SI ESPOR EXEQUIAS: c=J Factura original de gastos funerarios Registro Civil de defuncion 0 fotocopia autenticada C=:J Registro civil de defuncion 0 fotocopia Fotocopia de la p6liza (si es PAP) autenticada Fotocopia documento de identidad de los beneficiariosc=J Certlficaclon de la fiscalia, necropsia REMISION DE RECLAMACIONESPOR SINIESTRO FECHA: 23- ,,-lo I b CIUDAD/MUNICIPIO: c:'lf\.Q ~(C?- ASEGURADORA: • .so (~I. -. i€.J ,.., ¥¥fM. SERVICIO: C; 00' I ct-1S SEGURO:UL(_r1) S-e1V'<u SUSCRIPCION: 3/3 £D 3 V' ~ TlPO DE RECLAMO c=J ITP c:J Enfermedades Graves c:J MLferte 12] Exequias ASEGURADOPRINCIPAL:':_~":"':~:_:'\---L~-=-a-----=l?>s"""-lw.IJ=-=e=-.:fY\....:..._I...lo( C)...:;._ CC: 3~ 50 { goO· ASEGURADOAFECTADO: 1_' U cc: ...... {C _ RECLAMANTE: ~al'Y\eo \-..tCtn (1'9 de cc. 631S 32.5 PARENTESCO: ~ f o~ 0 NUM. POLlZA: l ~o ..9 03I «3 S3 TELEFONODE CONTACTO: 3t:L 3 (" go (S CELULAR:---:::-- __ ----:-__ DIRECCIONDECORRESPO~DENCIA:.. c:;_..:>___;l...;...k_l...._.f __ :U..:...__s_-----=....;( 8=-_5"_.a._(\_Po_e_d_,_o_ DEPARTAMENTO: \)~ ( le J e. \ c~ v c.~- . . • DOCUMENTOS ANEXOS SI ESPOR MUERTE: SI ESPORINCAPACIDADT YP 0 ENFERMEDADESGRAVES: c:J Fotocopia de ceduta del asegurado c:J Ultima factura de gas debidamente pagada CJ c:J CJ CJ CJ CJ Fotocopia de cedula asegurado principal Historia cUnica completa Declaracion Extrajuicio Registro civil de matrimonio y nacimientos Certlflcaclon de la fiscalia, necropsia levantamiento de cadaver Documentos que apruebe cali dad de propietario, arrendatario 0 poseedor (solo doble cupon) Ultima factura de gas debidamente pagada Otros _ o acta de levantamiento de cadaver c=J Fotocopia cedula persona que asumi6 gastos funerarios y/o asegurado principal '-I' Historia CUnica Documentos que propietario, apruebe calidad de arrendatario 0 poseedor (si es doble cupon] c=J Fotocopia de la cedula del fallecido CJ Ultima factura de gas debidamente pagada Histqria clinica Calificaci6n de invalidez Fotocopia de la poliza (si es PAP) Documentos que apruebe calidad de propietario, arrendatario o poseedor (si es doble cupon) CJ Otros _ OBSERVACIONES: _ ASEGURADORA c=JLiberty ~Sura Asegurado Principal PAP· Seguro su futuro protegido (Uberty y Sura]: Corresponde a 141 persona que aparece como titular en141pOhza DC· Seguro Protector y Seguro Exequial. Es el propletano, arrendatario, tenedor 0 poseedor del predlo que corresponde a 141 suscripci6n en 141 cual se encuentra acwe el seguro. Asegurado Afectado: Es141persona a quien ha afectado directamente el slnlestro, es decir el fallecido 0 Incapacitado. puede ser el mismo asegurado principal 0 un asegurado en exequias Redamante: La persona que firma 141 solicitud para hacer el reciamo efecnvo de 141p6liza. PAP· Seguro su futuro protegido (Liberty y Sura): Generalmente cuando hay vanes beneficiarios reglstrados en141p611zaes141personaqulen empoderado por los demos beneftctartcs firma 141carta de reclamacl6n envlada a la aseguradora. OC· Seguro Protector y Seguro Exequlal: Generalmente cuando hay varlos beneficlarios de ley, es la persona qulen empoderado por los dernas beneficiarlos firma 141 carts de reclamaci6n enviada a la aseguradora.
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SI ESPOREXEQUIAS:c=J Factura original de gastos funerarios
Registro Civil de defuncion 0 fotocopia autenticada C=:J Registro civil de defuncion 0 fotocopiaFotocopia de la p6liza (si es PAP) autenticadaFotocopia documento de identidad de los beneficiariosc=J Certlficaclon de la fiscalia, necropsia
ASEGURADOPRINCIPAL:':_~":"':~:_:'\---L~-=-a-----=l?>s"""-lw.IJ=-=e=-.:fY\....:..._I...lo(C)...:;._ CC: 3~ 50 { goO·ASEGURADOAFECTADO: 1_' U cc: ......{C _RECLAMANTE: ~al'Y\eo \-..tCtn (1'9de cc. 631S 32.5PARENTESCO: ~ f o~ 0 NUM. POLlZA: l~o ..90 3 I «3S3TELEFONODECONTACTO: 3t:L 3 (" go (S CELULAR:---:::-- __ ----:-__
DIRECCIONDECORRESPO~DENCIA:.. c:;_..:>___;l...;...k_l...._.f __ :U..:...__s_-----=....;( 8=-_5"_.a._(\_Po_e_d_,_o_DEPARTAMENTO: \)~ ( le Je. \ c ~ v c.~-
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• DOCUMENTOS ANEXOSSI ESPORMUERTE:
SI ESPORINCAPACIDADT Y P 0 ENFERMEDADESGRAVES:c:J Fotocopia de ceduta del aseguradoc:J Ultima factura de gas debidamente pagada
CJc:JCJCJ
CJCJ
Fotocopia de cedula asegurado principal
Historia cUnica completaDeclaracion ExtrajuicioRegistro civil de matrimonio y nacimientosCertlflcaclon de la fiscalia, necropsialevantamiento de cadaverDocumentos que apruebe calidad depropietario, arrendatario 0 poseedor(solo doble cupon)Ultima factura de gas debidamente pagadaOtros _
o acta de levantamiento de cadaverc=J Fotocopia cedula persona que asumi6
Documentos que propietario, apruebecalidad de arrendatario 0 poseedor(si es doble cupon]
c=J Fotocopia de la cedula del fallecidoCJ Ultima factura de gas debidamente pagada
Histqria clinicaCalificaci6n de invalidezFotocopia de la poliza (si es PAP)Documentos que apruebe calidad de propietario, arrendatarioo poseedor (si es doble cupon)
CJ Otros _
OBSERVACIONES: _
ASEGURADORA c=JLiberty ~Sura
Asegurado PrincipalPAP· Seguro su futuro protegido (Uberty y Sura]: Corresponde a 141persona que aparece como titular en 141pOhzaDC· Seguro Protector y Seguro Exequial. Es el propletano, arrendatario, tenedor 0 poseedor del predlo que corresponde a 141suscripci6n en 141cual se encuentra acwe el seguro.Asegurado Afectado: Es 141persona a quien ha afectado directamente el slnlestro, es decir el fallecido 0 Incapacitado. puede ser el mismoasegurado principal 0 un asegurado en exequiasRedamante: La persona que firma 141solicitud para hacer el reciamo efecnvo de 141p6liza.PAP· Seguro su futuro protegido (Liberty y Sura): Generalmente cuando hay vanes beneficiarios reglstrados en 141p611zaes 141persona qulenempoderado por los demos beneftctartcs firma 141carta de reclamacl6n envlada a la aseguradora.OC· Seguro Protector y Seguro Exequlal: Generalmente cuando hay varlos beneficlarios de ley, es la persona qulen empoderado por los dernasbeneficiarlos firma 141carts de reclamaci6n enviada a la aseguradora.
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CAROIOREBFIR"'TORIO
·CR115 C"u.E ~ ESCllNlo.T~ ~116SP.:1~7~;
No. H,storla Cllnlca l~9)1~30
FeruJ'IIf},,- 12:~17
C~~~~c::- oN;.. 1s:<s=-r
HISTORIA CLINICA DE URGENCIAS
REPUBLICA DE COLOMBIA
----===--ORGANIZACION ELECTORAL
REGISTRADURIA NACIONAL DEL ESTADO CIVIL
REGISTRO CIVIL DE DEFUNCI6NIndicativo
Serial 06017750 ===-OatOJ de /a o(iclno de Reg/nro --.-,r---r----,--,--
Oase de ofldna Reglstraduria I{ 1 Nolorio 1 1 Consulado I I Corregimiento I I Insp.de Pohda 1 1 COdigo ~I I:J. b 1'l'iIis - JepartameniO- MunICIpIo- Corre21mlento eJo nspeccion de PoIic1a
Datos del inscrito ----.----------------------------------------------------------.--------~Apclildos y nombres completosBEDOYA F'TJ1~H1'A:3 "jAnI ABM_,I: El1 J R/\ . • .------.-----------------------------------r--------------------------------,. !Jao- . .. ...... . ..... . - ..~. ......
Sexo (en tetras)fI:UFllH!(l' .. , . ..-
I-_=--"........=-:~-=-".,.....,,- Documento de Identlroaci6n (Oase y numero)CC 33 _9() l
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og:C/)(3WcrWo~~ou::oj~cr~...J~zQcro
Datos de la :ic(uncl6n_ _ _- -:-_-;::-_-:--_---;--;- __ -,--:--=-:-:- • 1Lugarde la delunci6n Pals- Departamento - Municipio, Correglrmento eJo IIlSpecci6nde Policia
Mo J:;. ~J 11 t:J- _Mes-'"d-c~'''-~''''--·I''' --D-fa-lr--lfJ"--I'.~-+J .-;_-.C-, C-)-. -'-'-7-i( -)5-r_-1::-..,'J-. -'i-.:l-- 2' •.E_L I --.l-..--'---L.......L..-----:!-Pr-e-Lsunci6n de muerte
-·----------luzgado que pron;·~nda Fechade la se-n-te-n-cla-----------I-._-----------~~~.1----- __- .; .; "_" __ ~_ .._;__-.--' __ •-.--....____AAd__.I_-.J.....I-.....____._- ..J__Mes :->-1-.,.....I·~J...........L..II_...::..;Df.:_al...........J-11_1I- ..:D:..;o:c,:c;,;;.um;.;;.;:;.entopresentado Nombre y cargo dellu::,;nc='on:.:;A:;_ri;;:_O 1
n~ c-~c. "ttZAC'f)N ELECTORJ"LREGr~ I j.(~OU~'~ N~CI()NAl nEL ESTA,OO CIVIL
C;II ..UIl .....,i"" ".III i I"Ch." .. t U";I 1I.. 1It: d.:1 Cauco
Rep'tlblictl 'de Colombia
CERTIFIC)\DO DE DEFUNCIONANTECEDENTE PAllA EL flEGISTRO CIVILl 70585144- -.
~1I11! 110 tJf' 111Proteccton S('clal
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TlPO OE OOClIMI NTO DE IDI:::NnFICACIOn I\EI ; AI LFCIUOo 1l0gl'IfO 'v'l 0Tnrjela de idllnllclndj){J Co clll11de tllltl,lIlonlnoCtdub de I .nlella 0Pasaporte 0<' n h110nnaa0n
I~l' '[J ) OC DOCliMENrO D l'r ).r I) (JIllIUENTI ICII u'm (TAl. COMO ~ ,: I (I Ho nr;Unl\l Nrt P I( IIMFNTO0 ~M 01. ,1 n
Pnsnports1/2f~'l1z 392 ()" ,I , L)
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