Trastornos afectivos y trastornos de ansiedad.
Manejo y psicofarmacología.
MIR2: Maria Bellido SegarraTutora: Belén Persiva Saura
CS RafalafenaFebrer 2014
TRASTORNOS AFECTIVOS:
TRASTORNOS DEPRESIVOS Y
DISTIMIA
Introducción• Ante los acontecimientos adversos podemos reaccionar
de diferentes formas:▫Respuesta afectiva normal
Sentimiento de infelicidad, abatimiento o desánimo, que son reacciones habituales y adecuadas ante acontecimientos o situaciones personales difíciles
▫Trastorno adaptativo: Respuesta afectiva desproporcionada
▫Trastorno depresivo: Estado patológico en el que se pierde la satisfacción de vivir, la
capacidad de actuar, y la esperanza de recuperar el bienestar.
Epidemiología▫ Prevalencia en la población
adulta es del 5-10%, y puede aumentar hasta el 17% en pacientes con alguna patología física.
▫ El 15% de la población padece depresión en algún momento de su vida, más frecuente entre los 35 y 44 años.
▫ La relación hombre/mujer es de 1:2-3 entre los 12 y 55 años, igualándose fuera de este intervalo de edad.
▫ El suicidio se presenta en un 3-4% de los pacientes con depresión mayor.
▫ La prevalencia de distimia se sitúa en un 2-4% de la población general.
Sintomatología
FUNDAMENTAL• Tristeza• Anhedonia• Pérdida interés• Irritabilidad
SOMÁTICOS• Fatiga y astenia• Dolor genralizado• Alteraciones:• Sueño • Memoria• Apetito• Sexuales
CONDUCTUALES• Alt. concentración• Alteraciones memoria• Inhibición• Agitación• Descuido personal
PSÍQUICOSIdeas de: • Fracaso• Desesperanza• Ruina• Culpa• Muerte
¿Qué debemos hacer?• Anamnesis▫ Antecedentes personales
Episodios previos, edad de inicio, sus causas, cómo fueron tratados…
▫ Antecedentes familiares Depresión, suicidio de familiar 1r
grado, otras patologías psíquicas, alcoholismo
▫ Enfermedad actual Preguntar siempre por la
ideación suicida y por la ingesta de sustancias (fármacos o
drogas)
▫Cuestionarios de ayuda: Escala de ansiedad y depresión d
e Goldberg
• Exploración física Descartar causa orgánica
• Exploraciones complementarias HG, VSG Iones y calcio Función hepática, función renal,
función tiroidea Vit B12, folatos Serología (VDRL, VIH)
Especial atención ante… • Antecedentes personales de trastorno depresivo
• Antecedentes familiares de trastornos mentales graves
▫ Esquizofrenia, depresión mayor, trastorno bipolar
• Antecedentes familiares y/o personales de intento de suicidio
• Antecedentes personales de enfermedad orgánica grave
• Pacientes con síntomas somáticos inespecíficos
▫ Astenia, cefalea, parestesias, dolor torácico, lumbalgia
• Pacientes consumidores habituales de psicofármacos o sustancias
psicoactivas
• Pacientes hiper-frecuentadores
Especial atención ante…
• Infancia
▫ Pérdida o separación padres, pérdida de contacto con el hogar
• Adolescencia
▫ Separación de los padres, del hogar, y de la escuela, fracaso escolar
• Adultos
▫ Ruptura matrimonial, embarazo, aborto, nacimiento de un hijo con
discapacidad, pérdida del trabajo, emigración, falta de recursos
• Ancianos
▫ Jubilación, pérdida de funciones físicas, pérdida de ambiente
familiar, enfermedad en la familia
Criterios diagnósticos de Depresión mayor (DSM-IV-TR)
• Presencia de ≥ 5 de los siguientes síntomas durante al menos 2 semanas, que representan un
cambio respecto a la actividad previa.
• Uno de los síntomas debe ser 1) estado de ánimo depresivo o 2) anhedonia
1) Ánimo deprimido durante la mayor parte del día casi cada día (en niños puede ser irritabilidad)
2) Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer: anhedonia
3) Pérdida de peso, anorexia (más frecuente) o aumento de peso
4) Insomnio (más frecuente) o hipersomnia cada día
5) Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día
6) Fatiga o pérdida de energía casi cada día
7) Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados
8) Disminución de la capacidad para pensar, concentrarse o tomar decisiones
9) Pensamiento recurrentes de muerte, ideación, planes o intentos suicidas
Diagnóstico diferencial
• Depresión secundaria a enfermedad• Depresión por consumo de fármacos y/o sustancias• Distimia
A. Estado de ánimo depresivo de forma crónica, la mayor parte del día, la mayoría de los días manifestado por el sujeto u observado por los demás durante al menos 2 años
B. Presencia, mientras está deprimido, de dos o más de los siguientes síntomas: Pérdida o aumento del apetito Insomnio o hipersomnia Falta de energía o fatiga Escasa autoestima Dificultades para centrarse o tomar decisiones Sentimientos de desesperanza Empeoramiento vespertino (DD. depresión endógena donde el humor mejora por la
tarde)C. El sujeto no ha estado sin síntomas A o B durante más de dos meses seguidosD. No ha presentado episodio de depresión mayor, episodio maníaco, trastorno
psicótico, ni los síntomas se deben al consumo de alguna sustancia
Causas de depresión secundariaEndocrinas NRL Infecciosa
sHematoló-
gicas Digestivas Colageno-
patíasIntoxica-
cionesHipo/hipertiroidismoHiperPTHAddisonSíndrome CushingDiabetes
Tumores intracranealesAlzheimerParkinsonHSAMiastenia graveEsclerosis múltipleWilsonHuntington
GripeHepatitisNeumoníaDemencia relacionada con VIHMononucleosis infecciosaNeurosífilisEncefalitis
Deficiencia de folatosAnemia perniciosa
Carcinoma de cabeza páncreas
LES AR
MercurioBismutoQuininaMonóxido carbono
Sustancias que pueden inducir depresión
Anti-HTACardiovas
NRLPsicofármacos
AINES ATBAntifung
EsteroidesHormonas
Otros
DigoxinaBetabloq.
LevodopaDisulfiramAntipsicóticosCarbamazepinaBromocriptinaFenitoína
IndometacinaIbuprofeno
MetronidazolEtionamidaGriseofulvinaClotrimazol
ACOCorticoidesACTH
AntineoplásicosAcetazolamidaMetisergidaDifenoxilatoCimetidinaTiazidas
Tratamiento
Antidepresivos 6-12 meses + Psicoterapia
Resistencia al 1r AD tras 4-6 semanas de
TTO
Sustituir por otro AD de = o diferente
familia
No respuestaResistencia
Combinar 2 AD. Otros: TEC, Litio, Metilfenidato,
Terapia lumínica, Tiroyodotiroxina Privación
sueño …
A tener en cuenta sobre el tratamiento
• Elección del AD edad del paciente respuesta a tratamientos previos efectos secundarios posibilidad de interacciones con otros fármacos preferencias del paciente coste – efectividad
• Ventana terapéutica▫ Los efectos indeseables de los AD suelen aparecer antes de la mejoría
clínica, por lo que si no son muy incapacitantes se debe continuar el tratamiento (4-6 semanas)
• Duración del tratamiento▫ 1r episodio 6-8 meses ▫ 2º episodio entre 2 y 5 años▫ 3r episodio de por vida
A tener en cuenta sobre el tratamiento • Inicio ▫IMAO y tricíclicos se deben comenzar a dosis iniciales
bajas para alcanzar dosis máximas en 1-2 semanas▫ISRS se pueden iniciar a dosis plenas
•Retirada▫Evitar suspensión brusca. Se debe realizar con pauta
descendente y bajo supervisión médica.
Criterios de derivación a USM• La mayoría de los pacientes pueden ser atendidos en AP
• Se deben remitir a Salud Mental:▫Presencia de riesgo suicida▫Comorbilidad mental orgánica▫Elevada gravedad del cuadro clínico (síntomas psicóticos
y/o melancolía)▫Resistencia al tratamiento▫Presencia de bipolaridad o hipomanía▫Necesidad de tratamiento psicoterapéutico (reglado).▫Demanda del paciente
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Trastorno de ansiedad
• Ansiedad normal▫Anticipación de un daño o desgracia futuros, con sentimiento
de disforia y/o síntomas somáticos de tensión. Señal de alerta que advierte sobre peligro inminente y permite que la persona adopte las medidas necesarias para enfrentarse a una amenaza.
• Ansiedad patológica▫Cuándo sobrepasa cierta intensidad o supera la capacidad
adaptativa de la persona, provocando malestar significativo con síntomas que afectan al plano físico, psicológico y conductual.
Epidemiología
▫ Prevalencia anual >10% en la población general
▫ Mujeres - Hombres (2:1)
▫ Sus posibilidades de aparecer disminuyen con la edad
▫ El más común de los trastornos de ansiedad es la fobia simple (miedo marcado ante objeto o situación específica)
▫ El trastorno de ansiedad que demandatratamiento más frecuentemente, sonlas crisis de angustia (crisis de ansiedad)
▫ Comorbilidad frecuente de la ansiedadcon trastornos del estado de ánimo y consumo de sustancias
Síntomas de ansiedad: físicos y psicológicos
Síntomas físicos Síntomas psicológicos y conductuales
Vegetativos: sudoración, sequedad de boca, mareo, inestabilidad
Preocupación, aprensión, sensación de agobio
Neuromusculares: temblor, tensión muscular, cefaleas, parestesias
Miedo a perder el control, a volverse loco o sensación de muerte inminente
Cardiovasculares: palpitaciones, taquicardias, dolor precordial
Dificultad de concentración, quejas de pérdida de memoria
Respiratorios: disnea Irritabilidad, inquietud, desasosiego
Digestivos: náuseas, vómitos, dispepsia, diarrea, estreñimiento, aerofagia, meteorismo
Conductas de evitación de determinadas situaciones
Genitourinarios: micción frecuente, problemas de la esfera sexual
Inhibición o bloqueo psicomotorObsesiones o compulsiones
• Trastorno fóbico▫ Temores irracionales y exagerados hacia objetos o circunstancias
que en situación normal no son fuentes objetivas de miedo. No pueden ser razonados por el paciente y están por encima de su control voluntario. Inducen conductas de evitación. Agorafobia Fobia social Fobia simple o específica
• Trastorno de angustia o de pánico▫ Crisis de angustia de comienzo brusco con sensación de muerte
inminente no asociada a situaciones o circunstancias particulares.
• Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)▫ Ansiedad persistente y preocupación excesiva no asociadas a
ninguna circunstancia concreta que se prolonga > de 6meses y tiene un curso fluctuante.
• Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)▫ Presencia de pensamientos persistentes (obsesiones) o conductas y
actos mentales repetitivos (compulsiones), que son recurrentes que producen marcado malestar y acusado deterioro de la actividad general.
• Trastorno por estrés postraumático▫ Síntomas ansiosos relacionados con la re-experimentación de
acontecimientos altamente traumáticos. Se evitan estímulos asociados al trauma.
• Trastorno de adaptación ▫ Estado de malestar subjetivo acompañado de alteraciones
emocionales que interfieren con la actividad social. Aparecen durante el periodo de adaptación a un cambio biográfico importante (duelo, separación, emigración, desempleo…). Suele comenzar en el mes posterior al acontecimiento y no persiste más de 6 meses una vez desaparecido este.
¿Qué debemos hacer?• Anamnesis▫ Situación familiar y social▫ Antecedentes personales
Enfermedades orgánicas y psiquiátricas previas Consumo de fármacos y/o tóxicos Episodios previos similares al actual Acontecimientos vitales: relación temporal con síntomas actuales
• Exploración física
• Exploraciones complementarias HG VSG Iones y calcio Función hepática, función renal, función tiroidea
ENTREVISTA CLÍNICAESCUCHA ACTIVA
Enfermedades médicas que pueden producir
síntomas de ansiedadTumorales Trastornos
NRLTrastornos endocrinos
Infecciones Déficit vitamínico
Trastornoscardio-resp
Enf.sistémicas
PancreáticosFeocromacitomaTumores del SNCCarcinomatosis
WilsonParkinson HuntingtonEpilepsiaACVEMHSAMigrañaEpilepsia temporal Encefalopatías
Hiper/hipotiroidismo, Hiper-PTHCushing InsulinomaSíndrome carcinoide
HepatitisTBCVIH Infecciones crónicas
Vit CVit B12FolatosNiacina Tiamina
IAMICHTA Arritmias AngorProlapso mitralEAPAsma bronquialHiperventilación
LESARArteritis temporalPANAnemia grave
Fármacos y drogas• Fármacos
▫ Antidepresivos (ISRS)▫ Anticonceptivos, estrógenos▫ Anticonvulsivos (carbamazepina, etosuximida),▫ Antimicrobianos (cefalosporinas, ofloxacino, aciclovir, isoniazida)▫ Broncodilatadores (teofilinas, β2-agonistas)▫ Digoxina▫ Insulina en hipoglucemias▫ AINE (indometacina)▫ Antihistamínicos▫ Dopamina, inotrópicos (adrenalina, noradrenalina)▫ Levodopa▫ Corticosteroides▫ Tiroxina
• Drogas▫ Cafeína, anfetaminas, cocaína, alcohol
• Otros▫ Metales pesados, organofosforados, CO2, pintura, gasolina
Algoritmo diagnóstico
Tratamiento
•Psicoterapéutico▫Terapia cognitivo- conductual (TCC)▫Psicoterapia de apoyo
•Psicofarmacológico
• ISRS : 1ª elección• BZD: abortar crisis o si predominan síntomas físicos. NO > 4 SEMANAS
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)
• Crisis aguda: BZD (Alprazolam 1-2 mg o Diazepam 5-10 mg sl)• Mantenimiento: ISRS. Puede añadirse BZD 2-4 sem hasta respuesta al AD
TRASTORNO DE ANGUSTIA
• Limitada: Propanolol 40-80 mg 30 ‘ antes de la fobia previsible• Generalizada: ISRS , manteniendo la dosis eficaz al menos 12 meses
FOBIA SOCIAL
• AD o BZD si existen síntomas físicos destacados pero lo fundamental TERAPIA APOYO
TRASTORNO ADAPTATIVO
• ISRS (Fluoxetina 20-80 mg/dia) o Clorimipramina 100-150mg/díaFOBIA SIMPLE
• Añadir ISRS si pasado un mes no hay mejoría en la respuesta al estrés agudo y mantener al menos 8 semanas para ver eficacia
TRASTORNO ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
Psicofarmacología
ISRS: Inhibidores selectivos recaptación de serotonina
Dosis habituales(mg/día)
Característica principal
Efectos secundarios
Nombre comercial
Fluvoxamina 100-300 Sedante NáuseasVómitosDiarreaCefalea
InsomnioDisfunción
sexualSíndrome
serotoninérgico:TQ, HTA,
irritabilidad, sudoración ,
temblor, hipererreflexia,
mioclonias, confusión, coma
Dumirox
Fluoxetina 20-80 1ª elección Desinhibidor
ProzacReneuron
Paroxetina 20-50 Sedante Casbol, FrosinorXerosat
Sertralina 50-200 Pocas interacciones
AremisBesitran
Citalopram 20-40 Pocas interacciones
RelapazSeropram
Escitalopram 10-30 Más serotoninérgico
CipralexEsertia
ISRSN: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina
Dosis habituales(mg/día)
Característica principal
Efectos secundarios
Nombre comercial
Duloxetina 40-120 Depresión con predominio de
síntomas somáticos, ansiedad
generalizada,fibromialgia
HTAVasodilatación
(sofocos)Digestivos
CefaleaSomnolencia
AsteniaSudoraciónTrastornos
eyaculaciónDisminución
lívido
CymbaltaXeristar
Venlafaxina
Venlafaxina retard
75-375 Depresió mod-grave y
melancólicaTAG
Trastorno pánico
DobupalVandral
Desvenlafaxina 50-100 Menos E2 que venlafaxina
Pristiq
Antidepresivos tricíclicosDosis
habituales(mg/día
Característica principal
Efectos secundarios
Nombre comercial
Imipramina 75-300 Desinhibidor Efectos anticolinérgicos: visión borrosa, sequedad boca, estreñimiento,
retención urinariaAlteraciones en
ECG: prolongación QT,
aplanamiento onda T, depresión
segmento STDisminuyen
umbral convulsivoCI: glaucoma
ángulo cerrado
TofranilTofranil
pamoato
Clorimipramina 75-300 Útil en TOC y fobias
Anafranil
Amitriptilina 75-300 Sedante Dolor crónico neuropático
TryptizolDeprelio
Nortriptilina 50-100 Desinhibidor NofernazinTropargal
Doxepina 75-300 Útil en ansiedad o insomnio
asociado a depresión
Sinequan
Otros antidepresivosDosis
habituales(mg/día)
Característica principal
Efectos secundarios
Nombre comercial
Mirtazapina 15-45 Sedante Aumento pesoSomnolencia
Edema generalizado< Disfunción
sexual
AfloyanRexer
Rexer FlasVastat
Vastat Flas
Trazodona 150-600 Sedante Uropatía obstructivaPriaspismo
SomnolenciaHipotensión
Deprax
Reboxetina 8-10 Desinhibidor TaquicardiaHipotensiónDisfunción
eréctil
IrenorNorebox
BenzodiazepinasDosis
habituales(mg/día)
Indicaciones Nombre comercial
Vida media corta (<6h)Midazolam 7.5-15 vo
0.02-0.03 mg/kg iv
InsomnioSedación
Dormicum
Triazolam 0.125-0.5 Insomnio conciliación
Halciom
Vida media intermedia (10-24h)Alprazolam 0.5-4 TAG
Ansiedad asociada a depresión
Tno. pánico
TrankimazinTrankimazin retard
Lorazepam 1-2mg/12h AnsiedadInsomnio
OrfidalIdalprem
Lormetazepam 1-20.5-1 ancianos
Insomnio Noctamid Loramet
Loprazolam 1-2 Insomino Somnovit
Dosis habituales(mg/día)
Indicaciones Nombre comercial
Vida media larga (24h)Bromazepam 1.5-6 mg/8h Ansiedad Lexatin
Clobazam 1omg/8-12h AnsiedadInsomnio
Noiafren
Clonazepam 0.5mg/8h Epilepsia generalizadaAusencias
ParasomniasSde. Piernas inquietas
Rivotril
Clorazepato 5-15mg/6-12h AnsiedadTrastornos sueño
TranxiliumDorken
Diazepam 2-10mg/6-12h PreanestesiaEstatus epilépticoConvulsión febril
Abortar crisis pánico
ValiumStesolid
Flurazepam 15-30mg/24h Insomnio despertar preocoz
Dormodor
Halazepam 20-40mg/6-8h Ansiedad Alapryl Ketazolam 15-30/24h Ansiedad Sedotime
BZD: Preacauciones
• Duración corta del tratamiento y mínima dosis efectiva• Disminuir dosis de forma gradual • Síndrome de abstinencia:
Cefalea, dolores musculares, ansiedad, irritabilidad, confusión• Efecto sedante que se potencia con el alcohol• Depresión respiratoria• Ancianos dosis menor
Mitad de dosis inicio habitual y la dosis máxima la mínima de la dosis habitual
Elección Lorazepam y Lormetazepam porque tienen un único paso hepático y sin metabolitos activos
Bibliografía• Guía de actuación en Atención Primaria. 4ª Edición. Sociedad
española de Medicina de Familia y Comunitaria.• Guía práctica de farmacología del sistema nervioso central
2011. 13ª edición. José Ramón Azanza Perea. • Recomendaciones para el abordaje de trastornos más
prevalentes. Salud mental en AP.• Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con
Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Guías de práctica clínica en el SNS ministerio de sanidad y consumo.
• http://www.fisterra.com/guias-clinicas/depresion-adulto/• http://www.fisterra.com/guias-clinicas/trastornos-adaptativos/
GRÀCIES