Anestesia Para Cirugia Laparoscopica

ANESTESIA PARA QX LAPAROSCOPICA

Dr. Jiménez Sánchez FernandoMedico Residente 3er año

ANESTESIOLOGÍA

Qx Laparoscopica

Procedimientos que han revolucionado el campo actual de la Cirugía, Ginecología y Urología Posee ventajas en relación a la cirugía tradicional Ambulatorio, recuperación más rápida, menor trauma de piel y menor dolor postoperatorio.

Qx Laparoscopica

1920 Kellig visualizo los órganos abdominales de un perro utilizando cistoscopia1923 Jacobeus publica su experiencia en humanosAire atmosférico como agente para insuflar la cavidad abdominal para la laparoscopiaA través de jeringas que atravesaban la cavidad abdominal por unos orificios hechos par este fin

Qx Laparoscopica

Lento y tediosoEventualmente fue remplazado por la caja de MaxwellAparato que originalmente era utilizado para la produccion de neumotórax artificiales en pacientes con tb

Qx Laparoscopica

Barato, lento de absorberse, se retenia en el peritoneoInadvertidamente inyectado en el mesenterio, conducía a un prolongado y severo dolor1933 Fereaus recomendó el uso de CO2 como agente de insuflaciónEconómico, disponible, absorción rápida, no causaba dolor en el postoperatorio.

Indicaciones

Colecistectomia (más frecuente)Esterilización quirúrgicaEndometritisAdherencias intrabdominales Biopsia de ovarios Histerectomía Colecistitis AgudasApendicitis agudas Obstrucción intestinal por bridas y adherencias

Contraindicaciones

Discrasias sanguíneas o coagulopatias no corregidasSepsis intrabdominal con peritonitis severaPatologías cardiorrespiratoriasInsuficiencia cardiaca o respiratoriaAsma bronquial, diabetes, hipertensión arterial o insuficiencia vascular sistémica

Técnica

Paciente en posición de TrendelemburgAguja de "Veres" para laparoscopia en la región infraumbilical hasta llegar a la cavidad abdominal

Técnica

Insuflación con CO2 a través de la aguja Presión intra abdominal entre 10 a 15 mmdeHg.

Técnica

En sitio de la inserción de la aguja se introduce una cámara de video mediante la cual se visualizan los órganos intra abdominales A su vez permitirá ver el sitio de inserción de las diferentes cánulas

Cambios Fisiologicos

Dependerán de la insuflación de CO2 dentro de la cavidad abdominalProducen alteraciones hemodinámicas, respiratorias, metabólicasmanejo y tratamiento de sus probables complicaciones.

Cambios FisiologicosAlteraciones Hemodinámicas

Determinados por los cambios de posiciones y por el efecto mecánico que ejerce la compresión del CO2 dentro de la cavidad peritoneal

InduccionInduccion anestésica anestésicaLas presiones de llenado del ventrículo izquierdo disminuyen provocando a su vez una disminución del índice cardiaco, manteniendo igual la presión arterial media.

Cambios FisiologicosProbablemente a la acción depresora de los fármacos inductores como también por la disminución del retorno venoso por la posición del paciente

Inicio de IInicio de Insuflación del peritoneo con CO2nsuflación del peritoneo con CO2Aumento de la presión arterial ( sistémica y pulmonar)Disminución del índice cardiaco, manteniendo igual la presión arterial media.La distensión del peritoneo provoca la liberación de catecolaminas que desencadenan una respuesta vasoconstrictora.

Cambios FisiologicosElevación de presiones de llenado sanguíneo durante el neumoperitoneoX aumento de la presión intrabdominal (provoca una redistribución del contenido sanguíneo de las vísceras abdominales hacia el sistema venoso)Favorece un aumento de las presiones de llenado.Disminución del flujo venoso femoral, cuando aumenta la presión intrabdominal por hiperinsuflación

Cambios Fisiologicos

Consecuentemente disminución del retorno venoso y la caída de la precarga cardiaca.

Inicio del neumoperitoneo existe un aumento de las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares un aumento del trabajo cardiaco y consumo miocárdico de oxigeno

Cambios FisiologicosAlteraciones Respiratorias

La insuflación de CO2 en la cavidad abdominal y el aumento de la presión por el neumoperitoneo son factores que influyen de manera particular en la funcion pulmonar Compliance pulmonar Volumen de reserva de reserva espiratorio y de la capacidad residual funcional

Cambios Fisiologicos Presión inspiratoriaRedistribución de flujo a zonas pobremente prefundidas durante la ventilación mecanica con el aumento del shunt intra pulmonar y del espacio muerto. gradiente de presión arterial de CO2 (PaCO2) presión espirada de CO2 (PETCO2) pH

Cambios Fisiologicos

Trendelemburg

Presión abdominal y el desplazamiento de las vísceras en sentido cefálico ejercen presión sobre el diafragma dificultando la respiracion Taquipnea e hipercarbia.

Cambios FisiologicosAbsorción del CO2 por el peritoneo

Se estabiliza después de los primeros 10 minutos de haber aumentado la presión intrabdominal.Se dice que la presión que ejerce el neumoperitoneo sobre los capilares peritoneales actúa como un mecanismo protector, impidiendo la absorción de CO2 a través de este

Cambios Fisiologicos

Al final cuando disminuye la presión intrabdominal por la salida del CO2, se encuentra una mayor frecuencia de absorción de CO2 que puede ser registrada mediante la capnografia.

Cambios Fisiologicos

Alteraciones de la función Renal

El aumento de la presión intrabdominal produce una elevación de la presión venosa renal, la cual genera un aumento de la presión capilar intraglomerular. Consecuentemente disminuye la presión de perfusión renal.

Cambios Fisiologicos

del Flujo Plasmático Renal (FPR) y de la tasa de filtración glomerularI R puede haber deterioro de la función renalEl aumento de la presión intrabdominal no afecta la función de los túbulos de intercambio iónico, aclaración y absorción de agua libre.

Manejo AnestesicoMedicación Pre Anestésica

No opiáceos de larga duracion (fentanilo ??)BenzodiacepinasMidazolam, rápido metabolismo y efectos amnésicosNausea y vómito PODroperidol potente antiemético Do altas: extrapiramidalismo.

Manejo AnestesicoMonitoreo

Efectivo para detectar los cambios tanto hemodinámicos como respiratorios Alertar sobre posibles complicacionesCardioscopio Esfingomanometro (electrónico con ciclos ajustables)Presiones dentro de las vías respiratoriasManómetros de presión de las maquinas de anestesia.

Manejo AnestesicoCapnógrafoMide presión espiratoria de CO2 del pacienteEstado metabólicoMonitoreo de desconexión Alerta sobre la absorción inadvertida de CO2Insuflar con CO2 riesgo de embolismo por CO2 y absorción Oximetría de pulsoMonitor de relajación muscular Monitor de gases expirados.

Tecnica AnestesicaExperiencia del AnestesiologoTipo de intervenciónColecistectomia laparoscópica anestesia general inhalatoria Máscara laringea y la ventilación espontáneaRiesgo de broncoaspiración y retención de CO2.Bloqueos regionales a niveles altos

Tecnica AnestesicaComplicaciones Riesgo de hipo ventilaciónDolor reflejo que se produce por distensión frenicaAnestesia regional área ginecológicaNeumoperitoneo no alcanza presiones tan altas que afecten la ventilación y la hemodinamia del paciente.

Tecnica AnestesicaTiopental Sódico PropofolBromuro de Vecuronio, Besilato de Atracurio o bromuro de Rocuronio,Atracurio : liberación de histaminaOpiáceos de acción cortaHalogenados isoflurano, Sevoflurano o Desflurano.Sonda NG para descompresion del estómago.

ComplicacionesRelacionadas a la anestesia 0,016 - 0,075% Técnica anestésicaInsuflación de CO2 Tecnicas e instrumental quirúrgico.

Nauseas y VómitosManipulación del peritoneo parietal y de las vísceras abdominales

Complicaciones

Estimulación vagal que desencadena los reflejos de nauseas, diaforesis y bradicardia. Medicación con Ondansetron, Droperidol y Bloqueadores H2 previo a la cirugía.

ComplicacionesDolor

Posterior a la cirugía el CO2 tiende a acumularse en los espacios subdiafragmaticosIrritacion del frenico Provocará un dolor a nivel de los hombros y la espalda Remite espontáneamente luego de varias horas mientras se absorbe el CO2 AINES Oxigeno 100% media 30 min post neumoperitoneo

ComplicacionesTraumatismos

Técnica del cirujanoTraumatismos VisceralesHemorragiasPunciones de vasos o vísceras sólidas etc.Enfisema subcutáneoNeumoretroperitoneo,Neumotórax, neumomediastino y neumopericardio.

Complicaciones Embolismo Gaseoso

El CO2 se absorbido a través de la superficie peritoneal y disuelto en la sangre venosaOcasionalmente el gas puede ser introducido en una arteria o vena mediante una punción accidental de un vaso sanguíneoProduce un embolismo gaseoso0.002 – 0.016%.

ComplicacionesEl gas embolizado rapidamente llega a la vena cava y a la aurícula derecha obstruyendo el retorno venoso, disminuyendo el gasto cardiaco y la presión arterial sistémica.El embolismo de CO2 produce cambios bifásicos en la capnografiaInicialmente hay un aumento de CO2 porque se está excretando el disuelto en la sangre

ComplicacionesPosteriormente hay disminución del mismo debido a un aumento del espacio muerto como consecuencia de la obstrucción de las arteriolas por las burbujas de aire. Rapida y profunda hipotensiónCianosisTaquicardiaArritmias yRuidos cardiacos hipo fonéticos " Rueda de Molino" mediante estetoscopio esofágico.