secreted Antigenic Target -6)
ndash CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10)
ndash TB77
bull Kullanılan antijeni iccedileren mikobakteri tuumlrleribull M tuberculosis
bull M bovis
bull NTM M kansasii M marinium M szulgai M flavescensIFN-Ɣ
Ag
BCG AŞISINDAN ETKİLENMEZ
PPD - T huumlcre koumlkenli IFN ɣ salınım testleri (IGRA)
T-SPOTTB
QuantiFERON-TB gold In-Tube (QTF-GIF)
IGRA test sonucu
1 Pozitif
2 Negatif
3 Belirsiz indetermine sonuccedil test guumlvenilir olarak ccedilalışmıyorbull Nil tuumlpte IFN gamma bazal değeri yuumlksek
bull Mitojen tuumlpte PHA uyarısına anormal yanıt
PHA ile IFN yanıtıBazal IFN duumlzeyi
İki IGRA testi arasında klinik kullanımda fark var mı
bull QFT-GIT
Pratik anlamda fark yoktur
bull TSPOT TB
bull İmmuumlm bozukluk olanda (HIV) TSPOTTB tercih edilebilir
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Booster ndash konversiyon
PPD (+)
PPD (+)PPD (-)
PPD (+)PPD (-)
İmmuumln hatırlama
Yeni enfeksiyonbullMyc Tbc kompleksbullBCGbullNTM enfeksiyonu
1-3hf
her hangi bir zaman
Konversiyon
Booster
İmmuumln unutma
PPD testi
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
IGRA TESTLERİ 2002
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA) 2002
İki İGRA testi var
1 QuantiFERON-TB gold In-Tube (QFT-GIT) (Avustralya)
2 T-SPOTTB (İngiltere)
ndash Her ikisi de FDA onaylı
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA)
Vuumlcut dışına alınmış T lenfositlerinin M tuberculosis in iccedilerdiği BCG aşısının iccedilermediğiantijenler ile uyarılması ile salgıladıkları IFN gamma miktarının oumllccediluumlmuumlduumlr
bull Kullanılan antijenler (RD1 gen)ndash Esat-6 (Early Secreted Antigenic Target -6)
ndash CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10)
ndash TB77
bull Kullanılan antijeni iccedileren mikobakteri tuumlrleribull M tuberculosis
bull M bovis
bull NTM M kansasii M marinium M szulgai M flavescensIFN-Ɣ
Ag
BCG AŞISINDAN ETKİLENMEZ
PPD - T huumlcre koumlkenli IFN ɣ salınım testleri (IGRA)
T-SPOTTB
QuantiFERON-TB gold In-Tube (QTF-GIF)
IGRA test sonucu
1 Pozitif
2 Negatif
3 Belirsiz indetermine sonuccedil test guumlvenilir olarak ccedilalışmıyorbull Nil tuumlpte IFN gamma bazal değeri yuumlksek
bull Mitojen tuumlpte PHA uyarısına anormal yanıt
PHA ile IFN yanıtıBazal IFN duumlzeyi
İki IGRA testi arasında klinik kullanımda fark var mı
bull QFT-GIT
Pratik anlamda fark yoktur
bull TSPOT TB
bull İmmuumlm bozukluk olanda (HIV) TSPOTTB tercih edilebilir
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
PPD testi
Yalancı negatiflik Yalancı pozitiflikbullTeknik saklama yapım okuma
bullKuumlccediluumlk yaş lt3-6 ay
bullEnfeksiyon kızamık boğmaca vs hellip
bullAğır tuumlberkuumlloz
bullAşı canlı viruumls aşıları
bullKronik hastalık
bullİmmuumln yetersizlik ilaccedil veya hastalık
bullBCG aşısı bullNonTbc mikobakteri enfeksiyonları
bullOkuma hatası
IGRA TESTLERİ 2002
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA) 2002
İki İGRA testi var
1 QuantiFERON-TB gold In-Tube (QFT-GIT) (Avustralya)
2 T-SPOTTB (İngiltere)
ndash Her ikisi de FDA onaylı
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA)
Vuumlcut dışına alınmış T lenfositlerinin M tuberculosis in iccedilerdiği BCG aşısının iccedilermediğiantijenler ile uyarılması ile salgıladıkları IFN gamma miktarının oumllccediluumlmuumlduumlr
bull Kullanılan antijenler (RD1 gen)ndash Esat-6 (Early Secreted Antigenic Target -6)
ndash CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10)
ndash TB77
bull Kullanılan antijeni iccedileren mikobakteri tuumlrleribull M tuberculosis
bull M bovis
bull NTM M kansasii M marinium M szulgai M flavescensIFN-Ɣ
Ag
BCG AŞISINDAN ETKİLENMEZ
PPD - T huumlcre koumlkenli IFN ɣ salınım testleri (IGRA)
T-SPOTTB
QuantiFERON-TB gold In-Tube (QTF-GIF)
IGRA test sonucu
1 Pozitif
2 Negatif
3 Belirsiz indetermine sonuccedil test guumlvenilir olarak ccedilalışmıyorbull Nil tuumlpte IFN gamma bazal değeri yuumlksek
bull Mitojen tuumlpte PHA uyarısına anormal yanıt
PHA ile IFN yanıtıBazal IFN duumlzeyi
İki IGRA testi arasında klinik kullanımda fark var mı
bull QFT-GIT
Pratik anlamda fark yoktur
bull TSPOT TB
bull İmmuumlm bozukluk olanda (HIV) TSPOTTB tercih edilebilir
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA) 2002
İki İGRA testi var
1 QuantiFERON-TB gold In-Tube (QFT-GIT) (Avustralya)
2 T-SPOTTB (İngiltere)
ndash Her ikisi de FDA onaylı
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA)
Vuumlcut dışına alınmış T lenfositlerinin M tuberculosis in iccedilerdiği BCG aşısının iccedilermediğiantijenler ile uyarılması ile salgıladıkları IFN gamma miktarının oumllccediluumlmuumlduumlr
bull Kullanılan antijenler (RD1 gen)ndash Esat-6 (Early Secreted Antigenic Target -6)
ndash CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10)
ndash TB77
bull Kullanılan antijeni iccedileren mikobakteri tuumlrleribull M tuberculosis
bull M bovis
bull NTM M kansasii M marinium M szulgai M flavescensIFN-Ɣ
Ag
BCG AŞISINDAN ETKİLENMEZ
PPD - T huumlcre koumlkenli IFN ɣ salınım testleri (IGRA)
T-SPOTTB
QuantiFERON-TB gold In-Tube (QTF-GIF)
IGRA test sonucu
1 Pozitif
2 Negatif
3 Belirsiz indetermine sonuccedil test guumlvenilir olarak ccedilalışmıyorbull Nil tuumlpte IFN gamma bazal değeri yuumlksek
bull Mitojen tuumlpte PHA uyarısına anormal yanıt
PHA ile IFN yanıtıBazal IFN duumlzeyi
İki IGRA testi arasında klinik kullanımda fark var mı
bull QFT-GIT
Pratik anlamda fark yoktur
bull TSPOT TB
bull İmmuumlm bozukluk olanda (HIV) TSPOTTB tercih edilebilir
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
İnterferon gamma salınım testleri (IGRA)
Vuumlcut dışına alınmış T lenfositlerinin M tuberculosis in iccedilerdiği BCG aşısının iccedilermediğiantijenler ile uyarılması ile salgıladıkları IFN gamma miktarının oumllccediluumlmuumlduumlr
bull Kullanılan antijenler (RD1 gen)ndash Esat-6 (Early Secreted Antigenic Target -6)
ndash CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10)
ndash TB77
bull Kullanılan antijeni iccedileren mikobakteri tuumlrleribull M tuberculosis
bull M bovis
bull NTM M kansasii M marinium M szulgai M flavescensIFN-Ɣ
Ag
BCG AŞISINDAN ETKİLENMEZ
PPD - T huumlcre koumlkenli IFN ɣ salınım testleri (IGRA)
T-SPOTTB
QuantiFERON-TB gold In-Tube (QTF-GIF)
IGRA test sonucu
1 Pozitif
2 Negatif
3 Belirsiz indetermine sonuccedil test guumlvenilir olarak ccedilalışmıyorbull Nil tuumlpte IFN gamma bazal değeri yuumlksek
bull Mitojen tuumlpte PHA uyarısına anormal yanıt
PHA ile IFN yanıtıBazal IFN duumlzeyi
İki IGRA testi arasında klinik kullanımda fark var mı
bull QFT-GIT
Pratik anlamda fark yoktur
bull TSPOT TB
bull İmmuumlm bozukluk olanda (HIV) TSPOTTB tercih edilebilir
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
PPD - T huumlcre koumlkenli IFN ɣ salınım testleri (IGRA)
T-SPOTTB
QuantiFERON-TB gold In-Tube (QTF-GIF)
IGRA test sonucu
1 Pozitif
2 Negatif
3 Belirsiz indetermine sonuccedil test guumlvenilir olarak ccedilalışmıyorbull Nil tuumlpte IFN gamma bazal değeri yuumlksek
bull Mitojen tuumlpte PHA uyarısına anormal yanıt
PHA ile IFN yanıtıBazal IFN duumlzeyi
İki IGRA testi arasında klinik kullanımda fark var mı
bull QFT-GIT
Pratik anlamda fark yoktur
bull TSPOT TB
bull İmmuumlm bozukluk olanda (HIV) TSPOTTB tercih edilebilir
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
IGRA test sonucu
1 Pozitif
2 Negatif
3 Belirsiz indetermine sonuccedil test guumlvenilir olarak ccedilalışmıyorbull Nil tuumlpte IFN gamma bazal değeri yuumlksek
bull Mitojen tuumlpte PHA uyarısına anormal yanıt
PHA ile IFN yanıtıBazal IFN duumlzeyi
İki IGRA testi arasında klinik kullanımda fark var mı
bull QFT-GIT
Pratik anlamda fark yoktur
bull TSPOT TB
bull İmmuumlm bozukluk olanda (HIV) TSPOTTB tercih edilebilir
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
İki IGRA testi arasında klinik kullanımda fark var mı
bull QFT-GIT
Pratik anlamda fark yoktur
bull TSPOT TB
bull İmmuumlm bozukluk olanda (HIV) TSPOTTB tercih edilebilir
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
IGRA testi yaştan etkileniryalancı negatif
5 yaş altında tanı değeri duumlşer
Lenfositin uyarılmaya yanıtının
iyi olmaması ile ilgili
5 yaş altıBCG etkisi ile PPD yalancı pozitifliğinin en sık
olduğu doumlnem
Connell TG PIDJ 201029285-6
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
IGRA testi uumllkedeki tuumlberkuumlloz insidansındanetkilenir
bull Uumllkede tbc insidansı yuumlksek ise
bull Latent tbc insidansıda yuumlkselir
bull Bu nedenle hastalık tanısında spesifitesi duumlşer
ndash 80-85 lt50
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Oumlrnekleme uygunsuzluğu IGRA test sonucunu etkiler yalancı negatiflik
bull Kan oumlrneği uygun koşullarda goumlnderilmez ise test iyi ccedilalışmaz
ndash 8 saat iccedilinde işleme girmesi gerekir
ndash 6 saatlik gecikmede 19 12 saatlik gecikmede 22 yalancı negatiflik
bull Kan yuumlksek dış ısıya maruz kalırsa test ccedilalışmaz
bull Herera V J Clin Microbiol 2010482672-6
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521-6
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
Negatif IGRA yanıtı olanların 15rsquo de PPD aşısı sonrası IGRA yanıtı pozitif hale gelmiş
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
IGRA testi PPD cilt testinden etkilenir miYalancı pozitiflik
bull PPD testi IGRA testi yanıtını pekiştirebilir
bull Bu etki PPD testinden 3 guumlnuumlnden başlar ve 3 aya kadar devem eder
bull İki test birlikte yapılacak ise IGRA testi iccedilin kan oumlrneği PPD testinden sonraki 3 guumln iccedilinde alınmalıdır
bull van Zyl-Smith RN Plos One 20094e8517
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
IGRA testi oumlrnek tekrarı sonuccedilların tutarlılığı nediryalancı pozitiflik ndash yalancı negatiflik
bull Aynı oumlrneklerin iki kez ccedilalışılması 543 kişi iki kan oumlrneği alınıyor aynı laboratuvarda ccedilalışılıyor hastaların 8rsquode iki test sonucu farklı bulunuyor
bull Gaur RL J Clin Microbiol 2013513521
bull Aynı oumlrneklerin farklı laboratuvarda ccedilalışılması 97 oumlrnek 3 farklı laboratuarda ccedilalışılmış hastaların 113lsquode birbirinden farklı sonuccedil
bull Whitworth WC PLoS One 20127e43790
bull Pozitif ccedilıkan kişilerde ikinci kez test tekrarı ABD 9000 Sağlık Ccedilalışanı 1yıl sonu değerlendirmendash PPD konversiyonu04
ndash IGRA pozitifleşmesi44 ccediloğu (80) yalancı pozitiflikbull Dorman SE Am J Respir Crit Care Med 201418977
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
PPD ve IGRA karşılaştırılması
PPD IGRA
Uzun suumlredir kullanılan ve yorumlanan test 1940
3 aydan kuumlccediluumlklerde iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenir
Ucuz2 aşamalı
Daha yeni bir test 2002
5 yaş altında iyi ccedilalışmaz
BCG aşılamasından etkilenmez
PahalıTek aşamalı
bullYalancı pozitiflik ve negatiflik varbullİmmuumln bozuklukta yalancı negatiflik artarbullAğır hastalıkta yalancı negatiflik artar
bullEnfeksiyon ve canlı aşılardan olumsuz etkilenir
PPD VE IGRA ENFEKSİYON VE HASTALIK AYIRIMI YAPAMAZ
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
PPD ve IGRA kullanımı
1 Temaslı taraması
2 Latent enfeksiyon araştırılması
3 Hastalık tanısı araştırması
Bu uumlccedil durumda da
Her iki test belirli endikasyonlarla kullanılır
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Red Book AAP 2015 PPD ve IGRA kullanım oumlnerisi
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
IGRA testi kullanım oumlnerisi AAP 2015
PPD ENFEKSİYON VE HASTALIK ARAŞTIRILMASINDA KULLANILIR
Guumlvenilirliği az
YAŞ lt3 ay 3 ay-3 yaş 3-4 yaş ge 5 yaş
Guumlvenilmez Enfeksiyon ve
hastalık
araştırılması iccedilin
kullanılabilir
ENFEKSİYON VE HASTALIK
ARAŞTIRILMASI İCcedilİN KULLANIMI
OumlNERİLİR
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
CDC IGRA kullanım kriterleri
bull PPD nin kullanıldığı her endikasyonda IGRA kullanılabilir
bull IGRA tercih edilirndash BCG aşılaması yapılmış kişilerdendash Test iccedilin geri doumlnuumlş olasılığı duumlşuumlk kişilerde
bull PPD tercih edilirndash 5 yaşından kuumlccediluumlk ccedilocuklarda
bull Her iki testin rutin kullanımı oumlnerilmez ancak her iki testin belli durumlarda kullanılması yararlı olabilir ndash İlk test negatif ise ve
bull Enfeksiyon riski yuumlksek enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski yuumlksek veya koumltuuml gidişli hastalık riski yuumlksekse ( oumlr HIV veya lt5 yaş bulaşıcı tuumlberkuumllozla temas etmiş ccedilocuk)
bull İkinci bir test sonucunun pozitif olması enfeksiyon kanıtını artıracağı duumlşuumlnuumlluumlyorsandash İlk test pozitif ise ve
bull Karar vermede ikinci bir kanıtın enfeksiyonu kabullenmede ve tedavi uyumunu artırıcı olduğu duumlşuumlnuumlluumlyorsa (oumlrneğin BCG aşısı olan bir kişi)
bull Enfeksiyon riski duumlşuumlk enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski duumlşuumlk kişide enfeksiyon iccedilin ikinci bir kanıt aranıyorsa
ndash İlk IGRA testi sonuccedil vermiyorsa IGRA tekrarlanabilir veya PPD yapılabilir
httpswwwcdcgovtbpublicationsfactsheetstestingigrahtm
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
PPD ve IGRA sonucunu birbirini tutmuyor
Sonuccedilların birbirini tutmaması PPD+IGRA- 10-40 sadece BCG etkisi mi
PPD-IGRA+ nadir
Hastaya goumlre karar vermek gerekir Risk yuumlksek ise birinin pozitifliği yeter
Risk duumlşuumlk ise her ikisinin pozitif olması tercih edilir
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
TEMASLI DEĞERLENDİRİLMESİ
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Temaslı değerlendirilmesiBulaşıcı Tbc hastalığı ile
TEMAS
Yakınma Fizik muayene normal AC grafisi normal
PPDIGRA
Temas pozitifHastalık yok
Hastalık olasılığı var
Profilaksi
Hastalık yok
Mikrobiyolojik incelemeGerekirse ek goumlruumlntuumlleme
Hastalık var
Anti Tbc tedavi
Uumllke iccedilin geliştirilmiş rehberler Sağlık otoritesinin tebliği
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Temas durumu ve temas profilaksisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2014)
46
Bulaşıcı tuumlberkuumlloz ile temas
SemptomKlinik bulgu Radyolojik bulguPPD IGRA
Hastalık yoksa Izoniazid profilaksisi
bull2-3 ay aralıkla kontrolbullHastalık şuumlphesi oluşursa yeniden AC grafisi ile değerlendir
Hastalık varsa Anti Tbc tedavi
bullPPD dikkate alınmadan bullProfilaksi suumlresi 6 ay INAH
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
ABD uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Kanada uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPD
Hastalık yok
PPD pozitif
9 ay profilaksi
PPD negatif
lt 5 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
ge 5 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
İngiltere uygulaması
TemasSemptomFM
Radyoloji PPDIGRA
Hastalık yok
PPD IGRA pozitif
9 ay profilaksi
PPDIGRA negatif
le 2 yaş
Profilkasi başla (Window profilaksi) 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbull pozitifleşirse devam etbull negatif ise profilkasiyi kes
gt 2 yaş
Profilkasi başlama 10 hafta sonra PPDIGRA tekrarıbullpozitifleşirse profilaksi başla bullnegatif ise profilkasi başlama
bullPPD pozitif ge 5 mmbullProfilaksi suumlresi 9 ay INAH
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
WHO temaslı değerlendirilmesinde oumlnerisi
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
LATENT TUumlBERKUumlLOZ (ENFEKSİYON) ARAŞTIRILMASI
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Latent enfeksiyon tanısı
bull Semptom yok
bull Fizik inceleme normal
bull Radyolojik değerlendirme normalkalsifikasyon
bull PPD veveya IGRA pozitif
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Latent enfeksiyonu goumlstermede iki testin durumu nasıldır
bull Bu verilerin oluşturulduğu ccedilalışmalardaki hastalar gt 5 yaş
bull AŞILI ccedilocuklarda latent enfeksiyonu goumlstermede IGRA testi daha spesifik
Oumlzellik PPD IGRA
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Starke J Pediatrics 2014 134e1763-73Soysal A Jpn J Infect Dis 200861192-5Bakır M Ann Intern Med 2008149 777ndash87
Daha az latent enf tanısı konulmasını sağlar
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Latent enfeksiyon ve koruyucu ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi 2011)
ERİŞKİN CcedilOCUK
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Latent tuumlberkuumlloz tanısı ve ilaccedil tedavisi(TC Sağlık Bakanlığı oumlnerisi)
1 Temas Bulaştırıcı tuumlberkuumlloz ile yakın temasta olan asemptomatik ccedilocuk
2 15 yaş altı ccedilocuklar BCG aşısı yok 10 mm ve uumlzeri PPD
BCG aşısı var 15 mm ve uumlzeri PPD
3 Tbc hastalığı riski artışı bağışıklık bozukluğu olanda ppd ge5 mm1 Uzun suumlre (2-4 hafta) steroid kullanılacak hastalar 15 guumlnden uzun
2 TNF alfa antagonisti ilaccedil kullanılacak hastalar
3 HIV hastaları
4 Organ nakli olacak hastalar
4 PPD konversiyonu son iki yıl iccedilinde (BCG aşısı olmadan) PPD değeri 6 mm ve uumlzerinde artış goumlsterenler ve PPD negatif iken pozitifleşenler
5 AC grafisinde kalsifikasyon tedavi edilmemiş geccedilirilmiş tuumlberkuumlloz sekeli
6 Tuumlberkuumllozlu anneden doğan bebekler55
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Anti TNF alan hastalar-TBC(Tuumlberkuumlloz sıklığı 4-20 kat artıyor erişkin bilgisi)(etanercept infliximab adalimumab golimmuab cetrolizumab pegol)
1 Tedavi oumlncesi TBC youmlnuumlnden taranmalıdır
2 Tarama amaccedillı her iki test (PPDIGRA) iccedilinde oumlneri var
3 PPD pozitiflik derecesi BCG yoksa ge5 mm BCG varsa ge10 mm
4 TBC varsa tedavi edilmeli ve anti TNF tedavi TBC tedavisinin bitiminden sonra başlanmalıdır
5 Latent TBC varsa 9 ay İNAH uygulanmalı Anti TNF tedavi profilaksibaşladıktan 1 ay sonra başlanabilir
6 Başlangıccedilta latent TBC saptanmayan hastalar her yıl latent TBC accedilısından kontrol edilmelidir
7 Anti TNF tedavi alan hastalar periyodik izlenmelibull Klinik izlem her 3 ayda bir
bull Radyolojik izlem her 6 ayda bir
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
bullGomez-Reino JJ Arthritis Rheum 2007 57756bullTubach F Arthritis Rheum 2009 601884bullDixon WG Ann Rheum Dis 2010 69522bullWinthrop K Ann Rheum Dis 2013 7237
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
httpwwwmhsmgovtrimagesdiger_haberleranti_tnf_kullanan_hasta_tb_rehberpdf
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Anti TNF- alfa tedavisi alan ccedilocuklarda tuumlberkuumlloz enfeksiyonun değerlendirilmesi
Anti TNF tedavisi sırasında tuumlberkuumlloz hastalığı gelişen ccedilocuk hasta bildirimi yok
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
HASTALIK TANISI
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Hastalık tanısı
1 SEMPTOM VE FİZİK MUAYENE BULGULARI
2 TEMAS OumlYKUumlSUuml VE AİLE TARAMASI 50 olguda pozitif
3 PPD ndash IGRA TESTİ
4 RADYOLOJİK BULGULAR
5 MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
6 BİYOPSİ
7 BOS incelemesi 12 aydan kuumlccediluumlk tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
8 HIV testi Tuumlberkuumlloz tanısı alan her hastaya
9 Diğer hastalıkların ekarte edilmesi
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
İntratorasik tuumlberkuumlloz kimlerde duumlşuumlnuumlluumlr
bull 2-3 haftadan uzun suumlren oumlksuumlruumlk (belirgin bir neden olmadan)
bull Kilo kaybı veya kilo alamama
bull Tedavi ile duumlzelmeyen yineleyen AC enfeksiyonu
bull AC grafisinde tedavi ile duumlzelmeyen radyolojik infiltrasyon
bull Tuumlberkuumlloz ile uyumlu olabilecek AC grafisi bulguları
bull Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz hastalarında
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Hastalık tanısında immuumln testler
bull Chiang SS Infect Dis Clin North Am 2015 29477-502
bull Hastalık tanısında her iki testin (PPDIGRA) birbirine uumlstuumlnluumlğuuml yokturbull İki testin bir arada rutin kullanılması oumlnerilemezbull Tanı iccedilin ek bir kanıta ihtiyaccedil duyulduğunda iki test bir arada kullanılabilir
Oumlzellik PPD IGRA
Kuumlltuumlr (+) hasta
Sensitivite 75-85 80-85
BCG (-) spesifite 95-100 90-95
BCG (+) spesifite 49-65 89-100
Klinik tanı
Sensitivite 50-70 60-80
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
PPD-Quantiferon karşılaştırma ccedilalışmaları-Tuumlrkiye
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Radyoloji
bull Pulmoner veya ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz duumlşuumlnuumllen her hastada
bull 2 YOumlNLUuml AC GRAFİSİ Oumln arka ve Sol Yan
bull İdeal olarak grafinin radyolog tarafından değerlendirilmesi gerekir
bull Semakula-Katende N Pediatr Radiol 2016461384-91
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
İntratorasik tuumlberkuumlloz tipleri nelerdirpatoloji- radyoloji
bull Komplike olmayan Lenf bezi buumlyuumlmesi
bull Komplike lenf bezi buumlyuumlmesi ve Parankim hastalığı
bull Endobronşial tuumlberkuumlloz
bull Miliyer hastalık
bull Ploumlrezi
bull Perikardit
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
5 yaşında erkek ccedilocuk4 aydır devam eden kuru oumlksuumlruumlkTemas oumlykuumlsuuml yokSağ altta krepitan rallerPPD19 mm Quantiferon testi pozitifAccedillık mide suyu ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
Bir aylık tedavi sonrası
RADYOLOJİK BULGULAR
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
5 yaşında erkek ccedilocukDayıda aktif AC Tbc3 aydır devam eden balgamlı oumlksuumlruumlkEk yakınma yokTemas oumlykuumlsuuml nedeniyle değerlendirildiPPD 22 mm (BCG+)Accedillık mide suyu ARB +Kuumlltuumlr Myc Tbc
Sol hiler adenopatiSol orta lob pnoumlmonik infiltrasyon
Sağ hiler adenopatiSağ orta ve alt lob pnoumlmonik infiltrasyon
RADYOLOJİK BULGULAR
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Tedavi oumlncesi 2 aylık tedavi 12 aylık tedavi
Primer Progressif AC tuumlberkuumllozu
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Perinatal tuumlberkuumlloz
8 ayık erkek hasta3 aydır olan kuru oumlksuumlruumlkSağda solunum sesinde azalmaAMS ARB kuumlltuumlr PCR pozitif
ANNE apikal kaviter tuumlberkuumlloz
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Primer progressif AC tuumlberkuumllozu ndash kavitasyonNeonatal tbc
bull 5 aylık
bull 2 aydır produumlktif oumlksuumlruumlk
bull Sağda AC de infiltrasyon kavitehiler paratrakeal LAP effuumlzyon
bull Accedillık mide suyu ARB pozitif
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Semptomatik pulmoner hastalıkta radyoloji her zaman patolojik midir
bull Nadir haller dışında hemen daima anormaldir (gt95-100)
bull Pratik anlamda
ndash oumlksuumlruumlk gt 2 hafta 2 youmlnluuml AC grafisi normal
TBC HASTALIĞI olasılığı ccedilok duumlşuumlktuumlr
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Tuumlberkuumlloz var 2 youmlnluuml AC grafisi normal
1 Değerlendirme hatası
2 Koumltuuml film
3 Buumlyuumlk timuumls iyi değerlendirmeye izin vermiyor
4 Belirgin parankim tutulumu olmadan izole kuumlccediluumlk mediastinal LAP
5 İmmuumln yetmezlik HIV
6 Ekstrapulmoner tuumlberkuumlloz 50 pozitif
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Oumlksuumlruumlk olamadan sadece radyolojik bulgu olabilir mi
bull Olabilir
bull Radyolojik bulgular daha oumlnce ccedilıkar
ldquoFilm hastadan koumltuumlduumlrrdquo
bull 5 yaştan kuumlccediluumlk
bull 149 semptomatik X-ray 100 pozitif
bull 136 temas izlemi 81 tbc tanısı var ndash hepsinde radyolojik bulgu var 20 (25) semptom yok
Marais BJ Pediatr Infect Dis J 200625237-40
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Direkt grafi normal ise
Klinik ve immunolojik testler tuumlberkuumlloz hastalığını duumlşuumlnduumlruumlyor
2 youmlnluuml AC grafisi normal
BU DURUMDA 2 YAKLAŞIM VAR
1 Oumlncelikle mikrobiyolojik inceleme yapılabilir
2 Oumlncelikle kontrastlı tomografi ccedilekilmelidir
bull Tomografisi normal olan hasta AC tuumlberkuumllozu olamaz
bull AC tuumlberkuumllozu iccedilin daha ileri inceleme yapılmasına gerek yoktur
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Direkt grafi normal ise
bull Hastada semptom (oumlksuumlruumlk) yok Tomografi ccedilekilmemelidir
bull Hastada semptom yok temas oumlykuumlsuuml var PPDIGRA pozitif latenttuumlberkuumlloz Tomografi ccedilekilmemelidir
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Mikrobiyolojik incelemeler
bull ARB
bull Kuumlltuumlr
bull PCR
Kuumlltuumlr KuumlltuumlrPCR
KuumlltuumlrPCR ARB
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
ARB - yayma
bull Direkt boyama lt20bull Stockdale A J Trop Pediatr 56291ndash298
bull Mukherjee A Pediatr Infect Dis J 321313ndash1317
bull Metanaliz 18316 ccedilocuk
bull Toplam yayma pozitifliği 68
ndash 0-4 yaş 05
ndash 5-14 yaş 14
bull Metanaliz 162574 erişkin
bull Toplam yayma pozitifliği 52bull Kunkel A BMC Infectious Disease 201616282
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
1 Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (Gen-Probe) AMDT
2 Xpert MTBRIF assay (Cepheid)
3 ProbeTec ET Direct TB (Becton Dickinson)
4 Amplicor Mycobacterium tuberculosis test (roche)
5 SNAP Mtuberculosis complex (Syngene)
6 FluroType MTB (Hain)
7 m2000 Real Time MTB (Abbott)
8 Laboratuvarların kendi geliştirdiği ticari olmayan testler
FDA onaylı NAAT testleri
Xpert MTBRIF Assay Cepheid K131706
BDProbetec ET Mycobacterium
tuberculosis complex culture
identification kit
Becton Dickinson amp
Co
K000884
Amplified Mycobacterium
tuberculosis Direct Test
Gen-Probe Inc P940034
Amplicor Mycobacterium
tuberculosis test
Roche Molecular
Systems Inc
P940040
SNAP Mtuberculosis complex Syngene Inc K900292
Accuprobe Mycobacterium
tuberculosis complex Test
Gen-Probe Inc K896493
Rapid Diagnostic System for
Mycobacterium tuberculosis
Gen-Probe Inc K871795
Rapid Identification Test for
Mycobacterium tuberculosis
complex
Gen-Probe Inc K862614
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull AMDT (Amplifiye Mikobakterium Direkt Test) Myc Tbc komplex spesifik
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki kuumlccediluumlk ccedilalışma 50 hasta 30 hasta)
bull Sensitivite 96-100bull Spesifite 85-100
bull Papaventsis D Int J Tuberc Lung Dis 16384ndash390 bull el-Sayed Zaki M Arch Pathol Lab Med 132244ndash247
bull Xpert MTBRIF Myc Tbc kompleks spesifik 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
ndash Kuumlltuumlr pozitif tbc (iki meta analiz)
bull Sensitivite 62-66bull Spesifite 98-99
bull WHO 2013 httpappswhointirisbitstream1066511247219789241506335_engpdfbull Detjen A Lancet Respir Med 3451ndash461
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
NAAT (Nuumlkleik Asid Amplifkasyon Test) PCR
bull Hem canlı hem oumlluuml bakteriyi saptar tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmazlar
bull Tuumlm testler sadece balgam iccedilin onaylıdır
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Kuumlltuumlr tanıda altın standart
bull Primer AC tuumlberkuumllozu kuumlltuumlr pozitifliği 30-40
bull Bebeklerde lt25
bull Zar H Lancet 365130ndash134
bull Marais B Clin Infect Dis 2006 42e69ndashe71
bull Chiang S Infect Dis Clin North Am 2015 29477ndash502
bull Sıvı besi yeri Bactec MGIT system BacTAlert Middlebrook 7Hndash Uumlreme zamanı genellikle ilk 3 hafta (1-6 hafta)
bull Katı besi yeri Lowenstein-Jensen Middlebrook 7H11ndash Uumlreme zamanı 3-10 hafta
bull DunnJJ J Clin Microbiol 541434 ndash1441
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Primer AC tuumlberkuumllozunda kullanılan tanı testleri
Klinik tuumlberkuumlloz Kuumlltuumlr pozitif tuumlberkuumlloz
GENEL
ARB 1-15 2-25 lt 20
PCR 20 30-60 lt 30
Kuumlltuumlr 25-40 lt 40
ppd 70-80
IGRA 75-90
Radyoloji Hemen hemen daima anormal
88
HASTALARIN 40-60 tanı klinik radyoloji PPDIGRA Temas oumlykuumlsuuml
Adolesan tip tuumlberkuumlloz mikrobiyolojik kanıt oranı ccedilok yuumlksek
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Oumlrneklem tipi ve sayısı mikrobiyolojik sonuccedilları nasıl etkiler
bull Balgam
bull AMS aspirasyonlavaj
bull İnduumlklenmiş balgam
ndash Larengial aspirat
ndash Nazofarengial aspirat
bull Kombine oumlrnek alma ndash İnduumlklenmiş balgam + mide sıvısı
bull Ayaktan accedillık mide suyu
bull BAL
bull İplik testi
bull Plevral sıvı
bull Dışkı
bull Biyopsi dokusu
bull Roya-Pabon CL Pneumonia 2016 823
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Accedillık mide suyu incelemesi
bull Sabah erken hasta uyanmadan işleme başlanmalı (noumlbet tutan doktor alır)
bull Hasta uyanık ise oumlrnek alınmamalı
bull Uumlccedil kez oumlrnekleme yapılmalı oumlrnek miktarı 5-10 ml 3 guumln (birbirini izleyen)
bull Hızla laboratuvara goumlnderilmeli
bull İlk 4 saat iccedilinde işleme girmeli
90
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
İnduumlklenmiş balgam IB
bull Oumlzel eğitimli personel
bull Negatif basınccedillı oumlzel poliklinik odası
bull Her yaşta alınabilir
bull Tek oumlrnek
I-Nebuumlluumlze ventolin
IV-Laboratuvara yollamaIII-Aspirasyon
II-Nebuumlluumlze 3 NaCL
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Oumlrnek tipine goumlre karşılaştırılmalı sonuccedillarda hangi oumlrnek tipi daha iyi
bull AMSrsquo da ARB pozitiflik oranı IBrsquo den daha iyibull Stockdale A J Trop Pediatr2010 56291-8
bull AMS kuumlltuumlr uumlreme oranları IB ve BALrsquo dan daha iyi bull Oberhelman R Lancet Infect Dis 2010 10612-20
bull Sanchini AEuro Surveill 2014 2019
bull AMS ile IB kuumlltuumlr uumlreme oranları benzer bull Zar H Lancet 2005 365130-4
bull Duumlşuumlk hastalık prevalansı 3 oumlrnek AMS tanı oranını artırırbull Kordy F PIDJ 20153491-3
bull Fiebig L Int Tuberc Lung Dis 201418925-30
bull Cruz A J Pediatric Infect Dis Soc 20132171-4
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Accedillık Mide Suyu-Bronkoalveolar Lavaj
167 hasta - Bronkoskopi yapılmış
82 primer18 sekonder
Kuumlltuumlr pozitifliği
bull AMS 326bull BAL 287
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
bull AMS diğer tekniklerle karşılatıldığında halen iyi bir oumlrnekleme metodu olarak goumlruumllmektedir
bull İB AMSrsquoye yakın oranda sonuccedil sağlayan gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
bull Birden fazla oumlrneklem metodu aynı guumln IB ve AMS gelecek vadeden oumlrnek alma youmlntemidir
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
2 youmlnluuml AC grafisi normal olan hastada mikrobiyolojik inceleme
bull Tanı değeri ccedilok ccedilok ccedilok duumlşuumlktuumlr
bull Semptomatik hastada direkt grafi normal ve kuvvetle tbc duumlşuumlnuumlluumlyorsa
kontrastlı BT ccedilekilip radyolojik bulgu varsa mikrobiyolojik araştırma yapmak doğrudur
bull Ekstrapulmoner tbc olgularında bakılabilir
bull Bağışıklık sistem bozukluğu olan hastalarda bakılabilir
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Antibiyotik direnccedil incelemeleri
1 Klasik metod altın standart
2 Xpert MTBRIF 2 saat iccedilinde sonuccedil verir
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Ek incelemeler
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan bir yaşından kuumlccediluumlk bebeklere noumlrolojik bulgu olsun veya olmasın BOS incelemesi oumlnerilir
bull Tuumlberkuumlloz tanısı konulan her hastaya HIV incelemesi yapılmalıdır
bull Az sayıda olguda tanı ve ayırıcı tanı
iccedilin doku incelemesi gerekebilir
97
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
bull Beni dinlediğiniz iccedilin teşekkuumlr ederimhellip
Related Documents
