Vloga topične terapije pri zdravljenju nevropatične bolečine
Aleš Pražnikar
Služba za nevrorehabilitacijoNevrološka klinika UKC Ljubljana
Bled, 10. oktober 2009
Bolečina
Bolečina
Nociceptivna?
Nevropatska?
Psihogena?
Kombinirana?
Nevropatična bolečina
“je neposredna posledica okvare ali bolezni somatosenzoričnega sistema.”
Treede RD et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology: 2008.
Nevropatična bolečina
• Nevropatično bolečino navaja cc. 3% ljudi v populaciji
• Nevropatična bolečina zmanjšuje kakovost življenja:– zmanjšano “sodelovanje”
na račun zmanjšanega veselja do življenja (»enjoyment of life«)
FUNKCIONALNOST
Depresija
Tesnoba
Motnje spanja
Periferni mehanizmi NeB
Baron R. Mechanisms of Disease: a neuropathic pain – clinical perspective, 2006
Padilla M et al. J Am Dent Assoc, 2000
Razvoj smernic za zdravljenje nevropatične bolečine
Tricyclic antidepressantsCarbamazepine / lamotrigine / phenytoin
Capsaicin
Opioids
Tramadol
Gabapentin / pregabalin
Antidepressants, SNRI
Lidocaine plaster (PHN [3]; FNP [4])
Antidepressants, SSRI
389193
1057
81
150
397
109
149
64 40
0 2 4 6 8NNT
10 12
Numbers Needed to Treat - NNT
Finnerup et al. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal.Pain. 2005 Dec 5;118(3):289-305.
Zdravljenje nevropatične bolečine - algoritem
Finnerup NB et al. Pain. 2005; 118:289-305.
Tramadol, oksikodon
TCA kontraindicirani
Periferna NeB
Lidokainski obliž
PHN in/ali žariščna nevropatija
TCA kontraindicirani
TCA (SNRI)Gabapentin /pregabalin
TCA = triciklični antidepresiviSNRI = Zaviralci ponovnega privzema serotonin/noradrenalina
Gabapentin /pregabalinTCA (SNRI)
da ne
da
ne
ne
da
Zdravljenje nevropatične bolečine
Priporočila za izbiro zdravil
Dworkin RH et al. Pain 2007; 132: 237-251.Finnerup NB et al. Pain. 2005; 118(3): 289-305.Attal N and Bouhassira D. J Pain. 2006; 7(1 Suppl 1): 31-37.Dubinsky RM et al. Neurology 2004; 63(2): 959-965.
SNRI= zaviralci prevzema noradrenalina in serotoninaTCA = triciklični antidepresivi
Dworkin et al. 2007TCA, gabapentin / pregabalin, lidokainski obliži, duloxetine, venlafaxine
TCA / SNRI, gabapentin / pregabalin, opioids, tramadol, lidokainski obliži
Finnerup et al. 2005
Attal et al. 2006
Dubinsky et al. 2004Gabapentin / pregabalin, TCA, lidokainski obliži, opioids
Gabapentin / pregabalin, TCA, lidokainski obliži
Lidokainski obliž
Hidrogelni obliž s 5% lidokainaGalenski pripravek
10 cm x 14 cmVelikost
5% (50 mg per g adhesive base) / Skupno: 700 mgOdmerek obliža
Do 3 obliže dnevnoPriporočeni odmerek
12h-gor / 12h-ur dol (24h analgezija)Način odmerjanja
Na kožoDajanje
NeB za postherpetično neuralgiaIndikacije
Lidokainski obliž – delovanjezn
otra
jcel
ičn
izve
ncel
ično
Na+
Na+
Na+
K+Na+
Na+
K+
Na+
K+
K+
K+
Čas [ms]
Membranski potencial [mV]
-50-70
0
Na+
Na+
Na+
Na+
K+K+
K+
Na+ Na+
K+
LA
Čas [ms]
Membranski potencial[mV]
-50-70
0
Na+
Stimulus
Depolarizacija =akcijski potencial
Repolarizacija
Lokalni anestetikblokira Na+ kanalcke
ni akcijskega potenciala
Odprtje kanalckov Nav
Vzdražni prag
Na+/K+ crpalka
Mirovni potencial
Lidokainski obliž – delovanje
1 Kožni živčni končiči
2 Lidokainski obliž
3 Koža
4 Vlakna A(delta)
5 Vlakna C
6 Vlakna A(beta)
7 Ggl. zadajšnje korenine
8 Zadajšnji stebriči hrbtenjače
Topični lidokain blokira natrijeve kanalčke na poškodovanih ali disfunkcionalnih vlaknih A in C
Lidokainski obliž – delovanje
Fizična zaščita preobčutljive kože
Hlajenje - hidrogel
Analgezija - lidokain
Učinkovanje
0102030405060708090
100
Lidokain (N=71) Pregabalin (N=66)
%
NRS-3 po 4 tednih
64.8 63.6
p= 0.1311
N=46 N=42
0102030405060708090
100
Lidokain (N=27) Pregabalin (N=24)
%59.3
45.8
N=16 N=11
PHN
N=10 N=5
37
20.8
Učinkovanje
30% ↓ bolecine 50%↓bolecine
0102030405060708090
100
Lidokain (N=44) Pregabalin (N=42)
%
63.669
N=28 N=29
DPN
N=17 N=17
38.6 40.5
30% ↓bolečine 50% ↓bolečine
Učinkovanje
Učinkovanje na alodinijo
0%
20%
40%
60%
80%
100%
V1 V2 V4 V1 V2 V4
zelo boleče boleče neprijetno ne boli manjka
Lidokainski obliž Pregabalin
N=71 N=71 N=63 N=66 N=66 N=53
Neželeni učinki, ki so vodili do prenehanja uporabe
1
15
0
10
20
Lidokain (N=71) Pregabalin (N=66)
N
1.3 %
20.3 %
