23-,,-lo (~I. -. i€.J ,.., 00' I UL( r1) S-e1V'

SI ESPOREXEQUIAS:c=J Factura original de gastos funerarios

Registro Civil de defuncion 0 fotocopia autenticada C=:J Registro civil de defuncion 0 fotocopiaFotocopia de la p6liza (si es PAP) autenticadaFotocopia documento de identidad de los beneficiariosc=J Certlficaclon de la fiscalia, necropsia

REMISION DE RECLAMACIONESPORSINIESTRO

FECHA: 23- ,,-lo Ib CIUDAD/MUNICIPIO: c:'lf\.Q ~(C?-

ASEGURADORA:•.so (~I. -. i€.J ,..,¥¥fM. SERVICIO: C; 00' I ct-1SSEGURO:UL(_r1) S-e1V'<u SUSCRIPCION:3/3 £D 3 V'

~TlPO DE RECLAMO c=J ITP c:J Enfermedades Graves c:J MLferte 12]Exequias

ASEGURADOPRINCIPAL:':_~":"':~:_:'\---L~-=-a-----=l?>s"""-lw.IJ=-=e=-.:fY\....:..._I...lo(C)...:;._ CC: 3~ 50 { goO·ASEGURADOAFECTADO: 1_' U cc: ......{C _RECLAMANTE: ~al'Y\eo \-..tCtn (1'9de cc. 631S 32.5PARENTESCO: ~ f o~ 0 NUM. POLlZA: l~o ..90 3 I «3S3TELEFONODECONTACTO: 3t:L 3 (" go (S CELULAR:---:::-- __ ----:-__

DIRECCIONDECORRESPO~DENCIA:.. c:;_..:>___;l...;...k_l...._.f __ :U..:...__s_-----=....;( 8=-_5"_.a._(\_Po_e_d_,_o_DEPARTAMENTO: \)~ ( le Je. \ c ~ v c.~-

..

• DOCUMENTOS ANEXOSSI ESPORMUERTE:

SI ESPORINCAPACIDADT Y P 0 ENFERMEDADESGRAVES:c:J Fotocopia de ceduta del aseguradoc:J Ultima factura de gas debidamente pagada

CJc:JCJCJ

CJCJ

Fotocopia de cedula asegurado principal

Historia cUnica completaDeclaracion ExtrajuicioRegistro civil de matrimonio y nacimientosCertlflcaclon de la fiscalia, necropsialevantamiento de cadaverDocumentos que apruebe calidad depropietario, arrendatario 0 poseedor(solo doble cupon)Ultima factura de gas debidamente pagadaOtros _

o acta de levantamiento de cadaverc=J Fotocopia cedula persona que asumi6

gastos funerarios y/o asegurado principal'-I'Historia CUnica

Documentos que propietario, apruebecalidad de arrendatario 0 poseedor(si es doble cupon]

c=J Fotocopia de la cedula del fallecidoCJ Ultima factura de gas debidamente pagada

Histqria clinicaCalificaci6n de invalidezFotocopia de la poliza (si es PAP)Documentos que apruebe calidad de propietario, arrendatarioo poseedor (si es doble cupon)

CJ Otros _

OBSERVACIONES: _

ASEGURADORA c=JLiberty ~Sura

Asegurado PrincipalPAP· Seguro su futuro protegido (Uberty y Sura]: Corresponde a 141persona que aparece como titular en 141pOhzaDC· Seguro Protector y Seguro Exequial. Es el propletano, arrendatario, tenedor 0 poseedor del predlo que corresponde a 141suscripci6n en 141cual se encuentra acwe el seguro.Asegurado Afectado: Es 141persona a quien ha afectado directamente el slnlestro, es decir el fallecido 0 Incapacitado. puede ser el mismoasegurado principal 0 un asegurado en exequiasRedamante: La persona que firma 141solicitud para hacer el reciamo efecnvo de 141p6liza.PAP· Seguro su futuro protegido (Liberty y Sura): Generalmente cuando hay vanes beneficiarios reglstrados en 141p611zaes 141persona qulenempoderado por los demos beneftctartcs firma 141carta de reclamacl6n envlada a la aseguradora.OC· Seguro Protector y Seguro Exequlal: Generalmente cuando hay varlos beneficlarios de ley, es la persona qulen empoderado por los dernasbeneficiarlos firma 141carts de reclamaci6n enviada a la aseguradora.

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Gases de Occidellte I IOc).,.;>m27-1I-:-k:J(3 HORA: I -

FECHA: ~ I ~ 160 :3No. SUSCRIPCI6N, 3~ 41No. ATENCION' ~r1 cJ. 5dCl \Ieci fd (2.. I

RECIBIDO POR: 1""UCAAC£PTACI6NAA ES1UDIO NO '"REl,;18IDO ""

f.ad:

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~ 1Jfuner~I.e.s 1Elilla a.e Ja;: £li. 1m; (im,hrll ,)8.1\.,)8. flllf ~. : i:i NIT 900.416.315 - 6 ~!i

SI:.IM<>IO IOOIQUlAL I'RUAOAOOA Nrvu I'IAOOrW.

NO RESPONSABLE DE IVA - RETENEDORES DE RENTA

CARRERA 5 No. 6-31 TELS.: 256 1089 - 256 3069 GINEBRA - VALvilladepaz.remanso(Jgmail.com

FECHA FACTURADIA MES' ANa FACTURA N( 05161<1 III tol3 DEVENTA

Senor (es) l\\Jmeo JYldnilg\)B

La presente Factura de Venta es un Tftulo Valor de acuerdo a la ley 1231 de 2008

c.::;.;. 5Cl\UE 5 ESC~tJoll"I''!i.~11SSS313St117 Q- S

HISTORIA CLINICA DE URGENCIAS=agl!'l2 1

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r.... C.ONC-EPTO MEOICO

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E< •• Que: t;U~C-F,r .... COMFL!EE,T ....1<'IMP r·J AHCR~

Rl\iITlOf+'< X 5iJl,\O '1FUCI\;; 2 ...111=r ....HC" ....MF:TOCt.C;:lR. ...MI0I'I101'O 11.1 ."IHOR'"

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REIi'oiGRE"A PTE I\LGI~ •• CON FASa" 8 CI\CUETIC"I. COIl ;::.oLO;<" eOOJ.'IWlL TIFO COUCO '{ ....r:;!:OR EN ,;sOlON EFI{;· ,Tf;:C .... EHlFOG"eTRlO ....CEM .....s EME?,IS CE TlPO f'llJA". COI.M_"INEJO EET,", TARC,E FOR ~*,:GENClAe ~EJ;O RECON8L'LT.I\ FOR QUE EL

DOLOR ES COf"'3T4UTE I !EOA.INGE?T}! DE C:Ot.:,:.~ F7: ·;CL'T"-;;1/I "'~L4 INFO~.M"NrE LAACO"'P ....~N"E <;EFIE;;.e alJE \.1, PIEQl:'E PRE8Efl"I\OO ME~,,,,,,e oCl\e'o:~~;.E'2' VA C~~ Mf.t·eJO MEDICO FERO NOI RECUER::;w.,En::ICO T:STA StHCFES045

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1\10~Istolla CI n ca ~:'?Cl1~Y-I"IJ::~S:AS· F}lUa;..6 SEMIs-a:,· ~

CPO NO "O~LOE '~1I0REOI\OO:"EO =E!II E'L...IIDQ OOLOROSO ... L~ c.-Le "CiON ~E'III'ER."I:...:L:'.S,",. ::::ONClOHRlZ OE COL.EE::TECOMII\ L",P"IROSCOl'ICA. NO el(3M)2

C: 1;;;;T"C.ONFEfOfTONE"L. FUtID FE::;CU310NNEGi\.iW.-., 1":;:.; ;"j'''!EtolTflOOS FOCO 7EJ;:)() ,,-u.FOOiO

En NO ECEM"S P,,!LSOB LE\lE;,

HISTORIA CLINICA DE URGENClAS

d~iC: eCNOEM"E ALERTII REitCnVO

F'LAI't:PI,. CON EIIP Foe eLE ~E =,.. M...NEJO CON

·OSEE"\. _ CKIN:......tflloct~ ${NO EI_ 20getl

EluaCo\PINi>. COMFl.eSTA EN 1CCC'C0-;'::

METRCCLOPR"'MIC~ 1D1'GIM

1..1:./ IIM"INTENIMIENTO

RE V.IILOR"R,

•• MEDCO CAROUf.ii\ POTES OllF:;:~ 12111:011 Hor!! 0105PTE f\L ""OMNiO EST ....SLE TR.-.NQL'L"'. H.; F'Er uz-ro scto i El'l~OC' 0 DE EI.IESle, CtORM!~, NO 61"", ..06 ce IFJ;1T.",C10N

FEIRTOI'lE"L. 1'0 .. LO QUE CONTINI..:" I(3L~U,"-".!EJO MECK:O 08·?·EI'V-C10N.•• MEO:::.o c-;:;ouw, "'OTES GIL ;~~:--a. 'S..t'i=ri1)~r:!: C5illFTE COIJ ::E _~- e."OCt..UaOI4 c:Jr.;C- t·.;:: M.oEVOe EFIEC!:::¥.E!::Er..IES'E, 001'.1'10'0Tf;."NC_.L .... FTE CONAt.!TE!:E MELEN",~

HSTO::;"" litO 1.4I.~(Ct. ...R... PEF:90N~ ~. C~;:;GO;::; L'" FTE tEl0= '1UEf'/L!.EQ,4 ....HORJ; EN L~ MM~r~. PTE P":.lDA ccr-l.".hTE Ci:TRAm~lJ"i:ION

FLAI'J: OBSERIf"C,10NLEv II PEf'M-NENCtilSIJo..o,;CfiO HEM!\TlCO

RE ...LOF\" 1'_.. MEOCO (l~=il\ 0 Cf<.UZ c;..e;,L F 0:-;-;:: :i.;~tr.tlE:-Ol"~ n.z:EIOUE QUEJ"~()~E IJL~ rE OO...c;:i. -L;::;: ~S:o:.tEN"'L'V :()~C"-OCO G"~ .. v1D;oTE CONMUCOSA ORAL cEC....cases ....'1 Ef' NO

ORIN." 8E I.E -OOIl"STl<.iof~'OOIl OCos ~:f-lk'-:: '''I'I.t ..OOL'''OI': 1iXHAGeNloe PI' M sn CC ELFL"WES ~"NEJ .. r:< ELC()LO'"M ENTR"IE TIE\tE L'\ C1I.I\ CON Ot-JCOIOG '\.. MECKO C'ilVIO -elL', ... ~I,_IIRINFe~r:: 13)1111013 i-WlI: 19:1·

P.'ICiENTE QuE OI..!R'\NTE ilL OeSE"V"C10N c'c L-. T- N:E :: E Q _'EJO CE INTEIISO CI()LOR.I\ NI' El~EC()"IN"I,L GEI,l!:;:;"",LZ-C'C 1;1- =EPISOCCOc CE EME?IS EN I,IL\.T'FLE: C::'-,: 0'£2 CON r " c: i:Y4Q Fe 110 Fe; 16"BO osrrEf£~CO COLOR30 II "L.I\PIIWCflNEG ... OIL~-=Sle CE?CoE HllCE ~OIASF'I\ClErm: QUE TF\"I: UlAtiMlt.STk.io.OOf·I:::'= LEv 'DOUCe FR.H!:NTO rlEJOIA DE C FRiiS TEN2'or",LEe FOR LO CU"Lc:E c •.r..ORCENOE J.IORFI:-.,\:2 C'C \I

.. MEDICO: M.II.RTIN ;'Lor~eo cueU./'IR LOZ"'t:O F!:ttll 1~.i11!2Oi3Hc1"~ :m·:;:o

REaBO I.J'Ip....aENTE EN TURNO f\lOCfLiRNO.F.'IC·IENTE Ef~ !;EOlVlR EgT~C<C G::NEI':.!\L. 1'1\uC- ~R"Til mto, FC,,02 FO;:; MIMJTO FR: ~ FOI; MI~I~"O

1'160)0I'ENUIJ( OI:7EtOOO OO!.OI;O~O - -!...- :::"'!..."".Co~ ~'G·,jQ:!:';: ;;-R-p-,I,ao PERlTONE."'L~E COl.Oo, ~O~ N'l.600 ...ETRC- ~Li: ::;;£ ~"1 .rcuco FECilLO;joE FET;:I() .i\BLt.Dio.NTE

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MEtlOO UI\RTINfllONSO CUE..J....R LOZII~.~ f!-:~.!"1£:.~i:D13~ ~~;!

TlEIIIE HEMOGRo\U" QUE MUESTRi\ tEut'oc:r.c'? ?,\[:j, tF-UTROF,LO".~, UNFOCIToe :n'lD.I.lONOC~iOS 7, HE' 12 e (? :~_

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'{II FLE COME olTJla.. II Elise""""", C::tIG..-L :E ;;;.EfE;;eNa.- =-::;.- \!;"_ORio.aON I( ", .. .£.0 "'OR CtR_'{; ... ('ENEF<.-L• MEaCO U..,RTlIIIIIU):'*O CLEUAR LCZ"I~ .!-:~ . 0 1:J"201: Hcf!! ::il55P-OEIJTE HFOTEN::1\ T- ~40~E Of<DENilNLE\f 6al'~CC~r""E~MI30r~ MEOCO lIIlRTIN/lLOmO OlJELL~R LOz.~·1IiO F!:rnr 1?J111lD1:?Hc,~ 2':.0;:;eoEio L1.A"'l\c.~ CE C'...~, "·LE)("f·lC:;;,"\ K'\M02 CoEL CENT"O DE COtlT ....ctos CoE EI.IBBiltillRp"aEtlTE REClBIO'o EN EL HO"I'IT"L E·~rJ jO~E OE SUC"'" "Of' EL OR C .. RL08 I'EUF: CAMPOCOCtGO OE REMIS ON: 10~3113~CIXI

SE EfNIA EN '1M eu..'\NCL'" TAg

U :JEOICO ...,...RTIN "LOt.?O C'..'EU.~R lOZ....NO F::~ '~,H:'r'1:? Hot:::: =~~:>F,.,C1EI-rrE QUE C~_!R"NTE EL TR-:::L'ICu1\0 FEB?ONCE!\ I 1,,!'tOBRio. E·DE REANW\C!ON

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CAROIOREBFIR"'TORIO

·CR115 C"u.E ~ ESCllNlo.T~ ~116SP.:1~7~;

No. H,storla Cllnlca l~9)1~30

FeruJ'IIf},,- 12:~17

C~~~~c::- oN;.. 1s:<s=-r

HISTORIA CLINICA DE URGENCIAS

REPUBLICA DE COLOMBIA

----===--ORGANIZACION ELECTORAL

REGISTRADURIA NACIONAL DEL ESTADO CIVIL

REGISTRO CIVIL DE DEFUNCI6NIndicativo

Serial 06017750 ===-OatOJ de /a o(iclno de Reg/nro --.-,r---r----,--,--

Oase de ofldna Reglstraduria I{ 1 Nolorio 1 1 Consulado I I Corregimiento I I Insp.de Pohda 1 1 COdigo ~I I:J. b 1'l'iIis - JepartameniO- MunICIpIo- Corre21mlento eJo nspeccion de PoIic1a

RZGI:_'TP/,[IUI,1 i\ [E GINEBRA - C(JL(!i'1BIA - VALLE- GHmnr,'r,.. - .-

Datos del inscrito ----.----------------------------------------------------------.--------~Apclildos y nombres completosBEDOYA F'TJ1~H1'A:3 "jAnI ABM_,I: El1 J R/\ . • .------.-----------------------------------r--------------------------------,. !Jao- . .. ...... . ..... . - ..~. ......

Sexo (en tetras)fI:UFllH!(l' .. , . ..-

I-_=--"........=-:~-=-".,.....,,- Documento de Identlroaci6n (Oase y numero)CC 33 _9() l

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og:C/)(3WcrWo~~ou::oj~cr~...J~zQcro

Datos de la :ic(uncl6n_ _ _- -:-_-;::-_-:--_---;--;- __ -,--:--=-:-:- • 1Lugarde la delunci6n Pals- Departamento - Municipio, Correglrmento eJo IIlSpecci6nde Policia

COLC't1Ij Il\. V[l.LLE-f';i.NEFl\h· - F~chadelade1u,;c.i6n' - - - - •• "Hora • •• ·Numcrodec.ertiflcadodedefundoo

Mo J:;. ~J 11 t:J- _Mes-'"d-c~'''-~''''--·I''' --D-fa-lr--lfJ"--I'.~-+J .-;_-.C-, C-)-. -'-'-7-i( -)5-r_-1::-..,'J-. -'i-.:l-- 2' •.E_L I --.l-..--'---L.......L..-----:!-Pr-e-Lsunci6n de muerte

-·----------luzgado que pron;·~nda Fechade la se-n-te-n-cla-----------I-._-----------~~~.1----- __- .; .; "_" __ ~_ .._;__-.--' __ •-.--....____AAd__.I_-.J.....I-.....____._- ..J__Mes :->-1-.,.....I·~J...........L..II_...::..;Df.:_al...........J-11_1I- ..:D:..;o:c,:c;,;;.um;.;;.;:;.entopresentado Nombre y cargo dellu::,;nc='on:.:;A:;_ri;;:_O 1

~.-

Cerufkado Medicol_j ,_:._., : .,. ._-_-_.-:' ..,. .-:: !~~~~~--~--~========~=========--~_~_==========~·-IN!Datos del denunciante -

___________ A....p_e_lIi..;.d..;.os_y.__no_m_..;.b_res;._;c;_;,o..;.m....pc..le:..;t..;.O$~ .. _ I~I;~ri~,·,·_'__1~(5as~~~ , . ;-·-·-·-·----~FI~rm~a:..;_~. ~~ Vi0-,".. __....._..._.~0S C-~ -.fL, ,~~(

Autorizaci6nJudicial I

--------------- -r~OmUGUEZ Vl.LLA

-r)3etrh· - • •Oo'currierito-

f 'e 3. G 6·14 1301)'~_il1'l_er testlgoI--------~---------_-- -_._-------..,..--:::-;------;-------.. -'-Ap=el;_;,lid.::.o:.:sy nombres completos . -I

....r~·~------~v,vfim~u,n,.c;,~;"~v~~,,,,~~~y~num~ero~} 41 ~Flrm~a ___I

.-_Segundo testigo ---- Apellidos y nombres completos--

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" ____ DocumentC>_dc IdentIOcacl6n (Clase y nurnero) Firma

" . . . . . - ., ! .: -Fecha de inscripcl6n Nombre y (irma del funcionario ~ue outorlzo-

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~ 'I .l ...1 II - \I .l ..J A'\)J0J~ l J'c. I_, I. J /1' \/hL~l'11 .111 1.'(.'J,-/,,\J:.I1. . . .ESPACIO PARA NOTAS 11 A-_.

7~ .l. .l ~.A_..-'~I.L..--1 ':1 t·l(lll "'(11 ':\ 'T' T I.' () r', r; r'[\('1l'.H";'M'1' • ::!''T' L'r'171 Hchl'1"E ('gC"T'T r,'r cr. rv t :r.r· r "1"1 .. - -_ :rl:%':t ...... __I~""""", &. .1..f,Jw .... __

n~ c-~c. "ttZAC'f)N ELECTORJ"LREGr~ I j.(~OU~'~ N~CI()NAl nEL ESTA,OO CIVIL

C;II ..UIl .....,i"" ".III i I"Ch." .. t U";I 1I.. 1It: d.:1 Cauco

Rep'tlblictl 'de Colombia

CERTIFIC)\DO DE DEFUNCIONANTECEDENTE PAllA EL flEGISTRO CIVILl 70585144- -.

~1I11! 110 tJf' 111Proteccton S('clal

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TlPO OE OOClIMI NTO DE IDI:::NnFICACIOn I\EI ; AI LFCIUOo 1l0gl'IfO 'v'l 0Tnrjela de idllnllclndj){J Co clll11de tllltl,lIlonlnoCtdub de I .nlella 0Pasaporte 0<' n h110nnaa0n

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I II ') DE UOGUMI:.IHO DE

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REPUBLICA DE COLOMBIAIDENTIFICACION PERSONAL

CEDULA DE CIUDAOANIA

NUMEH038.901.930

BEDOYA PUERTAS

I

MARIA BALDEMIRA

01-SEP-1949FECHA DE NACIMIENTOARGELIA(VALLE)

LUGAR DE NACIMIENTO

1.57 0+ FESTATURA G.S. RH SEXO

11·DIC·198S ARGELIA

FECHA Y LUGAR DE EXPEDICION ~REGISTRADO NACIONAL

ALloIA8£A1R12 REHGIFO LOPE2INDICE DERECHO

A·170379g.. 7014 7161·F·003890 1930-20060525 0209406145002 195479104

0032206I95A 02 1115477332_____ J

REPUBLICA DE COLOMBIAIDENT1FICACION PERSONAL

CeDULA DE CIUDADANIA

I>UMERO 6.315.325

I, F'ECHA DE NACIMIENTO

JAMUNDI(VALLE)LUGAR DE NACIMIENTO

31·MAR·194R

HOC! OEI\ECHO

1.69 8+ MESTATURA G S RH SEXO

27-FEB-1973GINEBRA ~ IFECHA Y LUGAR DE EXPEDICION

ReOISTRADO NACIONAI,.4ut"'''fl"IU'''O \'0"£2

No. SUSCRIPCU)N •l

76 306 313603N DATOS, DEL SUSCRIPTOR0c') Nool! ROMEO MANRIOUE MIs fodurodo' NOVIEMBRE

CL 4 CR 9 ·12 PISO 01 Penoelo foourodo: 12 10 2013 11 11 2013

Fe<ho hmile de pogo 29fNOV/2013

161 Fe<ha de faclllrotiOn: ts 11 2013

SURAMERICANA UARIA BALDatlRA B .00 .00 .00 .00 7,420.00 .00 00SUBSIDIO .00 .00 .00 .00 ·10,588.00 .00 00CONSUMO DE GAS NATURAL .00 .00 .00 .00 17,895.00 .00 00CONEX GASOOOMEsnCO AOICIONAL 14,272.00 1,292..00 313.00 .00 1,605.00 12,980.00 09 2.19MOOIF INSTALACION AOICIONAL GR 6,514.00 590.00 143.00 22.88 755.88 5,924.00 09 2.19MODIFICACION INSTALACION AOIC 24,673.00 2134.00 540.00 .00 2om.00 22,439.00 09 2.19AJUSTE A LA OECENA .00 .00 .00 .00 2.04 .00 00MOOIF1CACION INSTALACION T·1GR 3,207.00 291.00 70.00 11.20 372.20 2,916.00 09 2.19

UJ MOOIFlCACION INSTALACION T·l 39.511.00 J,im.OO 865.00 .00 4,442.00 35,934.00 09 2.19!zUJ MOOIFlCACION INSTALACION AOIC 82.246.00 7,446.00 1,801.00 .00 9,247.00 74,800.00 09 2.19::; MOOIF INSTALACION AOICIONAL GR 1.955.00 In.oo 43.00 6.88 226.88 1,718.00 09 2.19u CREDtTO L1HEA BLANCA ALMACENES 91.,434.00 7,732.00 2O.D26.00 .00 27,758.00 906,702.00 58 2.19

SEGURO DEUOORES FHB CHUBB .00 .00 .00 .00 840.00 .00 00COHO GASOOOMESncO ADIC GR 1.160.00 105.00 25.00 4.00 134.00 1,055.00 09 2.19CREDITO ENCHAPE 338,759.00 11;487.00 7,419.00 .00 18,906.00 327,272.00 22 2.19

I(le<Iuro a<tual (arl _ l.eduro onllnor (m'l )X( factor de (orrt«iOn)_ (omumo mes (m'l (omumo plomedioi S38 518 1.010 - 20 ultimO! 6 IT1'!WS (mI)

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TOTAL A PAGAR: 81,790181 233

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OCT-2014

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291NOV/2013 Fecha t...ite jl: pr: ~O

291NOV/2013Humerod, sumiplor03/DIC/2013(idigo d. re'ereocio