T.C. - Rail Sistem

T.C.

ULAŞTIRMA DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞI

Kaza Araştırma ve İnceleme Kurulu

12 NİSAN 2016 TARİHİNDEKİ MARMARAY ÜSKÜDAR İSTASYONUNDA

MAKASTA MEYDANA GELEN DERAY KAZASINA İLİŞKİN

KAZA İNCELEME RAPORU

İstanbul İli, Üsküdar İlçesi, Üsküdar Doğu Giriş km: 48+364 deki

Marmaray Hat 2 deki M 02 Numaralı Oynar Göbekli Makas

03 / 11 / 2016

Kurul Karar No: 24/DMY-7/2016

ULAŞTIRMA DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞI KAZA ARAŞTIRMA VE İNCELEME KURULU

DEMİRYOLU KAZA İNCELEME RAPORU

RAPOR NO:24/DMY-7/2016 i

İÇİNDEKİLER

AMAÇ ........................................................................................................................................ 1

TANIMLAR VE KISALTMALAR ........................................................................................... 2

1. ÖZET ...................................................................................................................................... 4

2. KAZAYA İLİŞKİN BİLGİLER ............................................................................................ 6

2.1. Kaza Hakkındaki Detaylar............................................................................................... 6

2.1.1 Kaza Bildirimi ............................................................................................................ 6

2.1.2 Kaza Bilgileri ............................................................................................................. 6

2.1.3. Kaza Yeri Altyapı Bilgileri ....................................................................................... 7

2.1.4. Hava ve Görüş Bilgileri ............................................................................................ 7

2.2. Tren İşletmecileri ve Demiryolu Araçlarına Ait Bilgiler ................................................ 7

2.2.1. 10023 Tren Bilgileri .................................................................................................. 7

2.3. Marmaray Hakkında Bilgiler ........................................................................................... 7

2.4. Kaza Sonrası Elde Edilen Delil, Bulgu ve Kayıtlar ......................................................... 8

2.4.1. Personel Bilgileri ...................................................................................................... 8

2.4.2. Marmaray Üsküdar İşletme Yönetim Merkezi Hakkında Bilgiler ........................... 9

2.4.3. 10023 Trenin Hız Kayıt Cihazı İncelemesi ............................................................ 11

2.4.4. Kaza Sürecindeki Personel Telsiz Konuşma Kayıtları ........................................... 11

3. KAZANIN GELİŞİMİ ......................................................................................................... 12

3.1. Kaza Öncesi Süreç ve Kaza Anı .................................................................................... 12

3.2. Kaza Sonrasındaki Süreç ve Hattın Trafiğe Açılması ................................................... 13

4. DEĞERLENDİRME ............................................................................................................ 14

4.1. Tren İşletmeciliği Hakkında Mevzuatlar ....................................................................... 14

4.1.1. Sistem İşletim Senaryoları ve Marmaray Trafik Talimatı ...................................... 14

4.1.2. TCDD Telsiz Yönetmeliği Hükümleri .................................................................... 19

4.1.3. Trenlerin Hazırlanması ve Trafiğine Ait Yönetmelik ............................................. 19

4.2. Personel Davranışları ..................................................................................................... 20

4.3. Marmaray Hatlarındaki Makasların Bakımı, Takibi ve Kontrol Edilmesi .................... 20

4.3.1. Marmaray Hatlarında Makaslara Uygulanan Kontrol Periyotları .......................... 20

4.3.2. Marmaray Hatlarında Makas Motorları ve Elektromekanik Aksamlarına

Uygulanan Kontrol Periyotları .......................................................................................... 21

5. SONUÇLAR ........................................................................................................................ 23

5.1. Makas Elektro Mekanik Aksamları Bakımlarının Kontrol ve Denetimi ....................... 23



RAPOR NO:24/DMY-7/2016 ii

5.2. Marmaray Sistem İşletim Senaryoları ........................................................................... 23

5.3. Telsiz Konuşmaları ........................................................................................................ 23

5.4. Makasların Kontrol Edilmesi......................................................................................... 23

6. TAVSİYELER ..................................................................................................................... 24

6.1. Devlet Demiryolları İşletmesi Genel Müdürlüğüne ...................................................... 24

6.2. Altyapı Yatırımları Genel Müdürlüğüne ....................................................................... 24



RAPOR NO:24/DMY-7/2016 1

AMAÇ

Bu demiryolu kazası, 16/07/2015 tarihli ve 29418 sayılı Resmi Gazetede yayımlanarak

yürürlüğe giren “Demiryolu Kazalarını ve Olaylarını Araştırma ve İnceleme Yönetmeliği”

hükümleri doğrultusunda incelenmiştir.

Demiryolu kaza ve olay incelemesinin amacı; demiryolu kaza ve olaylarının meydana

gelmesine neden olan gerçek sebeplere ulaşmak suretiyle demiryollarında can, mal ve çevre

emniyetine yönelik mevzuat ve uygulamaların geliştirilmesine ve ileride olabilecek benzer kaza

ve olayların önlenmesine katkı sağlayacak tavsiyelerde bulunmaktır.

Bu kaza incelemesi adli veya idari soruşturma niteliğinde olmadığı gibi, amacı suçu ve

suçluyu tespit etmek veya sorumluluk paylaştırmak değildir.

Kaza Araştırma Kurulunun 12/04/2016 tarihli ve 94665312-662/27765 sayılı görev emri

ile kaza incelemesini yapmak üzere uzmanlar görevlendirilmiştir.




TANIMLAR VE KISALTMALAR

Tanımlar

Akuple: Lokomotif ve Tren setlerinin bir araçtan diğer araca da kumanda edilebilecek şekilde

mekanik, pnömatik ve elektriksel olarak birbirine bağlanması.

Anklaşman (I/L): Demiryolu araçlarının hareketlerinde trafik emniyetini garanti altına almak

amacıyla, trafiği düzenleyen sinyalleri, makasları, ray devrelerini vb. tesisleri belirli

durumlarda kilitleyen veya çözen mekanik, elektro-mekanik veya yazılım tabanlı bir denetim

ve kilitleme sistemi.

Anklaşman Bölgesi: Bir anklaşman sistemi tarafından trafik emniyeti sağlayan bölge.

Blok: TSİ ve DRS sisteminin uygulandığı bölgelerde, aynı anda içinde tren, lokomotif,

lokomotif ve tren gibi işlem gören bir tek demiryolu aracının bulunmasına izin verilen ve bu

araç seyirlerinin sinyal bildirileri ile idare edildiği, sınırları kumandalı veya otomatik sinyallerle

belirlenmiş yol kesimi.

Bröve: Makinist sürücü belgesini ifade eder.

Giriş Sinyalleri: İstasyon ve saydinglerin girişlerine yerleştirilmiş olan yüksek dört lambalı

kumandalı sinyalleri ifade eder.

Kuyruk Hattı: Marmaray Ayrılıkçeşmesi istasyonunda demiryolu araçlarının bir yoldan diğer

yola geçiş yapmalarını sağlayan doğu cihet baş makasın arkasında kalan kör yol.

LVT Blok: Düşük Titreşimli Travers

Makas: İstasyon ve saydinglerde bir yoldan diğer bir yola geçişi sağlayan yol tesisleridir.

Mekik Tren İşletim Sistemi: Sistemin donanım veya alt sistemlerindeki genel bir başarısızlık

sonrasında yolun veya sistemin bir bölümü servis dışı kaldığında sistemde mümkün olduğunca

çok tren servisinin sağlanması için trenlerin yönlendirildiği alternatif strateji uygulama

biçimlerinden biri.

Sınırlı Seyir: Her an, meşgul yol, kırık ray, ters makas, vagon kantarı, döner köprü veya benzeri

bir engelle karşılaşma olasılığının bulunduğu durumlarda her an durabilecek gibi ve saatte en

çok 25 Km. hızla sınırlandırılmış seyri ifade eder.

Sinyal: Üzerinde iki, üç veya dört renkli lambası bulunan çelik boru, konsol veya köprüler

üzerine yerleştirilmiş, çeşitli renk bildirileri vererek demiryolu trafiğini düzenleyen tesisleri

ifade eder.

TCDD: Türkiye Cumhuriyeti Devlet Demiryolları

THTY: Trenlerin Hazırlanması ve Trafiğine Ait Yönetmelik.

TSİ: Trenlerin trafiğinin elektrikli sinyallerle merkezden idaresi sistemi.




Trafik Kumanda Merkezi: TSİ ve TMİ sisteminin uygulandığı demiryolu bölümünde trafiğin

yürütülmesi için, kumanda makinasının, trengraf cihazının, haberleşme sisteminin ve işlem

kaydedici cihazın, yol kesimi ile istasyonları gösteren küçük ölçekli bir şemayı da içeren bir

panonun da bulunduğu, trafikle ilgili işlemlerin yapılıp kumanda edildiği ve talimatların

verildiği yer.

Yüksek Sinyaller: Üç veya dört lambalı olan, 3 ila 3,8 metre yüksekliğinde boru direkler veya

arazinin ve gabarinin uygun olmadığı yerlerde konsollar ve köprüler üzerine yerleştirilmiş ana

yol üzerinde bulunan sinyaller.

Marmaray İşletmeciliğinde kullanılan Kısaltmalar

ATC: Otomatik Tren Kontrolü

ATO: Otomatik Tren İşletmesi

ATP: Araç Üstü Otomatik Tren Koruma Sistemi

ATS: Otomatik Tren Denetimi

BC1: BC1 Sözleşmesi - Marmaray Projesinin tüp tünel bölümü için yapılan sözleşme

CBTC: Çift taraflı telsiz iletişimine dayanan haberleşme tabanlı trafik yönetim sistemi.

COM: Telekomünikasyon Sistemi

CR: Banliyö Demiryolu Hattı

E&M: Elektrik & Mekanik

ERTMS: Avrupa Demiryolu Trafik Yönetim Sistemi.

ETCS: Avrupa Trafik Kontrol Sistemi.

MA: Hareket Yetkisi

OCC: Trafik Yönetim Merkezi / İşletim Kontrol Merkezi

RM: Sınırlı/Kontrollü Elle Kumanda (azami hız 25 km/s)

ROS: Demiryolu Araçları

SCADA: Denetim Kontrol ve Veri Toplama Sistemi.

SIG: Sinyalizasyon




1. ÖZET

12 Nisan 2016 tarihinde Marmaray Ayrılıkçeşmesi İstasyonundan Kazlıçeşme İstasyonu

istikametine Hat-2’den gitmekte olan 10023 numaralı tren Ayrılıkçeşmesi - Üsküdar

İstasyonları arasında kalan Üsküdar doğu giriş km: 48+364 de bulunan ve Marmaray Hat-2’den

Hat-1’e geçişi sağlayan “S” makas üzerindeki M02 numaralı oynar göbekli basit makas

üzerinde makasın göbek bölgesinde saat 07:52’de deray etmiştir. (Resim 1-2-3)

Herhangi bir ölüm veya yaralanmanın olmadığı kaza sonrasında saat 08:20 itibari ile

10023 sefer numaralı trenin yolcuları Marmaray Üsküdar İstasyonuna tahliye edilmiştir. Kaza

sonrası saat 08:40’tan itibaren Ayrılıkçeşmesi-Üsküdar arası Hat-1’den 10 dakika ara ile

işletmeciliğe başlanmıştır. Üsküdar-Kazlıçeşme istasyonları arasında ise Üsküdar istasyonunda

aktarma yapmak suretiyle yolcu taşımacılığına devam edilmiştir. Bu süreçte Ayrılıkçeşmesi-

Üsküdar arası Hat-2 kullanılamamıştır.

Kaza sonrası olay yerine gelen TCDD Sirkeci Loko Bakım Atölye Müdürlüğü kurtarma

aracı ve imdat ekibi tarafından deray saat 17:10’da kaldırılmış, yapılan tamirat ve hattın

temizlenmesi sonrasında kapalı olan hat kesimi 13 Nisan 2016 tarihinde saat 06:20’da tren

trafiğine açılmıştır.

Resim 1




Resim 2 (Makasın Kaza Öncesi Görüntüsü)

Resim 3 (Deray Sonrası Genel Görünüm)

Resim 4 (Makasın Deray Kaldırıldıktan Sonraki Görüntüsü)




Resim 5 (Makasın Deray Sonrası Görüntüsü)

2. KAZAYA İLİŞKİN BİLGİLER

2.1. Kaza Hakkındaki Detaylar

2.1.1 Kaza Bildirimi

Kazanın meydana geldiğine dair TCDD tarafından herhangi bir bildirimde

bulunulmamıştır. Kaza hakkında medyadan haberdar olunmuştur.

2.1.2 Kaza Bilgileri

Tarih ve Saat : 12/04/2016 saat: 07:52

Kazanın Yeri : İstanbul İli, Üsküdar İlçesi, Marmaray Ayrılıkçeşmesi-Üsküdar

İstasyonları arasında kalan Üsküdar doğu giriş km: 48+364 de

bulunan ve Marmaray Hat-2’den Hat-1’e geçişi sağlayan S

makas üzerindeki M02 numaralı oynar göbekli basit makas

Yaralanma/Can Kaybı : Can kaybı ve yaralanma yoktur.

Hasar ve Zararlar :

Kullanılamaz hale gelen 2 adet UIC 60 E1 Ray (18 m.) bedeli 4.428,00 TL,

Kullanılamaz hale gelen 30 adet LVT2 Blok Beton Travers bedeli 9.650,10 TL,

Kullanılamaz hale gelen 80 adet Tirfon bedeli 260,00 TL,

İşçilik bedeli 2.671,50 TL,

Olmak üzere altyapıda toplam yaklaşık 17.000,00 TL maddi zarar meydana geldiği

tespit edilmiştir. (Resim 4-5)

E 32007 Ünite 1. Vagon (MCF1) 2 adet boji deray neticesi hasarlı

E 32007 Ünite 2. Vagon (TS) 1. Boji deray neticesi hasarlı

E 32007 Ünite 1. Vagon CBTC anteni hasarlı

Olup ünitelerde meydana gelen maddi zarar bilgisine ulaşılamamıştır.




2.1.3. Kaza Yeri Altyapı Bilgileri

Trafik Yönetim Sistemi : CBTC

Yol : UIC 60 E1 (60 kg/m) tipi ray ve LVT 2 Blok

beton travers olup 2013 yılında işletmeciliğe açılmıştır.

Makas : 60 kg/m E1 raydan imal, betona tespitli LVT Blok traversli, 1/9

R=300 m. oynar göbekli makastır.

Sinyalizasyon : CBTC

Elektrifikasyon : 27,5 KV AC Havai Rijit Katener Hattı

Yol Eğimleri : (-) ‰ 8

2.1.4. Hava ve Görüş Bilgileri

Hava Durumu : Tünel içerisinde tren işletmeciliğini olumsuz etkileyebilecek

hava şartı yoktur.

Görüş Durumu : Görüş açık

2.2. Tren İşletmecileri ve Demiryolu Araçlarına Ait Bilgiler

Demiryolu Altyapı İşletmecisi : TCDD

Demiryolu Tren İşletmecisi : TCDD

2.2.1. 10023 Tren Bilgileri

Tren Numarası : 10023

Tren Vagon Sayısı : 10 vagon

Tren Dingil Sayısı : 40 dingil

Tren Dizilişi : CRA57 ünite başta CRA59 ünite arkada akuple olarak bağlı

Ünite/Set Bilgileri : E 32007 (CRA57) ünite başta, E 32009 (CRA59) ünite arkada

ikili set

Ünite/Set ağırlığı : 400 ton

Ünite/Set boyu : 225 metre

Azami hız : 80 km/s

Azami hızlanma ivmesi : 1 m/s²

Azami yavaşlama ivmesi : 1 m/s²

2.3. Marmaray Hakkında Bilgiler

Gebze-Halkalı arası banliyö hatlarının rehabilitasyonunu da kapsayan Marmaray

projesinin Ayrılıkçeşmesi-Kazlıçeşme istasyonları arasında kalan 13,6 km’lik hat kesimi 29




Ekim 2013 tarihinde işletmeciliğe açılmıştır. Boğaz tüp geçiş kısmını barındıran bu 13,6 km’lik

hat kesimi Boğazın her iki yakasında açılan yaklaşık 11 km’lik delme tüneller ve İstanbul

Boğazı altına inşa edilen yaklaşık 1,4 km’lik batırma tünelden oluşmaktadır. İşletmeye açılan

hat kesiminde ikisi yer üstünde (Ayrılıkçeşmesi ve Kazlıçeşme) üçü yer altında (Üsküdar,

Sirkeci, Yenikapı) olmak üzere beş adet yeni istasyon hizmete açılmıştır.

Ayrılıkçeşmesinde Kartal Kadıköy metrosu ile, Üsküdar’da Ümraniye metrosu ile,

Sirkeci’de Kabataş - Bağcılar tramvayı ile, Yenikapı’da Aksaray-Otogar-Bağcılar metrosu ile,

Yenikapı’da Şişhane-Taksim-Hacıosman metrosu ile entegre çalışacak şekilde planlanmış olan

Marmaray’da sabah 06:00 ile gece 23:40 saatleri arasında ortalama 10 dakikalık sefer aralığında

yolcu taşımacılığı yapılmaktadır.

2.4. Kaza Sonrası Elde Edilen Delil, Bulgu ve Kayıtlar

2.4.1. Personel Bilgileri

10023 numaralı trenin makinisti

Trenin kumandasında bulunan makinistin TCDD’de dokuz yıldır makinist olarak

çalıştığı, kaza tarihi itibariyle geçerli sağlık ve psikoteknik değerlendirme raporlarının

bulunduğu,

DH 9500, DE 11000, DE 24000, E 14000, E 43000, E 23000, E 32000, DE 13400 tipi

lokomotiflere ilişkin sürücü belgelerinin mevcut olduğu, Marmaray İstasyon ve Tüneller İş

Sağlığı, Mimari İnce İşler, İstasyon Yangın Kapıları, Kapılar, Kepenkler ve Yangın Perdeleri

Eğitimi, Marmaray Hatları İşletme Senaryoları Eğitimi, Sinyalizasyon Eğitimi programlarına

katılmış olduğu,

Tarife kayıtlarına göre bir önceki görevinin 10/04/2016 tarihinde saat 14:00’te sona

erdiği, 11/04/2016 tarihinde saat 21:00’de görev aldığı tespit edilmiştir.

Süpervizör

Süpervizör görevini yürüten personelin TCDD’de son on dokuz yılı Trafik Kontrolörü

olmak üzere toplam otuz bir yıldan bu yana çalıştığı, kaza tarihi itibariyle geçerli sağlık ve

psikoteknik değerlendirme raporlarının bulunduğu,

Marmaray Sağlık ve Güvenlik Hizmetleri, Mimari Çalışmalar, İstasyon Yangın Kapıları,

Kapılar, Kepenk ve Yangın Perde Sistemi Eğitimi, Marmaray Hatları İşletme Senaryoları

Eğitimi, Sinyalizasyon Eğitimi, SCADA Eğitimi, ATS Eğitimi, OCS Eğitimi, İşletme Eğitimi,

COM Eğitimi programlarına katılmış olduğu,

Bir önceki görevinin 10/04/2016 tarihinde saat 16.00’da başlayıp saat 00:00’da sona

erdiği ve 12/04/2016 tarihinde saat 00.00’da görev aldığı tespit edilmiştir.




2.4.2. Marmaray Üsküdar İşletme Yönetim Merkezi Hakkında Bilgiler

İşletmeye açılan Ayrılıkçeşmesi-Kazlıçeşme hattının trafik hizmetlerini yürütmek üzere

kurulmuş olan geçici Üsküdar Trafik Kumanda Merkezinde 1 trafik başkontrolörü, 5

süpervizör, 9 trafik kontrolörü olmak üzere toplam 15 adet personelin görev yapması

planlanmıştır. Eksik kadrolar ve harici merkez görevlendirmeleri sonucu mevcut durumda 1

trafik başkontrolörü, 4 süpervizör, 7 trafik kontrolörü olmak üzere trafiğin sevk ve idaresinde

görev alan 12 adet personel bulunmaktadır. Süpervizör görevi dönüşümlü olarak Trafik

Kontrolörleri tarafından yürütülmektedir. Bunlardan başka 5 iletişim koordinatörü, 5

elektromekanik koordinatörü, 5 bakım koordinatörü olmak üzere toplam 27 personel 4’lü

vardiya usulüne göre 24 saat esasıyla çalışmaktadır. (Resim 6-7)

İşletmeciliğe açılmış olan mevcut hat kesiminde kaza öncesi süreçte; 06:00/24:00

arasındaki 18 saatlik zaman diliminde 10 dakikalık sefer aralığında kuplajlı (2 set x 5 vagon

şeklinde) 4 adet trenle 219 sefer gerçekleşmektedir. Ayrıca arıza durumlarında sefere hemen

girebilecek 2 adet kuplajlı tren Ayrılıkçeşmesi ve Kazlıçeşme istasyonlarında personelleriyle

birlikte hazır olarak bekletilmektedir.

Saat 00:00/04:30 aralığında “Bakım Kuşağı” düzenlenmekte olup planlı ve plansız

bakımlar, test ve devreye alma süreçleri, arıza müdahale çalışmaları yürütülmektedir.

İşletme Yönetim Merkezinin görevleri;

• Günlük tren trafiği operasyonunu yönetmek,

• İşletmecilik zamanı içerisinde yolcu akışını izlemek ve gerektiğinde önlemler almak,

• Gerekli durumlarda bağlantısı olan diğer metro sistemleriyle iletişim halinde olmak,

• Günlük bakım programlarının koordinasyonunu sağlamak ve izlemek,

• Arıza-acil durumlarda süreci yöneterek gerekli operasyonları organize etmek,

• Bakım planları dâhilinde 00:30/04:30 arası bakım kuşağını yönetmek,

• SCADA üzerinden elektromekanik sistemlerin kontrol ve yönetimini yapmak,

• Her türlü aksaklığı tespit etmek ve gerekli önlemleri almak,

• Günlük raporları düzenlemek ve gerekli istatistik verilerini kayıt etmektir.

İşletme Yönetim Merkezinde çalışan personellerin görevleri;

Süpervizör: İşletme yönetim merkezinde bulunan ve işletmecilik altında çalışan

personelin üst denetçi formatındaki vardiya yöneticisidir. Görevleri; işletmecilik esnasında

personelin mevzuatlar çerçevesinde çalışma şekillerini ve yaptığı işleri denetlemek ve gerekli

uyarılarda bulunmak. Arızi ve acil durumlarda mevzuat gerekliliklerine göre alternatif




işletmecilik tarzına geçiş için karar vermek. Gerekli durumlarda bakım ekiplerinden bakım ve

arıza müdahalesi için talepte bulunmak. Mevcut işletmecilik kuralları içerisinde organizasyonu

yönetmek,

Trafik Kontrolörü: Saha organizasyonundan sorumlu olarak tren trafiğini yönetmek,

Elektromekanik Koordinatörü: SCADA yardımıyla elektromekanik sistemlerin

izlenmesi, kontrolü ve yönetimini yapmak,

Bakım Koordinatörü: Planlar dahilinde koordinasyonu daha önce yapılmış olan tüm

bakım faaliyetleri, gün içerisinde oluşan arızaların arıza süreçlerini takip-koordine ve

yönetimini yapmak,

İletişim Koordinatörü: İşletmecilik saatinde yolcu akışını izlemek, gecikme

durumlarında trenlere ve istasyonlara sesli ve yazılı bilgilendirmeleri yapmak. Aksaklığın

içeriğine göre diğer metro ağları ve dış birimlerle iletişim kurmak, yine bu aksaklıklarla ilgili

kurum içi bilgilendirme süreçlerini düzenlemektir.

Resim 6




Resim 7

2.4.3. 10023 Trenin Hız Kayıt Cihazı İncelemesi

Meydana gelen deray ile ilgili olarak TCDD tarafından verilen hız kayıt cihazı

çözümlerine göre kırmızı geçiş izni sonrasında S02 numaralı sinyal ile makas arasındaki

yaklaşık 600 metrelik mesafede 10023 numaralı trenin hızının 20 ile 23 km/s civarında

seyrettiği ve deray anındaki hızının ise 21 km/s olduğu tespit edilmiştir.

2.4.4. Kaza Sürecindeki Personel Telsiz Konuşma Kayıtları

Süpervizör ve Makiniste ait telsiz konuşmalarının:

07:50 Makinist: Kumanda merkezi CR57-59

07:51:05 Süpervizör: Kumanda merkezi dinlemede

07:51:10 Makinist: Sinyal kırmızı

07:51:20 Süpervizör: Tren Üsküdar makas mutakabat bozdu, kırmızı geçişle makası kontrol

edersiniz kırmızı geçişe 1 numara saat 07:52 Üsküdar girişte 57-59 trene makasları kontrol

ederek Hat1’e sınırlı seyirle ilerleyin

07:52:10 Makinist: Kırmızı geçişe 1 numara saat 07:52 Üsküdar girişteki 57-59 trene Hat-1’e

gireceğim anlaşıldı, sınırlı seyirle ilerleyeceğim anlaşıldı CR57-59

07:52:15 Süpervizör: Tamam

Şeklinde gerçekleştiği tespit edilmiştir.




3. KAZANIN GELİŞİMİ

3.1. Kaza Öncesi Süreç ve Kaza Anı

İşletmeciliğe açılmış hat kesimi için hazırlanan Marmaray işletim senaryolarında

trenlerin Ayrılıkçeşmesi-Kazlıçeşme istikametinde Hat-1’den gidiş yapmaları, Kazlıçeşme-

Ayrılıkçeşmesi istasyonları arasında ise Hat-2 üzerinden dönüş yapmaları planlanmıştır.

Marmaray Trafik Talimatının Trenlerin Trafiği başlıklı 10 uncu maddesinde “Arıza ve

trafik zorunlulukları hariç; Marmaray hattında Kazlıçeşme istasyonu başlangıç alınarak Hat 2

gidiş yolu, Hat 1 dönüş yolu olarak kullanılacaktır” hükmü bulunmaktadır. Buna göre

işletmeciliğe açılmış hat kesimi için trenlerin Kazlıçeşme-Ayrılıkçeşmesi istasyonları arasında

Hat-2’den gidiş yapmaları, Ayrılıkçeşmesi-Kazlıçeşme istikametinde ise Hat-1 üzerinden

dönüş yapmaları planlanmıştır.

Hat-2’den Ayrılıkçeşmesi istasyonuna gelen trenlerin Hat-1’e geçiş yapmaları için

kullanılan kuyruk hattı 16 Aralık 2015 tarihinde halen devam eden CR3 inşaat sahasında

kalmıştır. Bu sebeple Ayrılıkçeşmesi istasyonu Hat-2’ye gelen trenler aynı yoldan hareket

ederek Üsküdar İstasyonu girişinde bulunan S makastan Hat-1’e geçerek seyirlerine devam

etmektedirler. (Resim 8)

T1

Kazlicesme Yenikapi Üsküdar AyrilikçeşmeSirkeci

T3

T2

T1

Kazlicesme Yenikapi Üsküdar AyrilikçeşmeSirkeci

T3

T2

H4 ve H5 hatları (TCDD sahibi) dahil olmak üzere trenlerin depolanması ve bakımı için Sirkeci’ye

Resim 8 (Marmaray Hat İşletim Planı)

Kazanın gerçekleştiği 12 Nisan 2016 tarihinde Ayrılıkçeşmesi istasyonundan saat

07:48’de hareket eden 10023 numaralı tren Hat-1’e geçiş yapacağı Üsküdar doğu girişte

bulunan M02 numaralı makasın mutabakat vermemesi dolayısıyla kırmızı ihbar veren Üsküdar

Hat-2 S03 Doğu giriş sinyali önünde otomatik olarak durmuştur. (Resim 9)




Resim 9

(Üsküdar M02 Makas ve S03 Sinyalin Trafik Kontrolörü Kumanda Masasından Görünüşü)

10023 numaralı trenin Makinisti saat 07:50’de kırmızı ihbar veren Üsküdar S03 Doğu

giriş sinyalinde durduğunu Trafik Kumanda Merkezine bildirmiştir. Nöbetçi trafik

kontrolörünün ihtiyaç gidermek için lavaboda bulunduğu sırada kendi görevine ilaveten trafik

kontrolörü görevini de üstlenen süpervizör tarafından M02 makasın mutabakat vermemesi

nedeniyle makiniste saat: 07:52’de RM modda (azami hız 25 km/s) ve makasları kontrol şartıyla

S02 numaralı sinyalden kırmızı geçiş izni verilmiştir.

Makinist, trenin hareketinden sonra Üsküdar Doğu giriş M02 makasın giriş dillerinin

sapmalı olarak Hat-1 istikametine tanzimli olduğunu görerek seyre devam etmiştir. M02

Makasın giriş dillerinin Hat-1 istikametine tanzimli olmasına rağmen motorlu oynar göbek

dilinin ters yönde (doğru yola tanzimli) olması sebebiyle tren seti göbek dili üzerinden geçtiği

esnada deray etmiştir.

Deray neticesinde 10023 numaralı tren CRA57-MCF1 ilk vagonunun 4 dingili,

arkasındaki CRA57-T5 vagonunun batı taraf bojisinin tek dingilinin hattan çıkması sonucu 22

metre mesafe sonra beton zemin üzerine oturarak durmuştur.

3.2. Kaza Sonrasındaki Süreç ve Hattın Trafiğe Açılması

Herhangi bir ölüm veya yaralanmanın olmadığı kaza sonrasında saat 08:20 itibari ile

10023 sefer numaralı trenin yolcuları tünel içerisinde bulunan yürüme yolları üzerinden yaya

olarak Marmaray Üsküdar İstasyonuna tahliye edilmiştir. Kaza sonrası saat 08:40’tan itibaren

Üsküdar-Kazlıçeşme arasında her iki hatta Ayrılıkçeşmesi-Üsküdar arasında ise Hat-1'den 10

dakika ara ile işletmeciliğe başlanmıştır. Bu süreçte Ayrılıkçeşmesi-Üsküdar arası Hat-2

kullanılamamıştır.




Kaza sonrası deray kaldırma çalışmaları için saat 08:20’de Sirkeci istasyonundan

hareket eden TCDD Sirkeci Loko Bakım Atölye Müdürlüğü imdat ekibi ve kurtarma aracı kaza

yerine saat 09:30’da gelerek çalışmalara başlamıştır. Yapılan çalışmalar sonucu CRA57-MCF1

vagonunun derayı saat 16:30’da, CRA57-T5 vagonunun derayı da saat 17:10’da kaldırılmıştır.

Kırılan rayların yerine geçici kesilen rayın konulması için başlatılan çalışmalar saat

17:50’de tamamlanmış, ardından saat 18:10’da CR57-CR59 setler hareketleri için gerekli

kontroller yapılarak kaza mahallinden makasın doğu kısmına çekilmiştir. Derayın makas

üzerinden kaldırılmasıyla saat 18:20’de tamirata başlanmış ve temizlik işlemlerinin

bitmesinden sonra kapalı olan hat kesimi 13 Nisan 2016 tarihinde saat 06:20’de tren trafiğine

açılmıştır.

4. DEĞERLENDİRME

4.1. Tren İşletmeciliği Hakkında Mevzuatlar

4.1.1. Sistem İşletim Senaryoları ve Marmaray Trafik Talimatı

Marmaray hattındaki tren trafiğinin düzenlenmesi için TCDD tarafından hazırlanarak

01/08/2013 tarihinde yürürlüğe giren Marmaray Trafik Talimatının 28 inci maddesinin 88 inci

bendinde “Karşılaşılabilecek arıza durumlarında karşılaşılan olayın durumuna göre sistem

işletim senaryoları arıza operasyonu uygulanacaktır.” hükmü bulunmaktadır.

Marmaray hat kesimlerinde emniyetli çalışma yapılabilmesi için işletmecilik esnasında

karşılaşılabilecek durumları gösteren normal işletim, arızi işletim ve acil durum senaryoları

bulunmaktadır. Bu senaryolardan 3.2. Makro Senaryo ARZ2 – Sinyalizasyon Hatası ana başlığı

altındaki 3.2.2. Senaryo ARZ2-2 – Makas Tanzim Hatası alt başlığında Marmaray hat kesimi

üzerinde bulunan makaslarda meydana gelebilecek hata sonucunda doğru arıza hali yönetimi

ile ilgili prosedür açıklanmıştır. Buna göre;

Senaryo ARZ2-2 – Makas Tanzim Hatası

Bu senaryo makas hatası sonucunda doğru arıza hali yönetimi ile ilgili prosedürü

açıklamaktadır. Bu senaryo aşağıdaki hususları içerir:

o Raporlama hatası süreci;

o Uygulanacak arıza modu operasyonu;

o Yolcu anonsları;

o Sorun giderildikten sonra sistem operasyonlarının yeniden başlatılması




Bu senaryo sadece, hata türüne bağlı olmak kaydıyla, hatalı bir makas ile çalışılması

durumuyla ilgili prosedürleri işaret eder. Bu senaryo üç alt-senaryoyu dikkate almaktadır;

o Alt-senaryo ARZ2-2-1 – Makas arızalıdır;

o Alt-senaryo ARZ2-2-2 – Makas istenilen pozisyona tanzim edilememektedir;

Operasyon Tanımları

Bu senaryo ve dahil olan ilgili alt sistemleri için kullanılan olayların sıralı listesi

aşağıda bulunmaktadır.

N° Altsistem/

Personel Olay

Operasyon

Türü Komut

1 Olayın başlangıcı

İşletme Yönetim Merkezi(OCC)’ye SIG

tarafından bir makas hatası raporlanır. Bir

tren arızalı makasa yaklaşmaktadır. Trafik

Kontrolörü makası uzaktan doğru

pozisyona getirmeye çalışır ancak

başaramaz.

2 SIG Hatanın saptanmasından sonra SIG sistemi

treni etkilenen makas üzerindeki bütün

Hareket Yetkilerini (MA) iptal ederek

hatalı makasın blok bölümüne

yaklaşmadan önce hemen durdurur.

Otomatik SIG treni

durdurur

3 Trafik Kontrolörü Hattın etkilenen bölümünde hareket eden

tüm trenlere bir sonraki istasyonda durma

veya istasyonda durma süresini

doldurmakta olan tüm trenlere hareket

etmeme emrini verir. Hareket Yetkileri

(MA) otomatik olarak iptal edilecektir.

Manuel İşletme Yönetim

Merkezi(OCC)

SIG üzerinden

komut

4 İletişim

Koordinatörü

/ Sürücü

Sistem gecikmesini anons eder.

PA sisteminin üzerinden yapılamıyorsa,

istasyonlardaki yolcuları İstasyon

Personeli bilgilendirir.

Manuel İstasyonlara ve

trenlere

anonslarla

5 İletişim

Koordinatörü /

Sürücü

Trendeki yolculara iki istasyon arasında

durulacağı ve kısa surede normal tren

işletiminin başlatılacağı bilgisini verir.

Manuel Trene anonsla

6 Süpervizör Trafik Kontrolörüne etkilenen alanın

çevresinde bir çalışma bölgesi uygulama

talimatı verir. (Bkz. Senaryo ARZ1-8 –

Çalışma Bölgesi Uygulaması)

Manuel

7 Bakım

Koordinatörü

Bakım Personelini makasla iletişim

kurulamadığı bilgisini vererek arızalı

makas bölgesine gönderir.

Manuel Bakım

Personeline

telsizle

8 Bakım Personeli Etkilenen bölüme ulaşır ve Trafik

Kontrolöründen hatta giriş izni ister.

Manuel Trafik

Kontrolörüne

telsizle




N° Altsistem/

Personel Olay

Operasyon

Türü Komut

9 Trafik Kontrolörü Etkilenen bölümde hiç bir trenin

çalışmadığından emin olur.

Bakım Personeli sahadayken makasın

bulunduğu bölgeyi tren hareketleri

olmaması için bloke eder.

Bakım Personeline hat alanına girmesi için

izin verir.


Merkezi(OCC)

SIG Komutu

10 Bakım Personeli Arızalı makas bölgesine onarım için

gerekli yedek parçalarla birlikte hareket

eder.

Manuel

11 Bakım Personeli Sahaya ulaşır ve arızalı makası inceler;

Trafik Kontrolörüne makas arızasını

raporlar.

Manuel Trafik

Kontrolörüne

telsizle

12 Trafik Kontrolörü

Raporlanan durumu analiz eder:

Alt-senaryo ARZ2-2-1 – Makas

arızalıdır;

Alt-senaryo ARZ2-2-2 – Makas

istenilen pozisyona tanzim

edilememektedir;

Manuel

Alt-senaryo ARZ2-2-1 – Makas arızalıdır

13.1 Trafik Kontrolörü Bakım Personeline arızalı makası

onarması için çalıma izni verir.

Manuel Bakım

Personeline

telsizle

14.1 Bakım Personeli Tahmini arıza süresi hakkında Trafik

Kontrolörünü bilgilendirir.

Manuel Trafik

Kontrolörüne

telsizle

15.1 Süpervizör Arızalı makası servise alma süresine bağlı

olarak alternatif bir strateji geliştirir.

Eğer gerekliyse Trafik Kontrolörüne

alternatif stratejiyi uygulama talimatı

verir. (Bkz. Hata! Başvuru kaynağı

ulunamadı.ve Hata! Başvuru kaynağı

bulunamadı.Kısa Geri Dönüş İşletimi

kapsamındaki örnek).

Manuel SIG İşletme

Yönetim

Merkezi(OCC)

16.1 Bakım Personeli Makası tren trafiğini en az etkileyecek

şekilde hemen onarır. Makas arızasının

uzun süreli onarımı gerektiğine karar

verirse geçici olarak onararak bakım

kuşağına kadar sınırlı seyirle trenlerin

geçişini sağlar.

Trafik Kontrolörüne bilgi verir.

Manuel Trafik

Kontrolörüne

telsizle

17.1 Trafik Kontrolörü Kumanda Konsolu üzerindeki makasın

pozisyonunu kontrol eder :

Durum 1A Makas algılanıyor

Durum 1B Makas algılanmıyor.


Yönetim

Merkezi(OCC)

Durum 1A – Makas Algılanıyor

18.1A Trafik Kontrolörü Bakım Personelinden alınan bilgi

doğrultusunda etkilenen hat kesimi

Manuel TSR Yöneticisi iş

istasyonu;




N° Altsistem/

Personel Olay

Operasyon

Türü Komut

boyunca sınırlı seyirle trenlerin

hareketlerine izin verir.

Sürücülere

telsizle

19.1A SIG Sistemdeki trenler uygulanan yeni servis

stratejisine uygun olarak ilerlerler.

Otomatik SIG

20.1A İletişim

Koordinatörü /

Sürücü /

İstasyon Personeli

İstasyonlara ve araçlara sistemin

onarıldığını anons eder.

PA ve PID sistemleri üzerinden

yapılamıyorsa, istasyonlardaki yolcuları

İstasyon Personeli bilgilendirir.

Manuel İstasyonlara ve

trenlere anonslar

21.1A Trafik Kontrolörü Bakım Personeline bakım kuşağında

makası kesin olarak onarmaları için

program yapmalarını ister.

Manuel Telsizle Bakım

Personeline

Durum 1B – Makas algılanamıyor

18.1B Trafik Kontrolörü Sürücüye treni RM moduna geçirmesini

ve treni makasın üzerinden max 25Km/s

altındaki hız limiti ile sürmesini ve bir

sonraki istasyonda durmasını bildirir.

Manuel Telsizle

Sürücüye

19.1B Sürücü Kontrol tablosu üzerindeki anahtarı

kullanarak RM modunda treni istenen hız

limitinin altında harekete geçirir. Makasın

doğru pozisyonda olduğu görsel olarak

kontrol eder, makasdan geçer ve durarak

Trafik Kontrolörüne durumu rapor eder.

Manuel Otomatik’ten

RM Moduna geç;

Telsizle Trafik

Kontrolörüne

20.1B Trafik Kontrolörü Sürücüye Otomatik moda geçmesini

bildirir.

Manuel Telsizle

Sürücüye

21.1B Sürücü Kontrol tablosu üzerindeki anahtarı

kullanarak Otomatik (ATO) moda geçer.

Trafik Kontrolörüne durumu rapor eder.

Manuel RM Modundan

Otomatik’e geç;

Telsizle Trafik

Kontrolörüne

22.1B Trafik Kontrolörü Eğer Trafik Kontrolörü aşama 14.1’de bu

şekilde yapmamış ise alternatif stratejiyi

uygular. (Bkz. Hata! Başvuru kaynağı

ulunamadı.İşletimi ve Hata! Başvuru

kaynağı bulunamadı.’nde verilen örnek).


Merkezi(OCC)

SIG

23.1B Trafik Kontrolörü Bakım Personeline uygulanabilir

kurallarla makası kesin olarak onarmaları

talimatını verir. (hatta erişim / iş izni

gereklidir / çalışma bölgesi uygulaması).


Personeline

24.1B Trafik Kontrolörü Bütün sürücülere hareket izni verir. Manuel Telsizle Sürücü

25.1B Sürücüler Otomatik START butonuna basar. Manuel OTOMATIK

START butonu

26.1B SIG Makas bölgesine yaklaşan trenleri bir

önceki sinyalde durdurur.

Otomatik SIG

27.1B Sürücüler İşletme Yönetim Merkezi (OCC) ile

iletişime geçer.

28.1B Trafik Kontrolörü Makas onarılıp da doğru algılanma

sağlanınca, Bakım Personeline çalışma

bölgesini boşaltmalarını, alternatif servis


Personeli




N° Altsistem/

Personel Olay

Operasyon

Türü Komut

operasyonlarını durdurmalarını ve normal

servise geçilmesini bildirir.

SIG İşletme

Yönetim

Merkezi(OCC)

Alt-senaryo ARZ2-2-2 – Makas istenilen pozisyona tanzim edilememesi

13.2 Trafik Kontrolörü Bakım Personeline arızalı makası tamir

etmelerini için çalışma izni verir.


Personeli

14.2 Bakım Personeli Makasın mekanik olarak sağlam olduğu,

ancak pozisyonunun OCC’deki konumuna

göre doğru olmadığı değerlendirmesini

yaparak, Trafik Kontrolörüne bilgi verir.

Manuel Telsizle Trafik

Kontrolörü

15.2 Trafik Kontrolörü Bakım Personeline makası doğru

pozisyona getirmelerini ve rapor

vermelerini bildirir.


Personeli

16.2 Bakım Personeli Makası Trafik Kontrolörünün istediği

pozisyona getirir ve bu pozisyonda sabit

kalabilmesini sağlar.

Manuel Telsizle Trafik

Kontrolörü

17.2 Trafik Kontrolörü İşletme Yönetim Merkezi(OCC)

üzerindeki monitörden makasın

pozisyonunu kontrol eder:

Durum 2A Makas algılaması

doğru;

Durum 2B Makas algılanmıyor.


Yönetim

Merkezi(OCC)

Durum 2A – Makas Algılaması Doğru

18.2A Normal servisi sağlamak üzere 18.1A ‘dan

22.1A ‘ya kadar olan aşamaları uygular.

Durum 2B – Makas Algılanmıyor

18.2B Normal servisi sağlamak üzere 18.1B ‘dan

27.B ‘ya kadar olan aşamaları uygular.

Kaza öncesinde arızalanan ve mutabakat vermeyen makas dolayısıyla kırmızı bildiri

veren S03 numaralı sinyal önünde otomatik olarak duran CRA57 numaralı tren makinistine

Marmaray Trafik Talimatının 28 inci maddesinin 88 inci bendi gereği arızi işletim

senaryolarına göre RM moduna geçerek sınırlı seyirle ilerleme talimatı verilmiştir. Ancak

operasyon tanımlarının sıralı listesinde 7 nci sırada belirtilen bakım koordinatörünün

görevlendirdiği bakım personelinin 11 inci sırada belirtildiği şekilde trafik kontrolörüne makas

arızasını raporlaması ve buna göre 12 nci sırada belirtilen trafik kontrolörünün raporlanan

durumu analiz edip Alt-senaryo ARZ2-2-1 – Makas arızalıdır başlığındaki sıra no: 13.1.’den

başlayan alt senaryoları uygulaması gerekirken bu maddeleri atlayarak “Durum 1B – Makas

algılanamıyor” başlığındaki sıra no: 18.1B’den başlayan alt senaryoları uyguladığı

değerlendirilmiştir.




4.1.2. TCDD Telsiz Yönetmeliği Hükümleri

TCDD tarafından hazırlanarak 01/01/2003 tarihinde yürürlüğe giren TCDD Telsiz

Yönetmeliğinin 8 inci maddesinin “b” fıkrasında “Aramayı yapan önce kendi kodu veya

numarasını sonra aradığı yerin kodunu veya numarasını belirtir ve tamam diyerek konuşmayı

bitirir. Aranan telsizin yetkilisi bu duyuruyu aldığında; önce kendisini arayanın kodunu veya

numarasını, sonra kendi kodunu veya numarasını söyler ve dinlemede olduğunu bildirir. Bunun

üzerine arayan görevli konuşmasını yapar ve ‘tamam’ diyerek konuşmayı bitirir. Konuşmayı

dinleyerek aynen tekrarlar ve sonunda ‘anlaşıldı tamam’ diyerek konuşmayı bitirir. Her ikisinin

de ‘tamam’ demesi ile haberleşme tamamlanmış olur. Eğer verilen emir veya konuşma tam

anlaşılmamış ise, emrin anlaşılmadığı ve tekrarlanması aynı şekilde istenir.” hükmü

bulunmaktadır.

TCDD Telsiz Yönetmeliğinde belirtilen hükmün aksine makinistin yaptığı emir

tekrarında süpervizör tarafından verilen trafikle ilgili bir emir sonrasında “makasları kontrol

ederek” ifadesini atlamış olması, buna karşılık süpervizörün emrin makinist tarafından birebir

tekrarlanmadığı halde emri bir kez daha tekrarlatmayıp “tamam” diyerek konuşmayı

bitirmesine istinaden personelin TCDD Telsiz Yönetmeliğinde yazılı kurallara vakıf

olmadıkları veya bu kuralları uygulamadıkları değerlendirilmiştir.

4.1.3. Trenlerin Hazırlanması ve Trafiğine Ait Yönetmelik

TCDD tarafından hazırlanarak 30/01/2003 tarihinde yürürlüğe giren Trenlerin

Hazırlanması ve Trafiğine Ait Yönetmeliğin Dur Bildirisinde Yapılacak İşlemler başlıklı 93

üncü maddesinin 6 ncı fıkrasında “Tren, lokomotif veya tren hükmüne göre sefer eden araçlar,

bir giriş veya çıkış sinyalinin dur bildirisi ile durdurulur ve bu madde hükümlerine göre

hareketlerine izin verilirse, geçiş yolları üzerindeki bütün makasların giriş veya çıkışlarına

düzenlenmiş olduğunun; Tren, lokomotif, araç veya manevra personeli tarafından kontrol

edilmesi ve/veya verilecek emre göre veya emir alınamadığında seyre uygun şekilde,

masadan/panodan veya elle düzenlenerek kilitlenmesi zorunludur.” hükmü bulunmaktadır.

Kaza öncesinde süpervizör ile yaptığı telsiz görüşmesinde makasları kontrol etmek

şartıyla kırmızı geçiş izni verilen makinistin makasın dil ucunu kontrol etmesine rağmen

makasın göbek dilini kontrol etmemesi durumuna istinaden yukarıdaki yönetmelik hükmünün

aksine; makas pozisyonlarının kontrol işlemlerinin sağlıklı olarak yapılmadığı

değerlendirilmektedir.




4.2. Personel Davranışları

Personelle yapılan görüşmeler sonucunda;

Süpervizörün; kaza günü mutabakat arızası veren M02 numaralı makasın makinist

marifetiyle kontrol edilerek yolun bir an önce trafiğe açılması gerekliliği, böylece arkada

bulunan diğer trenlerin beklemesinin önlenebileceği düşüncesiyle hareket ettiği, Marmaray

tünel bölgesinde bu tip arızalarda trenin beklemesinin yolcular açısından rahatsızlıklara,

tedirginliğe ve paniğe neden olduğu, yolcuların bu tip beklemelerde kapıları zorlayıp açmaya

çalıştıkları, huzursuzluklarının bir an önce giderilmesinin gerekliliği şeklinde kendini

psikolojik baskı altında hissederek hareket ettiği değerlendirilmiştir.

Makinistin; kaza günü Üsküdar S03 sinyalinin kırmızı olması nedeniyle trenin

otomatik olarak sinyalde durması sonrasında Üsküdar Trafik Kumanda Merkezinde bulunan

süpervizör ile telsizle görüşerek verilen kırmızı geçiş iznine istinaden treni RM moduna alarak

sınırlı seyirle (Azami hız: 25 km/s) hareket ettirmesi, THTY hükümlerine uygun olarak makasın

dil ucunu kontrol edip sapma yapacak şekilde oturmuş olduğunu görmesi üzerine trenin seyrine

devam etmesi ve treni deray ettiğini anladıktan sonra durdurduğunu bildirmesine istinaden

makinistin makasın oynar göbek kısmına hiç dikkat etmediği hatta burada bulunan oynar göbek

hakkında bilgisinin olmadığı değerlendirilmiştir.

Makinistin sistemin otomatik olarak tren hızını azami 25 km/s’e sınırlandırdığı RM

modunda iken sinyal ile makas arasındaki bölgede tren hızını 23 km/s’e kadar çıkarması

incelendiğinde; tünel içindeki aydınlatmanın ve tren projektörünün yetersiz olması dolayısıyla

makas pozisyonlarının sağlıklı bir şekilde görülememesi göz önüne alındığında arızi bir

durumda yapılacak durma hareketi için intikal süresi açısından uygun hızla gidilmediği

değerlendirilmiştir.

4.3. Marmaray Hatlarındaki Makasların Bakımı, Takibi ve Kontrol Edilmesi

4.3.1. Marmaray Hatlarında Makaslara Uygulanan Kontrol Periyotları

Marmaray hatlarında yüklenici firma ve Altyapı Yatırımları Genel Müdürlüğü

tarafından verilen bakım manuellerinde makasların gözle kontrol periyodu altı ayda bir olarak

planlanmış iken Marmaray Yol Bakım Onarım Müdürlüğü tarafından TCDD Hat Bakım El

Kitabında verilen değerler olan iki haftada bir kontrol periyodu kullanılmaktadır. Bununla

beraber yine firma ve AYGM tarafından verilen bakım manuellerinde makasların donanım

kullanarak kontrol periyodu altı ayda bir olarak planlanmış iken Marmaray Yol Bakım Onarım

Müdürlüğü tarafından TCDD Hat Bakım El Kitabında verilen değerler olan dört ayda bir

kontrol periyodu kullanılmaktadır. TCDD Hat Bakım El Kitabında verilen bakım periyotları




dikkate alınmak kaydıyla makaslara en son olarak 18/02/2016 tarihinde donanım kullanarak

kontrol yapıldığı ve bu kontrolün 18/06/2016 tarihine kadar geçerlilik süresinin bulunduğu, en

son yapılan gözle kontrolün ise 07/04/2016 tarihinde yapıldığı ve bu kontrolün de 21/04/2016

tarihine kadar geçerlilik süresinin bulunduğu tespit edilmiş olup makasların düzenli olarak

kontrol edildiği değerlendirilmektedir.

4.3.2. Marmaray Hatlarında Makas Motorları ve Elektromekanik Aksamlarına

Uygulanan Kontrol Periyotları

Üsküdar Trafik Kumanda Merkezi kayıtlarına göre kazanın meydana geldiği Üsküdar

M02 numaralı makasta 21/10/2013 – 13/04/2016 tarihleri arasında yedi adet arıza meydana

gelmiştir. Meydana gelen arızalara yüklenici firma (Siemens – Elsitel) personeli tarafından

müdahale edilerek ıslah edilmiştir.

Marmaray hatlarında makas motorları ve elektromekanik aksamlarına uygulanan

bakım, kontrol ve tamirat işlemlerine dair asıl işveren Altyapı Yatırımları Genel Müdürlüğü,

yüklenici firma Siemens-Elsitel firması ve müşavir firma Avrasyaconsult firmasıdır. Asıl

işveren ve yüklenici tarafından verilen Makas Motorları Düzenli Bakım Kılavuzunda belirtilen

görev tanımları ve bakım periyotları tablo 2’de verilmiştir.

Üç ayda bir kontrol edilecek işlemler

6001 Makas motorunun Genel Temizliğinin Doğrulanması,

6002 Makas motorunun helezon ve sonsuz dişli çarkının yağlanması,

6006 Makas motorunun harici durumunun doğrulanması,

6007 Makas motorunun dahili durumunun doğrulanması,

6008 Güç kaynağı kesicisinin muayenesi,

Altı ayda bir kontrol edilecek işlemler

6003 Makas motorunun ve bağlantılarının tahrik çubuğunun, detektör kızaklarının ve

detektör kastanyolalarının yağlanması,

6004 Makas motorunun indirgeme dişlisinin, güç kaynağı kesme mekanizmasının ve

devre kontrol tertibatının yağlanması,

6009 Manuel işletme doğruluğunun doğrulanması,

6010 Güç işletmesi doğruluğunun doğrulanması,

6011 Tespit sisteminin doğrulanması,




6012 Devre kontrol kontaklarının doğrulanması ve silindir muayenesi,

Yılda bir kontrol edilecek işlemler

6005 Kavrama pedalı takımının yağlanması,

6013 Bağlantı kesme kutuları koşullarının doğrulanması,

Tablo 2

Tablo 2 incelendiğinde Marmaray hatlarında yüklenici firma ve Altyapı Yatırımları

Genel Müdürlüğü tarafından verilen Makas Motorları Düzenli Bakım Kılavuzunda belirtilen

görev 6006 Makas motorunun harici durumunun doğrulanması ve görev 6007 Makas

motorunun dâhili durumunun doğrulanması başlıklı görevlere ekli 20 maddelik kontrol

listesinde “makasların hareket ve tespit ayarı” (2-4 ayarı) belirtilmiştir. Muayene periyodunun

üç ayda bir olarak planlanmış olduğu 6006 ve 6007 numaralı görevler ile ekli listesindeki

kontrollerin en son olarak 29/02/2016 tarihinde yapıldığı ve bu kontrollerin 29/05/2016 tarihine

kadar geçerlilik süresinin bulunduğu tespit edilmiş olup makasların yüklenici firma tarafından

düzenli olarak kontrol edildiği ve yapılan çalışmaların elektronik olarak MMS sistemine kayıt

edildiği ancak Marmaray Tesisler Bakım Onarım Müdürlüğü personelinin bu sisteme müdahale

ve kontrol etme görevinin olmadığı tespit edilmiştir.

Makasların elektromekanik aksamlarının periyodik bakımlarında ve meydana gelen

arızalara müdahaleler esnasında yüklenici firma personeline TCDD tarafından yayımlanan ve

20/10/2011 tarihinde yürürlüğe giren “Demiryolu Üzerinde, Kenarında ve Yakınında Üçüncü

Şahıslar Tarafından Yapılacak, Yol Bakım ve İnşaat Çalışmalarında Uyulacak Emniyet

Kurallarına Dair 2701 Numaralı Genel Emirde” belirtilen “Refakat Görevlisi” görev ve

sorumlulukları kapsamında Marmaray Tesisler Bakım Onarım Müdürlüğü personeli tarafından

nezaret edilmektedir.

Makas Motorları Düzenli Bakım Kılavuzunda belirtilen görev tanımları ve bakım

periyotları hakkında Marmaray Tesisler Bakım Onarım Müdürlüğü personelinin teknik olarak

eğitim almadıkları ve yapılan çalışmaların kontrol ve kabulü konusunda yetkilerinin olmadığı

tespit edilmiştir.




5. SONUÇLAR

5.1. Makas Elektro Mekanik Aksamları Bakımlarının Kontrol ve Denetimi

TCDD Marmaray Tesisler Bakım Onarım Müdürlüğü personelinin Makas Motorları

Düzenli Bakım Kılavuzunda belirtilen bakım-onarıma yönelik konular hakkında eğitim

almadıkları ve hatlarda yapılan bakım-onarım çalışmaları hakkında kontrol ve denetim

yetkisine sahip olmadıkları tespit edilmiştir.

Demiryolu altyapı işletmecisinin (TCDD) dahil olmadığı denetim sonucunda Marmaray

CR3 yüklenicisi (Siemens-Elsitel) firması tarafından yapılan bakımların kontrol ve kabulü

konusunda altyapı işletmecisi TCDD açısından otorite boşluğu doğmakta olduğu ve tüm

sistemin emniyetli işletilmesinin sadece yüklenici firmanın inisiyatifine bırakılmış olduğu

sonucuna ulaşılmıştır.

5.2. Marmaray Sistem İşletim Senaryoları

Süpervizörün Marmaray arızi işletim senaryolarından Makas Tanzim Hatası başlıklı

senaryoda verilen sıralamayı uygulamadığı sonucuna ulaşılmıştır.

5.3. Telsiz Konuşmaları

Marmaray Üsküdar Kumanda Merkezi ile tren personeli aralarında geçen telsiz

konuşmalarında emir tekrarı konusunda TCDD Telsiz Yönetmeliği ve THTY hükümlerine

uyulmadığı sonucuna ulaşılmıştır.

5.4. Makasların Kontrol Edilmesi

Tünel içinde aydınlatmanın ve trenin projektörünün yetersiz olması, bununla birlikte

sinyal ile makas arasındaki bölgede tren hızının 23 km/s e kadar çıkması dolayısıyla makasın

pozisyonlarının sağlıklı bir şekilde görülebilmesi ve arızi bir durumda yapılacak durma hareketi

için intikal süresi açısından uygun hızla gidilmediği sonucuna ulaşılmıştır.

Makasların kontrol edilmesi konusunda oynar göbekli makaslar hakkında yeterli bilgiye

sahip olmayan makinist personele kaza sonrasında hizmet içi eğitim verilmesine başlanılması

konu hakkındaki farkındalığın oluştuğu sonucuna ulaşılmıştır.




6. TAVSİYELER

6.1. Devlet Demiryolları İşletmesi Genel Müdürlüğüne

6.1.1. Marmaray işletmeciliğinde trafikle ilgili personele Marmaray Arızi İşletim Senaryoları

konusunda tekrarlama eğitimleri verilmelidir.

6.1.2. Marmaray hatlarında görevlendirilecek olan makinistlere verilen programlı eğitim

müfredatına oynar göbekli makaslar konusu eklenmelidir.

6.1.3. Marmaray işletmeciliğinde tren trafiğiyle ilgili görevlerde çalışan personele TCDD

Telsiz Yönetmeliğinde belirtilen konuşma kalıpları hakkında hizmet içi eğitimler verilmelidir.

6.1.4. Makinistler tarafından makas pozisyonlarının net bir şekilde görülebilmesi için alt yapıda

veya tren setlerinde ilave önlemler alınmalıdır.

6.2. Altyapı Yatırımları Genel Müdürlüğüne

6.2.1. Marmaray işletmeciliğinde yüklenici firma tarafından makasların elektromekanik

aksamları üzerinde yapılan periyodik bakım onarım çalışmaları ile meydana gelen arızalara

müdahalelerin kontrolü ve denetimi hususunda TCDD’nin de yetkilendirilmesine yönelik

düzenlemeler yapılmalıdır.

T.C. - Rail Sistem

Documents