Cévní mozkové příhody (CMP) - lf3.cuni.cz · PDF fileOsnova. 2 rozdělení a definice CMP patofyziologie CMP klinický obraz CMP obecně...

CCéévnvníí mozkovmozkovéé ppřřííhody (CMP)hody (CMP)

MUDr. AleMUDr. Alešš BartoBartošš, , PhPh.D..D.NeurologickNeurologickáá klinika FNKV, 3. LF UKklinika FNKV, 3. LF UK

PrahaPraha

OsnovaOsnova

2

rozdrozděělenleníí

a definice CMPa definice CMP

patofyziologie CMPpatofyziologie CMP

klinický obraz CMP obecnklinický obraz CMP obecněě

ischemickischemickéé

CMP CMP ––

typy, diagnostika, ltypy, diagnostika, lééččbaba

hemoragickhemoragickéé

CMCMPP

––

ttyyppyy,,

ddiiaagngnooststiika,ka,

llééččbbaa

3

80 % v80 % vššech iktech iktůů

a) podle pra) podle průůbběěhu: hu:

tranzitorntranzitorníí

ischemickischemickáá

atakaataka

( < 24 hodin)( < 24 hodin)

mozkový infarktmozkový infarkt

b) podb) podlle pate patoofyziologie fyziologie ––

ppřřííččiny:iny:

((ischaemiaischaemia

= = řř. . ischeinischein zadrzadržžovat, ovat, řř. . haimahaima krev) krev)

ProPročč? ? 1. c1. céévnvníí

ststěěnana

––

aaterosteroskklerleróózaza, , vazospvazospaazmyzmy

2. 2. oobsahbsah

ccéévy (vy (kkrevrev))

––

trombus, embolus (trombus, embolus (ttromborombo--

embolický, embolický, kardiokardio--embolický iktus), poruchy srembolický iktus), poruchy sráážžlivostilivosti

3. poh3. poháánněěnníí

cirkulacecirkulace

––

hemodynamickýhemodynamický

iktusiktus

ČČlenleněěnníí

iktiktůů

––

1. ISCHEMICK1. ISCHEMICKÉÉ

4

20 % v20 % vššech iktech iktůů

1) 1) intracerebrintracerebráálnlníí

(parenchymov(parenchymováá) ) hemoragiehemoragie

(15 %):(15 %):

aa..

typicktypickéé, , ttřřííšštivtivéé

––

do bazdo bazáálnlníích ganglich gangliíí

u hypertoniku hypertonikůů

b. b. aatypicktypickéé, net, netřříšíštivtivéé

––

mimo bazmimo bazáálnlníí

gaganngliaglia

→→

jjininéé

ppřřííččinyiny

2) 2) subarachnoidsubarachnoidáálnlníí

krvkrváácenceníí

((SSAK)AK)

(5 %)(5 %)

a. a. aneurysmataaneurysmata

b. b. avav

malformacemalformace

ČČlenleněěnníí

iktiktůů

––

2. HEMORAGICK2. HEMORAGICKÉÉ

5

CMP = CMP = nnááhlhláá

a a loložžiskoviskováá

pporuchaorucha

mozkových funkcmozkových funkcíí(ne(ne

„„celkovcelkovéé

zzhorhorššeneníí

stavu, prohloubenstavu, prohloubeníí

demencedemence““

apod.)apod.)

1. Je klinický stav v1. Je klinický stav vůůbec slubec sluččitelný s itelný s diagndiagnóózzouou

iktu?iktu?

2. Je to iktus 2. Je to iktus ischemickýischemický

nebo nebo hemoragickýhemoragický??

3. Jak3. Jakáá

je pravdje pravděěpodobnpodobnáá

ppřřííččina iktu?ina iktu?

ZZáákladnkladníí

klinickklinickáá

rozvaharozvaha

6

1) 1) hemisferhemisferáálnlníí

„„uprostuprostřřeedd““

((bazbaz. ganglia, . ganglia, capscaps. . intint.,povod.,povodíí

a. a. cercer. med.). med.)

––

nejnejččastastěějjšíší::

hemiaprhemiapréézaza//plegieplegie

––

HK > DK; HK > DK;

--

pseudochabpseudochabáá

→→

ssppastickastickáá

po urpo urččititéé

dobdoběě

cencenttr. parr. parééza n. VIIza n. VII

––

„„spadlý koutekspadlý koutek““, , ppřřííznak dýmkyznak dýmky””

u bu beezvzvěědomýchdomých

afafááziezie

––

motorickmotorickáá, senzorick, senzorickáá

syndrom opomsyndrom opomííjenjeníí

((neglectneglect

syndrom)syndrom)

hemihemihhypestezieypestezie

Klinický obraz iktKlinický obraz iktůů

obecnobecněě

podle lokalizacepodle lokalizace

7

1) 1) hemisferhemisferáálnlníí

„„uprostuprostřřeedd““lléézeze

vlevo + vlevo + hemiparhemiparéézaza

vpravo + afvpravo + afááziezie

lléézeze

vpravo + vpravo + hemiparhemiparéézaza

vlevo + syndrom opomvlevo + syndrom opomííjenjeníí

2) 2) hemisferhemisferáálnlníí

„„vpvpřředuedu““

(front(frontáálnlněě))

––

zmatenost, zmatenost, hemiparhemiparéézaza

((DDK > HK)K > HK)

3) 3) hemisferhemisferáálnlníí

„„vzaduvzadu““

(okcipit(okcipitáálnlněě))

––

hemihemiaanopienopie

44) kmenový) kmenový

––

okohybnokohybnáá

porucha, porucha vporucha, porucha věědomdomíí, par, paréézy zy

konkonččetinetin

5) moze5) mozeččkový iktuskový iktus

––

neoneo//palleopalleo--cerebelcerebeláárnrníí

syndromsyndrom

Klinický obraz iktKlinický obraz iktůů

--

pokrapokraččovováánníí

8

1. Je klinický stav v1. Je klinický stav vůůbec slubec sluččitelný s itelný s diagndiagnóózzouou

iktu?iktu?

2. Je to iktus 2. Je to iktus ischemickýischemický

nebo nebo hemoragickýhemoragický??

3. Jak3. Jakáá

je pravdje pravděěpodobnpodobnáá

ppřřííččina iktu?ina iktu?

ZZáákladnkladníí

klinickklinickáá

rozvaharozvaha

9

etiologietiologiii

nelze rozlinelze rozliššit klinicky!it klinicky!

u vu vššech pacientech pacientůů

s s iiktemktem::

1) urgentn1) urgentníí

CT mozkuCT mozku

Vývoj iktu na CT mozku:Vývoj iktu na CT mozku:

ZobrazenZobrazeníí

mozkumozku

10

U vU vššech pacientech pacientůů

s s iiktemktem::22) EKG () EKG (fibrilacfibrilacee

ssíínníí!)!)

3) 3) laboratlaboratoornrníí

testy (testy (kkrevnrevníí

obraz, INobraz, INRR, AP, APTTT, T, ioiontynty

v sv sééru, glykru, glykéémie, mie,

CRP CRP čči FW, analýza jaterni FW, analýza jaterníích a ledvinných funkcch a ledvinných funkcíí))

V indikovaných pV indikovaných přříípadech:padech:4) 4) sonograficksonografickéé

vyvyššetetřřeneníí

(extra(extra--, trans, trans--kranikraniáálnlníí))

5) MR/CT 5) MR/CT angiografieangiografie

6) 6) echokardiografieechokardiografie

((transttranstoorakrakáálnlníí

čči ji jíícnovcnováá))

7) 7) rtgrtg

S+PS+P

8) 8) vvyyššetetřřeneníí

na trombona tromboffiliiilii ((proteproteiin C, S, n C, S, antifosfolipidovantifosfolipidovéé

protilprotiláátky, faktor V aj.)tky, faktor V aj.)

DalDalšíší

diagnostickdiagnostickáá

vyvyššetetřřeneníí

11

1) TK1) TK

––

hypertenze hypertenze ––

nenneníí

doporudoporuččeno eno ↓↓výjimky:výjimky:

↑↑↑↑

TK > 220/120 TK > 220/120 mmHgmmHg, , ttěžěžkkéé

srdesrdeččnníí

selhselháánníí, , disekcedisekce

aorty, aorty,

hypertenznhypertenzníí

encefalopatieencefalopatie

(opatrn(opatrněě

↓↓, ne n, ne nááhle!hle!))

--

hypotenze hypotenze ––

objemovobjemovéé

expandexpandééryry

2) glyk2) glykéémiemie

––

inzulininzulin

ppřři > 10 i > 10 mmolmmol/l, gluk/l, glukóóza pza přři < i < 22,8 ,8

mmolmmol/l/l

3) hor3) horeeččkaka

> 37,5 st. C> 37,5 st. C

––

ppáátrat po ptrat po přřííččininěě, , paracetamolparacetamol, ,

fyzikfyzikáálnlníí

chlazenchlazeníí

ObecnObecnáá

llééččba ba ischemickischemickééhoho

iktuiktu

12

trtroombolýzambolýza::

1) intraven1) intravenóóznzníí

––

alteplaltepláázaza

((rtPArtPA))……bolusbolus

+ + iviv. 60 min.. 60 min.

do do 33

//

4,5 hod. od vzniku 4,5 hod. od vzniku karotickkarotickééhoho

iktuiktu

ppřříísnsnáá

vstupnvstupníí

a vylua vyluččujujííccíí

kritkritéériaria

2) 2) intrintraaarteriarteriáálnlníí

––

oklokluuze ze bazilbaziláárnrníí

tepnytepny

--

oklokluuze a. ze a. cerebricerebri

media (< 6 hod.)media (< 6 hod.)

NEBONEBO

acetylsalicytacetylsalicytáátt

(ASA)(ASA)

bběěhem 48 hod. po vznikuhem 48 hod. po vzniku

SpecifickSpecifickáá

llééččba ba ischemickischemickééhoho

iktuiktu

13

jinjináá

aangreganciangregancia

v akutnv akutníí

ffáázi nezi nežž

ASAASA

hehepparinarin, n, níízkomolekulzkomolekuláárnrníí

heparinheparin

neuroproteneuroprotekktivativa

nootropikanootropika

NedoporuNedoporuččenenéé, le, lečč

poupoužžíívanvanéé

postupypostupy

14

hrozbu opakovhrozbu opakováánníí

iiktuktu

(t(tzvzv. recidiv. recidivyy) iktu lze sn) iktu lze sníížžit:it:

pepeččlivliváá

korekce ckorekce céévnvníích rizikových faktorch rizikových faktorůů

(TK, glyk(TK, glykéémie, cholesterol)mie, cholesterol)

zdravý zdravý žživotnivotníí

styl styl

(nekou(nekouřřit, it, ppřřimiměřěřenenáá

hmotnhmotnoostst, konzumace , konzumace aalkoholulkoholu

mmíírnrnáá, cvi, cviččeneníí,,

zdravzdraváá

dieta)dieta)

SekundSekundáárnrníí

prevenceprevence

15

1. 1. antitrombotickantitrombotickáá

llééččbabaa) a) acetylsalicylacetylsalicyláátt

ASA 100 mg dennASA 100 mg denněě

((AnopyrinAnopyrin) )

((↓↓

recidivy o 13recidivy o 13--25 %)25 %)

bb) kombinovan) kombinovanáá

llééččba ASA + ba ASA + dipyridamoldipyridamol

((AggrenoxAggrenox)) (významn(významnéé

↓↓

aažž

o 35 %)o 35 %)

2. antik2. antikooagulaagulaččnníí

llééččba (ba (warfarinwarfarin))

fibrilace sfibrilace síínníí, srde, srdeččnníí

onemocnonemocněěnníí

s s kardioembolickýkardioembolickýmm

rizikem, chlopennrizikem, chlopenníí

vadavada

ccííll::

IINRNR

22--3 (3 (↓↓

recidivy o 70 %!)recidivy o 70 %!)

SekundSekundáárnrníí

prevence medikamentprevence medikamentóóznzníí

16

11) ) karotickkarotickáá

endarterektomieendarterektomie

––

po po iiktuktu

se stense stenóózou > 50 %zou > 50 %

2) 2) karotickkarotickáá

angiopangiopllastikaastika

se zavedense zavedeníím m stentstentuu

SekundSekundáárnrníí

prevence prevence chrirugickchrirugickáá

17

1) t1) třříšíštivtivéé

krvkrváácenceníí

korekce TKkorekce TK

hypertenze v anamnhypertenze v anamnéézeze::

TTKsystKsyst

> 180 torr a/nebo > 180 torr a/nebo TKdiastTKdiast

> 105 > 105

torr; ctorr; cíílovlováá

hodnota TK 170/100hodnota TK 170/100

bez bez aanamnnamnéézyzy

hyhyppertenzeertenze: : TKsystTKsyst

> 160 torr a/nebo > 160 torr a/nebo TKdiastTKdiast

> 95 > 95

torr; ctorr; cíílovlováá

hodnota TK 150/90hodnota TK 150/90

antiedematantiedematóóznzníí

llééččbaba

2) net2) netřříšíštivtivéé

krvkrváácenceníí

akakuutntníí

ffááze ze ––

tottotééžž

jako u jako u ttřřííšštivtivééhoho

krvkrváácenceníí

+ n+ něěkdy chirurgickkdy chirurgickáá

intervenceintervence

pozdpozděěji ji ––

ooššetetřřeneníí

pprrimim. p. přřííččiny (iny (avav

malfmalfoormacermace, tumor), tumor)

LLééččba ba intracerebrintracerebráálnlnííhoho

krvkrváácenceníí

18

IntracerebrIntracerebráálnlníí

(parenchymov(parenchymovéé) krv) krváácenceníí::

1) t1) třříšíštivtivéé

krvkrváácenceníí

––

bazbazáálnlníí

gangligangliaa

u hypertoniku hypertonikůů

2) net2) netřříšíštivtivéé

krvkrváácenceníí

––

mmimoimo

bazbazáálnlníí

ggangliaanglia

→→

jinjinéé

ppřřííččiinyny::

aav v malformalformmaceace, , krvkrváácceneníí

do tumoru, komplikace do tumoru, komplikace

antikoagulaantikoagulaččnníí

llééččby, mozkovby, mozkováá

kkongofilnongofilníí

angiopatieangiopatie

ZobrazenZobrazeníí

mozku mozku ––

CT mozkuCT mozku

SubarachnoidSubarachnoidáálnlníí

krvkrváácenceníí

subj. náhle (během vteřin) vzniklá

krutá

bolest hlavy, někdy

s

poruchou vědomí, nauzeou

či zvracením

obj. rozvoj meningeálního syndromu se zpožděním asi 6 hodin od vzniku bolesti hlavy, možné

subfebrilie

vyšetření

-

CT mozku, při negativní

nálezu vyšetření

likvoru

zdroj krvácení

19

20

1) medikament1) medikamentóóznzníí

nimonimoddipinipin

3H 3H tterapieerapie

2) chirurgick2) chirurgickáá

aneuraneuryysmatasmata

--

--

zaklipovzaklipováánníí

--

endovaskulendovaskuláárnrníí

ooššetetřřeneníí

(spir(spiráály)ly)

avav

malformace malformace --

--

neurochirurgineurochirurgicckkéé

řřeeššeneníí

--

endendoovaskulvaskuláárnrníí

ooššetetřřeneníí

((embolizaceembolizace))

--

radioterapie (gama nradioterapie (gama nůžůž))

LLééččbaba

21

incidence a prevalence CMP je vysokincidence a prevalence CMP je vysokáá

morbidita a mortalita CMP je významnmorbidita a mortalita CMP je významnáá

sprspráávnvnáá

a a ččasnasnáá

diagnostikadiagnostika

volba vhodnvolba vhodnéé

llééččebnebnéé

sstrategietrategie

ddůůraz na primraz na primáárnrníí

a sekunda sekundáárnrníí

pprevencirevenci

ZZáávvěěrr