T.C.
ULAŞTIRMA DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞI
Kaza Araştırma ve İnceleme Kurulu
12 NİSAN 2016 TARİHİNDEKİ MARMARAY ÜSKÜDAR İSTASYONUNDA
MAKASTA MEYDANA GELEN DERAY KAZASINA İLİŞKİN
KAZA İNCELEME RAPORU
İstanbul İli, Üsküdar İlçesi, Üsküdar Doğu Giriş km: 48+364 deki
Marmaray Hat 2 deki M 02 Numaralı Oynar Göbekli Makas
03 / 11 / 2016
Kurul Karar No: 24/DMY-7/2016
ULAŞTIRMA DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞI KAZA ARAŞTIRMA VE İNCELEME KURULU
DEMİRYOLU KAZA İNCELEME RAPORU
RAPOR NO:24/DMY-7/2016 i
İÇİNDEKİLER
AMAÇ ........................................................................................................................................ 1
TANIMLAR VE KISALTMALAR ........................................................................................... 2
1. ÖZET ...................................................................................................................................... 4
2. KAZAYA İLİŞKİN BİLGİLER ............................................................................................ 6
2.1. Kaza Hakkındaki Detaylar............................................................................................... 6
2.1.1 Kaza Bildirimi ............................................................................................................ 6
2.1.2 Kaza Bilgileri ............................................................................................................. 6
2.1.3. Kaza Yeri Altyapı Bilgileri ....................................................................................... 7
2.1.4. Hava ve Görüş Bilgileri ............................................................................................ 7
2.2. Tren İşletmecileri ve Demiryolu Araçlarına Ait Bilgiler ................................................ 7
2.2.1. 10023 Tren Bilgileri .................................................................................................. 7
2.3. Marmaray Hakkında Bilgiler ........................................................................................... 7
2.4. Kaza Sonrası Elde Edilen Delil, Bulgu ve Kayıtlar ......................................................... 8
2.4.1. Personel Bilgileri ...................................................................................................... 8
2.4.2. Marmaray Üsküdar İşletme Yönetim Merkezi Hakkında Bilgiler ........................... 9
2.4.3. 10023 Trenin Hız Kayıt Cihazı İncelemesi ............................................................ 11
2.4.4. Kaza Sürecindeki Personel Telsiz Konuşma Kayıtları ........................................... 11
3. KAZANIN GELİŞİMİ ......................................................................................................... 12
3.1. Kaza Öncesi Süreç ve Kaza Anı .................................................................................... 12
3.2. Kaza Sonrasındaki Süreç ve Hattın Trafiğe Açılması ................................................... 13
4. DEĞERLENDİRME ............................................................................................................ 14
4.1. Tren İşletmeciliği Hakkında Mevzuatlar ....................................................................... 14
4.1.1. Sistem İşletim Senaryoları ve Marmaray Trafik Talimatı ...................................... 14
4.1.2. TCDD Telsiz Yönetmeliği Hükümleri .................................................................... 19
4.1.3. Trenlerin Hazırlanması ve Trafiğine Ait Yönetmelik ............................................. 19
4.2. Personel Davranışları ..................................................................................................... 20
4.3. Marmaray Hatlarındaki Makasların Bakımı, Takibi ve Kontrol Edilmesi .................... 20
4.3.1. Marmaray Hatlarında Makaslara Uygulanan Kontrol Periyotları .......................... 20
4.3.2. Marmaray Hatlarında Makas Motorları ve Elektromekanik Aksamlarına
Uygulanan Kontrol Periyotları .......................................................................................... 21
5. SONUÇLAR ........................................................................................................................ 23
5.1. Makas Elektro Mekanik Aksamları Bakımlarının Kontrol ve Denetimi ....................... 23
ULAŞTIRMA DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞI KAZA ARAŞTIRMA VE İNCELEME KURULU
DEMİRYOLU KAZA İNCELEME RAPORU
RAPOR NO:24/DMY-7/2016 ii
5.2. Marmaray Sistem İşletim Senaryoları ........................................................................... 23
5.3. Telsiz Konuşmaları ........................................................................................................ 23
5.4. Makasların Kontrol Edilmesi......................................................................................... 23
6. TAVSİYELER ..................................................................................................................... 24
6.1. Devlet Demiryolları İşletmesi Genel Müdürlüğüne ...................................................... 24
6.2. Altyapı Yatırımları Genel Müdürlüğüne ....................................................................... 24
ULAŞTIRMA DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞI KAZA ARAŞTIRMA VE İNCELEME KURULU
DEMİRYOLU KAZA İNCELEME RAPORU
RAPOR NO:24/DMY-7/2016 1
AMAÇ
Bu demiryolu kazası, 16/07/2015 tarihli ve 29418 sayılı Resmi Gazetede yayımlanarak
yürürlüğe giren “Demiryolu Kazalarını ve Olaylarını Araştırma ve İnceleme Yönetmeliği”
hükümleri doğrultusunda incelenmiştir.
Demiryolu kaza ve olay incelemesinin amacı; demiryolu kaza ve olaylarının meydana
gelmesine neden olan gerçek sebeplere ulaşmak suretiyle demiryollarında can, mal ve çevre
emniyetine yönelik mevzuat ve uygulamaların geliştirilmesine ve ileride olabilecek benzer kaza
ve olayların önlenmesine katkı sağlayacak tavsiyelerde bulunmaktır.
Bu kaza incelemesi adli veya idari soruşturma niteliğinde olmadığı gibi, amacı suçu ve
suçluyu tespit etmek veya sorumluluk paylaştırmak değildir.
Kaza Araştırma Kurulunun 12/04/2016 tarihli ve 94665312-662/27765 sayılı görev emri
ile kaza incelemesini yapmak üzere uzmanlar görevlendirilmiştir.
ULAŞTIRMA DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞI KAZA ARAŞTIRMA VE İNCELEME KURULU
DEMİRYOLU KAZA İNCELEME RAPORU
RAPOR NO:24/DMY-7/2016 2
TANIMLAR VE KISALTMALAR
Tanımlar
Akuple: Lokomotif ve Tren setlerinin bir araçtan diğer araca da kumanda edilebilecek şekilde
mekanik, pnömatik ve elektriksel olarak birbirine bağlanması.
Anklaşman (I/L): Demiryolu araçlarının hareketlerinde trafik emniyetini garanti altına almak
amacıyla, trafiği düzenleyen sinyalleri, makasları, ray devrelerini vb. tesisleri belirli
durumlarda kilitleyen veya çözen mekanik, elektro-mekanik veya yazılım tabanlı bir denetim
ve kilitleme sistemi.
Anklaşman Bölgesi: Bir anklaşman sistemi tarafından trafik emniyeti sağlayan bölge.
Blok: TSİ ve DRS sisteminin uygulandığı bölgelerde, aynı anda içinde tren, lokomotif,
lokomotif ve tren gibi işlem gören bir tek demiryolu aracının bulunmasına izin verilen ve bu
araç seyirlerinin sinyal bildirileri ile idare edildiği, sınırları kumandalı veya otomatik sinyallerle
belirlenmiş yol kesimi.
Bröve: Makinist sürücü belgesini ifade eder.
Giriş Sinyalleri: İstasyon ve saydinglerin girişlerine yerleştirilmiş olan yüksek dört lambalı
kumandalı sinyalleri ifade eder.
Kuyruk Hattı: Marmaray Ayrılıkçeşmesi istasyonunda demiryolu araçlarının bir yoldan diğer
yola geçiş yapmalarını sağlayan doğu cihet baş makasın arkasında kalan kör yol.
LVT Blok: Düşük Titreşimli Travers
Makas: İstasyon ve saydinglerde bir yoldan diğer bir yola geçişi sağlayan yol tesisleridir.
Mekik Tren İşletim Sistemi: Sistemin donanım veya alt sistemlerindeki genel bir başarısızlık
sonrasında yolun veya sistemin bir bölümü servis dışı kaldığında sistemde mümkün olduğunca
çok tren servisinin sağlanması için trenlerin yönlendirildiği alternatif strateji uygulama
biçimlerinden biri.
Sınırlı Seyir: Her an, meşgul yol, kırık ray, ters makas, vagon kantarı, döner köprü veya benzeri
bir engelle karşılaşma olasılığının bulunduğu durumlarda her an durabilecek gibi ve saatte en
çok 25 Km. hızla sınırlandırılmış seyri ifade eder.
Sinyal: Üzerinde iki, üç veya dört renkli lambası bulunan çelik boru, konsol veya köprüler
üzerine yerleştirilmiş, çeşitli renk bildirileri vererek demiryolu trafiğini düzenleyen tesisleri
ifade eder.
TCDD: Türkiye Cumhuriyeti Devlet Demiryolları
THTY: Trenlerin Hazırlanması ve Trafiğine Ait Yönetmelik.
TSİ: Trenlerin trafiğinin elektrikli sinyallerle merkezden idaresi sistemi.
ULAŞTIRMA DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞI KAZA ARAŞTIRMA VE İNCELEME KURULU
DEMİRYOLU KAZA İNCELEME RAPORU
RAPOR NO:24/DMY-7/2016 3
Trafik Kumanda Merkezi: TSİ ve TMİ sisteminin uygulandığı demiryolu bölümünde trafiğin
yürütülmesi için, kumanda makinasının, trengraf cihazının, haberleşme sisteminin ve işlem
kaydedici cihazın, yol kesimi ile istasyonları gösteren küçük ölçekli bir şemayı da içeren bir
panonun da bulunduğu, trafikle ilgili işlemlerin yapılıp kumanda edildiği ve talimatların
verildiği yer.
Yüksek Sinyaller: Üç veya dört lambalı olan, 3 ila 3,8 metre yüksekliğinde boru direkler veya
arazinin ve gabarinin uygun olmadığı yerlerde konsollar ve köprüler üzerine yerleştirilmiş ana
yol üzerinde bulunan sinyaller.
Marmaray İşletmeciliğinde kullanılan Kısaltmalar
ATC: Otomatik Tren Kontrolü
ATO: Otomatik Tren İşletmesi
ATP: Araç Üstü Otomatik Tren Koruma Sistemi
ATS: Otomatik Tren Denetimi
BC1: BC1 Sözleşmesi - Marmaray Projesinin tüp tünel bölümü için yapılan sözleşme
CBTC: Çift taraflı telsiz iletişimine dayanan haberleşme tabanlı trafik yönetim sistemi.
COM: Telekomünikasyon Sistemi
CR: Banliyö Demiryolu Hattı
E&M: Elektrik & Mekanik
ERTMS: Avrupa Demiryolu Trafik Yönetim Sistemi.
ETCS: Avrupa Trafik Kontrol Sistemi.
MA: Hareket Yetkisi
OCC: Trafik Yönetim Merkezi / İşletim Kontrol Merkezi
RM: Sınırlı/Kontrollü Elle Kumanda (azami hız 25 km/s)
ROS: Demiryolu Araçları
SCADA: Denetim Kontrol ve Veri Toplama Sistemi.
SIG: Sinyalizasyon
ULAŞTIRMA DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞI KAZA ARAŞTIRMA VE İNCELEME KURULU
DEMİRYOLU KAZA İNCELEME RAPORU
RAPOR NO:24/DMY-7/2016 4
1. ÖZET
12 Nisan 2016 tarihinde Marmaray Ayrılıkçeşmesi İstasyonundan Kazlıçeşme İstasyonu
istikametine Hat-2’den gitmekte olan 10023 numaralı tren Ayrılıkçeşmesi - Üsküdar
İstasyonları arasında kalan Üsküdar doğu giriş km: 48+364 de bulunan ve Marmaray Hat-2’den
Hat-1’e geçişi sağlayan “S” makas üzerindeki M02 numaralı oynar göbekli basit makas
üzerinde makasın göbek bölgesinde saat 07:52’de deray etmiştir. (Resim 1-2-3)
Herhangi bir ölüm veya yaralanmanın olmadığı kaza sonrasında saat 08:20 itibari ile
10023 sefer numaralı trenin yolcuları Marmaray Üsküdar İstasyonuna tahliye edilmiştir. Kaza
sonrası saat 08:40’tan itibaren Ayrılıkçeşmesi-Üsküdar arası Hat-1’den 10 dakika ara ile
işletmeciliğe başlanmıştır. Üsküdar-Kazlıçeşme istasyonları arasında ise Üsküdar istasyonunda
aktarma yapmak suretiyle yolcu taşımacılığına devam edilmiştir. Bu süreçte Ayrılıkçeşmesi-
Üsküdar arası Hat-2 kullanılamamıştır.
Kaza sonrası olay yerine gelen TCDD Sirkeci Loko Bakım Atölye Müdürlüğü kurtarma
aracı ve imdat ekibi tarafından deray saat 17:10’da kaldırılmış, yapılan tamirat ve hattın
temizlenmesi sonrasında kapalı olan hat kesimi 13 Nisan 2016 tarihinde saat 06:20’da tren
trafiğine açılmıştır.
Resim 1
ULAŞTIRMA DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞI KAZA ARAŞTIRMA VE İNCELEME KURULU
DEMİRYOLU KAZA İNCELEME RAPORU
RAPOR NO:24/DMY-7/2016 5
Resim 2 (Makasın Kaza Öncesi Görüntüsü)
Resim 3 (Deray Sonrası Genel Görünüm)
Resim 4 (Makasın Deray Kaldırıldıktan Sonraki Görüntüsü)
ULAŞTIRMA DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞI KAZA ARAŞTIRMA VE İNCELEME KURULU
DEMİRYOLU KAZA İNCELEME RAPORU
RAPOR NO:24/DMY-7/2016 6
Resim 5 (Makasın Deray Sonrası Görüntüsü)
2. KAZAYA İLİŞKİN BİLGİLER
2.1. Kaza Hakkındaki Detaylar
2.1.1 Kaza Bildirimi
Kazanın meydana geldiğine dair TCDD tarafından herhangi bir bildirimde
bulunulmamıştır. Kaza hakkında medyadan haberdar olunmuştur.
2.1.2 Kaza Bilgileri
Tarih ve Saat : 12/04/2016 saat: 07:52
Kazanın Yeri : İstanbul İli, Üsküdar İlçesi, Marmaray Ayrılıkçeşmesi-Üsküdar
İstasyonları arasında kalan Üsküdar doğu giriş km: 48+364 de
bulunan ve Marmaray Hat-2’den Hat-1’e geçişi sağlayan S
makas üzerindeki M02 numaralı oynar göbekli basit makas
Yaralanma/Can Kaybı : Can kaybı ve yaralanma yoktur.
Hasar ve Zararlar :
Kullanılamaz hale gelen 2 adet UIC 60 E1 Ray (18 m.) bedeli 4.428,00 TL,
Kullanılamaz hale gelen 30 adet LVT2 Blok Beton Travers bedeli 9.650,10 TL,
Kullanılamaz hale gelen 80 adet Tirfon bedeli 260,00 TL,
İşçilik bedeli 2.671,50 TL,
Olmak üzere altyapıda toplam yaklaşık 17.000,00 TL maddi zarar meydana geldiği
tespit edilmiştir. (Resim 4-5)
E 32007 Ünite 1. Vagon (MCF1) 2 adet boji deray neticesi hasarlı
E 32007 Ünite 2. Vagon (TS) 1. Boji deray neticesi hasarlı
E 32007 Ünite 1. Vagon CBTC anteni hasarlı
Olup ünitelerde meydana gelen maddi zarar bilgisine ulaşılamamıştır.
ULAŞTIRMA DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞI KAZA ARAŞTIRMA VE İNCELEME KURULU
DEMİRYOLU KAZA İNCELEME RAPORU
RAPOR NO:24/DMY-7/2016 7
2.1.3. Kaza Yeri Altyapı Bilgileri
Trafik Yönetim Sistemi : CBTC
Yol : UIC 60 E1 (60 kg/m) tipi ray ve LVT 2 Blok
beton travers olup 2013 yılında işletmeciliğe açılmıştır.
Makas : 60 kg/m E1 raydan imal, betona tespitli LVT Blok traversli, 1/9
R=300 m. oynar göbekli makastır.
Sinyalizasyon : CBTC
Elektrifikasyon : 27,5 KV AC Havai Rijit Katener Hattı
Yol Eğimleri : (-) ‰ 8
2.1.4. Hava ve Görüş Bilgileri
Hava Durumu : Tünel içerisinde tren işletmeciliğini olumsuz etkileyebilecek
hava şartı yoktur.
Görüş Durumu : Görüş açık
2.2. Tren İşletmecileri ve Demiryolu Araçlarına Ait Bilgiler
Demiryolu Altyapı İşletmecisi : TCDD
Demiryolu Tren İşletmecisi : TCDD
2.2.1. 10023 Tren Bilgileri
Tren Numarası : 10023
Tren Vagon Sayısı : 10 vagon
Tren Dingil Sayısı : 40 dingil
Tren Dizilişi : CRA57 ünite başta CRA59 ünite arkada akuple olarak bağlı
Ünite/Set Bilgileri : E 32007 (CRA57) ünite başta, E 32009 (CRA59) ünite arkada
ikili set
Ünite/Set ağırlığı : 400 ton
Ünite/Set boyu : 225 metre
Azami hız : 80 km/s
Azami hızlanma ivmesi : 1 m/s²
Azami yavaşlama ivmesi : 1 m/s²
2.3. Marmaray Hakkında Bilgiler
Gebze-Halkalı arası banliyö hatlarının rehabilitasyonunu da kapsayan Marmaray
projesinin Ayrılıkçeşmesi-Kazlıçeşme istasyonları arasında kalan 13,6 km’lik hat kesimi 29
ULAŞTIRMA DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞI KAZA ARAŞTIRMA VE İNCELEME KURULU
DEMİRYOLU KAZA İNCELEME RAPORU
RAPOR NO:24/DMY-7/2016 8
Ekim 2013 tarihinde işletmeciliğe açılmıştır. Boğaz tüp geçiş kısmını barındıran bu 13,6 km’lik
hat kesimi Boğazın her iki yakasında açılan yaklaşık 11 km’lik delme tüneller ve İstanbul
Boğazı altına inşa edilen yaklaşık 1,4 km’lik batırma tünelden oluşmaktadır. İşletmeye açılan
hat kesiminde ikisi yer üstünde (Ayrılıkçeşmesi ve Kazlıçeşme) üçü yer altında (Üsküdar,
Sirkeci, Yenikapı) olmak üzere beş adet yeni istasyon hizmete açılmıştır.
Ayrılıkçeşmesinde Kartal Kadıköy metrosu ile, Üsküdar’da Ümraniye metrosu ile,
Sirkeci’de Kabataş - Bağcılar tramvayı ile, Yenikapı’da Aksaray-Otogar-Bağcılar metrosu ile,
Yenikapı’da Şişhane-Taksim-Hacıosman metrosu ile entegre çalışacak şekilde planlanmış olan
Marmaray’da sabah 06:00 ile gece 23:40 saatleri arasında ortalama 10 dakikalık sefer aralığında
yolcu taşımacılığı yapılmaktadır.
2.4. Kaza Sonrası Elde Edilen Delil, Bulgu ve Kayıtlar
2.4.1. Personel Bilgileri
10023 numaralı trenin makinisti
Trenin kumandasında bulunan makinistin TCDD’de dokuz yıldır makinist olarak
çalıştığı, kaza tarihi itibariyle geçerli sağlık ve psikoteknik değerlendirme raporlarının
bulunduğu,
DH 9500, DE 11000, DE 24000, E 14000, E 43000, E 23000, E 32000, DE 13400 tipi
lokomotiflere ilişkin sürücü belgelerinin mevcut olduğu, Marmaray İstasyon ve Tüneller İş
Sağlığı, Mimari İnce İşler, İstasyon Yangın Kapıları, Kapılar, Kepenkler ve Yangın Perdeleri
Eğitimi, Marmaray Hatları İşletme Senaryoları Eğitimi, Sinyalizasyon Eğitimi programlarına
katılmış olduğu,
Tarife kayıtlarına göre bir önceki görevinin 10/04/2016 tarihinde saat 14:00’te sona
erdiği, 11/04/2016 tarihinde saat 21:00’de görev aldığı tespit edilmiştir.
Süpervizör
Süpervizör görevini yürüten personelin TCDD’de son on dokuz yılı Trafik Kontrolörü
olmak üzere toplam otuz bir yıldan bu yana çalıştığı, kaza tarihi itibariyle geçerli sağlık ve
psikoteknik değerlendirme raporlarının bulunduğu,
Marmaray Sağlık ve Güvenlik Hizmetleri, Mimari Çalışmalar, İstasyon Yangın Kapıları,
Kapılar, Kepenk ve Yangın Perde Sistemi Eğitimi, Marmaray Hatları İşletme Senaryoları
Eğitimi, Sinyalizasyon Eğitimi, SCADA Eğitimi, ATS Eğitimi, OCS Eğitimi, İşletme Eğitimi,
COM Eğitimi programlarına katılmış olduğu,
Bir önceki görevinin 10/04/2016 tarihinde saat 16.00’da başlayıp saat 00:00’da sona
erdiği ve 12/04/2016 tarihinde saat 00.00’da görev aldığı tespit edilmiştir.
ULAŞTIRMA DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞI KAZA ARAŞTIRMA VE İNCELEME KURULU
DEMİRYOLU KAZA İNCELEME RAPORU
RAPOR NO:24/DMY-7/2016 9
2.4.2. Marmaray Üsküdar İşletme Yönetim Merkezi Hakkında Bilgiler
İşletmeye açılan Ayrılıkçeşmesi-Kazlıçeşme hattının trafik hizmetlerini yürütmek üzere
kurulmuş olan geçici Üsküdar Trafik Kumanda Merkezinde 1 trafik başkontrolörü, 5
süpervizör, 9 trafik kontrolörü olmak üzere toplam 15 adet personelin görev yapması
planlanmıştır. Eksik kadrolar ve harici merkez görevlendirmeleri sonucu mevcut durumda 1
trafik başkontrolörü, 4 süpervizör, 7 trafik kontrolörü olmak üzere trafiğin sevk ve idaresinde
görev alan 12 adet personel bulunmaktadır. Süpervizör görevi dönüşümlü olarak Trafik
Kontrolörleri tarafından yürütülmektedir. Bunlardan başka 5 iletişim koordinatörü, 5
elektromekanik koordinatörü, 5 bakım koordinatörü olmak üzere toplam 27 personel 4’lü
vardiya usulüne göre 24 saat esasıyla çalışmaktadır. (Resim 6-7)
İşletmeciliğe açılmış olan mevcut hat kesiminde kaza öncesi süreçte; 06:00/24:00
arasındaki 18 saatlik zaman diliminde 10 dakikalık sefer aralığında kuplajlı (2 set x 5 vagon
şeklinde) 4 adet trenle 219 sefer gerçekleşmektedir. Ayrıca arıza durumlarında sefere hemen
girebilecek 2 adet kuplajlı tren Ayrılıkçeşmesi ve Kazlıçeşme istasyonlarında personelleriyle
birlikte hazır olarak bekletilmektedir.
Saat 00:00/04:30 aralığında “Bakım Kuşağı” düzenlenmekte olup planlı ve plansız
bakımlar, test ve devreye alma süreçleri, arıza müdahale çalışmaları yürütülmektedir.
İşletme Yönetim Merkezinin görevleri;
• Günlük tren trafiği operasyonunu yönetmek,
• İşletmecilik zamanı içerisinde yolcu akışını izlemek ve gerektiğinde önlemler almak,
• Gerekli durumlarda bağlantısı olan diğer metro sistemleriyle iletişim halinde olmak,
• Günlük bakım programlarının koordinasyonunu sağlamak ve izlemek,
• Arıza-acil durumlarda süreci yöneterek gerekli operasyonları organize etmek,
• Bakım planları dâhilinde 00:30/04:30 arası bakım kuşağını yönetmek,
• SCADA üzerinden elektromekanik sistemlerin kontrol ve yönetimini yapmak,
• Her türlü aksaklığı tespit etmek ve gerekli önlemleri almak,
• Günlük raporları düzenlemek ve gerekli istatistik verilerini kayıt etmektir.
İşletme Yönetim Merkezinde çalışan personellerin görevleri;
Süpervizör: İşletme yönetim merkezinde bulunan ve işletmecilik altında çalışan
personelin üst denetçi formatındaki vardiya yöneticisidir. Görevleri; işletmecilik esnasında
personelin mevzuatlar çerçevesinde çalışma şekillerini ve yaptığı işleri denetlemek ve gerekli
uyarılarda bulunmak. Arızi ve acil durumlarda mevzuat gerekliliklerine göre alternatif
ULAŞTIRMA DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞI KAZA ARAŞTIRMA VE İNCELEME KURULU
DEMİRYOLU KAZA İNCELEME RAPORU
RAPOR NO:24/DMY-7/2016 10
işletmecilik tarzına geçiş için karar vermek. Gerekli durumlarda bakım ekiplerinden bakım ve
arıza müdahalesi için talepte bulunmak. Mevcut işletmecilik kuralları içerisinde organizasyonu
yönetmek,
Trafik Kontrolörü: Saha organizasyonundan sorumlu olarak tren trafiğini yönetmek,
Elektromekanik Koordinatörü: SCADA yardımıyla elektromekanik sistemlerin
izlenmesi, kontrolü ve yönetimini yapmak,
Bakım Koordinatörü: Planlar dahilinde koordinasyonu daha önce yapılmış olan tüm
bakım faaliyetleri, gün içerisinde oluşan arızaların arıza süreçlerini takip-koordine ve
yönetimini yapmak,
İletişim Koordinatörü: İşletmecilik saatinde yolcu akışını izlemek, gecikme
durumlarında trenlere ve istasyonlara sesli ve yazılı bilgilendirmeleri yapmak. Aksaklığın
içeriğine göre diğer metro ağları ve dış birimlerle iletişim kurmak, yine bu aksaklıklarla ilgili
kurum içi bilgilendirme süreçlerini düzenlemektir.
Resim 6
ULAŞTIRMA DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞI KAZA ARAŞTIRMA VE İNCELEME KURULU
DEMİRYOLU KAZA İNCELEME RAPORU
RAPOR NO:24/DMY-7/2016 11
Resim 7
2.4.3. 10023 Trenin Hız Kayıt Cihazı İncelemesi
Meydana gelen deray ile ilgili olarak TCDD tarafından verilen hız kayıt cihazı
çözümlerine göre kırmızı geçiş izni sonrasında S02 numaralı sinyal ile makas arasındaki
yaklaşık 600 metrelik mesafede 10023 numaralı trenin hızının 20 ile 23 km/s civarında
seyrettiği ve deray anındaki hızının ise 21 km/s olduğu tespit edilmiştir.
2.4.4. Kaza Sürecindeki Personel Telsiz Konuşma Kayıtları
Süpervizör ve Makiniste ait telsiz konuşmalarının:
07:50 Makinist: Kumanda merkezi CR57-59
07:51:05 Süpervizör: Kumanda merkezi dinlemede
07:51:10 Makinist: Sinyal kırmızı
07:51:20 Süpervizör: Tren Üsküdar makas mutakabat bozdu, kırmızı geçişle makası kontrol
edersiniz kırmızı geçişe 1 numara saat 07:52 Üsküdar girişte 57-59 trene makasları kontrol
ederek Hat1’e sınırlı seyirle ilerleyin
07:52:10 Makinist: Kırmızı geçişe 1 numara saat 07:52 Üsküdar girişteki 57-59 trene Hat-1’e
gireceğim anlaşıldı, sınırlı seyirle ilerleyeceğim anlaşıldı CR57-59
07:52:15 Süpervizör: Tamam
Şeklinde gerçekleştiği tespit edilmiştir.
ULAŞTIRMA DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞI KAZA ARAŞTIRMA VE İNCELEME KURULU
DEMİRYOLU KAZA İNCELEME RAPORU
RAPOR NO:24/DMY-7/2016 12
3. KAZANIN GELİŞİMİ
3.1. Kaza Öncesi Süreç ve Kaza Anı
İşletmeciliğe açılmış hat kesimi için hazırlanan Marmaray işletim senaryolarında
trenlerin Ayrılıkçeşmesi-Kazlıçeşme istikametinde Hat-1’den gidiş yapmaları, Kazlıçeşme-
Ayrılıkçeşmesi istasyonları arasında ise Hat-2 üzerinden dönüş yapmaları planlanmıştır.
Marmaray Trafik Talimatının Trenlerin Trafiği başlıklı 10 uncu maddesinde “Arıza ve
trafik zorunlulukları hariç; Marmaray hattında Kazlıçeşme istasyonu başlangıç alınarak Hat 2
gidiş yolu, Hat 1 dönüş yolu olarak kullanılacaktır” hükmü bulunmaktadır. Buna göre
işletmeciliğe açılmış hat kesimi için trenlerin Kazlıçeşme-Ayrılıkçeşmesi istasyonları arasında
Hat-2’den gidiş yapmaları, Ayrılıkçeşmesi-Kazlıçeşme istikametinde ise Hat-1 üzerinden
dönüş yapmaları planlanmıştır.
Hat-2’den Ayrılıkçeşmesi istasyonuna gelen trenlerin Hat-1’e geçiş yapmaları için
kullanılan kuyruk hattı 16 Aralık 2015 tarihinde halen devam eden CR3 inşaat sahasında
kalmıştır. Bu sebeple Ayrılıkçeşmesi istasyonu Hat-2’ye gelen trenler aynı yoldan hareket
ederek Üsküdar İstasyonu girişinde bulunan S makastan Hat-1’e geçerek seyirlerine devam
etmektedirler. (Resim 8)
T1
Kazlicesme Yenikapi Üsküdar AyrilikçeşmeSirkeci
T3
T2
T1
Kazlicesme Yenikapi Üsküdar AyrilikçeşmeSirkeci
T3
T2
H4 ve H5 hatları (TCDD sahibi) dahil olmak üzere trenlerin depolanması ve bakımı için Sirkeci’ye
Resim 8 (Marmaray Hat İşletim Planı)
Kazanın gerçekleştiği 12 Nisan 2016 tarihinde Ayrılıkçeşmesi istasyonundan saat
07:48’de hareket eden 10023 numaralı tren Hat-1’e geçiş yapacağı Üsküdar doğu girişte
bulunan M02 numaralı makasın mutabakat vermemesi dolayısıyla kırmızı ihbar veren Üsküdar
Hat-2 S03 Doğu giriş sinyali önünde otomatik olarak durmuştur. (Resim 9)
ULAŞTIRMA DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞI KAZA ARAŞTIRMA VE İNCELEME KURULU
DEMİRYOLU KAZA İNCELEME RAPORU
RAPOR NO:24/DMY-7/2016 13
Resim 9
(Üsküdar M02 Makas ve S03 Sinyalin Trafik Kontrolörü Kumanda Masasından Görünüşü)
10023 numaralı trenin Makinisti saat 07:50’de kırmızı ihbar veren Üsküdar S03 Doğu
giriş sinyalinde durduğunu Trafik Kumanda Merkezine bildirmiştir. Nöbetçi trafik
kontrolörünün ihtiyaç gidermek için lavaboda bulunduğu sırada kendi görevine ilaveten trafik
kontrolörü görevini de üstlenen süpervizör tarafından M02 makasın mutabakat vermemesi
nedeniyle makiniste saat: 07:52’de RM modda (azami hız 25 km/s) ve makasları kontrol şartıyla
S02 numaralı sinyalden kırmızı geçiş izni verilmiştir.
Makinist, trenin hareketinden sonra Üsküdar Doğu giriş M02 makasın giriş dillerinin
sapmalı olarak Hat-1 istikametine tanzimli olduğunu görerek seyre devam etmiştir. M02
Makasın giriş dillerinin Hat-1 istikametine tanzimli olmasına rağmen motorlu oynar göbek
dilinin ters yönde (doğru yola tanzimli) olması sebebiyle tren seti göbek dili üzerinden geçtiği
esnada deray etmiştir.
Deray neticesinde 10023 numaralı tren CRA57-MCF1 ilk vagonunun 4 dingili,
arkasındaki CRA57-T5 vagonunun batı taraf bojisinin tek dingilinin hattan çıkması sonucu 22
metre mesafe sonra beton zemin üzerine oturarak durmuştur.
3.2. Kaza Sonrasındaki Süreç ve Hattın Trafiğe Açılması
Herhangi bir ölüm veya yaralanmanın olmadığı kaza sonrasında saat 08:20 itibari ile
10023 sefer numaralı trenin yolcuları tünel içerisinde bulunan yürüme yolları üzerinden yaya
olarak Marmaray Üsküdar İstasyonuna tahliye edilmiştir. Kaza sonrası saat 08:40’tan itibaren
Üsküdar-Kazlıçeşme arasında her iki hatta Ayrılıkçeşmesi-Üsküdar arasında ise Hat-1'den 10
dakika ara ile işletmeciliğe başlanmıştır. Bu süreçte Ayrılıkçeşmesi-Üsküdar arası Hat-2
kullanılamamıştır.
ULAŞTIRMA DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞI KAZA ARAŞTIRMA VE İNCELEME KURULU
DEMİRYOLU KAZA İNCELEME RAPORU
RAPOR NO:24/DMY-7/2016 14
Kaza sonrası deray kaldırma çalışmaları için saat 08:20’de Sirkeci istasyonundan
hareket eden TCDD Sirkeci Loko Bakım Atölye Müdürlüğü imdat ekibi ve kurtarma aracı kaza
yerine saat 09:30’da gelerek çalışmalara başlamıştır. Yapılan çalışmalar sonucu CRA57-MCF1
vagonunun derayı saat 16:30’da, CRA57-T5 vagonunun derayı da saat 17:10’da kaldırılmıştır.
Kırılan rayların yerine geçici kesilen rayın konulması için başlatılan çalışmalar saat
17:50’de tamamlanmış, ardından saat 18:10’da CR57-CR59 setler hareketleri için gerekli
kontroller yapılarak kaza mahallinden makasın doğu kısmına çekilmiştir. Derayın makas
üzerinden kaldırılmasıyla saat 18:20’de tamirata başlanmış ve temizlik işlemlerinin
bitmesinden sonra kapalı olan hat kesimi 13 Nisan 2016 tarihinde saat 06:20’de tren trafiğine
açılmıştır.
4. DEĞERLENDİRME
4.1. Tren İşletmeciliği Hakkında Mevzuatlar
4.1.1. Sistem İşletim Senaryoları ve Marmaray Trafik Talimatı
Marmaray hattındaki tren trafiğinin düzenlenmesi için TCDD tarafından hazırlanarak
01/08/2013 tarihinde yürürlüğe giren Marmaray Trafik Talimatının 28 inci maddesinin 88 inci
bendinde “Karşılaşılabilecek arıza durumlarında karşılaşılan olayın durumuna göre sistem
işletim senaryoları arıza operasyonu uygulanacaktır.” hükmü bulunmaktadır.
Marmaray hat kesimlerinde emniyetli çalışma yapılabilmesi için işletmecilik esnasında
karşılaşılabilecek durumları gösteren normal işletim, arızi işletim ve acil durum senaryoları
bulunmaktadır. Bu senaryolardan 3.2. Makro Senaryo ARZ2 – Sinyalizasyon Hatası ana başlığı
altındaki 3.2.2. Senaryo ARZ2-2 – Makas Tanzim Hatası alt başlığında Marmaray hat kesimi
üzerinde bulunan makaslarda meydana gelebilecek hata sonucunda doğru arıza hali yönetimi
ile ilgili prosedür açıklanmıştır. Buna göre;
Senaryo ARZ2-2 – Makas Tanzim Hatası
Bu senaryo makas hatası sonucunda doğru arıza hali yönetimi ile ilgili prosedürü
açıklamaktadır. Bu senaryo aşağıdaki hususları içerir:
o Raporlama hatası süreci;
o Uygulanacak arıza modu operasyonu;
o Yolcu anonsları;
o Sorun giderildikten sonra sistem operasyonlarının yeniden başlatılması
ULAŞTIRMA DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞI KAZA ARAŞTIRMA VE İNCELEME KURULU
DEMİRYOLU KAZA İNCELEME RAPORU
RAPOR NO:24/DMY-7/2016 15
Bu senaryo sadece, hata türüne bağlı olmak kaydıyla, hatalı bir makas ile çalışılması
durumuyla ilgili prosedürleri işaret eder. Bu senaryo üç alt-senaryoyu dikkate almaktadır;
o Alt-senaryo ARZ2-2-1 – Makas arızalıdır;
o Alt-senaryo ARZ2-2-2 – Makas istenilen pozisyona tanzim edilememektedir;
Operasyon Tanımları
Bu senaryo ve dahil olan ilgili alt sistemleri için kullanılan olayların sıralı listesi
aşağıda bulunmaktadır.
N° Altsistem/
Personel Olay
Operasyon
Türü Komut
1 Olayın başlangıcı
İşletme Yönetim Merkezi(OCC)’ye SIG
tarafından bir makas hatası raporlanır. Bir
tren arızalı makasa yaklaşmaktadır. Trafik
Kontrolörü makası uzaktan doğru
pozisyona getirmeye çalışır ancak
başaramaz.
2 SIG Hatanın saptanmasından sonra SIG sistemi
treni etkilenen makas üzerindeki bütün
Hareket Yetkilerini (MA) iptal ederek
hatalı makasın blok bölümüne
yaklaşmadan önce hemen durdurur.
Otomatik SIG treni
durdurur
3 Trafik Kontrolörü Hattın etkilenen bölümünde hareket eden
tüm trenlere bir sonraki istasyonda durma
veya istasyonda durma süresini
doldurmakta olan tüm trenlere hareket
etmeme emrini verir. Hareket Yetkileri
(MA) otomatik olarak iptal edilecektir.
Manuel İşletme Yönetim
Merkezi(OCC)
SIG üzerinden
komut
4 İletişim
Koordinatörü
/ Sürücü
Sistem gecikmesini anons eder.
PA sisteminin üzerinden yapılamıyorsa,
istasyonlardaki yolcuları İstasyon
Personeli bilgilendirir.
Manuel İstasyonlara ve
trenlere
anonslarla
5 İletişim
Koordinatörü /
Sürücü
Trendeki yolculara iki istasyon arasında
durulacağı ve kısa surede normal tren
işletiminin başlatılacağı bilgisini verir.
Manuel Trene anonsla
6 Süpervizör Trafik Kontrolörüne etkilenen alanın
çevresinde bir çalışma bölgesi uygulama
talimatı verir. (Bkz. Senaryo ARZ1-8 –
Çalışma Bölgesi Uygulaması)
Manuel
7 Bakım
Koordinatörü
Bakım Personelini makasla iletişim
kurulamadığı bilgisini vererek arızalı
makas bölgesine gönderir.
Manuel Bakım
Personeline
telsizle
8 Bakım Personeli Etkilenen bölüme ulaşır ve Trafik
Kontrolöründen hatta giriş izni ister.
Manuel Trafik
Kontrolörüne
telsizle
ULAŞTIRMA DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞI KAZA ARAŞTIRMA VE İNCELEME KURULU
DEMİRYOLU KAZA İNCELEME RAPORU
RAPOR NO:24/DMY-7/2016 16
N° Altsistem/
Personel Olay
Operasyon
Türü Komut
9 Trafik Kontrolörü Etkilenen bölümde hiç bir trenin
çalışmadığından emin olur.
Bakım Personeli sahadayken makasın
bulunduğu bölgeyi tren hareketleri
olmaması için bloke eder.
Bakım Personeline hat alanına girmesi için
izin verir.
Manuel İşletme Yönetim
Merkezi(OCC)
SIG Komutu
10 Bakım Personeli Arızalı makas bölgesine onarım için
gerekli yedek parçalarla birlikte hareket
eder.
Manuel
11 Bakım Personeli Sahaya ulaşır ve arızalı makası inceler;
Trafik Kontrolörüne makas arızasını
raporlar.
Manuel Trafik
Kontrolörüne
telsizle
12 Trafik Kontrolörü
Raporlanan durumu analiz eder:
Alt-senaryo ARZ2-2-1 – Makas
arızalıdır;
Alt-senaryo ARZ2-2-2 – Makas
istenilen pozisyona tanzim
edilememektedir;
Manuel
Alt-senaryo ARZ2-2-1 – Makas arızalıdır
13.1 Trafik Kontrolörü Bakım Personeline arızalı makası
onarması için çalıma izni verir.
Manuel Bakım
Personeline
telsizle
14.1 Bakım Personeli Tahmini arıza süresi hakkında Trafik
Kontrolörünü bilgilendirir.
Manuel Trafik
Kontrolörüne
telsizle
15.1 Süpervizör Arızalı makası servise alma süresine bağlı
olarak alternatif bir strateji geliştirir.
Eğer gerekliyse Trafik Kontrolörüne
alternatif stratejiyi uygulama talimatı
verir. (Bkz. Hata! Başvuru kaynağı
ulunamadı.ve Hata! Başvuru kaynağı
bulunamadı.Kısa Geri Dönüş İşletimi
kapsamındaki örnek).
Manuel SIG İşletme
Yönetim
Merkezi(OCC)
16.1 Bakım Personeli Makası tren trafiğini en az etkileyecek
şekilde hemen onarır. Makas arızasının
uzun süreli onarımı gerektiğine karar
verirse geçici olarak onararak bakım
kuşağına kadar sınırlı seyirle trenlerin
geçişini sağlar.
Trafik Kontrolörüne bilgi verir.
Manuel Trafik
Kontrolörüne
telsizle
17.1 Trafik Kontrolörü Kumanda Konsolu üzerindeki makasın
pozisyonunu kontrol eder :
Durum 1A Makas algılanıyor
Durum 1B Makas algılanmıyor.
Manuel SIG İşletme
Yönetim
Merkezi(OCC)
Durum 1A – Makas Algılanıyor
18.1A Trafik Kontrolörü Bakım Personelinden alınan bilgi
doğrultusunda etkilenen hat kesimi
Manuel TSR Yöneticisi iş
istasyonu;
ULAŞTIRMA DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞI KAZA ARAŞTIRMA VE İNCELEME KURULU
DEMİRYOLU KAZA İNCELEME RAPORU
RAPOR NO:24/DMY-7/2016 17
N° Altsistem/
Personel Olay
Operasyon
Türü Komut
boyunca sınırlı seyirle trenlerin
hareketlerine izin verir.
Sürücülere
telsizle
19.1A SIG Sistemdeki trenler uygulanan yeni servis
stratejisine uygun olarak ilerlerler.
Otomatik SIG
20.1A İletişim
Koordinatörü /
Sürücü /
İstasyon Personeli
İstasyonlara ve araçlara sistemin
onarıldığını anons eder.
PA ve PID sistemleri üzerinden
yapılamıyorsa, istasyonlardaki yolcuları
İstasyon Personeli bilgilendirir.
Manuel İstasyonlara ve
trenlere anonslar
21.1A Trafik Kontrolörü Bakım Personeline bakım kuşağında
makası kesin olarak onarmaları için
program yapmalarını ister.
Manuel Telsizle Bakım
Personeline
Durum 1B – Makas algılanamıyor
18.1B Trafik Kontrolörü Sürücüye treni RM moduna geçirmesini
ve treni makasın üzerinden max 25Km/s
altındaki hız limiti ile sürmesini ve bir
sonraki istasyonda durmasını bildirir.
Manuel Telsizle
Sürücüye
19.1B Sürücü Kontrol tablosu üzerindeki anahtarı
kullanarak RM modunda treni istenen hız
limitinin altında harekete geçirir. Makasın
doğru pozisyonda olduğu görsel olarak
kontrol eder, makasdan geçer ve durarak
Trafik Kontrolörüne durumu rapor eder.
Manuel Otomatik’ten
RM Moduna geç;
Telsizle Trafik
Kontrolörüne
20.1B Trafik Kontrolörü Sürücüye Otomatik moda geçmesini
bildirir.
Manuel Telsizle
Sürücüye
21.1B Sürücü Kontrol tablosu üzerindeki anahtarı
kullanarak Otomatik (ATO) moda geçer.
Trafik Kontrolörüne durumu rapor eder.
Manuel RM Modundan
Otomatik’e geç;
Telsizle Trafik
Kontrolörüne
22.1B Trafik Kontrolörü Eğer Trafik Kontrolörü aşama 14.1’de bu
şekilde yapmamış ise alternatif stratejiyi
uygular. (Bkz. Hata! Başvuru kaynağı
ulunamadı.İşletimi ve Hata! Başvuru
kaynağı bulunamadı.’nde verilen örnek).
Manuel İşletme Yönetim
Merkezi(OCC)
SIG
23.1B Trafik Kontrolörü Bakım Personeline uygulanabilir
kurallarla makası kesin olarak onarmaları
talimatını verir. (hatta erişim / iş izni
gereklidir / çalışma bölgesi uygulaması).
Manuel Telsizle Bakım
Personeline
24.1B Trafik Kontrolörü Bütün sürücülere hareket izni verir. Manuel Telsizle Sürücü
25.1B Sürücüler Otomatik START butonuna basar. Manuel OTOMATIK
START butonu
26.1B SIG Makas bölgesine yaklaşan trenleri bir
önceki sinyalde durdurur.
Otomatik SIG
27.1B Sürücüler İşletme Yönetim Merkezi (OCC) ile
iletişime geçer.
28.1B Trafik Kontrolörü Makas onarılıp da doğru algılanma
sağlanınca, Bakım Personeline çalışma
bölgesini boşaltmalarını, alternatif servis
Manuel Telsizle Bakım
Personeli
ULAŞTIRMA DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞI KAZA ARAŞTIRMA VE İNCELEME KURULU
DEMİRYOLU KAZA İNCELEME RAPORU
RAPOR NO:24/DMY-7/2016 18
N° Altsistem/
Personel Olay
Operasyon
Türü Komut
operasyonlarını durdurmalarını ve normal
servise geçilmesini bildirir.
SIG İşletme
Yönetim
Merkezi(OCC)
Alt-senaryo ARZ2-2-2 – Makas istenilen pozisyona tanzim edilememesi
13.2 Trafik Kontrolörü Bakım Personeline arızalı makası tamir
etmelerini için çalışma izni verir.
Manuel Telsizle Bakım
Personeli
14.2 Bakım Personeli Makasın mekanik olarak sağlam olduğu,
ancak pozisyonunun OCC’deki konumuna
göre doğru olmadığı değerlendirmesini
yaparak, Trafik Kontrolörüne bilgi verir.
Manuel Telsizle Trafik
Kontrolörü
15.2 Trafik Kontrolörü Bakım Personeline makası doğru
pozisyona getirmelerini ve rapor
vermelerini bildirir.
Manuel Telsizle Bakım
Personeli
16.2 Bakım Personeli Makası Trafik Kontrolörünün istediği
pozisyona getirir ve bu pozisyonda sabit
kalabilmesini sağlar.
Manuel Telsizle Trafik
Kontrolörü
17.2 Trafik Kontrolörü İşletme Yönetim Merkezi(OCC)
üzerindeki monitörden makasın
pozisyonunu kontrol eder:
Durum 2A Makas algılaması
doğru;
Durum 2B Makas algılanmıyor.
Manuel SIG İşletme
Yönetim
Merkezi(OCC)
Durum 2A – Makas Algılaması Doğru
18.2A Normal servisi sağlamak üzere 18.1A ‘dan
22.1A ‘ya kadar olan aşamaları uygular.
Durum 2B – Makas Algılanmıyor
18.2B Normal servisi sağlamak üzere 18.1B ‘dan
27.B ‘ya kadar olan aşamaları uygular.
Kaza öncesinde arızalanan ve mutabakat vermeyen makas dolayısıyla kırmızı bildiri
veren S03 numaralı sinyal önünde otomatik olarak duran CRA57 numaralı tren makinistine
Marmaray Trafik Talimatının 28 inci maddesinin 88 inci bendi gereği arızi işletim
senaryolarına göre RM moduna geçerek sınırlı seyirle ilerleme talimatı verilmiştir. Ancak
operasyon tanımlarının sıralı listesinde 7 nci sırada belirtilen bakım koordinatörünün
görevlendirdiği bakım personelinin 11 inci sırada belirtildiği şekilde trafik kontrolörüne makas
arızasını raporlaması ve buna göre 12 nci sırada belirtilen trafik kontrolörünün raporlanan
durumu analiz edip Alt-senaryo ARZ2-2-1 – Makas arızalıdır başlığındaki sıra no: 13.1.’den
başlayan alt senaryoları uygulaması gerekirken bu maddeleri atlayarak “Durum 1B – Makas
algılanamıyor” başlığındaki sıra no: 18.1B’den başlayan alt senaryoları uyguladığı
değerlendirilmiştir.
ULAŞTIRMA DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞI KAZA ARAŞTIRMA VE İNCELEME KURULU
DEMİRYOLU KAZA İNCELEME RAPORU
RAPOR NO:24/DMY-7/2016 19
4.1.2. TCDD Telsiz Yönetmeliği Hükümleri
TCDD tarafından hazırlanarak 01/01/2003 tarihinde yürürlüğe giren TCDD Telsiz
Yönetmeliğinin 8 inci maddesinin “b” fıkrasında “Aramayı yapan önce kendi kodu veya
numarasını sonra aradığı yerin kodunu veya numarasını belirtir ve tamam diyerek konuşmayı
bitirir. Aranan telsizin yetkilisi bu duyuruyu aldığında; önce kendisini arayanın kodunu veya
numarasını, sonra kendi kodunu veya numarasını söyler ve dinlemede olduğunu bildirir. Bunun
üzerine arayan görevli konuşmasını yapar ve ‘tamam’ diyerek konuşmayı bitirir. Konuşmayı
dinleyerek aynen tekrarlar ve sonunda ‘anlaşıldı tamam’ diyerek konuşmayı bitirir. Her ikisinin
de ‘tamam’ demesi ile haberleşme tamamlanmış olur. Eğer verilen emir veya konuşma tam
anlaşılmamış ise, emrin anlaşılmadığı ve tekrarlanması aynı şekilde istenir.” hükmü
bulunmaktadır.
TCDD Telsiz Yönetmeliğinde belirtilen hükmün aksine makinistin yaptığı emir
tekrarında süpervizör tarafından verilen trafikle ilgili bir emir sonrasında “makasları kontrol
ederek” ifadesini atlamış olması, buna karşılık süpervizörün emrin makinist tarafından birebir
tekrarlanmadığı halde emri bir kez daha tekrarlatmayıp “tamam” diyerek konuşmayı
bitirmesine istinaden personelin TCDD Telsiz Yönetmeliğinde yazılı kurallara vakıf
olmadıkları veya bu kuralları uygulamadıkları değerlendirilmiştir.
4.1.3. Trenlerin Hazırlanması ve Trafiğine Ait Yönetmelik
TCDD tarafından hazırlanarak 30/01/2003 tarihinde yürürlüğe giren Trenlerin
Hazırlanması ve Trafiğine Ait Yönetmeliğin Dur Bildirisinde Yapılacak İşlemler başlıklı 93
üncü maddesinin 6 ncı fıkrasında “Tren, lokomotif veya tren hükmüne göre sefer eden araçlar,
bir giriş veya çıkış sinyalinin dur bildirisi ile durdurulur ve bu madde hükümlerine göre
hareketlerine izin verilirse, geçiş yolları üzerindeki bütün makasların giriş veya çıkışlarına
düzenlenmiş olduğunun; Tren, lokomotif, araç veya manevra personeli tarafından kontrol
edilmesi ve/veya verilecek emre göre veya emir alınamadığında seyre uygun şekilde,
masadan/panodan veya elle düzenlenerek kilitlenmesi zorunludur.” hükmü bulunmaktadır.
Kaza öncesinde süpervizör ile yaptığı telsiz görüşmesinde makasları kontrol etmek
şartıyla kırmızı geçiş izni verilen makinistin makasın dil ucunu kontrol etmesine rağmen
makasın göbek dilini kontrol etmemesi durumuna istinaden yukarıdaki yönetmelik hükmünün
aksine; makas pozisyonlarının kontrol işlemlerinin sağlıklı olarak yapılmadığı
değerlendirilmektedir.
ULAŞTIRMA DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞI KAZA ARAŞTIRMA VE İNCELEME KURULU
DEMİRYOLU KAZA İNCELEME RAPORU
RAPOR NO:24/DMY-7/2016 20
4.2. Personel Davranışları
Personelle yapılan görüşmeler sonucunda;
Süpervizörün; kaza günü mutabakat arızası veren M02 numaralı makasın makinist
marifetiyle kontrol edilerek yolun bir an önce trafiğe açılması gerekliliği, böylece arkada
bulunan diğer trenlerin beklemesinin önlenebileceği düşüncesiyle hareket ettiği, Marmaray
tünel bölgesinde bu tip arızalarda trenin beklemesinin yolcular açısından rahatsızlıklara,
tedirginliğe ve paniğe neden olduğu, yolcuların bu tip beklemelerde kapıları zorlayıp açmaya
çalıştıkları, huzursuzluklarının bir an önce giderilmesinin gerekliliği şeklinde kendini
psikolojik baskı altında hissederek hareket ettiği değerlendirilmiştir.
Makinistin; kaza günü Üsküdar S03 sinyalinin kırmızı olması nedeniyle trenin
otomatik olarak sinyalde durması sonrasında Üsküdar Trafik Kumanda Merkezinde bulunan
süpervizör ile telsizle görüşerek verilen kırmızı geçiş iznine istinaden treni RM moduna alarak
sınırlı seyirle (Azami hız: 25 km/s) hareket ettirmesi, THTY hükümlerine uygun olarak makasın
dil ucunu kontrol edip sapma yapacak şekilde oturmuş olduğunu görmesi üzerine trenin seyrine
devam etmesi ve treni deray ettiğini anladıktan sonra durdurduğunu bildirmesine istinaden
makinistin makasın oynar göbek kısmına hiç dikkat etmediği hatta burada bulunan oynar göbek
hakkında bilgisinin olmadığı değerlendirilmiştir.
Makinistin sistemin otomatik olarak tren hızını azami 25 km/s’e sınırlandırdığı RM
modunda iken sinyal ile makas arasındaki bölgede tren hızını 23 km/s’e kadar çıkarması
incelendiğinde; tünel içindeki aydınlatmanın ve tren projektörünün yetersiz olması dolayısıyla
makas pozisyonlarının sağlıklı bir şekilde görülememesi göz önüne alındığında arızi bir
durumda yapılacak durma hareketi için intikal süresi açısından uygun hızla gidilmediği
değerlendirilmiştir.
4.3. Marmaray Hatlarındaki Makasların Bakımı, Takibi ve Kontrol Edilmesi
4.3.1. Marmaray Hatlarında Makaslara Uygulanan Kontrol Periyotları
Marmaray hatlarında yüklenici firma ve Altyapı Yatırımları Genel Müdürlüğü
tarafından verilen bakım manuellerinde makasların gözle kontrol periyodu altı ayda bir olarak
planlanmış iken Marmaray Yol Bakım Onarım Müdürlüğü tarafından TCDD Hat Bakım El
Kitabında verilen değerler olan iki haftada bir kontrol periyodu kullanılmaktadır. Bununla
beraber yine firma ve AYGM tarafından verilen bakım manuellerinde makasların donanım
kullanarak kontrol periyodu altı ayda bir olarak planlanmış iken Marmaray Yol Bakım Onarım
Müdürlüğü tarafından TCDD Hat Bakım El Kitabında verilen değerler olan dört ayda bir
kontrol periyodu kullanılmaktadır. TCDD Hat Bakım El Kitabında verilen bakım periyotları
ULAŞTIRMA DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞI KAZA ARAŞTIRMA VE İNCELEME KURULU
DEMİRYOLU KAZA İNCELEME RAPORU
RAPOR NO:24/DMY-7/2016 21
dikkate alınmak kaydıyla makaslara en son olarak 18/02/2016 tarihinde donanım kullanarak
kontrol yapıldığı ve bu kontrolün 18/06/2016 tarihine kadar geçerlilik süresinin bulunduğu, en
son yapılan gözle kontrolün ise 07/04/2016 tarihinde yapıldığı ve bu kontrolün de 21/04/2016
tarihine kadar geçerlilik süresinin bulunduğu tespit edilmiş olup makasların düzenli olarak
kontrol edildiği değerlendirilmektedir.
4.3.2. Marmaray Hatlarında Makas Motorları ve Elektromekanik Aksamlarına
Uygulanan Kontrol Periyotları
Üsküdar Trafik Kumanda Merkezi kayıtlarına göre kazanın meydana geldiği Üsküdar
M02 numaralı makasta 21/10/2013 – 13/04/2016 tarihleri arasında yedi adet arıza meydana
gelmiştir. Meydana gelen arızalara yüklenici firma (Siemens – Elsitel) personeli tarafından
müdahale edilerek ıslah edilmiştir.
Marmaray hatlarında makas motorları ve elektromekanik aksamlarına uygulanan
bakım, kontrol ve tamirat işlemlerine dair asıl işveren Altyapı Yatırımları Genel Müdürlüğü,
yüklenici firma Siemens-Elsitel firması ve müşavir firma Avrasyaconsult firmasıdır. Asıl
işveren ve yüklenici tarafından verilen Makas Motorları Düzenli Bakım Kılavuzunda belirtilen
görev tanımları ve bakım periyotları tablo 2’de verilmiştir.
Üç ayda bir kontrol edilecek işlemler
6001 Makas motorunun Genel Temizliğinin Doğrulanması,
6002 Makas motorunun helezon ve sonsuz dişli çarkının yağlanması,
6006 Makas motorunun harici durumunun doğrulanması,
6007 Makas motorunun dahili durumunun doğrulanması,
6008 Güç kaynağı kesicisinin muayenesi,
Altı ayda bir kontrol edilecek işlemler
6003 Makas motorunun ve bağlantılarının tahrik çubuğunun, detektör kızaklarının ve
detektör kastanyolalarının yağlanması,
6004 Makas motorunun indirgeme dişlisinin, güç kaynağı kesme mekanizmasının ve
devre kontrol tertibatının yağlanması,
6009 Manuel işletme doğruluğunun doğrulanması,
6010 Güç işletmesi doğruluğunun doğrulanması,
6011 Tespit sisteminin doğrulanması,
ULAŞTIRMA DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞI KAZA ARAŞTIRMA VE İNCELEME KURULU
DEMİRYOLU KAZA İNCELEME RAPORU
RAPOR NO:24/DMY-7/2016 22
6012 Devre kontrol kontaklarının doğrulanması ve silindir muayenesi,
Yılda bir kontrol edilecek işlemler
6005 Kavrama pedalı takımının yağlanması,
6013 Bağlantı kesme kutuları koşullarının doğrulanması,
Tablo 2
Tablo 2 incelendiğinde Marmaray hatlarında yüklenici firma ve Altyapı Yatırımları
Genel Müdürlüğü tarafından verilen Makas Motorları Düzenli Bakım Kılavuzunda belirtilen
görev 6006 Makas motorunun harici durumunun doğrulanması ve görev 6007 Makas
motorunun dâhili durumunun doğrulanması başlıklı görevlere ekli 20 maddelik kontrol
listesinde “makasların hareket ve tespit ayarı” (2-4 ayarı) belirtilmiştir. Muayene periyodunun
üç ayda bir olarak planlanmış olduğu 6006 ve 6007 numaralı görevler ile ekli listesindeki
kontrollerin en son olarak 29/02/2016 tarihinde yapıldığı ve bu kontrollerin 29/05/2016 tarihine
kadar geçerlilik süresinin bulunduğu tespit edilmiş olup makasların yüklenici firma tarafından
düzenli olarak kontrol edildiği ve yapılan çalışmaların elektronik olarak MMS sistemine kayıt
edildiği ancak Marmaray Tesisler Bakım Onarım Müdürlüğü personelinin bu sisteme müdahale
ve kontrol etme görevinin olmadığı tespit edilmiştir.
Makasların elektromekanik aksamlarının periyodik bakımlarında ve meydana gelen
arızalara müdahaleler esnasında yüklenici firma personeline TCDD tarafından yayımlanan ve
20/10/2011 tarihinde yürürlüğe giren “Demiryolu Üzerinde, Kenarında ve Yakınında Üçüncü
Şahıslar Tarafından Yapılacak, Yol Bakım ve İnşaat Çalışmalarında Uyulacak Emniyet
Kurallarına Dair 2701 Numaralı Genel Emirde” belirtilen “Refakat Görevlisi” görev ve
sorumlulukları kapsamında Marmaray Tesisler Bakım Onarım Müdürlüğü personeli tarafından
nezaret edilmektedir.
Makas Motorları Düzenli Bakım Kılavuzunda belirtilen görev tanımları ve bakım
periyotları hakkında Marmaray Tesisler Bakım Onarım Müdürlüğü personelinin teknik olarak
eğitim almadıkları ve yapılan çalışmaların kontrol ve kabulü konusunda yetkilerinin olmadığı
tespit edilmiştir.
ULAŞTIRMA DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞI KAZA ARAŞTIRMA VE İNCELEME KURULU
DEMİRYOLU KAZA İNCELEME RAPORU
RAPOR NO:24/DMY-7/2016 23
5. SONUÇLAR
5.1. Makas Elektro Mekanik Aksamları Bakımlarının Kontrol ve Denetimi
TCDD Marmaray Tesisler Bakım Onarım Müdürlüğü personelinin Makas Motorları
Düzenli Bakım Kılavuzunda belirtilen bakım-onarıma yönelik konular hakkında eğitim
almadıkları ve hatlarda yapılan bakım-onarım çalışmaları hakkında kontrol ve denetim
yetkisine sahip olmadıkları tespit edilmiştir.
Demiryolu altyapı işletmecisinin (TCDD) dahil olmadığı denetim sonucunda Marmaray
CR3 yüklenicisi (Siemens-Elsitel) firması tarafından yapılan bakımların kontrol ve kabulü
konusunda altyapı işletmecisi TCDD açısından otorite boşluğu doğmakta olduğu ve tüm
sistemin emniyetli işletilmesinin sadece yüklenici firmanın inisiyatifine bırakılmış olduğu
sonucuna ulaşılmıştır.
5.2. Marmaray Sistem İşletim Senaryoları
Süpervizörün Marmaray arızi işletim senaryolarından Makas Tanzim Hatası başlıklı
senaryoda verilen sıralamayı uygulamadığı sonucuna ulaşılmıştır.
5.3. Telsiz Konuşmaları
Marmaray Üsküdar Kumanda Merkezi ile tren personeli aralarında geçen telsiz
konuşmalarında emir tekrarı konusunda TCDD Telsiz Yönetmeliği ve THTY hükümlerine
uyulmadığı sonucuna ulaşılmıştır.
5.4. Makasların Kontrol Edilmesi
Tünel içinde aydınlatmanın ve trenin projektörünün yetersiz olması, bununla birlikte
sinyal ile makas arasındaki bölgede tren hızının 23 km/s e kadar çıkması dolayısıyla makasın
pozisyonlarının sağlıklı bir şekilde görülebilmesi ve arızi bir durumda yapılacak durma hareketi
için intikal süresi açısından uygun hızla gidilmediği sonucuna ulaşılmıştır.
Makasların kontrol edilmesi konusunda oynar göbekli makaslar hakkında yeterli bilgiye
sahip olmayan makinist personele kaza sonrasında hizmet içi eğitim verilmesine başlanılması
konu hakkındaki farkındalığın oluştuğu sonucuna ulaşılmıştır.
ULAŞTIRMA DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞI KAZA ARAŞTIRMA VE İNCELEME KURULU
DEMİRYOLU KAZA İNCELEME RAPORU
RAPOR NO:24/DMY-7/2016 24
6. TAVSİYELER
6.1. Devlet Demiryolları İşletmesi Genel Müdürlüğüne
6.1.1. Marmaray işletmeciliğinde trafikle ilgili personele Marmaray Arızi İşletim Senaryoları
konusunda tekrarlama eğitimleri verilmelidir.
6.1.2. Marmaray hatlarında görevlendirilecek olan makinistlere verilen programlı eğitim
müfredatına oynar göbekli makaslar konusu eklenmelidir.
6.1.3. Marmaray işletmeciliğinde tren trafiğiyle ilgili görevlerde çalışan personele TCDD
Telsiz Yönetmeliğinde belirtilen konuşma kalıpları hakkında hizmet içi eğitimler verilmelidir.
6.1.4. Makinistler tarafından makas pozisyonlarının net bir şekilde görülebilmesi için alt yapıda
veya tren setlerinde ilave önlemler alınmalıdır.
6.2. Altyapı Yatırımları Genel Müdürlüğüne
6.2.1. Marmaray işletmeciliğinde yüklenici firma tarafından makasların elektromekanik
aksamları üzerinde yapılan periyodik bakım onarım çalışmaları ile meydana gelen arızalara
müdahalelerin kontrolü ve denetimi hususunda TCDD’nin de yetkilendirilmesine yönelik
düzenlemeler yapılmalıdır.