Anestesia en cirugia microvascular

ANESTESIA PARA CIRUGIA MICROVASCULAR

Tatiana León Martínez – Residente Anestesiología Univalle

Tutor: Dr. Carlos Luna

CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR

Transferir tejido vascularizado

Interrupción del flujo y reanastomosado posteriormente.

Radial – cubital, dorsal ancho, recto del abdomen, ingle, gracil.

COLGAJO LIBRE


TRAUMA

TUMORESMAMA

ULCERASREIMPLANTES

RECONSTRUCTIVA QUEMADURAS



Resección del paquete

vascular.

Isquemia secundaria

Reanastomosis arterio-

venosa

ISQUEMIA PRIMARIA REPERFUSION


Arterial: Trombosis - Vasoespasmo

Drenaje venoso: Trombosis – vasoespasmo - mecánico

Edema: cristaloide – hemodilución –isquemia – histamina –manipulación.

Vasoconstricción generalizada: hipovolemia – hipotermia – dolor – alcalosis respiratoria.

Hipotensión: hipovolemia – fármacos – vasodilatación –falla cardiaca.

Isquemia prolongada del colgado..


Enfermedades microvasculares – arterioesclerosis.

Diabetes Mellitus – neovascularización - infección

Tabaquismo – obesidad – cardiopatas – enfermedades del colágeno

Anastomosis inadecuada.

Selección del paciente.


MANTENIMIENTO DEL FLUJO SANGUÍNEO


Adecuada presión de perfusión,

baja viscosidad y

diámetro mayor.


Presión de perfusión Vasodilatación

TA Principal factor determinante – adecuada profundidad anestesica –

fluidoterapia.


Viscosidad

DO2 = CO (Hb x sat x 1,34) + (PaO2 x 0,003)


Viscosidad


Viscosidad


Temperatura fluidoterapia

Hipotermia: aumento del Hto y la viscosidad.

Agregación plaquetaria y de globulos rojos.

Normotermia hasta 24 a 48 horas POP. Calentamiento

activo.Tº central – periferica <2ºC.

Vasoconstricción por hipovolemia

Subvaloración de las pérdidas sanguíneas y pérdidas insensibles.Ligera Hipervolemia –

vasodilatación – reducción del tono vascular simpático. PVC > 2 cm del basal – duplica GC –

vasodilatación cutánea y muscular.

Cristaloides: mantenimiento.


Anestesia VasoespasmoBloqueo

Simpático

Isofluorano: vasodilatación – menor depresión

miocardica.Propofol – reduce

agregación plaquetaria –

disminuye trombosis. Oxido

nítrico.

Intra o postoperatorio – vasodilatadores

tópicos.

Anestésicos locales – peridural

– perineural: vasodilatación.

Preocupación en vasos denervados. Fenómeno de robo

en epidural lumbar. Corregir

hipotensión.


PREOPERATORIO

Edad cronológica: no contraindicación. No riesgo.ASA – mayor morbilidad POP.Tumores de cabeza y cuello: ancianos – fumadores, alcoholicos, estado nutricional, radio/quimioterapia.Radioterapia: complicaciones POP de la herida y fracaso del colgajo.


PREOPERATORIO

Tabaquismo: no evidencia de fracaso de colgajo o trombosis.Colgajo TARM - > incidencia de necrosis cutánea – hernias e infección.Contraindicación para colgajo pediculado de TARM en reconstrucción mamaria.Suspender 3 a 4 semanas antes en cirugía de cabeza y cuello.


PREOPERATORIO

No es contraindicación: relacionada con fracaso del colgajo y trombosis.

Asociación con extravasación vascular – edema – aumento de la

presión extravascular – efecto negativo sobre el diametro del

vaso.


PREOPERATORIO

Factor de riesgo para complicaciones de manera significativa.

Analisis retrospectivo de 10 años – TARM: aumento significativo de perdida del colgajo – necrosis – hernia

en IMC >30


PREOPERATORIO

HemogramaHemoclasificaciónTiempos de coagulación ElectrolitosPruebas de función renalGlicemiaRx de TóraxElectrocardiograma

Reserva de hemoderivados


INTRAOPERATORIO

TEMPERATURA:Calentamiento activo – evitar

auemtno de viscosidad y vasoconstricción.

Grandes áereas – tiempos prolongados.

Pérdida de fluidos y sangre.22 a 24º

Faltan estudios en humanos.


INTRAOPERATORIO

Larga duración – hipotermia – puntos de presión –

neuropatias.Monitoria Invasiva.

Adecuado acceso venoso – concordar posicion.

Sonda vesicalMonitor de temperatura

central y periferica.GASES ARTERIALES


INTRAOPERATORIO

Anestesia balanceada – efectos de anestesicos volátiles en el flujo sanguíneo de los colgajos no es muy bien conocido.

Sevofluorane vs propofol – reduce extravasación del plasma y edema. Efecto protector en reperfusion.

Normocapnia. Hipercapnia estimula sistema simpático – aumento del GC – FC Y PRESIÓN ARTERIAL con reducción dela

RVP


INTRAOPERATORIO

Circulación hiperdinamica – aumento del GC, Presión de pulso, vasodilatación,

Hemodilución Normovolémica e Hipervolémica!.

Evitar sobrecarga de volumen. Cardiopatas – ausencia de drenaje LINFÁTICO.

Dextranos.


INTRAOPERATORIO

Hipertónicas – expansores plasmáticos: beneficios cardiovasculares – aumento de la contractilidad cardiaca, disminuyen postcarga – aumentan precarga. Gradiente transcapilar – 15 a 20 min – hipernatremia e hipokalemia. Transfusion liberal: mayor morbimortalidad.


INTRAOPERATORIO

Disección: hipotensión controlada. Posicionamiento para drenaje venosos, anestésico local.Vasopresores – colgajo libre (denervados)Nitroprusiato – vasodilatación - < TAM- vasoconstricción refleja.Milrrinona – no cambios.Tópicos: prevención del vasoespasmoDobutamina: aumento del GC con vasodilatación


INTRAOPERATORIO

Heparina subcutánea – ASA – mejoría significativa del colgajo libre.

Clopidogrel: disminuye trombosis microvascular en ratones – no usado

en la práctica clínica.Tromboliticos: usados directamente

sobre el vaso por el cirujano.

Heparina 2500 a 5000 UI usadas antes de la recolección del

colgajo no es consensuado- el

lúmen de los vasos es irrigado con suero

heparinizado.

Pequeñas dosis de heparina no se ha relacionado con riesgo de hematoma o hemorragia POP.

Role of thrombolysis in free-flap salvage. J Reconstr Microsurg, 2003;19:523-530.


POSTOPERATORIO

Cabeza y cuello – edema.Intubación.

Tasa de fracaso 4%, tasa de re-exploración del 10%.


POSTOPERATORIO

Retrospectivo 1142 colgajos: re-exploración del 9,9%.82% compromiso circulatorio en las primeras 24 horas.Anastomosis inadecuada, trombosis arterial y espasmo,

drenaje venosos insuficiente; edema (hemodilución excesiva, trauma, isquemia)


POSTOPERATORIO

Monitorización clínica: coloración, temperatura, retorno capilar etc. Valor

limitado.

Doppler láser con flujometria – método no invasivo.

Detección temprana – recuperación 75% de los casos.

UCI POP


CONCLUSIONES

1. Reto Anestésico.2. Optimización de las condiciones

fisiológicas para la sobrevida del colgajo.

3. No aumentar la morbilidad no quirúrgica.

4. Trabajo en equipo.5. Conocimiento de los pasos y la

fisiopatología.6. Cuidado POP es crucial.

GRACIAS

Anestesia en cirugia microvascular

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