E. Garcia Casares1, L. Mateo2, E. Garcia Melchor2, S. Minguez2, A. Moltó2, A. Olivé2, S. Holgado2, J. Cañellas2, X. Tena2. Servei de Reumatologia. Hospital Municipal de Badalona1. Hospital
Universitari Mútua Terrassa1. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol2
STREPTOCOCCUS PYOGENES:“The Flesh Eating Bacteria”
INTRODUCCIÓ:
•Streptococcus pyogenes: Streptococcus ßhemolític grup A (GAS)
Serotipus M1 i M3
•Tipus d’infeccions:
•Fascitis Necrotitzant (FN)
•Miositis Necrotitzant (MN)
•Síndrome de shock tòxic estreptocòccic (SST): exotoxina A
•Maneig: diagnòstic precoç, tractament antibiòtic a altes dosis,
desbridament quirúrgic i una correcta aportació nutricional
Kaul R. Am J Med 1997;103
FASCITIS NECROTITZANT‐MIOSITIS per Streptococcus Pyogenes
• Meleney 1924
• FASCITIS NECROTITZANT:
• infecció profunda del teixit
cel∙lular subcutani amb destrucció
de la fàscia i del greix, trombosi
de la microcirculació, respectant
pell inicialment
• MIOSITIS NECROTITZANT:
• induració muscular amb ràpida
disseminació a altres grups
musculars, pot augmentar CK
FASCITIS NECROTITZANT‐MIOSITIS per Streptococcus Pyogenes
• Mortalitat: FN 20‐50% , MN 80‐100%
• Factors pronòstics: edat, SST, immunitat, malalties cròniques, ús de
drogues o tractaments immunosupresors
• Sèries de casos en immunocompetents sense una porta d’entrada
• Localització: qualsevol grup muscular (musc proximal EEII)
• Diagnòstic diferencial: trombosi,cel∙lulitis,erisipel.la,artritis sèptica
Rieger UM. Ann Plast Surg.2007;58Kamran M.Semin Arthritis Rheum 2008;37
FASCITIS NECROTITZANT‐MIOSITIS per Streptococcus Pyogenes
DIAGNÒSTIC RADIOLÒGIC
Rx simple: ◦ presència de “gas” subcutani
(només 17%)
ECO: ◦ Engruiximent de la pell i edema
subcutani
◦ Operador depenent
◦ Dolor a la presió de la sonda
◦ Ràpida, econòmica i disponible
•TC / RM: •Defineix extensió de la infecció•Detecta col·leccions profundes•RM exploració llarga, cal monitoritzar malalts greus•RM imatges multiplanars, millor definició dels grups musculars afectats
FASCITIS NECROTITZANT‐MIOSITIS per Streptococcus Pyogenes
DIAGNÒSTIC RADIOLÒGIC
ASIMETRIA DEL GRUIX DE LA FASCIA +/- CAPTACIÓ DE CONTRASTPRESÈNCIA DE GAS ENTRE PLANS DE LA FASCIA I/O EN MÚSCULIMATGES D’EDEMA MUSCULAR -MIOSITIS
T2 supressió greix T1 supressió greix
FASC
ITIS
N
ECR
OTI
TZA
NT
PIO
MIO
SITI
S
Seok.Korean J Radiol 10(2), April2009
OBJECTIU:
• Descriure les característiques clíniques, mètode diagnòstic i tractament de cinc casos de fascitis necrotitzant per Streptococcus Pyogenes
MÈTODE:
• Disseny: estudi retrospectiu
• Lloc: hospital universitari
• Referència: àrea de 700.000 habitants
• Es presenten 5 casos de fascitis necrotitzant per Streptococcus pyogenes
recollits a HUGTP en els últims 4 anys
RESULTATS: Epidemiologia
• 5 malalts. Edat mitja: 61 anys (42‐78). 4 : 1
• Duració mitja inici símptomes ‐ diagnòstic: 4 dies (1‐10)
• Interval mig diagnòstic ‐ desbridament quirúrgic: 5.2 dies (1‐10)
• Temps d’hospitalització mig: 1.75 mesos
• Un malalt presentà SST i va ser èxitus posteriorment, taxa de mortalitat
del 20%
RESULTATS: Clinica
N EDAT SEXE LOCALiTZ PORTA ENTRADA COMORBI DX INICIAL LEUCOS VSG/PCR CULTIU
1 67 Mans NO Tx renalArtritis carpCel.lulitis
13.200 (32b) 59/179 Líquid articular
carp
2 42 cama Excoriació pretibial NO Cel.lulitis 12.800 (10b) 60/121 Exsudat cutani
3 46 Avantbraç Lesions de rascat NO Cel.lulitis 20.000 (7b) 101/166 Exsudat cutani
4 73 EE Úlceres mal·leolars cròniques Tx renal Cel.lulitis 19.300 /321 Hemocultiu
exsudat cutani
5 78 EE Ferida post-amputació peu DM tipus II Cel.lulitis 11.100 111/164 Abscés i exsudat
cutani
RESULTATS: Diagnòstic
• CULTIU + per Streptococcus Pyogenes
• TÈCNICA D’IMATGE:
TC o RM URGENT
FASCITIS
MIOSITIS
T2 SUPRESSIÓ GREIX CORONAL
T2 SAGITAL
WATS AXIAL
RESULTATS: Tractament
• Desbridament quirúrgic urgent (24‐48 hores)
• Penicilina G 4 mil.lons de UI/4h ev + Clindamicina 600mg/8h ev durant
4‐6 setmanes segons evolució clínica. Seguida de pauta oral
segons antibiograma durant 4 setmanes més
• En 4 malalts s’utilitzaren immunoglobulines ev 400mg/kg/dia durant
5 dies per evitar el SST
• Serumteràpia i suport nutricional
• En tots els malalts es va realitzar un segon desbridament
quirúrgic
CONCLUSIONS• La FN pot afectar a qualsevol part del cos, amb més freqüència es localitza a extremitats
• La majoria són casos espontanis sense una porta d’entrada evident en malalts de mitjana edat
• Tenen un major risc d’infecció els malalts immunodeprimits, però cada vegada s’afecten amb més freqüència malalts sans, probablement degut a un augment en la virulència del germen
• La causa principal de l’elevada mortalitat d’aquest tipus d’infeccions és la seva forma de presentació inespecífica, que comporta un retard en el diagnòstic i per tant en l’inici del tractament
• El tractament amb clindamicina i la realització d’un extens desbridament quirúrgic urgent són dos mesures terapèutiques que han demostrat disminuir la taxa de mortalitat
• El tractament amb immunoglobulines ev pot ser d’ajuda per evitar el SST